引用本文： 任江濤, 徐叢, 劉向林, 王建松, 李志懷, 呂永明. 關節鏡下縫線橋分層修復術治療肩袖分層撕裂的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1168-1172. doi: 10.7507/1002-1892.201703005 復制
肩袖分層撕裂臨床常見，據報道其發病率為 38%～82%[1-3]；通常指發生在外層滑囊側與內層關節側之間的水平撕裂，撕裂長度超過 5 mm[4]。目前對于肩袖分層撕裂的具體原因尚不清楚，一般認為是肩袖退變性撕裂過程中，由于滑囊側與關節側兩層之間存在一定剪切力所致[5]。肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度以及肩袖撕裂后肌腱變性、肌腱分層改變是影響肩袖手術療效的重要因素[6-8]。Nakamura 等[9]研究發現，手術療效與是否保留肩袖關節側密切相關。因此，為了恢復肩袖分層撕裂后每層結構的解剖位置，有學者提出了分層修復技術，臨床應用取得了良好療效[10-11]。但目前臨床對于肩袖分層撕裂，無論是行單排固定、雙排固定或縫線橋固定，仍以全層縫合為主，也可獲得較好療效。為明確哪種縫合技術治療肩袖分層撕裂療效更好，我們進行了前瞻性臨床對比研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 岡上肌和/或岡下肌全層撕裂；② 存在滑囊側與關節側間的分層改變；③ 分層撕裂由內到外的長度超過 5 mm；④MRI 顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；⑤ 經 3 個月正規保守治療無效。
排除標準：① 肩袖部分撕裂；② 合并肩關節周圍骨折、肩關節上盂唇前后向損傷、肩鎖關節炎、肩關節骨關節炎；③ 合并肩關節原發性凍結肩；④ 肩胛下肌及小圓肌撕裂；⑤ 巨大型肩袖撕裂手術無法修復；⑥ 小型撕裂不需行雙排縫線橋固定。
2013 年 5 月—2015 年 5 月，共 54 例患者符合選擇標準納入研究。采用隨機數字法，按照入院時病例號將患者隨機分為兩組，試驗組 28 例行關節鏡下縫線橋分層縫合修復，對照組 26 例行關節鏡下縫線橋全層縫合修復。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 13 例，女 15 例；年齡（53.6±6.1）歲。左肩 16 例，右肩 12 例。根據 Cofield[12]提出的分類標準：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）8 例。對照組：男 10 例，女 16 例；年齡（55.3±8.4）歲。左肩 11 例，右肩 15 例。根據 Cofield 提出的分類標準：中型撕裂 21 例，大型撕裂 5 例。
兩組患者性別、年齡、側別、撕裂類型以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、肩關節 Constant 評分、美國肩肘外科協會評分（ASES）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、肩關節前屈活動度、體側外旋活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后肩關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative shoulder function scores between 2 groups (
)
表2
兩組手術前后肩關節活動度比較（°，
）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative shoulder range of motions between 2 groups (°,
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一名醫師完成。兩組患者于全麻下取側臥位，采用常規肩關節鏡入路。首先，對盂肱關節及肩峰下間隙進行診斷性檢查；然后，使用刨刀清理肩峰下間隙內炎性滑囊，使用射頻切除肩峰下增生的炎性組織，不進行肩峰成型處理；用帶有刻度的探鉤測量肩袖撕裂寬度并記錄。鏡下進一步明確存在肩袖分層撕裂后，準備肱骨大結節骨床，用磨鉆打磨肱骨大結節，直至磨平、松質骨滲血為止。
上述操作完成后，試驗組于肩袖止點足印區內側，即肱骨頭關節面外側緣，植入內排錨釘 2 枚，對肩袖分層撕裂關節側進行縫合打結固定；然后，牽拉復位滑囊側，將上述打結后的縫線末端依次穿過滑囊側肌腱并打結固定；最后，將縫合線在肌腱上方形成縫線橋，采用無結固定方式在大結節外側植入外排錨釘固定。對照組同上法于肩袖止點足印區內側植入內排錨釘 2 枚，一同牽拉肩袖滑囊側及關節側并復位，使用過線器在兩層上距邊緣 1.5 cm 處打孔，將縫合線依次穿過肌腱，使用打結器將縫合線打結固定；然后將縫合線在肌腱上方形成縫線橋，在大結節外側植入外排錨釘固定。
1.4 術后處理
