引用本文： 覃建樸, 王翀, 敖俊, 廖文波. 經椎板間隙小開窗與經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎爆裂型骨折的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 670-676. doi: 10.7507/1002-1892.201702096 復制
胸腰段及腰椎爆裂型骨折是脊柱創傷的常見類型，其中以 Denis A、B 型多見。如存在節段不穩、骨折塊突入椎管以及脊髓、神經結構損傷等情況時，常需選擇手術治療，以恢復椎體穩定性及功能。近年，后方入路手術已成為治療該類型骨折的首選術式，對于撐開復位后傷椎椎體的“蛋殼效應”，主要通過椎體內植骨解決[1-2]。目前植骨方式較多，其中針對 Denis A、B 型骨折主要采用經單、雙側傷椎椎弓根植骨[3-5]，但文獻報道經椎弓根植骨存在植骨范圍及植骨量有限、術中不能進一步有效復位骨折塊等缺點。因此，自 2013 年開始我們采用經傷椎椎板間隙小開窗對占位椎管減壓并經椎管植骨治療 Denis A、B 型胸腰椎爆裂型骨折，并獲得了滿意療效[6-7]。目前有關該術式與傳統經椎弓根植骨術式的比較研究較少，為此我們進行了回顧性對比研究，以探討兩種植骨術式治療 Denis A、B 型胸腰椎爆裂型骨折的重建效果以及遠期脊柱穩定性，為臨床選擇植骨方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Denis A、B 型胸腰段（T 11～L 3）單椎體爆裂型骨折；② 新鮮骨折，受傷至手術時間<2 周；③ 無脊髓、神經損傷者，或伴脊髓、神經損傷、但影像學檢查顯示傷椎相鄰椎間盤無明顯撕裂或突入椎管者；④ 采用后方入路椎弓根釘棒系統短節段復位內固定，術中均行椎體內同種異體骨植骨。排除標準：① 合并嚴重心、肺功能障礙等疾病；② 嚴重骨質疏松癥；③ 病理性骨折。
2012 年 1 月—2014 年 2 月，共 50 例胸腰椎骨折患者符合選擇標準納入研究，根據術中植骨方式將患者分為兩組。其中，30 例采用經傷椎椎板間隙小開窗椎體內植骨（A 組），20 例采用經傷椎單側椎弓根椎體內植骨（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 17 例，女 13 例；年齡 17～62 歲，平均 36.2 歲。致傷原因：高處墜落傷 10 例，交通事故傷 14 例，重物砸傷 6 例。傷后至手術時間為 0～13 d，平均 4.13 d。骨折根據 Denis 分型：A 型 9 例，B 型 21 例。損傷節段：T 12 6 例，L 1 12 例，L 2 7 例，L 3 5 例。神經功能 Frankel 分級：A 級 4 例，B 級 2 例，C 級 1 例，D 級 3 例，E 級 20 例。
B 組：男 11 例，女 9 例；年齡 17～60 歲，平均 42.3 歲。致傷原因：高處墜落傷 6 例，交通事故傷 11 例，重物砸傷 3 例。傷后至手術時間為 0～13 d，平均 4.25 d。骨折根據 Denis 分型：A 型 6 例，B 型 14 例。損傷節段：T 11 6 例，T 12 5 例，L 1 4 例，L 2 2 例，L 3 3 例。神經功能 Frankel 分級：B 級 1 例，D 級 3 例，E 級 16 例。
兩組術前均常規行胸腰段椎體正側位 X 線、CT 檢查。兩組患者除術前 Cobb 角比較，差異有統計學意義（P<0.05）外，性別、年齡、致傷原因、傷后至手術時間、骨折分型、損傷節段以及術前神經功能 Frankel 分級、傷椎前緣高度百分比、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1~3。
1.3 手術方法
兩組患者均于插管全麻下，取俯臥位；準確定位傷椎后取后正中入路，骨膜下剝離兩側豎脊肌，充分顯露傷椎及其上下椎體棘突、椎板、關節突及進釘點。分別于傷椎相鄰上、下椎椎弓根植入椎弓根螺釘，安裝預彎的連接棒并適當撐開復位后鎖定。
