引用本文： 李玉偉, 王海蛟, 崔巍, 李程, 周鵬, 張永輝. 超聲骨刀在頸椎后路單開門椎管擴大成形術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 683-689. doi: 10.7507/1002-1892.201702002 復制
頸椎后路單開門椎管擴大成形術是公認的治療多節段脊髓型頸椎病有效方法之一[1-2]，臨床上已廣泛應用且療效較滿意[3-4]。目前，行單開門椎管擴大成形術的手術工具有微型磨鉆、三關節咬骨鉗及槍狀椎板咬骨鉗等。微型磨鉆具有操作精細、可控性強的特點，在制作椎板門軸、開門時應用；但采用微型磨鉆磨出椎板門軸、磨透開門側椎板所需時間較長，且把持較困難，因此部分術者傾向于應用尖嘴的三關節咬骨鉗制作椎板門軸及開門。而傳統咬骨鉗存在操作精細度不足、去除骨量較多等缺點。超聲骨刀是一種新型骨切割工具，具有選擇性切割骨質、對周圍軟組織無切割作用的特點，主要應用于口腔頜面部及耳鼻喉科手術中，自 2015 年 1 月開始我院將其用于頸椎后路單開門椎管擴大成形術中，以制作椎板門軸及開門。現回顧分析 2012 年 1 月—2016 年 1 月行頸椎后路單開門椎管擴大成形術患者的臨床資料，比較使用超聲骨刀與咬骨鉗、微型磨鉆的臨床療效，探討超聲骨刀的安全性、有效性以及是否優于傳統的咬骨鉗、微型磨鉆。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合脊髓型頸椎病的診斷標準，患者存在漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙[5]，X 線片示合并退變性和/或發育性頸椎管狹窄；② MRI 示脊髓呈多節段受壓，受壓節段位于 C 3～7；③ 行 C 3～7 頸椎后路擴大單開門減壓術；④ 隨訪 12 個月以上。排除標準：① 失訪或資料不全者；② 頸椎前凸消失或后凸畸形者；③ 頸椎不穩者。
2012 年 1 月—2016 年 1 月，共 193 例患者符合選擇標準納入研究。根據術中使用器械不同分為 3 組：2015 年 1 月—2016 年 1 月，應用超聲骨刀行頸椎后路單開門椎管擴大成形術 61 例（A 組）；2012 年 1 月—2015 年 1 月，應用三關節咬骨鉗及椎板咬骨鉗行頸椎后路單開門椎管擴大成形術 73 例（B 組），應用微型磨鉆行頸椎后路單開門椎管擴大成形術 59 例（C 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 34 例，女 27 例；年齡 25～76 歲，平均 59.1 歲。病程 5～36 個月，平均 12.7 個月。MRI 顯示脊髓內存在 T1 低 T2 高異常信號 5 例。合并高血壓病 9 例（14.8%），糖尿病 10 例（16.4%）。B 組：男 38 例，女 35 例；年齡 27～78 歲，平均 58.9 歲。病程 4～32 個月，平均 11.8 個月。MRI 顯示脊髓內存在 T1 低 T2 高異常信號 7 例。合并高血壓病 11 例（15.1%），糖尿病 11 例（15.1%）。C 組：男 34 例，女 25 例；年齡 26～80 歲，平均 56.9 歲。病程 6～37 個月，平均 15.1 個月。MRI 顯示脊髓內存在 T1 低 T2 高異常信號 6 例。合并高血壓病 10 例（16.9%），糖尿病 11 例（18.6%）。
3 組患者性別、年齡、病程、合并基礎疾病及術前日本骨科協會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
3 組患者手術前后 JOA 評分及 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of JOA score and VAS score between groups at pre- and post-operation (
)
1.3 手術方法
患者于全麻下屈頸俯臥于脊柱架上。采用頸后正中切口，逐層進入顯露出 C 3～7 雙側椎板、關節突，以癥狀輕側為“門軸”、在癥狀重側“開門”。切斷 C 2、3 和 C 7、T 1 之間的棘間韌帶，縮短棘突。
A 組：選用合適寬度的耙狀磨骨刀頭，應用超聲骨刀將門軸側椎板外緣（椎板溝）的外層皮質骨及部分松質骨磨除、保留內側皮質骨。然后選用片狀切骨刀頭，在開門側的椎板外緣（椎板溝）處，全層切開椎板開門，未切透時應用鉤頭全層切開，這樣椎板外緣只有約 0.5 mm 的骨縫隙。將椎板掀起后，應用窄的耙狀磨骨刀頭刮除 C 5、6 神經根管處的骨質，擴大 C 5、6 神經根管 2～5 mm，使神經根有一定伸縮性[6]，以神經剝離子可撥動神經根，并使其有輕度移動為標準。見圖 1。
