引用本文： 沈凱, 譚祖鍵, 楊阜濱, 張勝利, 曹代桂. 小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓治療雙節段胸腰椎骨折伴神經損傷. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 677-682. doi: 10.7507/1002-1892.201701092 復制
據統計，脊柱骨折占全身骨折的 5%～6%，并以胸腰椎骨折多見，常伴有不同程度神經損傷[1-3]。對于伴有神經功能損害的胸腰椎骨折需要外科治療，在恢復脊柱序列、重建脊柱穩定的同時進行神經減壓。其中，后路減壓、復位、椎弓根螺釘內固定術是目前臨床公認的有效治療方法之一[4]。然而，傳統開放手術過程中需要對肌肉廣泛剝離和長時間對肌肉組織牽拉，導致肌肉缺血壞死和纖維化，進而造成術后長期頑固性腰背部疼痛，這一問題已引起學者們的廣泛關注[5-6]。另外，保持脊柱后柱結構完整性在維持脊柱穩定性方面具有重要作用，但傳統開放手術需要切除大部分脊柱后柱骨性結構和韌帶結構，對脊柱穩定性造成嚴重破壞。因此，探討如何在完成神經減壓、復位、固定的同時降低手術操作醫源性損傷具有重要的臨床意義。2011 年 11 月開始，我們開展了小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓治療雙節段胸腰椎骨折伴神經損傷，取得了較好的臨床療效。現對患者臨床資料進行回顧分析，并與同期采用傳統開放手術的患者進行比較，探討小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓術式的臨床優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經 X 線片及 MRI 檢查確診為 T 11～L 3 骨折，有神經壓迫表現；② 新鮮骨折，受傷至手術時間<1 周；③ 年齡 18～65 歲，無嚴重心肺等基礎疾病；④ 有神經功能損傷的臨床表現和體征；⑤ 隨訪時間>6 個月。
排除標準：① 嚴重骨質疏松；② 病理性骨折；③ 合并顱腦及重要臟器損傷；④ 合并身體其他部位骨折。
2011 年 11 月—2015 年 11 月，共篩選 64 例新鮮雙節段胸腰椎骨折伴神經功能損傷患者納入研究。其中，32 例采用小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓術式（聯合手術組），32 例采用傳統切開椎弓根螺釘復位內固定術（傳統手術組）。
1.2 一般資料
聯合手術組：男 27 例，女 5 例；年齡 26～62 歲，平均 42 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，重物砸傷 8 例，高處墜落傷 10 例，顛簸摔傷 2 例。傷后至手術時間 2～5 d，平均 3 d。損傷節段：T 11、12 11 例，T 12、L 1 8 例，L 1、2 8 例，L 2、3 5 例。神經功能 Frankel 分級：A 級 6 例，B 級 8 例，C 級 15 例，D 級 3 例。
傳統手術組：男 25 例，女 7 例；年齡 28～58 歲，平均 45 歲。致傷原因：交通事故傷 10 例，重物砸傷 7 例，高處墜落傷 11 例，顛簸摔傷 4 例。傷后至手術時間 2～4 d，平均 3 d。損傷節段：T 11、12 7 例，T 12、L 1 10 例，L 1、2 9 例，L 2、3 6 例。神經功能 Frankel 分級：A 級 8 例，B 級 10 例，C 級 9 例，D 級 5 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、傷后至手術時間、損傷節段以及神經功能 Frankel 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
聯合手術組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。首先，C 臂 X 線機透視下，以克氏針定位擬植釘椎體的椎弓根中心點體表投影，劃線標記后常規消毒鋪巾。沿克氏針定位點分別作長約 1.5 cm 的縱切口，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，用血管鉗沿椎旁肌肌纖維間隙鈍性分離至各節段椎弓根的橫突與上關節突結合部，用電刀剔除少許周圍軟組織，明確植釘點位置后植入定位針，透視明確各定位針位置良好后直視下植入普通椎弓根螺釘，將兩根鈦棒平行于棘突正中線，經椎弓根連線方向的椎旁肌肉間隙植入，雙側安置鈦棒后進行各骨折節段體外撐開復位，并鎖牢螺母，透視見骨折椎體復位。在需要減壓的節段，剝離椎旁肌肉，顯露至雙側椎板外緣，之后行雙側椎板和棘突根部切除，保留大部分棘突及棘突周圍韌帶，切除雙側小關節部分內側緣，以達到椎管穹窿狀減壓的目的，探查椎管確保減壓徹底，如探及仍有骨折塊突入椎管，則用L形打入器將骨折塊敲擊復位。徹底止血，沖洗切口，安放負壓引流管1根，逐層關閉切口。見圖 1、2。
圖1
聯合手術組手術操作步驟 a. 椎弓根中心點體表定位；b. 直視下暴露椎弓根螺釘植釘點；c. 直視下植入普通椎弓根螺釘；d. 體外椎體骨折復位；e. 椎管穹窿狀減壓； f. 術畢切口縫合
Figure1.
