引用本文： 張川, 張作君, 蔡鴻敏, 昌中孝, 楊林平, 趙明, 李星星, 馮瑞萍, 王國杰, 段小波. 雙平面截骨矯形并外側解剖鎖定板固定治療成人肘內翻畸形. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1173-1178. doi: 10.7507/1002-1892.201702102 復制
兒童期肱骨髁上骨折保守治療出現肘內翻幾率較高[1]，不僅在冠狀面出現內翻，還可同時包括矢狀面過伸畸形和遠端內旋畸形在內的三平面畸形[2]，肱骨遠端骨骺隨著發育自行糾正內翻畸形的能力較差，因此畸形會持續至成人階段無任何改善。有部分肘內翻畸形不僅影響了美觀，還會影響肘關節屈伸功能。矯正肘內翻并改善功能需通過手術截骨矯形，術式包括外側閉合楔形截骨、圓頂形截骨等[3-4]，其中外側閉合楔形截骨操作較簡便，而且可做到多平面截骨；截骨后的固定方式有穿針固定、改良 French 固定和鋼板固定等[5]，不同固定方式適合不同年齡段人群。2012 年 4 月—2014 年 9 月，我們采用冠狀面外側閉合楔形及矢狀面梯形雙平面截骨、肱骨遠端外側解剖鎖定板單柱固定治療 6 例成人肘內翻并肘關節屈曲受限患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>18 歲；② 肘內翻并肘關節屈曲受限，屈曲活動度<120°；③ 有兒童期患側肘關節外傷史。
本組男 3 例，女 3 例；年齡 18～35 歲，平均 22.2 歲。優勢側 2 例，非優勢側 4 例。均有明確兒童期肘關節骨折病史，受傷年齡為 2～13 歲，平均 6.5 歲；當時傷后行手法復位石膏固定 3 例、夾板固定 3 例，固定時間 4～6 周。入院檢查：6 例患者均無神經損傷、肘關節屈伸力量異常和不穩定等并發癥。屈伸活動度按照伸直位 0° 法進行測量，肘關節屈曲活動度（107.50±5.24）°，伸直活動度（–12.17±3.48）°。術前攝雙側肘關節正側位 X 線片，通過影像學軟件 Carestream（銳珂醫療公司，加拿大）測量雙側提攜角（肱肘腕角，即正位 X 線片尺橈骨遠端和近端最寬部位中點的連線和肱骨干長軸之間的交角），患側提攜角為（–19.50±4.46）°，健側為（11.50±2.67）°。患者站立位雙側肩峰同高時測定雙側肱骨短縮（即尺骨鷹嘴高度差異）為（0.42±0.38）cm。
1.2 手術方法
1.2.1 正位截取楔形骨塊測定 于患側正位 X 線片上緊貼鷹嘴窩頂部平行于關節面劃定遠端截骨線，內側預留 3～4 mm 連續性皮質不予以切斷作為骨皮質鉸鏈；向外側近端按照髁上預截取楔形骨塊角度（內翻角度加 10°）劃定近端截骨線；2 條線和肱骨外緣形成三角形，即為預截取的楔形骨塊，測定此楔形外緣長度作為術中預截取肱骨外緣的大概寬度。見圖 1a。
1.2.2 側位截取梯形骨塊測定 通過術前患者屈曲受限活動度確定預增加的屈曲度數，爭取使患者截骨后屈曲活動度達到 120°；在正位 X 線片上以平行關節的遠端截骨線為底邊，確定正位片上所截取三角楔形的垂線高度；于側位 X 線片上緊貼鷹嘴窩上緣作一與肱骨長軸垂直的水平線，作為側位梯形截骨底邊即正位片上的遠端截骨線，于此邊中后 1/3 位置向近端劃取正位上三角楔形骨塊高度線，自此高度線近端頂點向后劃線與遠端截骨線向后的延長線相交，形成一個和預增加屈曲角度相等的銳角，此銳角與肱骨相重疊形成的近似于前寬后窄的梯形區域，即側位 X 線片上預截取的部分。見圖 1b。