圖1
超聲骨刀及應用
a. 耙狀磨骨刀頭（有不同寬度）；b. 片狀切骨刀頭；c. 術中應用超聲骨刀切開椎板，只有約 0.5 mm 的縫隙；d. 應用超聲骨刀切開椎板后見切骨面平整
Figure1. Ultrasonic bone curette and applicationa. Knife used when grinding bone (Different widths); ?b. The knife used to cut the lamina; c. Intraoperative use of ultrasonic bone curette for laminectomy, only about 0.5 mm gap; ?d. Ultrasonic bone curette after the application of laminectomy, showing smooth cut surface
B 組：應用寬度為 3 mm 的三關節彎嘴咬骨鉗，將門軸側椎板外緣（椎板溝）的外層皮質骨咬除，然后應用寬度為 1.5 mm 的尖嘴三關節咬骨鉗加深，將門軸處骨槽咬成 V 形。在開門側的椎板外緣（椎板溝）處，應用寬度為 1.5 mm 的彎嘴咬骨鉗直接咬除椎板下緣 1/3，然后咬透全層椎板，必要時應用槍狀咬骨鉗將殘存的椎板內層皮質骨咬透并掀起開門。最后應用槍狀咬骨鉗擴大 C 5、6 神經根管。
C 組：選用球狀磨骨鉆頭，應用微型磨鉆將門軸側椎板外緣（椎板溝）的外層皮質骨及部分松質骨磨除、保留內側皮質骨。在開門側的椎板外緣（椎板溝）處，磨除外層皮質骨及松質骨，然后應用槍狀咬骨鉗咬除殘存的內層皮質骨開門，將椎板掀起后，應用槍狀咬骨鉗擴大 C 5、6 神經根管。
在彈性掀起的 C 3～7 椎板側分別放置開口式鈦板。將寬度 8～12 mm 的微型鈦板開口端順勢卡入掀起的椎板上，然后回放椎板使鈦板的另一端支撐在開門側的關節突內緣，椎板即刻穩定。在椎板側開孔、擰入 6 mm 長螺釘，在關節突中部平行于關節面、外斜 15°擰入 8 mm 長螺釘。沖洗，止血，放置引流管，逐層縫合。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后頸圍固定，佩戴至術后 8 周；術后第 2 天開始進行雙上肢主被動握拳、伸掌訓練和雙下肢屈髖、屈膝、踝關節功能訓練，以利于恢復負重與行走功能；術后 3～5 d 下地活動。
記錄并比較 3 組手術時間、術中出血量、術后 48 h 引流量。末次隨訪時采用 JOA 評分評價患者神經功能改善情況，并按以下公式計算 JOA 評分改善率：（術后評分–術前評分）/（17–術前評分）×100%；頸部及上肢疼痛改善情況采用 VAS 評分評價。記錄各組軸性癥狀、椎板斷裂情況及腦脊液漏等并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；組內手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中出血量及術后 48 h 引流量均顯著少于 B、C 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。3 組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 12～21 個月，平均 14.6 個月；B 組 24～36 個月，平均 27.5 個月；C 組 28～47 個月，平均 38.1 個月。3 組術后均未發生腦脊液漏、切口感染，隨訪期間無內固定物松動、脫出、斷裂等并發癥發生。A 組 6 例、B 組 8 例、C 組 6 例出現肩部放射痛，給予脫水劑、物理治療等處理，1 周后疼痛均消失。3 組均未出現 C 5 神經根麻痹。A、C 組均未出現門軸斷裂；B 組 5 例 7 個門軸發生斷裂，予以微型鈦板固定。末次隨訪時 3 組 JOA 評分及 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；3 組間 JOA 評分及改善率以及 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 2～4。
表2
3 組患者手術時間、術中出血量及術后 48 h 引流量比較（
）
Table2.