兩組術后處理一致。術后患者佩戴外展支具固定 6 周，期間可被動活動鍛煉；術后 3 周內肩關節前屈達 60°、外展達 60°；4 周開始可被動活動肩關節至前屈 90°、外展 90°；6 周后開始被動活動不受限，逐漸增加肩袖及三角肌主動活動。
1.5 療效評價指標
兩組患者于術后 3 周、6 周、3 個月、6 個月、12 個月定期隨訪。評價指標包括：VAS 評分、肩關節 Constant 評分、ASES 評分、UCLA 評分以及肩關節前屈、體側外旋活動度。復查 MRI，評估肩袖愈合及再撕裂發生情況。比較兩組患者術后 12 個月時肩關節功能評分、活動度及肩袖再撕裂發生情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間（116.5±5.4）min，對照組為（104.9±4.7）min，組間比較差異有統計學意義（t=8.383，P=0.000）。術后兩組切口均 Ⅰ 期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪 12 個月，兩組術后 12 個月時 UCLA、ASES、VAS、Constant 評分及肩關節前屈、外旋活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。術后 12 個月，試驗組 4 例（14.3%）、對照組 5 例（19.2%）患者發生肩袖再撕裂，發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.237，P=0.626）。見圖 1。
圖1
試驗組患者，女，63歲，左肩關節肩袖分層撕裂
a. 術前 MRI；b. 術中關節鏡下行內排錨釘固定與縫線橋固定；c. 術后 12 個月 MRI；d. 術后 12 個月肩關節功能
Figure1. A 63-year-old female patient with delaminated rotator cuff tear of the left shoulder in trial groupa. Preoperative MRI; b. Arthroscopic medial-row anchor fixation and suture bridge repair during operation; c. MRI at 12 months postoperatively; d. Shoulder function at 12 months postoperatively
3 討論
隨著對肩袖足印區解剖結構研究的進一步深入，發現肩袖在足印區止點上存在滑囊側與關節側兩層不同的組織結構，并且兩層組織結構具有不同張力，肩袖撕裂后常導致分層改變，而且每層結構發生不同程度回縮[13]。因此，為了恢復肩袖在足印區原來的解剖結構，關節鏡下分層修復術在臨床中的應用越來越多。與傳統肩袖修復術相比，關節鏡下分層修復術分別單獨固定了肩袖撕裂的滑囊側與關節側止點，符合肩袖原解剖結構，理論上更有利于術后肩袖撕裂的愈合。Cheon 等[14]在動物模型上進行了肩袖分層撕裂修復生物力學研究，發現在初始固定強度上分層修復明顯優于全層修復。但 Kim 等[15]臨床隨機對照研究結果顯示，傳統全層修復術與分層修復術治療肩袖分層撕裂，均能明顯改善患者臨床癥狀，兩組患者術后肩關節功能評分、肩關節活動度以及術后再撕裂發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），僅術后 VAS 評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究兩組均在分層修復及全層修復基礎上聯合縫線橋技術，以增加腱-骨接觸面積與壓力，有利于促進術后肩袖愈合，降低不愈合與再撕裂發生率[16-17]。結果顯示，與全層修復術相比，關節鏡下分層縫線橋修復術在肩關節功能、肩關節活動度及術后肩袖愈合方面無明顯優勢，而且手術時間更長。
通過本次研究我們發現，對于超過 4 cm 的大型肩袖分層撕裂，關節鏡下全層縫合時，將滑囊側與關節側牽拉至足印區進行復位固定存在一定困難。但分層修復是先將下層關節側肩袖組織在足印區內排處牽拉復位固定后，再將上層滑囊側肩袖組織在足印區外側固定，操作更容易。所以，我們認為對于部分大型肩袖撕裂或復位困難的肩袖撕裂，可以考慮應用分層修復術。
同時，我們還發現關節鏡下分層縫線橋修復術治療肩袖分層撕裂時對術者要求較高，主要體現在以下兩方面：① Han 等[18]報道對 130 例肩袖撕裂患者進行關節鏡下肩袖修復術，單純使用后側入路時僅明確 11% 患者為肩袖分層撕裂，使用后外側入路時明確 70% 患者為肩袖分層撕裂，使用外側入路時 100% 患者確診為肩袖分層撕裂。因部分患者中下層關節側肩袖組織關節鏡下不易發現，所以要求術者掌握關節鏡下不同手術入路，以確保完全修復下層關節側肩袖組織，以免影響手術臨床效果。② 關節鏡下分層縫線橋修復術中，對于下層關節側肩袖組織的暴露以及分離需要花費更長時間，因此未熟練掌握該術式的術者可能因操作不熟練導致手術時間延長，進而出現灌注液外滲、周圍組織水腫等，從而影響關節鏡下手術視野，不利于手術操作及術后的恢復。