1.2.3 手術方法 患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肘置于體側或側臺上，氣囊止血帶止血。于肘上外側沿肱骨外髁嵴作一長 5～7 cm 縱切口，顯露肱骨下段，自肱骨外側髁上嵴剝離肱三頭肌與肱橈肌，骨膜外剝離顯露肱骨下段前后，鈍頭骨撬貼肱骨下段向內側插入到內側肌間隔部位。屈伸肘關節判斷鷹嘴尖位置和肘關節屈伸軸位置，采用 0.5 mm 厚度擺鋸片，緊貼鷹嘴窩頂部平行于肘關節遠端關節面，垂直于肱骨長軸向內側截骨形成遠端截骨面，內側保留 3～4 mm 連續骨皮質不予以截除。按照預定外緣截骨長度去除 2 個擺鋸鋸片厚度，按預先測定的肱骨外緣截取長度確定近端截骨面切入點，近端截骨面與遠端截骨面在矢狀面上成預定增加屈曲角度，冠狀面上向內側與遠端截骨面相交，截除骨塊正面呈三角楔形，側面呈前寬后窄的類梯形結構，截骨過程中擺鋸操作始終保持在前后 2 個骨撬之間。2 枚 2.0 mm 克氏針自外髁遠端向近端穿達遠端截骨面并預留，閉合外側截骨面判斷提攜角和屈曲恢復情況，滿意后克氏針貫穿進入截骨近端并穿透肱骨內側皮質作為臨時固定；放置肱骨遠端外側解剖鎖定板，植入遠端鎖定釘后近端植入加壓螺釘，最終加壓前拔除 2 枚臨時固定的克氏針。縫合修復肱橈肌，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后 1 周開始每日 3 次被動肘關節屈伸和前臂旋轉活動，每次 30 個循環，活動間隙根據患者舒適度情況采用肩吊帶懸吊固定；術后 6 周開始無負重主動活動，12 周 X 線片示骨折愈合后開始部分負重活動。術后 3、6、12 周和 1 年復查隨訪，測量肘關節屈伸活動度、提攜角、肱骨短縮，采用去除雙肘屈伸活動度對比的改良 Laupattarakasem 標準[6]評定療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。6 例患者均獲隨訪，隨訪時間 19～27 個月，平均 20.8 個月。隨訪期間無內固定松動失效等并發癥發生，截骨端均于 3 個月內骨性愈合。末次隨訪時肘關節屈曲活動度為（124.17±5.85）°，伸直活動度為（0.83±2.04）°，提攜角為（12.00±4.19）°，肱骨短縮為（1.88±0.45）cm，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=–6.742，P=0.001；t=–11.068，P=0.000；t=–20.400，P=0.000；t=–13.914，P=0.000）。按照去除雙肘屈伸活動度對比的改良 Laupattarakasem 標準評價，本組獲優 1 例，良 4 例，可 1 例，優良率 83.3%。
3 典型病例
患者 女，35 歲。13 歲時騎自行車摔傷致左肱骨髁上骨折，在當地行簡單外固定處理，傷后 3 個月出現明顯肘內翻畸形，肘關節屈伸稍受限，經康復鍛煉后肘關節活動改善但屈曲活動明顯差于對側，內翻畸形至今未進行治療。入院檢查：術前左肘關節提攜角為內翻 14°，右肘關節提攜角為外翻 15°，肘關節屈曲活動度 100°，伸直活動度–10°。術前計劃需矯正角度為 25°。采用肘外側縱切口，顯露肱骨遠端后按術前計劃進行正位楔形并側位梯形截骨，加大肱骨遠端外翻和前傾角度，克氏針臨時固定后 X 線機透視確認矯形充分，并且肘關節外形、活動度滿意，以單塊解剖鎖定板固定肱骨遠端外側柱。術后 3 個月截骨端骨性愈合，術后 19 個月隨訪患者左肘關節提攜角無丟失，提攜角 20°，肘關節屈曲活動度 125°，伸直活動度 0°，肱骨短縮 2 cm，按照去除雙肘屈伸活動度對比的改良 Laupattarakasem 標準評價為可。見圖 2。
圖1
肘內翻正側位 X 線片上測定截骨范圍
a. 正位截取楔形骨塊測定 ∠1：髁上預截取楔形骨塊角度 L：預截取楔形骨塊外緣長度 H：預截取楔形骨塊高度；b. 側位截取梯形骨塊測定 ∠2：預增加的屈曲角度 H：楔形骨塊大致高度