Comparison of operative time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume at 48 hours between groups (
)
圖2
A 組患者，男，59 歲，C
3～7 多節段脊髓型頸椎病
a、b. 術前 T1WI、T2WI MRI 示椎管狹窄、脊髓明顯受壓；c、d. 術前 C5 椎體 CT 橫斷位示頸椎管狹窄；e、f. 術后 2 周 T1WI、T2WI MRI 示椎管已擴大，脊髓受壓解除；g、h. 術后 2 周 C5 椎體 CT 橫斷位示椎管已擴大，椎板切骨面平整
Figure2. A 59-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy at C 3-7 in group Aa, b. Preoperative sagittal MRI T1WI and T2WI, showing cervical spinal canal stenosis and spinal cord compression; c, d. Preoperative axial CT of C5, showing cervical spinal stenosis; e, f. Sagittal MRI T1WI and T2WI at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and decompression of the spinal cord; g, h. Axial CT of C5 at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and neat laminar osteotomy surface
圖3
B 組患者，男，62 歲，C
3～7 多節段脊髓型頸椎病
a、b. 術前 T1WI、T2WI MRI 示椎管狹窄、脊髓明顯受壓；c、d. 術前 C5 椎體 CT 橫斷位示頸椎管狹窄；e、f. 術后 2 周 T1WI、T2WI MRI 示椎管已擴大，脊髓受壓解除；g、h. 術后 2 周 C5 椎體 CT 橫斷位示椎管已擴大，椎板截骨面不平整
Figure3. A 62-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy at C 3-7 in group Ba, b. Preoperative sagittal MRI T1WI and T2WI, showing cervical spinal canal stenosis and spinal cord compression; c, d. Preoperative axial CT of C5, showing cervical spinal stenosis; e, f. Sagittal MRI T1WI and T2WI at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and decompression of the spinal cord; g, h. Axial CT of C5 at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and uneven laminar osteotomy surface
圖4
C 組患者，男，61 歲，C
3～7 多節段脊髓型頸椎病
a、b. 術前 T1WI、T2WI MRI 示椎管狹窄、脊髓明顯受壓；c、d. 術前 C5 椎體 CT 橫斷位示頸椎管狹窄；e、f. 術后 2 周 T1WI、T2WI MRI 示椎管已擴大，脊髓受壓解除；g、h. 術后 2 周 C5 椎體 CT 橫斷位示椎管已擴大，椎板截骨面不平整
Figure4. A 61-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy at C 3-7 in group Ca, b. Preoperative sagittal MRI T1WI and T2WI, showing cervical spinal canal stenosis and spinal cord compression; c, d. Preoperative axial CT of C5, showing cervical spinal stenosis; e, f. Sagittal MRI T1WI and T2WI at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and decompression of the spinal cord; g, h. Axial CT of C5 at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and uneven laminar osteotomy surface