綜上述，關節鏡下分層修復術與傳統全層修復術治療肩袖分層撕裂后，患者肩關節功能評分、肩關節活動度及術后再撕裂發生率均無明顯差異，且分層固定手術時間明顯延長。但本研究樣本量較小，僅評估了術后 12 個月的肩關節功能評分及活動度，缺少長期結果的研究，另外未包括全部的肩袖撕裂類型，因此該結論有待進一步論證。
肩袖分層撕裂臨床常見，據報道其發病率為 38%～82%[1-3]；通常指發生在外層滑囊側與內層關節側之間的水平撕裂，撕裂長度超過 5 mm[4]。目前對于肩袖分層撕裂的具體原因尚不清楚，一般認為是肩袖退變性撕裂過程中，由于滑囊側與關節側兩層之間存在一定剪切力所致[5]。肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度以及肩袖撕裂后肌腱變性、肌腱分層改變是影響肩袖手術療效的重要因素[6-8]。Nakamura 等[9]研究發現，手術療效與是否保留肩袖關節側密切相關。因此，為了恢復肩袖分層撕裂后每層結構的解剖位置，有學者提出了分層修復技術，臨床應用取得了良好療效[10-11]。但目前臨床對于肩袖分層撕裂，無論是行單排固定、雙排固定或縫線橋固定，仍以全層縫合為主，也可獲得較好療效。為明確哪種縫合技術治療肩袖分層撕裂療效更好，我們進行了前瞻性臨床對比研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 岡上肌和/或岡下肌全層撕裂；② 存在滑囊側與關節側間的分層改變；③ 分層撕裂由內到外的長度超過 5 mm；④MRI 顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；⑤ 經 3 個月正規保守治療無效。
排除標準：① 肩袖部分撕裂；② 合并肩關節周圍骨折、肩關節上盂唇前后向損傷、肩鎖關節炎、肩關節骨關節炎；③ 合并肩關節原發性凍結肩；④ 肩胛下肌及小圓肌撕裂；⑤ 巨大型肩袖撕裂手術無法修復；⑥ 小型撕裂不需行雙排縫線橋固定。
2013 年 5 月—2015 年 5 月，共 54 例患者符合選擇標準納入研究。采用隨機數字法，按照入院時病例號將患者隨機分為兩組，試驗組 28 例行關節鏡下縫線橋分層縫合修復，對照組 26 例行關節鏡下縫線橋全層縫合修復。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 13 例，女 15 例；年齡（53.6±6.1）歲。左肩 16 例，右肩 12 例。根據 Cofield[12]提出的分類標準：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）8 例。對照組：男 10 例，女 16 例；年齡（55.3±8.4）歲。左肩 11 例，右肩 15 例。根據 Cofield 提出的分類標準：中型撕裂 21 例，大型撕裂 5 例。
兩組患者性別、年齡、側別、撕裂類型以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、肩關節 Constant 評分、美國肩肘外科協會評分（ASES）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、肩關節前屈活動度、體側外旋活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后肩關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative shoulder function scores between 2 groups (
)
表2
兩組手術前后肩關節活動度比較（°，
）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative shoulder range of motions between 2 groups (°,
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一名醫師完成。兩組患者于全麻下取側臥位，采用常規肩關節鏡入路。首先，對盂肱關節及肩峰下間隙進行診斷性檢查；然后，使用刨刀清理肩峰下間隙內炎性滑囊，使用射頻切除肩峰下增生的炎性組織，不進行肩峰成型處理；用帶有刻度的探鉤測量肩袖撕裂寬度并記錄。鏡下進一步明確存在肩袖分層撕裂后，準備肱骨大結節骨床，用磨鉆打磨肱骨大結節，直至磨平、松質骨滲血為止。
上述操作完成后，試驗組于肩袖止點足印區內側，即肱骨頭關節面外側緣，植入內排錨釘 2 枚，對肩袖分層撕裂關節側進行縫合打結固定；然后，牽拉復位滑囊側，將上述打結后的縫線末端依次穿過滑囊側肌腱并打結固定；最后，將縫合線在肌腱上方形成縫線橋，采用無結固定方式在大結節外側植入外排錨釘固定。對照組同上法于肩袖止點足印區內側植入內排錨釘 2 枚，一同牽拉肩袖滑囊側及關節側并復位，使用過線器在兩層上距邊緣 1.5 cm 處打孔，將縫合線依次穿過肌腱，使用打結器將縫合線打結固定；然后將縫合線在肌腱上方形成縫線橋，在大結節外側植入外排錨釘固定。
1.4 術后處理
兩組術后處理一致。術后患者佩戴外展支具固定 6 周，期間可被動活動鍛煉；術后 3 周內肩關節前屈達 60°、外展達 60°；4 周開始可被動活動肩關節至前屈 90°、外展 90°；6 周后開始被動活動不受限，逐漸增加肩袖及三角肌主動活動。
1.5 療效評價指標