植骨方式：A 組結合患者術前神經損傷癥狀、影像學檢查結果及術中 C 臂 X 線機透視情況，選取神經損傷較重、傷椎骨折較重、高度丟失較大、骨折塊突入椎管較重一側行椎板間隙開窗，保留關節突外側，切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊并用神經拉鉤向對側牽拉（不超過中線），椎管靜脈叢出血以雙極電凝結合腦棉片壓迫止血。用神經剝離子沿椎弓根內側壁向上、向下探查椎管至后縱韌帶，若有未復位突入椎管的骨折塊，可予以按壓復位，于骨折缺口處探查可見傷椎椎體內骨缺損后形成的空腔，刮匙適當撬撥復位上、下終板；C 臂 X 線機透視觀察傷椎復位滿意后，將開窗時的自體骨剪碎混合同種異體骨顆粒（北京大清生物技術有限公司）經椎管植入傷椎空腔，植骨棒適當打壓填實，取下止血腦棉片，觀察椎管內無活動性出血，神經剝離子再次探查椎管內無異物，膠原蛋白海綿覆蓋填塞骨折缺口，常規沖洗，放置負壓引流管 1 枚，逐層縫合切口。
B 組經傷椎單側椎弓根植入椎弓根螺釘，C 臂 X 線機透視螺釘達約椎體 1/2 處時取出，反復擴張椎弓根通道，角度刮匙經通道撬撥以復位骨折塌陷的終板，植入同種異體骨顆粒（北京大清生物技術有限公司），直至填滿空腔。透視下明確傷椎復位滿意，檢查術區無異物，膠原海綿覆蓋傷椎進釘口，常規沖洗，放置負壓引流管 1 枚后逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方式一致。術后患者取平臥位，第 3 天開始進行下肢、腰背肌功能鍛煉；術后 48～72 h 拔除引流管后，術前無脊髓、神經損傷者可在支具保護下下床活動，伴脊髓、神經損傷且 Frankel C 級以下者亦可在支具保護下適當下床活動，Frankel C 級以上者需臥床行下肢康復鍛煉。術后佩戴支具或腰圍保護 3～6 個月。
1.5 療效評價指標
術前及術后 1 周、3 個月、末次隨訪時攝正側位 X 線片，觀察有無斷釘、斷棒及松動等情況發生；于側位片上測量傷椎及相鄰上、下椎體前緣高度，按照公式計算傷椎前緣高度百分比，公式：（傷椎前緣高度/相鄰上、下椎前緣高度均值）×100%；后凸 Cobb 角。觀察患者術后神經功能恢復情況，術前及末次隨訪時進行 Frankel 分級評定。觀察腰背部疼痛緩解情況，術前及術后 3 個月、末次隨訪時采用 VAS 評分進行評價。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 16～31 個月，平均 19.1 個月；B 組隨訪時間 17～25 個月，平均 20.2 個月。兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等手術相關并發癥發生。兩組患者腰背部疼痛均較術前緩解，術后 3 個月、末次隨訪時 VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術后 3 個月與末次隨訪比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間術后 3 個月及末次隨訪時 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組術前存在神經功能損傷患者，除 Frankel A 級患者外，其余患者神經功能均有不同程度改善。末次隨訪時，A 組術前 B 級患者中 1 例恢復至 C 級、1 例恢復至 D 級，C 級及 D 級患者恢復至 E 級；B 組術前 B 級患者恢復至 C 級，D 級患者恢復至E級。
X 線片復查示，隨訪期間兩組均未發生斷釘、退釘、斷棒、內固定松動等；傷椎椎體內植骨填充良好，植骨融合。見圖 1、2。術后傷椎椎體高度均恢復良好，兩組組內術后各時間點傷椎前緣高度百分比與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 1 周、3 個月及末次隨訪時傷椎前緣高度百分比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。A、B 組術后各時間點后凸 Cobb 角與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 1 周、術后 3 個月及末次隨訪后凸 Cobb 角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS scores between two groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組患者手術前后傷椎前緣高度百分比比較（%，
）
Table2.
Comparison of percentage of anterior vertebral height between two groups at pre- and post-operation (%,
)
表3
兩組患者手術前后后凸 Cobb 角比較（°，
）
Table3.