3 討論
單開門椎管擴大成形術的減壓機制是利用頸椎（脊髓）生理性前凸形成的“弓弦原理”，使脊髓向張力小的后方移動，從而避開脊髓前方的壓迫，達到前方間接減壓、后方直接減壓的目的[6]；完成單開門需要在椎板外緣的一側制作門軸作為鉸鏈，一側全層切開作為開門。既往臨床常用開門手術器械是微型磨鉆，其具有強大的切割力，能夠精細地磨除骨組織，但高速磨鉆存在局部高溫、骨碎屑多、易卷刮周圍軟組織等缺陷；鉆頭高速旋轉時對手柄的反作用力較大，加之溝槽內碳化骨泥的影響，鉆頭易出現打滑現象，嚴重者會損傷神經脊髓[7]；同時其操作較為繁瑣，不能應用于神經根管的擴大。鑒于微型磨鉆以上缺點，在單開門椎管擴大成形術中已逐漸改為應用咬骨鉗開門。制作開門的經典器械是三關節彎嘴咬骨鉗、槍狀椎板咬骨鉗，只要應用熟練，采用該工具開門的速度可超過微型磨鉆，術者應用咬骨鉗在開門側咬斷一節全層椎板，只需 2～3 鉗即可完成，但存在骨量丟失多的缺點，而且應用不熟練時亦存在損傷硬脊膜的風險。
隨著科技的發展，使用更精確安全的設備可減少醫源性損傷[8-9]。超聲骨刀是一種新型骨切割工具，利用高強度聚焦超聲技術，經高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細胞內水汽化、蛋白氫鍵斷裂，從而將骨組織破碎為非常細小的微粒（即乳化作用），達到切骨的作用[10]。在使用超聲骨刀時，刀頭溫度低于 38℃，周圍傳播距離<200 μm，而且超聲骨刀具有自動識別骨組織和軟組織的能力，刀頭一旦切透骨組織接觸到深層軟組織（硬脊膜）時，超聲能量的輸出立即自動停止，從而提高了手術安全性，降低由于人為操作因素損傷硬脊膜及脊髓的風險[11-12]。由于超聲波對于骨組織的穿透性非常有限，因此高頻振蕩能量產生的乳化作用僅局限于刀頭和骨質的接觸面，最大深度約為 0.3 mm，不會影響深層組織尤其是軟組織，這一優點對于脊柱外科特別是頸椎外科具有重要意義[13-14]。本研究中，A 組使用超聲骨刀后，手術時間明顯縮短，同時無1例出現硬脊膜損傷或腦脊液漏，提示使用超聲骨刀行單開門椎管擴大成形術安全。
使用超聲骨刀行單開門椎管擴大成形術的優點：① 超聲骨刀刀頭是往返震蕩，不會產生像微型磨鉆的持續旋轉，避免了周圍軟組織的纏繞或撕裂。② 超聲骨刀有不同的刀頭，除了具有切割功能的片狀刀頭外，還有耙狀磨骨刀頭，特別適用于門軸側的磨骨以及神經根管的擴大磨骨。③ 超聲骨刀具有“普通切割”模式和“冷切割”模式。分離軟組織和切割外層皮質骨時采用“普通切割”模式，超聲骨刀具有邊切邊止血功能，70～80℃ 的界面溫度可在手術過程中促使毛細血管凝固，減少切割面出血；當接近內層皮質骨和硬脊膜、脊髓區域時，選擇“冷切割”模式加局部灌注，界面溫度只有 37～40℃，不會造成熱損傷，提高了切骨的安全性。④ 開門側的切骨面整齊，只有一寬約 0.5 mm 的縫隙，達到最小切骨量。⑤ 超聲骨刀的切骨面不出血，同時也減少了切骨面的組織破壞。通過在顯微鏡下觀察超聲骨刀的骨切割面結構，顯示骨細胞和膠原纖維得到了良好保護，而高速磨鉆的骨切割面則存在不同程度的骨細胞和膠原溶解[15]，這也是本研究中 A 組術后 48 h 引流量較 B、C 組顯著減少的原因。⑥ 軟組織無損傷。當磨頭或刀頭接觸軟組織時，超聲能量的輸出立即自動停止，從而避免了軟組織損傷。
超聲骨刀行單開門椎管擴大成形術的操作技巧：① 正確選擇刀頭。開槽時應使用耙狀磨骨刀頭，開門時使用片狀刀頭，擴大神經根管時使用小的耙狀磨骨刀頭。② 術中進行全層切透椎板操作時，需保持刀頭持續移動，長時間停留在同一位置亦會導致局部過熱，進而引起硬脊膜及神經損傷。③ 超聲骨刀和微型磨鉆的握持力不同，使用高速磨鉆時于鉆頭施加一定壓力，即可加快骨組織的切割速度；而使用超聲骨刀時，對刀頭施加過多壓力會影響刀頭的正常振動、降低切骨效率、增加周圍組織熱損傷風險，所以操作超聲骨刀時僅需適當力量即可精細磨骨、切骨，節省了手術時間。有學者使用兩種器械對綿羊行椎板切除手術，結果顯示超聲骨刀組手術時間明顯少于高速磨鉆組[16]，本研究也得到了相同結果。④ 全層切開椎板時避免用力下壓片狀刀頭。當椎板全層切開后，雖然刀頭停止工作不會切割硬脊膜，但患者椎管狹窄嚴重時，也會產生機械性壓傷脊髓，術者應謹慎操作、充分重視。⑤ 使用耙狀磨骨刀頭在椎板門軸側制作骨槽時，準確控制磨骨深度和寬度，使門軸側骨槽呈 V 形，彈性掀起椎板，避免門軸側的鉸鏈斷裂。⑥ 當超聲刀頭接近硬脊膜或椎間神經叢、血管叢時，應采用超聲骨刀的“冷切割”模式，予以生理鹽水充分灌注；在刀頭和重要結構之間放置棉片也是一種有效保護措施。但有研究報道超聲骨刀亦存在損傷脊髓、神經、硬脊膜的風險[17]，應充分重視。