Surgical procedures of the combined surgery group a. Localization of the central position of pedicles; b. Exposure of pedicle screw entry point under direct vision; c. Placement of pedicle screws under direct vision; d. External vertebral fracture reduction; e. Dome shaped decompression; f. Incision suture after surgery
圖2
椎管穹窿狀減壓示意圖 A：根部被部分切除的棘突；B：脊髓；C：神經根；D：殘余的黃韌帶；E：棘間韌帶
Figure2.
A sketch map of dome shaped decompression A: Partially-excised spinous process root; B: Spinal cord; C: Nerve root; D: Residual ligamentum flavum; E: Interspinal ligament
傳統手術組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。C 臂 X 線機透視定位骨折節段。沿正中線從上位骨折節段縱行切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜及椎旁肌肉至下位骨折節段，明確各椎弓根植釘點位置后植入定位針，透視見各定位針位置良好后植入普通椎弓根螺釘，安置兩根鈦棒后進行各骨折節段撐開復位，并鎖牢螺母。在需要減壓的節段，切除雙側椎板、棘突及棘上韌帶。徹底止血，沖洗切口，安放負壓引流管 1 根，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及觀測指標
所有患者術后 24 h 常規使用抗感染藥物，引流管于術后第 3 天拆除。術后 1 周佩戴腰部支具下地不負重活動，共佩戴腰部支具 3 個月；術后 3 周開始進行腰背肌功能鍛煉。待 X 線片示骨折愈合后均二次手術取出內固定物。
記錄兩組術中椎旁肌肉剝離長度（其中聯合手術組測量減壓切口椎旁肌肉剝離長度）、手術時間、術中出血量、術后引流量；觀察術后切口疼痛情況，于術后第 1 天采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評定；觀察神經功能恢復情況，并行 Frankel 分級。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，聯合手術組隨訪時間為 9～12 個月，平均 10.5 個月；傳統手術組為 8～12 個月，平均 9.8 個月。聯合手術組術中椎旁肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后切口 VAS 評分均明顯優于傳統手術組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。聯合手術組 2 例術中發生硬脊膜破裂，予以縫合修補，術后 1 例出現頭痛癥狀，經補充電解質后癥狀消失；1 例術后 6 個月頭端 1 枚椎弓根螺釘拔出約 0.5 cm，因螺釘拔出較短，未予手術翻修，延長腰部支具佩戴時間，待術后 1 年骨折愈合后取出內固定物。傳統手術組 1 例術中發生硬脊膜破裂，予以縫合修補，術后無不適癥狀；術后未出現釘棒斷裂和拔出。X 線片復查示，兩組患者椎管均充分減壓；兩組患者骨折均愈合，聯合手術組骨折愈合時間平均為 11 周，傳統手術組平均為 12 周。見圖 3。患者神經功能均獲得一定程度恢復；末次隨訪時神經功能 Frankel 分級，聯合手術組 B 級 3 例、C 級 11 例、D 級 10 例、E 級 8 例，傳統手術組 B 級 5 例、C 級 10 例、D 級 8 例、E 級 9 例。
表1
兩組手術相關測量指標比較（n=32，
）
Table1.