Comparison of Cobb angle of kyphosis between two groups at pre- and post-operation (°,
)
圖1
A 組患者，男，41 歲，L
1 Denis B 型骨折
a. 術前側位 X 線片； b. 術前傷椎 CT；c. 術后即刻側位 X 線片；d. 術后即刻 CT 示傷椎內植骨；e. 術后 18 個月側位 X 線片，示椎體高度無丟失；f. 術后 18 個月 CT
Figure1. A 41-year-old male patient with Denis B fracture at L 1 in group Aa. Lateral X-ray film before operation; b. CT of injured vertebra before operation; c. Lateral X-ray film at immediate after operation; d. CT at immediate after operation, showing vertebral bone graft; e. Lateral X-ray film at 18 months after operation, showing no loss of the vertebral height; f. CT at 18 months after operation
圖2
B 組患者，男，20 歲，L
3 Denis A 型骨折
a. 術前側位 X 線片；b. 術前傷椎 CT；c. 術后即刻側位 X 線片；d. 術后即刻 CT 示傷椎內植骨；e. 術后 24 個月側位 X 線片，示椎體高度無丟失；f. 術后 24 個月 CT
Figure2. A 20-year-old male patient with Denis A fracture at L 3 in group Ba. Lateral X-ray film before operation; b. CT of injured vertebra before operation; c. Lateral X-ray film at immediate after operation; d. CT at immediate after operation, showing vertebral bone graft; e. Lateral X-ray film at 24 months after operation, showing no loss of the vertebral height; f. CT at 24 months after operation
3 討論
3.1 椎體內植骨成形重建后傷椎的穩定性
單純后路內固定手術雖能間接復位傷椎、加強傷椎短節段后柱穩定性，但前中柱重建及穩定性恢復不理想[8]。傷椎終板及椎體內部骨小梁結構遭到嚴重破壞，在復位過程中不能恢復至原結構，形成“蛋殼樣”空腔[9]，失去承受和卸載應力的功能；隨著術后患者活動增加，后柱內固定承受應力過大，椎體手術矯正度出現不同程度丟失，甚至發生內固定松動、斷裂等并發癥[10-12]。脊柱長期穩定性是依靠本身的生物力學系統維持，即傷椎骨性愈合后對應力的承載，內固定是為傷椎愈合提供前期支撐，并起到分擔部分應力的作用[5]。椎體內“蛋殼樣”空腔是一種特殊形式的骨缺損，于傷椎體內進行植骨重建，可有效恢復前中柱早期完整性，增加前中柱對應力的承受與卸載，并促進骨缺損愈合，有效降低遠期因后方內固定應力較高所致的斷釘、斷棒、椎體塌陷或矯正度數丟失等并發癥的發生率[13-17]。本研究結果顯示，兩組無內固定松動、斷裂等因脊柱不穩引起的相關并發癥，隨訪期間脊柱矯正度丟失不明顯，進一步證明傷椎植骨可有效重建并恢復前中柱穩定性。
3.2 后路植骨通道的選擇
胸腰椎骨折撐開復位后，針對椎體內的“蛋殼樣”骨缺損，必須建立合適的植骨通道進行椎體內植骨重建。大量研究指出，對于胸腰椎爆裂型骨折，后路內固定聯合經椎弓根椎體內植骨，可以有效防止術后遠期矯正度數丟失，增強脊柱穩定性[16-18]。該類方法是經過對傷椎椎弓根釘道的適當擴張，得以建立植骨通道，術者利用椎弓根通道，適當撬撥上下終板，以復位塌陷椎體，再植骨成形。史會明等[19]提出經椎弓根植骨通道適用于損傷后椎管前壁完整、椎體向椎管內輕度突出經撐開后可復位滿意、壓縮骨折丟失高度較多需植骨成形者。我們認為，以下兩點不足縮小了該類手術的適應證：① 椎弓根通道術野小，且通道在椎體后外側，因此對椎體內植骨范圍局限，對于椎體后方的“蛋殼樣”缺損的重建存在盲區；② 不能解決伴有大塊骨折塊突入椎管，卻無法通過撐開復位或經椎弓根通道撬撥間接椎管減壓的問題。