綜上述，正確使用超聲骨刀行頸椎單開門椎管擴大成形術安全可靠、手術時間短，臨床療效與傳統手術操作相似，可避免椎板門軸側斷裂。但本研究不是前瞻性比較研究，且 3 組手術不是由同一手術組完成，存在一定偏倚。下一步將進行前瞻性研究，增加樣本量，嚴格控制納入及排除標準，延長隨訪時間，進一步分析超聲骨刀的應用范圍、技術操作上的優勢與局限性。
頸椎后路單開門椎管擴大成形術是公認的治療多節段脊髓型頸椎病有效方法之一[1-2]，臨床上已廣泛應用且療效較滿意[3-4]。目前，行單開門椎管擴大成形術的手術工具有微型磨鉆、三關節咬骨鉗及槍狀椎板咬骨鉗等。微型磨鉆具有操作精細、可控性強的特點，在制作椎板門軸、開門時應用；但采用微型磨鉆磨出椎板門軸、磨透開門側椎板所需時間較長，且把持較困難，因此部分術者傾向于應用尖嘴的三關節咬骨鉗制作椎板門軸及開門。而傳統咬骨鉗存在操作精細度不足、去除骨量較多等缺點。超聲骨刀是一種新型骨切割工具，具有選擇性切割骨質、對周圍軟組織無切割作用的特點，主要應用于口腔頜面部及耳鼻喉科手術中，自 2015 年 1 月開始我院將其用于頸椎后路單開門椎管擴大成形術中，以制作椎板門軸及開門。現回顧分析 2012 年 1 月—2016 年 1 月行頸椎后路單開門椎管擴大成形術患者的臨床資料，比較使用超聲骨刀與咬骨鉗、微型磨鉆的臨床療效，探討超聲骨刀的安全性、有效性以及是否優于傳統的咬骨鉗、微型磨鉆。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合脊髓型頸椎病的診斷標準，患者存在漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙[5]，X 線片示合并退變性和/或發育性頸椎管狹窄；② MRI 示脊髓呈多節段受壓，受壓節段位于 C 3～7；③ 行 C 3～7 頸椎后路擴大單開門減壓術；④ 隨訪 12 個月以上。排除標準：① 失訪或資料不全者；② 頸椎前凸消失或后凸畸形者；③ 頸椎不穩者。
2012 年 1 月—2016 年 1 月，共 193 例患者符合選擇標準納入研究。根據術中使用器械不同分為 3 組：2015 年 1 月—2016 年 1 月，應用超聲骨刀行頸椎后路單開門椎管擴大成形術 61 例（A 組）；2012 年 1 月—2015 年 1 月，應用三關節咬骨鉗及椎板咬骨鉗行頸椎后路單開門椎管擴大成形術 73 例（B 組），應用微型磨鉆行頸椎后路單開門椎管擴大成形術 59 例（C 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 34 例，女 27 例；年齡 25～76 歲，平均 59.1 歲。病程 5～36 個月，平均 12.7 個月。MRI 顯示脊髓內存在 T1 低 T2 高異常信號 5 例。合并高血壓病 9 例（14.8%），糖尿病 10 例（16.4%）。B 組：男 38 例，女 35 例；年齡 27～78 歲，平均 58.9 歲。病程 4～32 個月，平均 11.8 個月。MRI 顯示脊髓內存在 T1 低 T2 高異常信號 7 例。合并高血壓病 11 例（15.1%），糖尿病 11 例（15.1%）。C 組：男 34 例，女 25 例；年齡 26～80 歲，平均 56.9 歲。病程 6～37 個月，平均 15.1 個月。MRI 顯示脊髓內存在 T1 低 T2 高異常信號 6 例。合并高血壓病 10 例（16.9%），糖尿病 11 例（18.6%）。
3 組患者性別、年齡、病程、合并基礎疾病及術前日本骨科協會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
3 組患者手術前后 JOA 評分及 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of JOA score and VAS score between groups at pre- and post-operation (
)
1.3 手術方法
患者于全麻下屈頸俯臥于脊柱架上。采用頸后正中切口，逐層進入顯露出 C 3～7 雙側椎板、關節突，以癥狀輕側為“門軸”、在癥狀重側“開門”。切斷 C 2、3 和 C 7、T 1 之間的棘間韌帶，縮短棘突。