Figure1. The osteotomy range of elbow varus measured by anteroposterior and lateral X-ray filmsa. Determination of intercepted wedge bone block on the anteroposterior view ∠1: Supracondylar pre-osteotomy wedge bone angle L: The length of lateral edge of wedge osteotomy H: The height of wedge osteotomy; b. Determination of trapezoid wedge bone block osteotomy on the lateral view ∠2: A pre-increased flexion angle H: Approximately height of wedge bone block
圖2
典型病例
a. 術前肘內翻外觀；b. 術前肘關節屈曲受限；c. 術前正位 X 線片；d. 術前側位 X 線片示肱骨遠端前傾不正常；e. 術后 3 個月正位 X 線片示截骨端骨性愈合；f. 術后 3 個月側位 X 線片示肱骨遠端前傾糾正；g、h. 術后 19 個月肘內翻畸形糾正且屈曲活動度改善明顯
Figure2. A typical casea. Cubitus varus appearance before operation; b. Flexion limitation before operation; c. Anteroposterior X-ray film before operation; d. Lateral X-ray film before operation, showing abnormal anteversion of distal humerus; e. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing bony union; f. Lateral X-ray film at 3 months after operation, showing correction of abnormal anterversion of distal humerus; g, h. Cubitus varus deformity was corrected and flexion was improved at 19 months after operation
4 討論
肱骨發育特點決定了兒童期因肱骨髁上骨折出現的肘內翻畸形若不采用手術干預，很難隨著生長發育自行矯正，部分患者會并發肘關節功能障礙，只能通過截骨矯形改善功能。截骨方式包括有多種選擇[7]，其中外側閉合楔形截骨被認為簡單安全，容易操作[8-9]。
4.1 截骨方式選擇和截骨技術的應用
肘內翻畸形可同時包括矢狀面后傾和水平面內旋在內的多平面畸形，因此在實際操作中要根據患者具體情況采用個性化截骨方式[10]。多平面畸形矯正可采用圓頂形截骨、臺階切割截骨等多種截骨方式[11-12]，但三維截骨矯形復位后截骨端接觸面積較小，而且并不能保證術中準確達到計劃矯正角度，內旋畸形可由肩關節活動代償，不會產生外旋受限，因此矯正內旋沒有必要[13]。
常用的截骨方法中，只有圓頂形截骨不對肱骨遠端骨質進行去除，因此圓頂形截骨后肱骨長度基本維持不變[14]，不會因肱骨下段短縮影響肘關節屈伸力量。而本組患者采用外側楔形閉合截骨，截骨后會造成骨量丟失，因此術后隨訪測量肱骨長度有一定程度短縮，但這種短縮并未影響患者肘關節功能，肘關節屈伸力量無明顯改變。