兩組患者于術后 3 周、6 周、3 個月、6 個月、12 個月定期隨訪。評價指標包括：VAS 評分、肩關節 Constant 評分、ASES 評分、UCLA 評分以及肩關節前屈、體側外旋活動度。復查 MRI，評估肩袖愈合及再撕裂發生情況。比較兩組患者術后 12 個月時肩關節功能評分、活動度及肩袖再撕裂發生情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間（116.5±5.4）min，對照組為（104.9±4.7）min，組間比較差異有統計學意義（t=8.383，P=0.000）。術后兩組切口均 Ⅰ 期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪 12 個月，兩組術后 12 個月時 UCLA、ASES、VAS、Constant 評分及肩關節前屈、外旋活動度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。術后 12 個月，試驗組 4 例（14.3%）、對照組 5 例（19.2%）患者發生肩袖再撕裂，發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.237，P=0.626）。見圖 1。
圖1
試驗組患者，女，63歲，左肩關節肩袖分層撕裂
a. 術前 MRI；b. 術中關節鏡下行內排錨釘固定與縫線橋固定；c. 術后 12 個月 MRI；d. 術后 12 個月肩關節功能
Figure1. A 63-year-old female patient with delaminated rotator cuff tear of the left shoulder in trial groupa. Preoperative MRI; b. Arthroscopic medial-row anchor fixation and suture bridge repair during operation; c. MRI at 12 months postoperatively; d. Shoulder function at 12 months postoperatively
3 討論
隨著對肩袖足印區解剖結構研究的進一步深入，發現肩袖在足印區止點上存在滑囊側與關節側兩層不同的組織結構，并且兩層組織結構具有不同張力，肩袖撕裂后常導致分層改變，而且每層結構發生不同程度回縮[13]。因此，為了恢復肩袖在足印區原來的解剖結構，關節鏡下分層修復術在臨床中的應用越來越多。與傳統肩袖修復術相比，關節鏡下分層修復術分別單獨固定了肩袖撕裂的滑囊側與關節側止點，符合肩袖原解剖結構，理論上更有利于術后肩袖撕裂的愈合。Cheon 等[14]在動物模型上進行了肩袖分層撕裂修復生物力學研究，發現在初始固定強度上分層修復明顯優于全層修復。但 Kim 等[15]臨床隨機對照研究結果顯示，傳統全層修復術與分層修復術治療肩袖分層撕裂，均能明顯改善患者臨床癥狀，兩組患者術后肩關節功能評分、肩關節活動度以及術后再撕裂發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），僅術后 VAS 評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究兩組均在分層修復及全層修復基礎上聯合縫線橋技術，以增加腱-骨接觸面積與壓力，有利于促進術后肩袖愈合，降低不愈合與再撕裂發生率[16-17]。結果顯示，與全層修復術相比，關節鏡下分層縫線橋修復術在肩關節功能、肩關節活動度及術后肩袖愈合方面無明顯優勢，而且手術時間更長。
通過本次研究我們發現，對于超過 4 cm 的大型肩袖分層撕裂，關節鏡下全層縫合時，將滑囊側與關節側牽拉至足印區進行復位固定存在一定困難。但分層修復是先將下層關節側肩袖組織在足印區內排處牽拉復位固定后，再將上層滑囊側肩袖組織在足印區外側固定，操作更容易。所以，我們認為對于部分大型肩袖撕裂或復位困難的肩袖撕裂，可以考慮應用分層修復術。
同時，我們還發現關節鏡下分層縫線橋修復術治療肩袖分層撕裂時對術者要求較高，主要體現在以下兩方面：① Han 等[18]報道對 130 例肩袖撕裂患者進行關節鏡下肩袖修復術，單純使用后側入路時僅明確 11% 患者為肩袖分層撕裂，使用后外側入路時明確 70% 患者為肩袖分層撕裂，使用外側入路時 100% 患者確診為肩袖分層撕裂。因部分患者中下層關節側肩袖組織關節鏡下不易發現，所以要求術者掌握關節鏡下不同手術入路，以確保完全修復下層關節側肩袖組織，以免影響手術臨床效果。② 關節鏡下分層縫線橋修復術中，對于下層關節側肩袖組織的暴露以及分離需要花費更長時間，因此未熟練掌握該術式的術者可能因操作不熟練導致手術時間延長，進而出現灌注液外滲、周圍組織水腫等，從而影響關節鏡下手術視野，不利于手術操作及術后的恢復。
綜上述，關節鏡下分層修復術與傳統全層修復術治療肩袖分層撕裂后，患者肩關節功能評分、肩關節活動度及術后再撕裂發生率均無明顯差異，且分層固定手術時間明顯延長。但本研究樣本量較小，僅評估了術后 12 個月的肩關節功能評分及活動度，缺少長期結果的研究，另外未包括全部的肩袖撕裂類型，因此該結論有待進一步論證。