A 組：選用合適寬度的耙狀磨骨刀頭，應用超聲骨刀將門軸側椎板外緣（椎板溝）的外層皮質骨及部分松質骨磨除、保留內側皮質骨。然后選用片狀切骨刀頭，在開門側的椎板外緣（椎板溝）處，全層切開椎板開門，未切透時應用鉤頭全層切開，這樣椎板外緣只有約 0.5 mm 的骨縫隙。將椎板掀起后，應用窄的耙狀磨骨刀頭刮除 C 5、6 神經根管處的骨質，擴大 C 5、6 神經根管 2～5 mm，使神經根有一定伸縮性[6]，以神經剝離子可撥動神經根，并使其有輕度移動為標準。見圖 1。
圖1
超聲骨刀及應用
a. 耙狀磨骨刀頭（有不同寬度）；b. 片狀切骨刀頭；c. 術中應用超聲骨刀切開椎板，只有約 0.5 mm 的縫隙；d. 應用超聲骨刀切開椎板后見切骨面平整
Figure1. Ultrasonic bone curette and applicationa. Knife used when grinding bone (Different widths); ?b. The knife used to cut the lamina; c. Intraoperative use of ultrasonic bone curette for laminectomy, only about 0.5 mm gap; ?d. Ultrasonic bone curette after the application of laminectomy, showing smooth cut surface
B 組：應用寬度為 3 mm 的三關節彎嘴咬骨鉗，將門軸側椎板外緣（椎板溝）的外層皮質骨咬除，然后應用寬度為 1.5 mm 的尖嘴三關節咬骨鉗加深，將門軸處骨槽咬成 V 形。在開門側的椎板外緣（椎板溝）處，應用寬度為 1.5 mm 的彎嘴咬骨鉗直接咬除椎板下緣 1/3，然后咬透全層椎板，必要時應用槍狀咬骨鉗將殘存的椎板內層皮質骨咬透并掀起開門。最后應用槍狀咬骨鉗擴大 C 5、6 神經根管。
C 組：選用球狀磨骨鉆頭，應用微型磨鉆將門軸側椎板外緣（椎板溝）的外層皮質骨及部分松質骨磨除、保留內側皮質骨。在開門側的椎板外緣（椎板溝）處，磨除外層皮質骨及松質骨，然后應用槍狀咬骨鉗咬除殘存的內層皮質骨開門，將椎板掀起后，應用槍狀咬骨鉗擴大 C 5、6 神經根管。
在彈性掀起的 C 3～7 椎板側分別放置開口式鈦板。將寬度 8～12 mm 的微型鈦板開口端順勢卡入掀起的椎板上，然后回放椎板使鈦板的另一端支撐在開門側的關節突內緣，椎板即刻穩定。在椎板側開孔、擰入 6 mm 長螺釘，在關節突中部平行于關節面、外斜 15°擰入 8 mm 長螺釘。沖洗，止血，放置引流管，逐層縫合。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后頸圍固定，佩戴至術后 8 周；術后第 2 天開始進行雙上肢主被動握拳、伸掌訓練和雙下肢屈髖、屈膝、踝關節功能訓練，以利于恢復負重與行走功能；術后 3～5 d 下地活動。
記錄并比較 3 組手術時間、術中出血量、術后 48 h 引流量。末次隨訪時采用 JOA 評分評價患者神經功能改善情況，并按以下公式計算 JOA 評分改善率：（術后評分–術前評分）/（17–術前評分）×100%；頸部及上肢疼痛改善情況采用 VAS 評分評價。記錄各組軸性癥狀、椎板斷裂情況及腦脊液漏等并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；組內手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中出血量及術后 48 h 引流量均顯著少于 B、C 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。3 組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 12～21 個月，平均 14.6 個月；B 組 24～36 個月，平均 27.5 個月；C 組 28～47 個月，平均 38.1 個月。3 組術后均未發生腦脊液漏、切口感染，隨訪期間無內固定物松動、脫出、斷裂等并發癥發生。A 組 6 例、B 組 8 例、C 組 6 例出現肩部放射痛，給予脫水劑、物理治療等處理，1 周后疼痛均消失。3 組均未出現 C 5 神經根麻痹。A、C 組均未出現門軸斷裂；B 組 5 例 7 個門軸發生斷裂，予以微型鈦板固定。末次隨訪時 3 組 JOA 評分及 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；3 組間 JOA 評分及改善率以及 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 2～4。
表2
3 組患者手術時間、術中出血量及術后 48 h 引流量比較（
）
Table2.