肘內翻畸形可能會有繼發性患側屈伸活動受限[15]，但活動度多可滿足日常需求，患者的主要訴求均是通過內翻畸形矯正達到美觀效果，因此對關節活動受限的處理常被忽視[8]。10 歲以下患兒肱骨遠端骨重塑能力強，可自行矯正過伸，而 10 歲以上患者需手術矯正過伸畸形[13]。本組患者年齡均>18 歲，肘關節均有一定程度過伸，并且有屈曲受限，適合采用雙平面截骨，糾正內翻的同時糾正過伸以加大。肘關節屈伸活動度范圍在 30～130° 時基本可滿足日常活動需求。日常生活中手機等對肘關節屈曲活動度要求較高的通訊設備應用逐漸頻繁，而本組患者的肘關節屈曲活動度均<120°，因此增加屈曲活動度是本組患者雙平面截骨的目的。我們考慮通過冠狀面楔形截骨矯正內翻的同時在矢狀面截骨，多截取遠端前側骨質，少截取后側骨質，在矢狀面上形成前寬后窄的類梯形截骨，矯正內翻同時增加遠端前傾，既矯正了肘關節過伸，也加大了屈曲活動度。Liddell 等[15]行外側楔形截骨后，使用磨鉆打磨掉部分前側皮質起到矢狀面截骨作用，通過增加前傾角度抵消矯形前的過伸，但屈曲改善不明顯。本組結果不同的是屈曲同樣明顯改善，分析原因可能是本組切口為外側切口，完全關節囊外操作不干擾原關節活動度和周圍動力組織，避免了三頭肌攣縮等因素，而 Liddell 等采用的是后正中切口中間劈開三頭肌入路。
傳統截骨技術多先用克氏針進行打孔后骨鑿截骨[4]，截骨端難以形成絕對平面和預定角度；而擺鋸截骨按照預定角度一次截骨成形，產生單一平面，最大程度保留了截骨端接觸面積，通過堅強加壓固定，滿足術后早期功能鍛煉要求。本組術中操作時矢狀面難以按照術前軟件測定角度精確截骨，因此本組患者術中僅按照前寬后窄原則大致測量進行截骨，術后屈曲改善程度不統一。
4.2 截骨后外上髁的突出和重塑
外側閉合楔形截骨會出現外髁明顯高突，矯形后上肢可呈 S 樣畸形外觀，尤其是前臂屈肌萎縮時 S 畸形更為明顯[16]。圓頂形截骨和截骨后遠端向內側平移等多種截骨方法可減小外髁高突畸形[4]或 S 樣畸形[17]，但圓頂形截骨和遠端內側平移均要求完整顯露肱骨遠端后側面，因此手術要采用后正中切口，剝離范圍大，創傷較大。圓頂形遠端整體外旋時內上髁位置發生變化，內側整體拉伸延長，有尺神經麻痹等并發癥[13]，因此要兼顧到肱骨遠端內側柱周圍軟組織的松解，尺神經甚至要進行前置。本組患者均為成人，無明顯前臂屈肌萎縮，因此本組未考慮上肢 S 畸形和外髁高突的矯正，而外側閉合截骨不會干擾到肘內側結構。
Lee 等[18]采用外側楔形截骨治療肘內翻畸形未刻意解決外上髁突出問題，術后隨訪顯示外髁突出指數逐年減小，年齡>12 歲患者雖然外髁突出指數變化不如年齡小者，但外髁突出指數同樣逐漸減小。本組患者年齡均>18 歲，在初次截骨矯形中同樣未考慮外髁突出的處理，雖然隨訪期間無并發癥發生，但隨訪時間不足 2 年，外髁重塑時間不足且外側解剖鎖定板固定也會影響外髁的重塑。因此，隨訪時間較短不能判斷外髁重塑問題也是本研究的不足之處，需要通過遠期隨訪完善結果。
4.3 固定方式選擇
不同年齡段患者骨折愈合速度有明顯差異，兒童骨折愈合能力強，肘關節僵硬發生率相對成人也很低，成人截骨后愈合常需要 3 個月[19]，因此成人截骨后對固定的穩固程度要求更高，功能鍛煉也更早。肘內翻截骨矯形最常見固定方式是克氏針固定，比例達 46.9%[8]；其他常見固定方式依次為螺釘張力帶、單純螺釘固定和鋼板固定，不同固定方式的穩定度有明顯差異，固定不穩定也會導致矯形復位丟失[16]。鋼板相對于克氏針等固定方式具有固定更穩固的優勢，而鎖定鋼板穩定度更高，可以滿足早期功能鍛煉的要求[20]。外側閉合楔形截骨通過單一外側切口進行操作，保留了內側連續性皮質鉸鏈，骨膜外剝離也最大程度保留了截骨端血供，使用加壓技術可最大程度縮短截骨端愈合時間，雖然僅肱骨遠端外側柱使用了解剖鎖定板固定，但鎖定板角穩定作用也可滿足早期功能鍛煉要求；而采用內外側雙柱固定必然要改變切口入路，加大遠端軟組織剝離范圍，增加創傷，不利于截骨部位的早期愈合。