Comparison of operative indexes between two groups (n=32,
)
圖3
聯合手術組患者，男，48 歲，高處墜落傷致 L
1、2 椎體骨折伴雙下肢麻木無力（神經功能Frankel C 級） a. 術前 MRI 示 L
1 椎體爆裂性骨折，L
2 椎體輕度壓縮性骨折，椎管占位 70%，馬尾神經受壓；b. 術后 1 d 正側位 X 線片示骨折節段椎體復位良好；c. 術后 1 d MRI 示椎管容積明顯擴大，馬尾壓迫解除；d. 術后 6 個月正側位 X 線片示骨折節段椎體未塌陷和骨折愈合
Figure3.
A 48-year-old male patient with L
1, 2 fracture combined with numbness and weakness of the lower limbs caused by falling injury (Frankel grade C) in combined surgery group a. Preoperative MRI, showing burst fracture at L
1, mild compression fracture at L
2, spinal canal occupying of 70%, and cauda equina symptom; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing good reduction of fracture; c. MRI at 1 day after operation, showing obviously enlarged volume of spinal canal and the decompression of cauda equina; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showing fracture healing and no collapse of fractured vertebral body
3 討論
3.1 普通椎弓根螺釘小切口直視下植入的可行性
傳統后路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折取得了良好療效，但傳統后路開放手術會導致嚴重醫源性肌肉軟組織損傷。1995 年，Mathews 等[7]開創了經皮椎弓根螺釘內固定技術。2001 年，Foley 等[8]報道了應用 Sextant 系統的經皮椎弓根螺釘內固定技術，對椎弓根螺釘內固定方法進行了改良，并顯著減小了醫源性創傷[9]。但經皮椎弓根螺釘技術需要反復進行術中透視確定螺釘位置，導致患者和醫務人員術中接受大量輻射。我們經臨床觀察發現，通過長 1.5 cm 的切口，能在甲狀腺拉鉤的輔助下暴露椎弓根螺釘植釘點，并在直視下植入普通椎弓根螺釘。我們采用將 Magerl 技術[10]與“人”字嵴技術[11]相結合的方法，選擇并暴露植釘點。具體步驟：將示指伸入 1.5 cm 長切口內，觸摸到橫突與上關節突結合部后，用電刀剔除周圍軟組織并徹底止血，然后選擇橫突水平中位線與上關節突外緣垂直延長線交點與“人”字嵴頂點位置最接近重合的點為植釘點。由于胸腰椎骨折節段和患者肥胖程度不同，所以該技術易在椎旁肌相對較薄的胸腰椎移行節段開展。另外，由于手術視野較小，術中需鈍性分離椎旁肌肉，嚴密止血，以保證植釘點充分暴露，提高手術安全性。目前經皮椎弓根螺釘價格較高，通過該技術可植入價格較低的普通椎弓根螺釘，也為患者節約了醫療費用。
3.2 避免脊柱骨性結構和肌肉組織的醫源性損傷