Comparison of operative time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume at 48 hours between groups (
)
圖2
A 組患者，男，59 歲，C
3～7 多節段脊髓型頸椎病
a、b. 術前 T1WI、T2WI MRI 示椎管狹窄、脊髓明顯受壓；c、d. 術前 C5 椎體 CT 橫斷位示頸椎管狹窄；e、f. 術后 2 周 T1WI、T2WI MRI 示椎管已擴大，脊髓受壓解除；g、h. 術后 2 周 C5 椎體 CT 橫斷位示椎管已擴大，椎板切骨面平整
Figure2. A 59-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy at C 3-7 in group Aa, b. Preoperative sagittal MRI T1WI and T2WI, showing cervical spinal canal stenosis and spinal cord compression; c, d. Preoperative axial CT of C5, showing cervical spinal stenosis; e, f. Sagittal MRI T1WI and T2WI at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and decompression of the spinal cord; g, h. Axial CT of C5 at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and neat laminar osteotomy surface
圖3
B 組患者，男，62 歲，C
3～7 多節段脊髓型頸椎病
a、b. 術前 T1WI、T2WI MRI 示椎管狹窄、脊髓明顯受壓；c、d. 術前 C5 椎體 CT 橫斷位示頸椎管狹窄；e、f. 術后 2 周 T1WI、T2WI MRI 示椎管已擴大，脊髓受壓解除；g、h. 術后 2 周 C5 椎體 CT 橫斷位示椎管已擴大，椎板截骨面不平整
Figure3. A 62-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy at C 3-7 in group Ba, b. Preoperative sagittal MRI T1WI and T2WI, showing cervical spinal canal stenosis and spinal cord compression; c, d. Preoperative axial CT of C5, showing cervical spinal stenosis; e, f. Sagittal MRI T1WI and T2WI at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and decompression of the spinal cord; g, h. Axial CT of C5 at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and uneven laminar osteotomy surface
圖4
C 組患者，男，61 歲，C
3～7 多節段脊髓型頸椎病
a、b. 術前 T1WI、T2WI MRI 示椎管狹窄、脊髓明顯受壓；c、d. 術前 C5 椎體 CT 橫斷位示頸椎管狹窄；e、f. 術后 2 周 T1WI、T2WI MRI 示椎管已擴大，脊髓受壓解除；g、h. 術后 2 周 C5 椎體 CT 橫斷位示椎管已擴大，椎板截骨面不平整
Figure4. A 61-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy at C 3-7 in group Ca, b. Preoperative sagittal MRI T1WI and T2WI, showing cervical spinal canal stenosis and spinal cord compression; c, d. Preoperative axial CT of C5, showing cervical spinal stenosis; e, f. Sagittal MRI T1WI and T2WI at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and decompression of the spinal cord; g, h. Axial CT of C5 at 2 weeks after operation, showing expanded cervical spinal canal and uneven laminar osteotomy surface