兒童期肱骨髁上骨折保守治療出現肘內翻幾率較高[1]，不僅在冠狀面出現內翻，還可同時包括矢狀面過伸畸形和遠端內旋畸形在內的三平面畸形[2]，肱骨遠端骨骺隨著發育自行糾正內翻畸形的能力較差，因此畸形會持續至成人階段無任何改善。有部分肘內翻畸形不僅影響了美觀，還會影響肘關節屈伸功能。矯正肘內翻并改善功能需通過手術截骨矯形，術式包括外側閉合楔形截骨、圓頂形截骨等[3-4]，其中外側閉合楔形截骨操作較簡便，而且可做到多平面截骨；截骨后的固定方式有穿針固定、改良 French 固定和鋼板固定等[5]，不同固定方式適合不同年齡段人群。2012 年 4 月—2014 年 9 月，我們采用冠狀面外側閉合楔形及矢狀面梯形雙平面截骨、肱骨遠端外側解剖鎖定板單柱固定治療 6 例成人肘內翻并肘關節屈曲受限患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>18 歲；② 肘內翻并肘關節屈曲受限，屈曲活動度<120°；③ 有兒童期患側肘關節外傷史。
本組男 3 例，女 3 例；年齡 18～35 歲，平均 22.2 歲。優勢側 2 例，非優勢側 4 例。均有明確兒童期肘關節骨折病史，受傷年齡為 2～13 歲，平均 6.5 歲；當時傷后行手法復位石膏固定 3 例、夾板固定 3 例，固定時間 4～6 周。入院檢查：6 例患者均無神經損傷、肘關節屈伸力量異常和不穩定等并發癥。屈伸活動度按照伸直位 0° 法進行測量，肘關節屈曲活動度（107.50±5.24）°，伸直活動度（–12.17±3.48）°。術前攝雙側肘關節正側位 X 線片，通過影像學軟件 Carestream（銳珂醫療公司，加拿大）測量雙側提攜角（肱肘腕角，即正位 X 線片尺橈骨遠端和近端最寬部位中點的連線和肱骨干長軸之間的交角），患側提攜角為（–19.50±4.46）°，健側為（11.50±2.67）°。患者站立位雙側肩峰同高時測定雙側肱骨短縮（即尺骨鷹嘴高度差異）為（0.42±0.38）cm。
1.2 手術方法
1.2.1 正位截取楔形骨塊測定 于患側正位 X 線片上緊貼鷹嘴窩頂部平行于關節面劃定遠端截骨線，內側預留 3～4 mm 連續性皮質不予以切斷作為骨皮質鉸鏈；向外側近端按照髁上預截取楔形骨塊角度（內翻角度加 10°）劃定近端截骨線；2 條線和肱骨外緣形成三角形，即為預截取的楔形骨塊，測定此楔形外緣長度作為術中預截取肱骨外緣的大概寬度。見圖 1a。
1.2.2 側位截取梯形骨塊測定 通過術前患者屈曲受限活動度確定預增加的屈曲度數，爭取使患者截骨后屈曲活動度達到 120°；在正位 X 線片上以平行關節的遠端截骨線為底邊，確定正位片上所截取三角楔形的垂線高度；于側位 X 線片上緊貼鷹嘴窩上緣作一與肱骨長軸垂直的水平線，作為側位梯形截骨底邊即正位片上的遠端截骨線，于此邊中后 1/3 位置向近端劃取正位上三角楔形骨塊高度線，自此高度線近端頂點向后劃線與遠端截骨線向后的延長線相交，形成一個和預增加屈曲角度相等的銳角，此銳角與肱骨相重疊形成的近似于前寬后窄的梯形區域，即側位 X 線片上預截取的部分。見圖 1b。
