引用本文： 于慶帥, 陳亮, 晏錚劍, 楚磊, 石磊, 鄧忠良. 經皮脊柱內鏡治療經皮椎體成形術后骨水泥椎管內滲漏的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 690-695. doi: 10.7507/1002-1892.201612139 復制
1987 年 Galibert 等[1]首次報道經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），該術式具有微創、安全、緩解疼痛效果好等優點，目前已廣泛用于治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折、椎體轉移性腫瘤及血管瘤等[2]。臨床研究表明，PVP 治療急性壓縮性椎體骨折，在緩解疼痛、提高生活質量、縮短住院周期方面明顯優于保守治療[3-4]。骨水泥滲漏是 PVP 術后最常見并發癥[5-6]，如滲漏至椎管內會導致神經損傷甚至癱瘓[7]。目前治療骨水泥椎管內滲漏多采用經后路椎板切除異物取出術，該術式手術創傷大、住院時間長、手術并發癥多[8-9]。而目前臨床常用的經皮脊柱內鏡技術具有手術創傷小、局麻下完成、住院時間短、恢復快等優點，但罕見其用于治療 PVP 術后骨水泥椎管內滲漏的相關報道。2014 年 5 月—2016 年 3 月，我們采用經皮脊柱內鏡技術治療 5 例 PVP 術后骨水泥椎管內滲漏致脊髓神經損傷患者。現回顧總結患者臨床資料，分析該技術用于治療此類患者的可行性及安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 2 例；年齡 65～83 歲，平均 74.4 歲。PVP 術后至本次入院時間為 10～30 d，平均 16.2 d。2 例以骨水泥滲漏節段脊柱叩痛伴下肢疼痛為主要臨床癥狀，疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為 8 分及 7 分。3 例以骨水泥滲漏壓迫脊髓致下肢肌力減退為主要臨床癥狀，日本骨科協會（JOA）29 評分分別為 18、20、19 分，其中 1 例雙下肢肌力均為 3 級；1 例右下肢肌力 4 級，左下肢屈髖、伸髖及髖外旋、內旋、內收肌力 3 級，伸膝、屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 級；1 例左下肢肌力 4 級，右下肢屈髖及伸膝肌力 3 級，伸髖及髖外旋、內旋、內收肌力 4 級，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 級。5 例神經功能根據美國脊髓損傷協會（ASIA）損傷分級為 E 級 2 例，D 級 3 例。術前均行 X 線片、CT 平掃及三維重建、MRI 檢查，明確骨水泥椎管內滲漏；滲漏節段：T 12、L 1 3 例，L 1、2 2 例；雙側滲漏 1 例，單側滲漏 4 例。
1.2 手術方法
手術均采用經皮脊柱內鏡系統（外徑 7.5 mm、內徑 6.9 mm）、經皮內鏡下動力磨鉆系統（單頭鉆，直徑 3 mm）以及經皮內鏡下射頻消融系統。局麻下，患者俯臥于可透視弓形架。首先，C 臂 X 線機透視定位骨水泥滲漏節段，于距離棘突正中線 2～3 cm 處作為穿刺點。于穿刺點局部作小切口（長 4～5 mm），于 X 線透視輔助下，使用特制 18 G 穿刺針逐層穿刺達相應節段椎板與小關節交界處。放置導絲，在導絲引導下擴張器逐級擴張后，放置鏡鞘。再次正側位透視確定鏡鞘位置，連接經皮脊柱內鏡系統，鏡下仔細清理周圍軟組織、止血。使用高速磨鉆磨除局部相鄰椎板及手術椎關節突，必要時磨除椎弓根內側份，逐漸暴露滲漏的骨水泥。如脊髓受壓嚴重，骨水泥塊與椎弓根之間無空間使用鏡下工具，則繼續磨除椎弓根內側份及部分椎體，以充分顯露硬膜囊和滲漏骨水泥。鏡下使用高速磨鉆磨除骨水泥或使用 2.5 mm 克氏針或者鏡下骨刀碎裂骨水泥，使用髓核鉗取出骨水泥碎塊，減壓脊髓與神經根。沖洗碎屑并徹底止血，確認脊髓神經根徹底減壓。見圖 1。移除經皮脊柱內鏡系統，正側位透視明確骨水泥是否均取出。切口縫合 1 針，覆蓋無菌敷料。本組 2 例沖洗液積聚致切口周圍軟組織腫脹嚴重，切口放置引流管；其余 3 例未放置引流管。