3 討論
單開門椎管擴大成形術的減壓機制是利用頸椎（脊髓）生理性前凸形成的“弓弦原理”，使脊髓向張力小的后方移動，從而避開脊髓前方的壓迫，達到前方間接減壓、后方直接減壓的目的[6]；完成單開門需要在椎板外緣的一側制作門軸作為鉸鏈，一側全層切開作為開門。既往臨床常用開門手術器械是微型磨鉆，其具有強大的切割力，能夠精細地磨除骨組織，但高速磨鉆存在局部高溫、骨碎屑多、易卷刮周圍軟組織等缺陷；鉆頭高速旋轉時對手柄的反作用力較大，加之溝槽內碳化骨泥的影響，鉆頭易出現打滑現象，嚴重者會損傷神經脊髓[7]；同時其操作較為繁瑣，不能應用于神經根管的擴大。鑒于微型磨鉆以上缺點，在單開門椎管擴大成形術中已逐漸改為應用咬骨鉗開門。制作開門的經典器械是三關節彎嘴咬骨鉗、槍狀椎板咬骨鉗，只要應用熟練，采用該工具開門的速度可超過微型磨鉆，術者應用咬骨鉗在開門側咬斷一節全層椎板，只需 2～3 鉗即可完成，但存在骨量丟失多的缺點，而且應用不熟練時亦存在損傷硬脊膜的風險。
隨著科技的發展，使用更精確安全的設備可減少醫源性損傷[8-9]。超聲骨刀是一種新型骨切割工具，利用高強度聚焦超聲技術，經高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細胞內水汽化、蛋白氫鍵斷裂，從而將骨組織破碎為非常細小的微粒（即乳化作用），達到切骨的作用[10]。在使用超聲骨刀時，刀頭溫度低于 38℃，周圍傳播距離<200 μm，而且超聲骨刀具有自動識別骨組織和軟組織的能力，刀頭一旦切透骨組織接觸到深層軟組織（硬脊膜）時，超聲能量的輸出立即自動停止，從而提高了手術安全性，降低由于人為操作因素損傷硬脊膜及脊髓的風險[11-12]。由于超聲波對于骨組織的穿透性非常有限，因此高頻振蕩能量產生的乳化作用僅局限于刀頭和骨質的接觸面，最大深度約為 0.3 mm，不會影響深層組織尤其是軟組織，這一優點對于脊柱外科特別是頸椎外科具有重要意義[13-14]。本研究中，A 組使用超聲骨刀后，手術時間明顯縮短，同時無1例出現硬脊膜損傷或腦脊液漏，提示使用超聲骨刀行單開門椎管擴大成形術安全。
使用超聲骨刀行單開門椎管擴大成形術的優點：① 超聲骨刀刀頭是往返震蕩，不會產生像微型磨鉆的持續旋轉，避免了周圍軟組織的纏繞或撕裂。② 超聲骨刀有不同的刀頭，除了具有切割功能的片狀刀頭外，還有耙狀磨骨刀頭，特別適用于門軸側的磨骨以及神經根管的擴大磨骨。③ 超聲骨刀具有“普通切割”模式和“冷切割”模式。分離軟組織和切割外層皮質骨時采用“普通切割”模式，超聲骨刀具有邊切邊止血功能，70～80℃ 的界面溫度可在手術過程中促使毛細血管凝固，減少切割面出血；當接近內層皮質骨和硬脊膜、脊髓區域時，選擇“冷切割”模式加局部灌注，界面溫度只有 37～40℃，不會造成熱損傷，提高了切骨的安全性。④ 開門側的切骨面整齊，只有一寬約 0.5 mm 的縫隙，達到最小切骨量。⑤ 超聲骨刀的切骨面不出血，同時也減少了切骨面的組織破壞。通過在顯微鏡下觀察超聲骨刀的骨切割面結構，顯示骨細胞和膠原纖維得到了良好保護，而高速磨鉆的骨切割面則存在不同程度的骨細胞和膠原溶解[15]，這也是本研究中 A 組術后 48 h 引流量較 B、C 組顯著減少的原因。⑥ 軟組織無損傷。當磨頭或刀頭接觸軟組織時，超聲能量的輸出立即自動停止，從而避免了軟組織損傷。
超聲骨刀行單開門椎管擴大成形術的操作技巧：① 正確選擇刀頭。開槽時應使用耙狀磨骨刀頭，開門時使用片狀刀頭，擴大神經根管時使用小的耙狀磨骨刀頭。② 術中進行全層切透椎板操作時，需保持刀頭持續移動，長時間停留在同一位置亦會導致局部過熱，進而引起硬脊膜及神經損傷。③ 超聲骨刀和微型磨鉆的握持力不同，使用高速磨鉆時于鉆頭施加一定壓力，即可加快骨組織的切割速度；而使用超聲骨刀時，對刀頭施加過多壓力會影響刀頭的正常振動、降低切骨效率、增加周圍組織熱損傷風險，所以操作超聲骨刀時僅需適當力量即可精細磨骨、切骨，節省了手術時間。有學者使用兩種器械對綿羊行椎板切除手術，結果顯示超聲骨刀組手術時間明顯少于高速磨鉆組[16]，本研究也得到了相同結果。④ 全層切開椎板時避免用力下壓片狀刀頭。當椎板全層切開后，雖然刀頭停止工作不會切割硬脊膜，但患者椎管狹窄嚴重時，也會產生機械性壓傷脊髓，術者應謹慎操作、充分重視。⑤ 使用耙狀磨骨刀頭在椎板門軸側制作骨槽時，準確控制磨骨深度和寬度，使門軸側骨槽呈 V 形，彈性掀起椎板，避免門軸側的鉸鏈斷裂。⑥ 當超聲刀頭接近硬脊膜或椎間神經叢、血管叢時，應采用超聲骨刀的“冷切割”模式，予以生理鹽水充分灌注；在刀頭和重要結構之間放置棉片也是一種有效保護措施。但有研究報道超聲骨刀亦存在損傷脊髓、神經、硬脊膜的風險[17]，應充分重視。
綜上述，正確使用超聲骨刀行頸椎單開門椎管擴大成形術安全可靠、手術時間短，臨床療效與傳統手術操作相似，可避免椎板門軸側斷裂。但本研究不是前瞻性比較研究，且 3 組手術不是由同一手術組完成，存在一定偏倚。下一步將進行前瞻性研究，增加樣本量，嚴格控制納入及排除標準，延長隨訪時間，進一步分析超聲骨刀的應用范圍、技術操作上的優勢與局限性。