對于椎管占位明顯、間接復位后椎管減壓效果不滿意的胸腰椎爆裂型骨折，前路手術因存在創傷大、手術風險高、并發癥多等缺點，逐漸被后路椎板切除術替代[20-22]。而后路椎板切除術破壞了后柱的原有功能結構，降低了后柱的扭轉剛度，增加了內固定術后遠期脊柱失穩的風險[23-24]。敖俊等[6]報道經椎板間隙開窗椎管減壓手術方式，最大程度保留了后柱完整性，同時也可以直視下進行椎管減壓。并臨床應用治療 165 例患者，術后隨訪 6 個月顯示，除 Frankel A 級外，神經損傷患者神經功能均有 1 級或 1 級以上的恢復（Frankel 分級），末次隨訪椎體高度與矯正度數較術后 7 d 無明顯丟失。次年，陳太勇等[7]通過對經椎板間隙開窗傷椎椎體內植骨治療的 56 例胸腰椎爆裂骨折患者隨訪，指出椎板間隙小開窗手術不僅能直視下進行椎管減壓、充分傷椎植骨，且一定程度上降低了遠期脊柱穩定性相關并發癥發生風險。上述研究表明，椎管內植骨療效肯定；經后路建立椎管減壓術區和植骨通道，不論是椎板切除或是單側椎板開窗及改良后的椎板間隙小開窗，相對于椎弓根通道，均對后柱施加二次損傷；本研究選取開窗范圍較小的治療患者，與后路椎弓根通道進行比較，旨在說明對于建立椎弓根通道不足以滿足充分植骨、間接減壓的患者可以通過椎板間隙小開窗的方式建立直視減壓、植骨術區，二者遠期穩定性相當，但經椎板間隙小開窗方式的適應證更廣，術野更直觀、清晰，不僅最大程度保留了后柱穩定，而且椎管減壓效果好，植骨重建更充分。
綜上所述，經椎板間隙小開窗或經椎弓根進行椎體內植骨聯合椎弓根釘棒系統內固定手術治療胸腰椎爆裂型骨折，均能較好的恢復椎體高度和矯正度數并保持長期穩定，降低內固定松動、斷裂等并發癥發生；在實際操作中可根據椎管占位嚴重程度、椎體塌陷情況及脊髓神經損傷程度等，選擇相對合理的植骨通道進行手術。但本研究也存在不足，兩組術前 Cobb 角差異有統計學意義，可能與樣本量有限有關，導致分析結果存在偏倚。為此，我們將進一步隨訪，了解其遠期變化。
胸腰段及腰椎爆裂型骨折是脊柱創傷的常見類型，其中以 Denis A、B 型多見。如存在節段不穩、骨折塊突入椎管以及脊髓、神經結構損傷等情況時，常需選擇手術治療，以恢復椎體穩定性及功能。近年，后方入路手術已成為治療該類型骨折的首選術式，對于撐開復位后傷椎椎體的“蛋殼效應”，主要通過椎體內植骨解決[1-2]。目前植骨方式較多，其中針對 Denis A、B 型骨折主要采用經單、雙側傷椎椎弓根植骨[3-5]，但文獻報道經椎弓根植骨存在植骨范圍及植骨量有限、術中不能進一步有效復位骨折塊等缺點。因此，自 2013 年開始我們采用經傷椎椎板間隙小開窗對占位椎管減壓并經椎管植骨治療 Denis A、B 型胸腰椎爆裂型骨折，并獲得了滿意療效[6-7]。目前有關該術式與傳統經椎弓根植骨術式的比較研究較少，為此我們進行了回顧性對比研究，以探討兩種植骨術式治療 Denis A、B 型胸腰椎爆裂型骨折的重建效果以及遠期脊柱穩定性，為臨床選擇植骨方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Denis A、B 型胸腰段（T 11～L 3）單椎體爆裂型骨折；② 新鮮骨折，受傷至手術時間<2 周；③ 無脊髓、神經損傷者，或伴脊髓、神經損傷、但影像學檢查顯示傷椎相鄰椎間盤無明顯撕裂或突入椎管者；④ 采用后方入路椎弓根釘棒系統短節段復位內固定，術中均行椎體內同種異體骨植骨。排除標準：① 合并嚴重心、肺功能障礙等疾病；② 嚴重骨質疏松癥；③ 病理性骨折。
2012 年 1 月—2014 年 2 月，共 50 例胸腰椎骨折患者符合選擇標準納入研究，根據術中植骨方式將患者分為兩組。其中，30 例采用經傷椎椎板間隙小開窗椎體內植骨（A 組），20 例采用經傷椎單側椎弓根椎體內植骨（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 17 例，女 13 例；年齡 17～62 歲，平均 36.2 歲。致傷原因：高處墜落傷 10 例，交通事故傷 14 例，重物砸傷 6 例。傷后至手術時間為 0～13 d，平均 4.13 d。骨折根據 Denis 分型：A 型 9 例，B 型 21 例。損傷節段：T 12 6 例，L 1 12 例，L 2 7 例，L 3 5 例。神經功能 Frankel 分級：A 級 4 例，B 級 2 例，C 級 1 例，D 級 3 例，E 級 20 例。