腰椎后柱結構中，脊柱本身骨性結構和與之相關聯的肌肉與韌帶系統維持著脊柱穩定；前者被認為是被動穩定系統，后者為主動穩定系統[12]。其中棘間韌帶與棘上韌帶在制約屈曲活動中作用關鍵[13-15]。傳統后路減壓手術常需要剝離較長范圍的椎旁肌肉組織和切除脊柱后柱結構，以便完成減壓及椎弓根螺釘的植入。有研究發現，操作過程中肌肉廣泛剝離和長時間反復牽拉是造成術后腰背部肌肉缺血壞死和肌肉纖維化，從而導致術后腰背部僵硬、慢性腰背痛等的重要原因[5-6, 16]。因此，探討如何在確保后路減壓效果的同時減輕該手術操作過程中的醫源性損傷，實現微創治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折具有重要臨床意義。我們采用雙椎板加棘突根部切除穹隆狀椎管減壓聯合相鄰節段肌間隙植釘棒復位，能達到徹底后方神經減壓，同時保留了大部分棘突和棘突周圍的連接韌帶，維持了重要的脊柱后方張力帶結構，減小了釘棒斷裂的風險[17]。聯合手術組出現術中硬脊膜破裂 2 例，均發生在棘突根部咬除的操作中，考慮主要為硬脊膜與棘突根部較貼近，另外大多數患者伴有棘突骨折，棘突骨折塊易刺破該處硬脊膜。其次，為了減少患者椎旁肌肉的醫源性損傷，我們通過椎弓根投影點上方的小切口沿肌肉間隙準確到達椎弓根螺釘的植釘點，安全有效地植入椎弓根螺釘，之后從肌肉隧道間隙安放鈦棒并復位，而肌間隙植棒可明顯減小對椎旁肌肉組織的損傷[18-19]。經聯合手術組應用，提示該植釘和植棒方法能夠達到與經皮椎弓根螺釘同樣的保護椎旁肌肉效果。另外，我們采用的是單向普通椎弓根螺釘，使得該手術方式可以達到比經皮萬向中空椎弓根螺釘更好的骨折復位效果。本研究中，聯合手術組術中椎旁肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后傷口疼痛程度與傳統手術組相比，均得到明顯改善。因此，我們認為該手術方式易于操作，無需大范圍剝離椎旁肌，最大限度地減少醫源性手術創傷。
3.3 重建胸腰椎骨折的穩定
高能量的脊柱縱向暴力往往會使脊柱椎體發生嚴重骨折，多伴有骨折塊移位突入椎管使神經損傷。椎體爆裂性骨折可以表現為椎體后壁的頭端、尾端、中部或整體突入椎管壓縮神經，對于爆裂性骨折的復位，可以通過椎弓根螺釘撐開椎體的同時，利用后縱韌帶的張力使突入椎管的骨折塊復位[14, 20]，但復位效果往往與術者植釘操作有一定關系。我們認為可以在術前通過脊柱側位 X 線片測量爆裂性骨折椎體的后壁骨折塊突入椎管的深度，在術中將復位該骨折節段的上方和下方椎弓根螺釘的高度差調整為術前測量深度，例如椎體后壁頭端突入椎管則該骨折節段上方螺釘較淺、下方螺釘較深，之后通過釘棒撐開和螺帽擠壓鈦棒的作用，使骨折塊向上、向前復位，達到較好的骨折塊回納椎體移位。我們通過該復位方法使兩組患者均達到了滿意的復位效果。
對于是否使用橫向連接器目前尚存在爭議，許多學者認為橫向連接器能提高軸向抗旋轉強度[21-23]，但也有研究顯示橫向連接對脊柱穩定性無明顯作用[24]，或會導致硬脊膜腐蝕等并發癥[25]。我們認為雙椎板切除減壓聯合相鄰節段肌間隙植釘復位的治療方式對脊柱穩定性破壞較小，釘棒所承受的應力與傳統開放手術相比明顯減小，所以術中未安置橫向連接器。術后無 1 例發生釘棒斷裂。其中聯合手術組出現術后 6 個月頭端 1 枚椎弓根螺釘拔出 1 例，因拔出程度較輕，未予手術翻修，延長腰部支具佩戴時間，待術后 1 年骨折愈合后取出內固定物。
綜上所述，小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合穹隆狀椎管減壓的治療方式能使神經周圍達到充分的穹窿狀徹底減壓，最大限度地避免脊柱骨性結構和肌肉組織的醫源性損傷，通過階梯植釘方式較好地復位椎體后壁的骨折塊，是治療雙節段胸腰椎骨折伴神經損傷較好的手術方式。
據統計，脊柱骨折占全身骨折的 5%～6%，并以胸腰椎骨折多見，常伴有不同程度神經損傷[1-3]。對于伴有神經功能損害的胸腰椎骨折需要外科治療，在恢復脊柱序列、重建脊柱穩定的同時進行神經減壓。其中，后路減壓、復位、椎弓根螺釘內固定術是目前臨床公認的有效治療方法之一[4]。然而，傳統開放手術過程中需要對肌肉廣泛剝離和長時間對肌肉組織牽拉，導致肌肉缺血壞死和纖維化，進而造成術后長期頑固性腰背部疼痛，這一問題已引起學者們的廣泛關注[5-6]。另外，保持脊柱后柱結構完整性在維持脊柱穩定性方面具有重要作用，但傳統開放手術需要切除大部分脊柱后柱骨性結構和韌帶結構，對脊柱穩定性造成嚴重破壞。因此，探討如何在完成神經減壓、復位、固定的同時降低手術操作醫源性損傷具有重要的臨床意義。