圖1
經皮脊柱內鏡下取出滲漏骨水泥操作過程
a. 鏡下見滲漏骨水泥（紅箭頭），硬膜囊、脊髓（黑箭頭）受壓明顯；b. 使用高速磨鉆磨除骨水泥塊；c. 使用克氏針（箭頭）碎裂骨水泥塊；d. 鏡下見脊髓（箭頭）減壓充分；e. 術中取出的滲漏骨水泥
Figure1. The surgical procedure of percutaneous endoscopic technique for cement leakagea. The spinal cord (black arrow) was compressed by the bone cement (red arrow); b. Removal of the bone cement using a diamond high-speed burr; c. A Kirschner wire (arrow) for splitting the bone cement; d. Decompression of spinal cord (arrow); e. Removed cement during surgery
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后予以營養神經、消腫治療，24 h 內拔除引流管。記錄本組手術時間及術中出血量。術后第 1 天復查 X 線片、MRI、CT 平掃及三維重建，觀察椎管內滲漏的骨水泥是否完全取出。術后 1、3、6、12 個月以及之后每年 1 次定期隨訪，觀察臨床癥狀緩解情況以及脊髓神經功能恢復情況，2 例術前臨床癥狀以下肢疼痛為主患者采用 VAS 評分評估疼痛程度，3 例術前臨床癥狀以下肢肌力減退為主患者采用 JOA29 評分評估脊髓神經功能恢復情況。
2 結果
術中 2 例因骨水泥塊較大，使用高速磨鉆磨除骨水泥塊困難，加用克氏針碎裂骨水泥并取出；1 例使用髓核鉗取出骨水泥時，因骨水泥塊較大，超過工作通道內徑，需將工作通道、鏡鞘同時取出，再次放置鏡鞘繼續手術。本組手術時間 55～119 min，平均 85.6 min。術中出血量 30～80 mL，平均 48 mL。術后第 1 天影像學檢查示 5 例椎管內滲漏骨水泥均完全取出。
5 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～21 個月，平均 12 個月。其中，2 例術前臨床癥狀以下肢疼痛為主患者，術后疼痛癥狀明顯緩解，分別于術后第 1、2 天出院；末次隨訪時 VAS 評分均為 2 分。3 例術前臨床癥狀以下肢肌力減退為主患者中，1 例術后檢查屈髖肌力及伸膝肌力由術前 3 級降至 2 級，術后第 4 天出院時下肢肌力均恢復至 3– 級，術后 9 個月時下肢肌力均恢復至 4 級，可輔助下行走并恢復日常生活；其余 2 例患者下肢肌力與術前相同；末次隨訪時，JOA29 評分分別為 21、23、22 分，均較術前改善。
3 典型病例
患者 男，83 歲。因跌倒致 T 12 椎體壓縮性骨折，于外院行 T 12 椎體 PVP 治療，術后逐漸出現雙下肢行走乏力 30 d。入院檢查，患者胸腰移行部壓痛、叩痛。右下肢屈髖及伸膝肌力 3 級，伸髖及髖外旋、內旋、內收肌力 4 級，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 級；左下肢肌力 4 級。右側 Babinski 征（+）。JOA 29 評分為 19 分。X 線片、CT 平掃及三維重建、MRI 檢查見 T 12、L 1 節段椎管右側被骨水泥占據，硬膜囊、脊髓受壓明顯。診斷為 T 12 椎體 PVP 術后椎管狹窄伴脊髓損傷（ASIA D 級）、T 11 椎體骨質疏松性壓縮性骨折。行經皮內鏡下椎管內骨水泥取出減壓術。