B 組：男 11 例，女 9 例；年齡 17～60 歲，平均 42.3 歲。致傷原因：高處墜落傷 6 例，交通事故傷 11 例，重物砸傷 3 例。傷后至手術時間為 0～13 d，平均 4.25 d。骨折根據 Denis 分型：A 型 6 例，B 型 14 例。損傷節段：T 11 6 例，T 12 5 例，L 1 4 例，L 2 2 例，L 3 3 例。神經功能 Frankel 分級：B 級 1 例，D 級 3 例，E 級 16 例。
兩組術前均常規行胸腰段椎體正側位 X 線、CT 檢查。兩組患者除術前 Cobb 角比較，差異有統計學意義（P<0.05）外，性別、年齡、致傷原因、傷后至手術時間、骨折分型、損傷節段以及術前神經功能 Frankel 分級、傷椎前緣高度百分比、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1~3。
1.3 手術方法
兩組患者均于插管全麻下，取俯臥位；準確定位傷椎后取后正中入路，骨膜下剝離兩側豎脊肌，充分顯露傷椎及其上下椎體棘突、椎板、關節突及進釘點。分別于傷椎相鄰上、下椎椎弓根植入椎弓根螺釘，安裝預彎的連接棒并適當撐開復位后鎖定。
植骨方式：A 組結合患者術前神經損傷癥狀、影像學檢查結果及術中 C 臂 X 線機透視情況，選取神經損傷較重、傷椎骨折較重、高度丟失較大、骨折塊突入椎管較重一側行椎板間隙開窗，保留關節突外側，切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊并用神經拉鉤向對側牽拉（不超過中線），椎管靜脈叢出血以雙極電凝結合腦棉片壓迫止血。用神經剝離子沿椎弓根內側壁向上、向下探查椎管至后縱韌帶，若有未復位突入椎管的骨折塊，可予以按壓復位，于骨折缺口處探查可見傷椎椎體內骨缺損后形成的空腔，刮匙適當撬撥復位上、下終板；C 臂 X 線機透視觀察傷椎復位滿意后，將開窗時的自體骨剪碎混合同種異體骨顆粒（北京大清生物技術有限公司）經椎管植入傷椎空腔，植骨棒適當打壓填實，取下止血腦棉片，觀察椎管內無活動性出血，神經剝離子再次探查椎管內無異物，膠原蛋白海綿覆蓋填塞骨折缺口，常規沖洗，放置負壓引流管 1 枚，逐層縫合切口。
B 組經傷椎單側椎弓根植入椎弓根螺釘，C 臂 X 線機透視螺釘達約椎體 1/2 處時取出，反復擴張椎弓根通道，角度刮匙經通道撬撥以復位骨折塌陷的終板，植入同種異體骨顆粒（北京大清生物技術有限公司），直至填滿空腔。透視下明確傷椎復位滿意，檢查術區無異物，膠原海綿覆蓋傷椎進釘口，常規沖洗，放置負壓引流管 1 枚后逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方式一致。術后患者取平臥位，第 3 天開始進行下肢、腰背肌功能鍛煉；術后 48～72 h 拔除引流管后，術前無脊髓、神經損傷者可在支具保護下下床活動，伴脊髓、神經損傷且 Frankel C 級以下者亦可在支具保護下適當下床活動，Frankel C 級以上者需臥床行下肢康復鍛煉。術后佩戴支具或腰圍保護 3～6 個月。
1.5 療效評價指標
術前及術后 1 周、3 個月、末次隨訪時攝正側位 X 線片，觀察有無斷釘、斷棒及松動等情況發生；于側位片上測量傷椎及相鄰上、下椎體前緣高度，按照公式計算傷椎前緣高度百分比，公式：（傷椎前緣高度/相鄰上、下椎前緣高度均值）×100%；后凸 Cobb 角。觀察患者術后神經功能恢復情況，術前及末次隨訪時進行 Frankel 分級評定。觀察腰背部疼痛緩解情況，術前及術后 3 個月、末次隨訪時采用 VAS 評分進行評價。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 16～31 個月，平均 19.1 個月；B 組隨訪時間 17～25 個月，平均 20.2 個月。兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等手術相關并發癥發生。