2011 年 11 月開始，我們開展了小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓治療雙節段胸腰椎骨折伴神經損傷，取得了較好的臨床療效。現對患者臨床資料進行回顧分析，并與同期采用傳統開放手術的患者進行比較，探討小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓術式的臨床優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經 X 線片及 MRI 檢查確診為 T 11～L 3 骨折，有神經壓迫表現；② 新鮮骨折，受傷至手術時間<1 周；③ 年齡 18～65 歲，無嚴重心肺等基礎疾病；④ 有神經功能損傷的臨床表現和體征；⑤ 隨訪時間>6 個月。
排除標準：① 嚴重骨質疏松；② 病理性骨折；③ 合并顱腦及重要臟器損傷；④ 合并身體其他部位骨折。
2011 年 11 月—2015 年 11 月，共篩選 64 例新鮮雙節段胸腰椎骨折伴神經功能損傷患者納入研究。其中，32 例采用小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合椎管穹隆狀減壓術式（聯合手術組），32 例采用傳統切開椎弓根螺釘復位內固定術（傳統手術組）。
1.2 一般資料
聯合手術組：男 27 例，女 5 例；年齡 26～62 歲，平均 42 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，重物砸傷 8 例，高處墜落傷 10 例，顛簸摔傷 2 例。傷后至手術時間 2～5 d，平均 3 d。損傷節段：T 11、12 11 例，T 12、L 1 8 例，L 1、2 8 例，L 2、3 5 例。神經功能 Frankel 分級：A 級 6 例，B 級 8 例，C 級 15 例，D 級 3 例。
傳統手術組：男 25 例，女 7 例；年齡 28～58 歲，平均 45 歲。致傷原因：交通事故傷 10 例，重物砸傷 7 例，高處墜落傷 11 例，顛簸摔傷 4 例。傷后至手術時間 2～4 d，平均 3 d。損傷節段：T 11、12 7 例，T 12、L 1 10 例，L 1、2 9 例，L 2、3 6 例。神經功能 Frankel 分級：A 級 8 例，B 級 10 例，C 級 9 例，D 級 5 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、傷后至手術時間、損傷節段以及神經功能 Frankel 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
聯合手術組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。首先，C 臂 X 線機透視下，以克氏針定位擬植釘椎體的椎弓根中心點體表投影，劃線標記后常規消毒鋪巾。沿克氏針定位點分別作長約 1.5 cm 的縱切口，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，用血管鉗沿椎旁肌肌纖維間隙鈍性分離至各節段椎弓根的橫突與上關節突結合部，用電刀剔除少許周圍軟組織，明確植釘點位置后植入定位針，透視明確各定位針位置良好后直視下植入普通椎弓根螺釘，將兩根鈦棒平行于棘突正中線，經椎弓根連線方向的椎旁肌肉間隙植入，雙側安置鈦棒后進行各骨折節段體外撐開復位，并鎖牢螺母，透視見骨折椎體復位。在需要減壓的節段，剝離椎旁肌肉，顯露至雙側椎板外緣，之后行雙側椎板和棘突根部切除，保留大部分棘突及棘突周圍韌帶，切除雙側小關節部分內側緣，以達到椎管穹窿狀減壓的目的，探查椎管確保減壓徹底，如探及仍有骨折塊突入椎管，則用L形打入器將骨折塊敲擊復位。徹底止血，沖洗切口，安放負壓引流管1根，逐層關閉切口。見圖 1、2。
圖1
聯合手術組手術操作步驟 a. 椎弓根中心點體表定位；b. 直視下暴露椎弓根螺釘植釘點；c. 直視下植入普通椎弓根螺釘；d. 體外椎體骨折復位；e. 椎管穹窿狀減壓； f. 術畢切口縫合
Figure1.