術中磨除并取出椎管內滲漏的骨水泥，解除脊髓壓迫。手術時間為 87 min，出血量 30 mL。術后 1 d X 線片、MRI、CT 平掃及三維重建提示 T 12、L 1 節段椎管內骨水泥完全取出。術后檢查患者右下肢屈髖肌力及伸膝肌力降至 2 級，第 4 天出院時下肢肌力均恢復至 3– 級。9 個月隨訪時，右下肢肌力均恢復至 4 級，并可輔助下行走及恢復日常生活，JOA29 評分為 22 分。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前胸椎 X 線片；b. 術前胸椎 MRI 示脊髓椎管內高密度占位影（箭頭）；c～e. 術前 CT 掃描及三維重建示 T12 椎體層面骨水泥椎管內滲漏，后方脊髓受壓（箭頭）；f. 術后第 1 天胸椎 X 線片；g. 術后第 1 天胸椎 MRI 示 T12 椎體層面椎管內無高密度影（箭頭）；h～j. 術后第 1 天 CT 平掃及三維重建示 T12 椎體層面滲漏骨水泥已取出（箭頭）
Figure2. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative MRI imaging, showing high density shadow (arrow) in the spinal cord at T12 level; c-e. Preoperative CT scan and 3D reconstruction, showing that spinal cord (arrow) was compressed by epidural cement leakage; f. X-ray film at 1 day after operation; g. MRI at 1 day after operation, showing no high density shadow (arrow); h-j. CT scan and 3D reconstruction at 1 day after operation, showing that the cement was removed (arrow)
4 討論
對于椎體成形術骨水泥滲漏導致的并發癥，根據嚴重程度可分為輕度、中度、重度三類。其中，輕度包括一過性疼痛加重、一過性血壓升高；中度包括骨水泥滲漏至椎間孔、硬膜外隙，造成脊髓神經損傷；重度包括骨水泥滲漏至節段靜脈血管，致肺栓塞、腦栓塞甚至死亡[10]。經皮脊柱內鏡骨水泥取出減壓術適用于骨水泥滲漏壓迫脊髓神經并造成損傷者。若滲漏骨水泥塊小，未造成脊髓神經損傷時，可不予處理。
目前對于脊髓損傷行減壓術的時機選擇存在爭議，尚無明確標準[11]。部分學者認為早期與晚期椎管減壓手術后神經功能恢復無明顯差異[12-13]。本組 5 例患者 PVP 術后至本次入院時間為 10～30 d，平均 16.2 d，雖已錯過多數學者認為的早期減壓術時機[14-15]，但術后患者肌力逐漸恢復。提示無論早期或晚期進行椎管減壓，取出滲漏骨水泥均有助于脊髓神經功能的恢復。
椎板切除椎管減壓術是通過切除椎板為脊髓神經提供空間，以盡可能減少脊髓神經的二次損傷，同時取出致壓物達到減壓脊髓神經目的。為減少對脊柱后柱的破壞，有學者提出經椎間孔或經椎弓根椎體楔形截骨行椎管減壓術治療胸腰段骨折伴脊髓損傷，并取得良好的椎管減壓效果及神經功能恢復[16-17]。目前，已有將經椎板間經皮脊柱內鏡治療椎管狹窄癥的臨床報道，通過磨除部分椎間小關節突關節、部分椎弓根內側份，取出致壓物減壓脊髓，能取得與常規開放手術一致的脊髓神經減壓效果[18-20]。但目前有關經皮脊柱內鏡技術用于治療 PVP 術后骨水泥椎管內滲漏的報道較少，本組 5 例 PVP 術后椎管內骨水泥滲漏致脊髓神經損傷患者均順利完成經皮脊柱內鏡下椎管內骨水泥取出減壓術，且術后疼痛癥狀及下肢肌力均獲得明顯改善。因此，我們認為對于骨水泥椎管內滲漏，椎板切除椎管減壓術和經皮脊柱內鏡下骨水泥取出減壓術是通過不同方式取出滲漏骨水泥，均能達到有效脊髓減壓。