兩組患者腰背部疼痛均較術前緩解，術后 3 個月、末次隨訪時 VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術后 3 個月與末次隨訪比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間術后 3 個月及末次隨訪時 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組術前存在神經功能損傷患者，除 Frankel A 級患者外，其余患者神經功能均有不同程度改善。末次隨訪時，A 組術前 B 級患者中 1 例恢復至 C 級、1 例恢復至 D 級，C 級及 D 級患者恢復至 E 級；B 組術前 B 級患者恢復至 C 級，D 級患者恢復至E級。
X 線片復查示，隨訪期間兩組均未發生斷釘、退釘、斷棒、內固定松動等；傷椎椎體內植骨填充良好，植骨融合。見圖 1、2。術后傷椎椎體高度均恢復良好，兩組組內術后各時間點傷椎前緣高度百分比與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 1 周、3 個月及末次隨訪時傷椎前緣高度百分比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。A、B 組術后各時間點后凸 Cobb 角與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 1 周、術后 3 個月及末次隨訪后凸 Cobb 角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS scores between two groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組患者手術前后傷椎前緣高度百分比比較（%，
）
Table2.
Comparison of percentage of anterior vertebral height between two groups at pre- and post-operation (%,
)
表3
兩組患者手術前后后凸 Cobb 角比較（°，
）
Table3.
Comparison of Cobb angle of kyphosis between two groups at pre- and post-operation (°,
)
圖1
A 組患者，男，41 歲，L
1 Denis B 型骨折
a. 術前側位 X 線片； b. 術前傷椎 CT；c. 術后即刻側位 X 線片；d. 術后即刻 CT 示傷椎內植骨；e. 術后 18 個月側位 X 線片，示椎體高度無丟失；f. 術后 18 個月 CT
Figure1. A 41-year-old male patient with Denis B fracture at L 1 in group Aa. Lateral X-ray film before operation; b. CT of injured vertebra before operation; c. Lateral X-ray film at immediate after operation; d. CT at immediate after operation, showing vertebral bone graft; e. Lateral X-ray film at 18 months after operation, showing no loss of the vertebral height; f. CT at 18 months after operation
圖2
B 組患者，男，20 歲，L
3 Denis A 型骨折
a. 術前側位 X 線片；b. 術前傷椎 CT；c. 術后即刻側位 X 線片；d. 術后即刻 CT 示傷椎內植骨；e. 術后 24 個月側位 X 線片，示椎體高度無丟失；f. 術后 24 個月 CT
Figure2. A 20-year-old male patient with Denis A fracture at L 3 in group Ba. Lateral X-ray film before operation; b. CT of injured vertebra before operation; c. Lateral X-ray film at immediate after operation; d. CT at immediate after operation, showing vertebral bone graft; e. Lateral X-ray film at 24 months after operation, showing no loss of the vertebral height; f. CT at 24 months after operation