Surgical procedures of the combined surgery group a. Localization of the central position of pedicles; b. Exposure of pedicle screw entry point under direct vision; c. Placement of pedicle screws under direct vision; d. External vertebral fracture reduction; e. Dome shaped decompression; f. Incision suture after surgery
圖2
椎管穹窿狀減壓示意圖 A：根部被部分切除的棘突；B：脊髓；C：神經根；D：殘余的黃韌帶；E：棘間韌帶
Figure2.
A sketch map of dome shaped decompression A: Partially-excised spinous process root; B: Spinal cord; C: Nerve root; D: Residual ligamentum flavum; E: Interspinal ligament
傳統手術組：全麻下，患者取俯臥位，腹部懸空。C 臂 X 線機透視定位骨折節段。沿正中線從上位骨折節段縱行切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜及椎旁肌肉至下位骨折節段，明確各椎弓根植釘點位置后植入定位針，透視見各定位針位置良好后植入普通椎弓根螺釘，安置兩根鈦棒后進行各骨折節段撐開復位，并鎖牢螺母。在需要減壓的節段，切除雙側椎板、棘突及棘上韌帶。徹底止血，沖洗切口，安放負壓引流管 1 根，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及觀測指標
所有患者術后 24 h 常規使用抗感染藥物，引流管于術后第 3 天拆除。術后 1 周佩戴腰部支具下地不負重活動，共佩戴腰部支具 3 個月；術后 3 周開始進行腰背肌功能鍛煉。待 X 線片示骨折愈合后均二次手術取出內固定物。
記錄兩組術中椎旁肌肉剝離長度（其中聯合手術組測量減壓切口椎旁肌肉剝離長度）、手術時間、術中出血量、術后引流量；觀察術后切口疼痛情況，于術后第 1 天采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評定；觀察神經功能恢復情況，并行 Frankel 分級。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，聯合手術組隨訪時間為 9～12 個月，平均 10.5 個月；傳統手術組為 8～12 個月，平均 9.8 個月。聯合手術組術中椎旁肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后切口 VAS 評分均明顯優于傳統手術組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。聯合手術組 2 例術中發生硬脊膜破裂，予以縫合修補，術后 1 例出現頭痛癥狀，經補充電解質后癥狀消失；1 例術后 6 個月頭端 1 枚椎弓根螺釘拔出約 0.5 cm，因螺釘拔出較短，未予手術翻修，延長腰部支具佩戴時間，待術后 1 年骨折愈合后取出內固定物。傳統手術組 1 例術中發生硬脊膜破裂，予以縫合修補，術后無不適癥狀；術后未出現釘棒斷裂和拔出。X 線片復查示，兩組患者椎管均充分減壓；兩組患者骨折均愈合，聯合手術組骨折愈合時間平均為 11 周，傳統手術組平均為 12 周。見圖 3。患者神經功能均獲得一定程度恢復；末次隨訪時神經功能 Frankel 分級，聯合手術組 B 級 3 例、C 級 11 例、D 級 10 例、E 級 8 例，傳統手術組 B 級 5 例、C 級 10 例、D 級 8 例、E 級 9 例。
表1
兩組手術相關測量指標比較（n=32，
）
Table1.