1.2.3 手術方法 患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肘置于體側或側臺上，氣囊止血帶止血。于肘上外側沿肱骨外髁嵴作一長 5～7 cm 縱切口，顯露肱骨下段，自肱骨外側髁上嵴剝離肱三頭肌與肱橈肌，骨膜外剝離顯露肱骨下段前后，鈍頭骨撬貼肱骨下段向內側插入到內側肌間隔部位。屈伸肘關節判斷鷹嘴尖位置和肘關節屈伸軸位置，采用 0.5 mm 厚度擺鋸片，緊貼鷹嘴窩頂部平行于肘關節遠端關節面，垂直于肱骨長軸向內側截骨形成遠端截骨面，內側保留 3～4 mm 連續骨皮質不予以截除。按照預定外緣截骨長度去除 2 個擺鋸鋸片厚度，按預先測定的肱骨外緣截取長度確定近端截骨面切入點，近端截骨面與遠端截骨面在矢狀面上成預定增加屈曲角度，冠狀面上向內側與遠端截骨面相交，截除骨塊正面呈三角楔形，側面呈前寬后窄的類梯形結構，截骨過程中擺鋸操作始終保持在前后 2 個骨撬之間。2 枚 2.0 mm 克氏針自外髁遠端向近端穿達遠端截骨面并預留，閉合外側截骨面判斷提攜角和屈曲恢復情況，滿意后克氏針貫穿進入截骨近端并穿透肱骨內側皮質作為臨時固定；放置肱骨遠端外側解剖鎖定板，植入遠端鎖定釘后近端植入加壓螺釘，最終加壓前拔除 2 枚臨時固定的克氏針。縫合修復肱橈肌，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后 1 周開始每日 3 次被動肘關節屈伸和前臂旋轉活動，每次 30 個循環，活動間隙根據患者舒適度情況采用肩吊帶懸吊固定；術后 6 周開始無負重主動活動，12 周 X 線片示骨折愈合后開始部分負重活動。術后 3、6、12 周和 1 年復查隨訪，測量肘關節屈伸活動度、提攜角、肱骨短縮，采用去除雙肘屈伸活動度對比的改良 Laupattarakasem 標準[6]評定療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。6 例患者均獲隨訪，隨訪時間 19～27 個月，平均 20.8 個月。隨訪期間無內固定松動失效等并發癥發生，截骨端均于 3 個月內骨性愈合。末次隨訪時肘關節屈曲活動度為（124.17±5.85）°，伸直活動度為（0.83±2.04）°，提攜角為（12.00±4.19）°，肱骨短縮為（1.88±0.45）cm，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=–6.742，P=0.001；t=–11.068，P=0.000；t=–20.400，P=0.000；t=–13.914，P=0.000）。按照去除雙肘屈伸活動度對比的改良 Laupattarakasem 標準評價，本組獲優 1 例，良 4 例，可 1 例，優良率 83.3%。
3 典型病例
患者 女，35 歲。13 歲時騎自行車摔傷致左肱骨髁上骨折，在當地行簡單外固定處理，傷后 3 個月出現明顯肘內翻畸形，肘關節屈伸稍受限，經康復鍛煉后肘關節活動改善但屈曲活動明顯差于對側，內翻畸形至今未進行治療。入院檢查：術前左肘關節提攜角為內翻 14°，右肘關節提攜角為外翻 15°，肘關節屈曲活動度 100°，伸直活動度–10°。術前計劃需矯正角度為 25°。采用肘外側縱切口，顯露肱骨遠端后按術前計劃進行正位楔形并側位梯形截骨，加大肱骨遠端外翻和前傾角度，克氏針臨時固定后 X 線機透視確認矯形充分，并且肘關節外形、活動度滿意，以單塊解剖鎖定板固定肱骨遠端外側柱。術后 3 個月截骨端骨性愈合，術后 19 個月隨訪患者左肘關節提攜角無丟失，提攜角 20°，肘關節屈曲活動度 125°，伸直活動度 0°，肱骨短縮 2 cm，按照去除雙肘屈伸活動度對比的改良 Laupattarakasem 標準評價為可。見圖 2。
圖1
肘內翻正側位 X 線片上測定截骨范圍
a. 正位截取楔形骨塊測定 ∠1：髁上預截取楔形骨塊角度 L：預截取楔形骨塊外緣長度 H：預截取楔形骨塊高度；b. 側位截取梯形骨塊測定 ∠2：預增加的屈曲角度 H：楔形骨塊大致高度