Yeom 等[21]根據 CT 平掃及三維重建結果，將骨水泥滲漏分為 3 種類型：經椎體靜脈叢（B 型）、經椎體節段靜脈（S 型）、經骨折裂隙（C 型）。采用經皮脊柱內鏡技術治療骨水泥椎管內滲漏時，根據骨水泥滲漏部位，結合上述滲漏類型，通過不同入路方式，為脊髓神經減壓及鏡下工具提供空間，取出骨水泥達到脊髓減壓效果。若骨水泥經椎體靜脈叢、椎內前靜脈叢滲漏至側隱窩、椎間孔，可采用椎間孔入路，磨除部分椎弓根及椎體關節突關節，擴大椎間孔，為神經減壓提供空間，減少脊髓神經二次損傷，取出骨水泥達到減壓效果；若骨水泥經椎體靜脈叢、椎體后緣骨質裂隙滲漏至椎管內，則可通過經椎板間入路，磨除部分相鄰椎板、術椎關節突及部分椎弓根內側份，為鏡下工具提供操作空間，使用高速磨鉆聯合克氏針將大塊骨水泥碎裂，分塊取出骨水泥達到減壓脊髓效果。經皮脊柱內鏡治療椎管內骨水泥滲漏時，采用局麻方式，手術全程患者保持清醒，在脊髓神經周圍操作時，可根據患者實時反饋，調整鏡下工具的使用，最大程度減少了脊髓神經的二次損傷。
本組應用經皮脊柱內鏡技術，通過微小切口，在 C 臂 X 線機透視定位下，利用鏡下高速磨鉆等器械取出骨水泥行椎管減壓術。該術式優勢為：① 微創，使用外徑 7.5 mm、內徑 6.5 mm 的經皮內鏡系統，通過微小切口即可取出椎管內滲漏骨水泥，達到常規開放手術減壓效果。另外，因手術創傷小、術中出血少，患者術后住院時間短，又利于患者術后功能恢復。② 手術于局麻下進行，患者手術期間保持清醒狀態，降低了麻醉相關風險及并發癥，并為不能耐受全麻手術的患者提供接受減壓手術的機會。③ 術中盡可能保留了椎板及部分小關節突關節，最大程度維持脊柱后柱的穩定性。
通過本組患者的治療，我們對應用經皮脊柱內鏡技術治療骨水泥椎管內滲漏有以下經驗體會：① 準確定位，術前應常規行 CT 平掃及三維重建，明確骨水泥滲漏的具體節段、大小；術中放置工作通道及鏡鞘后、使用高速磨鉆磨除骨水泥前、磨除部分椎弓根內側份及椎體前均應行 C 臂 X 線機透視，明確器械所處位置。② 注意徹底止血，術中在分離及取出骨水泥時，神經根及硬膜囊表面易出血，會造成鏡下視野模糊，影響手術操作。此時可采用升高沖洗液、暫停手術 5 min 或經沖洗通道椎管內局部注射 5 mL 氨甲環酸等方法止血。③ 對于骨水泥的處理，如骨水泥塊較小，可直接使用髓核鉗取出；骨水泥塊較大時，可使用克氏針碎裂骨水泥塊，取出骨水泥。④ 該技術學習曲線較長[22]，對術者操作要求較高。
綜上述，采用經皮脊柱內鏡技術治療經皮椎體成形術后骨水泥椎管內滲漏可行、有效。
1987 年 Galibert 等[1]首次報道經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），該術式具有微創、安全、緩解疼痛效果好等優點，目前已廣泛用于治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折、椎體轉移性腫瘤及血管瘤等[2]。臨床研究表明，PVP 治療急性壓縮性椎體骨折，在緩解疼痛、提高生活質量、縮短住院周期方面明顯優于保守治療[3-4]。骨水泥滲漏是 PVP 術后最常見并發癥[5-6]，如滲漏至椎管內會導致神經損傷甚至癱瘓[7]。目前治療骨水泥椎管內滲漏多采用經后路椎板切除異物取出術，該術式手術創傷大、住院時間長、手術并發癥多[8-9]。而目前臨床常用的經皮脊柱內鏡技術具有手術創傷小、局麻下完成、住院時間短、恢復快等優點，但罕見其用于治療 PVP 術后骨水泥椎管內滲漏的相關報道。2014 年 5 月—2016 年 3 月，我們采用經皮脊柱內鏡技術治療 5 例 PVP 術后骨水泥椎管內滲漏致脊髓神經損傷患者。現回顧總結患者臨床資料，分析該技術用于治療此類患者的可行性及安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 2 例；年齡 65～83 歲，平均 74.4 歲。PVP 術后至本次入院時間為 10～30 d，平均 16.2 d。