Comparison of operative indexes between two groups (n=32,
)
圖3
聯合手術組患者，男，48 歲，高處墜落傷致 L
1、2 椎體骨折伴雙下肢麻木無力（神經功能Frankel C 級） a. 術前 MRI 示 L
1 椎體爆裂性骨折，L
2 椎體輕度壓縮性骨折，椎管占位 70%，馬尾神經受壓；b. 術后 1 d 正側位 X 線片示骨折節段椎體復位良好；c. 術后 1 d MRI 示椎管容積明顯擴大，馬尾壓迫解除；d. 術后 6 個月正側位 X 線片示骨折節段椎體未塌陷和骨折愈合
Figure3.
A 48-year-old male patient with L
1, 2 fracture combined with numbness and weakness of the lower limbs caused by falling injury (Frankel grade C) in combined surgery group a. Preoperative MRI, showing burst fracture at L
1, mild compression fracture at L
2, spinal canal occupying of 70%, and cauda equina symptom; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing good reduction of fracture; c. MRI at 1 day after operation, showing obviously enlarged volume of spinal canal and the decompression of cauda equina; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showing fracture healing and no collapse of fractured vertebral body
3 討論
3.1 普通椎弓根螺釘小切口直視下植入的可行性
傳統后路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折取得了良好療效，但傳統后路開放手術會導致嚴重醫源性肌肉軟組織損傷。1995 年，Mathews 等[7]開創了經皮椎弓根螺釘內固定技術。2001 年，Foley 等[8]報道了應用 Sextant 系統的經皮椎弓根螺釘內固定技術，對椎弓根螺釘內固定方法進行了改良，并顯著減小了醫源性創傷[9]。但經皮椎弓根螺釘技術需要反復進行術中透視確定螺釘位置，導致患者和醫務人員術中接受大量輻射。我們經臨床觀察發現，通過長 1.5 cm 的切口，能在甲狀腺拉鉤的輔助下暴露椎弓根螺釘植釘點，并在直視下植入普通椎弓根螺釘。我們采用將 Magerl 技術[10]與“人”字嵴技術[11]相結合的方法，選擇并暴露植釘點。具體步驟：將示指伸入 1.5 cm 長切口內，觸摸到橫突與上關節突結合部后，用電刀剔除周圍軟組織并徹底止血，然后選擇橫突水平中位線與上關節突外緣垂直延長線交點與“人”字嵴頂點位置最接近重合的點為植釘點。由于胸腰椎骨折節段和患者肥胖程度不同，所以該技術易在椎旁肌相對較薄的胸腰椎移行節段開展。另外，由于手術視野較小，術中需鈍性分離椎旁肌肉，嚴密止血，以保證植釘點充分暴露，提高手術安全性。目前經皮椎弓根螺釘價格較高，通過該技術可植入價格較低的普通椎弓根螺釘，也為患者節約了醫療費用。
3.2 避免脊柱骨性結構和肌肉組織的醫源性損傷