Figure1. The osteotomy range of elbow varus measured by anteroposterior and lateral X-ray filmsa. Determination of intercepted wedge bone block on the anteroposterior view ∠1: Supracondylar pre-osteotomy wedge bone angle L: The length of lateral edge of wedge osteotomy H: The height of wedge osteotomy; b. Determination of trapezoid wedge bone block osteotomy on the lateral view ∠2: A pre-increased flexion angle H: Approximately height of wedge bone block
圖2
典型病例
a. 術前肘內翻外觀；b. 術前肘關節屈曲受限；c. 術前正位 X 線片；d. 術前側位 X 線片示肱骨遠端前傾不正常；e. 術后 3 個月正位 X 線片示截骨端骨性愈合；f. 術后 3 個月側位 X 線片示肱骨遠端前傾糾正；g、h. 術后 19 個月肘內翻畸形糾正且屈曲活動度改善明顯
Figure2. A typical casea. Cubitus varus appearance before operation; b. Flexion limitation before operation; c. Anteroposterior X-ray film before operation; d. Lateral X-ray film before operation, showing abnormal anteversion of distal humerus; e. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing bony union; f. Lateral X-ray film at 3 months after operation, showing correction of abnormal anterversion of distal humerus; g, h. Cubitus varus deformity was corrected and flexion was improved at 19 months after operation
4 討論
肱骨發育特點決定了兒童期因肱骨髁上骨折出現的肘內翻畸形若不采用手術干預，很難隨著生長發育自行矯正，部分患者會并發肘關節功能障礙，只能通過截骨矯形改善功能。截骨方式包括有多種選擇[7]，其中外側閉合楔形截骨被認為簡單安全，容易操作[8-9]。
4.1 截骨方式選擇和截骨技術的應用
肘內翻畸形可同時包括矢狀面后傾和水平面內旋在內的多平面畸形，因此在實際操作中要根據患者具體情況采用個性化截骨方式[10]。多平面畸形矯正可采用圓頂形截骨、臺階切割截骨等多種截骨方式[11-12]，但三維截骨矯形復位后截骨端接觸面積較小，而且并不能保證術中準確達到計劃矯正角度，內旋畸形可由肩關節活動代償，不會產生外旋受限，因此矯正內旋沒有必要[13]。
常用的截骨方法中，只有圓頂形截骨不對肱骨遠端骨質進行去除，因此圓頂形截骨后肱骨長度基本維持不變[14]，不會因肱骨下段短縮影響肘關節屈伸力量。而本組患者采用外側楔形閉合截骨，截骨后會造成骨量丟失，因此術后隨訪測量肱骨長度有一定程度短縮，但這種短縮并未影響患者肘關節功能，肘關節屈伸力量無明顯改變。