3 討論
3.1 椎體內植骨成形重建后傷椎的穩定性
單純后路內固定手術雖能間接復位傷椎、加強傷椎短節段后柱穩定性，但前中柱重建及穩定性恢復不理想[8]。傷椎終板及椎體內部骨小梁結構遭到嚴重破壞，在復位過程中不能恢復至原結構，形成“蛋殼樣”空腔[9]，失去承受和卸載應力的功能；隨著術后患者活動增加，后柱內固定承受應力過大，椎體手術矯正度出現不同程度丟失，甚至發生內固定松動、斷裂等并發癥[10-12]。脊柱長期穩定性是依靠本身的生物力學系統維持，即傷椎骨性愈合后對應力的承載，內固定是為傷椎愈合提供前期支撐，并起到分擔部分應力的作用[5]。椎體內“蛋殼樣”空腔是一種特殊形式的骨缺損，于傷椎體內進行植骨重建，可有效恢復前中柱早期完整性，增加前中柱對應力的承受與卸載，并促進骨缺損愈合，有效降低遠期因后方內固定應力較高所致的斷釘、斷棒、椎體塌陷或矯正度數丟失等并發癥的發生率[13-17]。本研究結果顯示，兩組無內固定松動、斷裂等因脊柱不穩引起的相關并發癥，隨訪期間脊柱矯正度丟失不明顯，進一步證明傷椎植骨可有效重建并恢復前中柱穩定性。
3.2 后路植骨通道的選擇
胸腰椎骨折撐開復位后，針對椎體內的“蛋殼樣”骨缺損，必須建立合適的植骨通道進行椎體內植骨重建。大量研究指出，對于胸腰椎爆裂型骨折，后路內固定聯合經椎弓根椎體內植骨，可以有效防止術后遠期矯正度數丟失，增強脊柱穩定性[16-18]。該類方法是經過對傷椎椎弓根釘道的適當擴張，得以建立植骨通道，術者利用椎弓根通道，適當撬撥上下終板，以復位塌陷椎體，再植骨成形。史會明等[19]提出經椎弓根植骨通道適用于損傷后椎管前壁完整、椎體向椎管內輕度突出經撐開后可復位滿意、壓縮骨折丟失高度較多需植骨成形者。我們認為，以下兩點不足縮小了該類手術的適應證：① 椎弓根通道術野小，且通道在椎體后外側，因此對椎體內植骨范圍局限，對于椎體后方的“蛋殼樣”缺損的重建存在盲區；② 不能解決伴有大塊骨折塊突入椎管，卻無法通過撐開復位或經椎弓根通道撬撥間接椎管減壓的問題。
對于椎管占位明顯、間接復位后椎管減壓效果不滿意的胸腰椎爆裂型骨折，前路手術因存在創傷大、手術風險高、并發癥多等缺點，逐漸被后路椎板切除術替代[20-22]。而后路椎板切除術破壞了后柱的原有功能結構，降低了后柱的扭轉剛度，增加了內固定術后遠期脊柱失穩的風險[23-24]。敖俊等[6]報道經椎板間隙開窗椎管減壓手術方式，最大程度保留了后柱完整性，同時也可以直視下進行椎管減壓。并臨床應用治療 165 例患者，術后隨訪 6 個月顯示，除 Frankel A 級外，神經損傷患者神經功能均有 1 級或 1 級以上的恢復（Frankel 分級），末次隨訪椎體高度與矯正度數較術后 7 d 無明顯丟失。次年，陳太勇等[7]通過對經椎板間隙開窗傷椎椎體內植骨治療的 56 例胸腰椎爆裂骨折患者隨訪，指出椎板間隙小開窗手術不僅能直視下進行椎管減壓、充分傷椎植骨，且一定程度上降低了遠期脊柱穩定性相關并發癥發生風險。上述研究表明，椎管內植骨療效肯定；經后路建立椎管減壓術區和植骨通道，不論是椎板切除或是單側椎板開窗及改良后的椎板間隙小開窗，相對于椎弓根通道，均對后柱施加二次損傷；本研究選取開窗范圍較小的治療患者，與后路椎弓根通道進行比較，旨在說明對于建立椎弓根通道不足以滿足充分植骨、間接減壓的患者可以通過椎板間隙小開窗的方式建立直視減壓、植骨術區，二者遠期穩定性相當，但經椎板間隙小開窗方式的適應證更廣，術野更直觀、清晰，不僅最大程度保留了后柱穩定，而且椎管減壓效果好，植骨重建更充分。
綜上所述，經椎板間隙小開窗或經椎弓根進行椎體內植骨聯合椎弓根釘棒系統內固定手術治療胸腰椎爆裂型骨折，均能較好的恢復椎體高度和矯正度數并保持長期穩定，降低內固定松動、斷裂等并發癥發生；在實際操作中可根據椎管占位嚴重程度、椎體塌陷情況及脊髓神經損傷程度等，選擇相對合理的植骨通道進行手術。但本研究也存在不足，兩組術前 Cobb 角差異有統計學意義，可能與樣本量有限有關，導致分析結果存在偏倚。為此，我們將進一步隨訪，了解其遠期變化。