腰椎后柱結構中，脊柱本身骨性結構和與之相關聯的肌肉與韌帶系統維持著脊柱穩定；前者被認為是被動穩定系統，后者為主動穩定系統[12]。其中棘間韌帶與棘上韌帶在制約屈曲活動中作用關鍵[13-15]。傳統后路減壓手術常需要剝離較長范圍的椎旁肌肉組織和切除脊柱后柱結構，以便完成減壓及椎弓根螺釘的植入。有研究發現，操作過程中肌肉廣泛剝離和長時間反復牽拉是造成術后腰背部肌肉缺血壞死和肌肉纖維化，從而導致術后腰背部僵硬、慢性腰背痛等的重要原因[5-6, 16]。因此，探討如何在確保后路減壓效果的同時減輕該手術操作過程中的醫源性損傷，實現微創治療伴神經功能損害的胸腰椎骨折具有重要臨床意義。我們采用雙椎板加棘突根部切除穹隆狀椎管減壓聯合相鄰節段肌間隙植釘棒復位，能達到徹底后方神經減壓，同時保留了大部分棘突和棘突周圍的連接韌帶，維持了重要的脊柱后方張力帶結構，減小了釘棒斷裂的風險[17]。聯合手術組出現術中硬脊膜破裂 2 例，均發生在棘突根部咬除的操作中，考慮主要為硬脊膜與棘突根部較貼近，另外大多數患者伴有棘突骨折，棘突骨折塊易刺破該處硬脊膜。其次，為了減少患者椎旁肌肉的醫源性損傷，我們通過椎弓根投影點上方的小切口沿肌肉間隙準確到達椎弓根螺釘的植釘點，安全有效地植入椎弓根螺釘，之后從肌肉隧道間隙安放鈦棒并復位，而肌間隙植棒可明顯減小對椎旁肌肉組織的損傷[18-19]。經聯合手術組應用，提示該植釘和植棒方法能夠達到與經皮椎弓根螺釘同樣的保護椎旁肌肉效果。另外，我們采用的是單向普通椎弓根螺釘，使得該手術方式可以達到比經皮萬向中空椎弓根螺釘更好的骨折復位效果。本研究中，聯合手術組術中椎旁肌肉剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后傷口疼痛程度與傳統手術組相比，均得到明顯改善。因此，我們認為該手術方式易于操作，無需大范圍剝離椎旁肌，最大限度地減少醫源性手術創傷。
3.3 重建胸腰椎骨折的穩定
高能量的脊柱縱向暴力往往會使脊柱椎體發生嚴重骨折，多伴有骨折塊移位突入椎管使神經損傷。椎體爆裂性骨折可以表現為椎體后壁的頭端、尾端、中部或整體突入椎管壓縮神經，對于爆裂性骨折的復位，可以通過椎弓根螺釘撐開椎體的同時，利用后縱韌帶的張力使突入椎管的骨折塊復位[14, 20]，但復位效果往往與術者植釘操作有一定關系。我們認為可以在術前通過脊柱側位 X 線片測量爆裂性骨折椎體的后壁骨折塊突入椎管的深度，在術中將復位該骨折節段的上方和下方椎弓根螺釘的高度差調整為術前測量深度，例如椎體后壁頭端突入椎管則該骨折節段上方螺釘較淺、下方螺釘較深，之后通過釘棒撐開和螺帽擠壓鈦棒的作用，使骨折塊向上、向前復位，達到較好的骨折塊回納椎體移位。我們通過該復位方法使兩組患者均達到了滿意的復位效果。
對于是否使用橫向連接器目前尚存在爭議，許多學者認為橫向連接器能提高軸向抗旋轉強度[21-23]，但也有研究顯示橫向連接對脊柱穩定性無明顯作用[24]，或會導致硬脊膜腐蝕等并發癥[25]。我們認為雙椎板切除減壓聯合相鄰節段肌間隙植釘復位的治療方式對脊柱穩定性破壞較小，釘棒所承受的應力與傳統開放手術相比明顯減小，所以術中未安置橫向連接器。術后無 1 例發生釘棒斷裂。其中聯合手術組出現術后 6 個月頭端 1 枚椎弓根螺釘拔出 1 例，因拔出程度較輕，未予手術翻修，延長腰部支具佩戴時間，待術后 1 年骨折愈合后取出內固定物。
綜上所述，小切口直視下植入普通椎弓根螺釘聯合穹隆狀椎管減壓的治療方式能使神經周圍達到充分的穹窿狀徹底減壓，最大限度地避免脊柱骨性結構和肌肉組織的醫源性損傷，通過階梯植釘方式較好地復位椎體后壁的骨折塊，是治療雙節段胸腰椎骨折伴神經損傷較好的手術方式。