肘內翻畸形可能會有繼發性患側屈伸活動受限[15]，但活動度多可滿足日常需求，患者的主要訴求均是通過內翻畸形矯正達到美觀效果，因此對關節活動受限的處理常被忽視[8]。10 歲以下患兒肱骨遠端骨重塑能力強，可自行矯正過伸，而 10 歲以上患者需手術矯正過伸畸形[13]。本組患者年齡均>18 歲，肘關節均有一定程度過伸，并且有屈曲受限，適合采用雙平面截骨，糾正內翻的同時糾正過伸以加大。肘關節屈伸活動度范圍在 30～130° 時基本可滿足日常活動需求。日常生活中手機等對肘關節屈曲活動度要求較高的通訊設備應用逐漸頻繁，而本組患者的肘關節屈曲活動度均<120°，因此增加屈曲活動度是本組患者雙平面截骨的目的。我們考慮通過冠狀面楔形截骨矯正內翻的同時在矢狀面截骨，多截取遠端前側骨質，少截取后側骨質，在矢狀面上形成前寬后窄的類梯形截骨，矯正內翻同時增加遠端前傾，既矯正了肘關節過伸，也加大了屈曲活動度。Liddell 等[15]行外側楔形截骨后，使用磨鉆打磨掉部分前側皮質起到矢狀面截骨作用，通過增加前傾角度抵消矯形前的過伸，但屈曲改善不明顯。本組結果不同的是屈曲同樣明顯改善，分析原因可能是本組切口為外側切口，完全關節囊外操作不干擾原關節活動度和周圍動力組織，避免了三頭肌攣縮等因素，而 Liddell 等采用的是后正中切口中間劈開三頭肌入路。
傳統截骨技術多先用克氏針進行打孔后骨鑿截骨[4]，截骨端難以形成絕對平面和預定角度；而擺鋸截骨按照預定角度一次截骨成形，產生單一平面，最大程度保留了截骨端接觸面積，通過堅強加壓固定，滿足術后早期功能鍛煉要求。本組術中操作時矢狀面難以按照術前軟件測定角度精確截骨，因此本組患者術中僅按照前寬后窄原則大致測量進行截骨，術后屈曲改善程度不統一。
4.2 截骨后外上髁的突出和重塑
外側閉合楔形截骨會出現外髁明顯高突，矯形后上肢可呈 S 樣畸形外觀，尤其是前臂屈肌萎縮時 S 畸形更為明顯[16]。圓頂形截骨和截骨后遠端向內側平移等多種截骨方法可減小外髁高突畸形[4]或 S 樣畸形[17]，但圓頂形截骨和遠端內側平移均要求完整顯露肱骨遠端后側面，因此手術要采用后正中切口，剝離范圍大，創傷較大。圓頂形遠端整體外旋時內上髁位置發生變化，內側整體拉伸延長，有尺神經麻痹等并發癥[13]，因此要兼顧到肱骨遠端內側柱周圍軟組織的松解，尺神經甚至要進行前置。本組患者均為成人，無明顯前臂屈肌萎縮，因此本組未考慮上肢 S 畸形和外髁高突的矯正，而外側閉合截骨不會干擾到肘內側結構。
Lee 等[18]采用外側楔形截骨治療肘內翻畸形未刻意解決外上髁突出問題，術后隨訪顯示外髁突出指數逐年減小，年齡>12 歲患者雖然外髁突出指數變化不如年齡小者，但外髁突出指數同樣逐漸減小。本組患者年齡均>18 歲，在初次截骨矯形中同樣未考慮外髁突出的處理，雖然隨訪期間無并發癥發生，但隨訪時間不足 2 年，外髁重塑時間不足且外側解剖鎖定板固定也會影響外髁的重塑。因此，隨訪時間較短不能判斷外髁重塑問題也是本研究的不足之處，需要通過遠期隨訪完善結果。
4.3 固定方式選擇
不同年齡段患者骨折愈合速度有明顯差異，兒童骨折愈合能力強，肘關節僵硬發生率相對成人也很低，成人截骨后愈合常需要 3 個月[19]，因此成人截骨后對固定的穩固程度要求更高，功能鍛煉也更早。肘內翻截骨矯形最常見固定方式是克氏針固定，比例達 46.9%[8]；其他常見固定方式依次為螺釘張力帶、單純螺釘固定和鋼板固定，不同固定方式的穩定度有明顯差異，固定不穩定也會導致矯形復位丟失[16]。鋼板相對于克氏針等固定方式具有固定更穩固的優勢，而鎖定鋼板穩定度更高，可以滿足早期功能鍛煉的要求[20]。外側閉合楔形截骨通過單一外側切口進行操作，保留了內側連續性皮質鉸鏈，骨膜外剝離也最大程度保留了截骨端血供，使用加壓技術可最大程度縮短截骨端愈合時間，雖然僅肱骨遠端外側柱使用了解剖鎖定板固定，但鎖定板角穩定作用也可滿足早期功能鍛煉要求；而采用內外側雙柱固定必然要改變切口入路，加大遠端軟組織剝離范圍，增加創傷，不利于截骨部位的早期愈合。