2 例以骨水泥滲漏節段脊柱叩痛伴下肢疼痛為主要臨床癥狀，疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為 8 分及 7 分。3 例以骨水泥滲漏壓迫脊髓致下肢肌力減退為主要臨床癥狀，日本骨科協會（JOA）29 評分分別為 18、20、19 分，其中 1 例雙下肢肌力均為 3 級；1 例右下肢肌力 4 級，左下肢屈髖、伸髖及髖外旋、內旋、內收肌力 3 級，伸膝、屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 級；1 例左下肢肌力 4 級，右下肢屈髖及伸膝肌力 3 級，伸髖及髖外旋、內旋、內收肌力 4 級，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 級。5 例神經功能根據美國脊髓損傷協會（ASIA）損傷分級為 E 級 2 例，D 級 3 例。術前均行 X 線片、CT 平掃及三維重建、MRI 檢查，明確骨水泥椎管內滲漏；滲漏節段：T 12、L 1 3 例，L 1、2 2 例；雙側滲漏 1 例，單側滲漏 4 例。
1.2 手術方法
手術均采用經皮脊柱內鏡系統（外徑 7.5 mm、內徑 6.9 mm）、經皮內鏡下動力磨鉆系統（單頭鉆，直徑 3 mm）以及經皮內鏡下射頻消融系統。局麻下，患者俯臥于可透視弓形架。首先，C 臂 X 線機透視定位骨水泥滲漏節段，于距離棘突正中線 2～3 cm 處作為穿刺點。于穿刺點局部作小切口（長 4～5 mm），于 X 線透視輔助下，使用特制 18 G 穿刺針逐層穿刺達相應節段椎板與小關節交界處。放置導絲，在導絲引導下擴張器逐級擴張后，放置鏡鞘。再次正側位透視確定鏡鞘位置，連接經皮脊柱內鏡系統，鏡下仔細清理周圍軟組織、止血。使用高速磨鉆磨除局部相鄰椎板及手術椎關節突，必要時磨除椎弓根內側份，逐漸暴露滲漏的骨水泥。如脊髓受壓嚴重，骨水泥塊與椎弓根之間無空間使用鏡下工具，則繼續磨除椎弓根內側份及部分椎體，以充分顯露硬膜囊和滲漏骨水泥。鏡下使用高速磨鉆磨除骨水泥或使用 2.5 mm 克氏針或者鏡下骨刀碎裂骨水泥，使用髓核鉗取出骨水泥碎塊，減壓脊髓與神經根。沖洗碎屑并徹底止血，確認脊髓神經根徹底減壓。見圖 1。移除經皮脊柱內鏡系統，正側位透視明確骨水泥是否均取出。切口縫合 1 針，覆蓋無菌敷料。本組 2 例沖洗液積聚致切口周圍軟組織腫脹嚴重，切口放置引流管；其余 3 例未放置引流管。
圖1
經皮脊柱內鏡下取出滲漏骨水泥操作過程
a. 鏡下見滲漏骨水泥（紅箭頭），硬膜囊、脊髓（黑箭頭）受壓明顯；b. 使用高速磨鉆磨除骨水泥塊；c. 使用克氏針（箭頭）碎裂骨水泥塊；d. 鏡下見脊髓（箭頭）減壓充分；e. 術中取出的滲漏骨水泥
Figure1. The surgical procedure of percutaneous endoscopic technique for cement leakagea. The spinal cord (black arrow) was compressed by the bone cement (red arrow); b. Removal of the bone cement using a diamond high-speed burr; c. A Kirschner wire (arrow) for splitting the bone cement; d. Decompression of spinal cord (arrow); e. Removed cement during surgery
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后予以營養神經、消腫治療，24 h 內拔除引流管。記錄本組手術時間及術中出血量。術后第 1 天復查 X 線片、MRI、CT 平掃及三維重建，觀察椎管內滲漏的骨水泥是否完全取出。術后 1、3、6、12 個月以及之后每年 1 次定期隨訪，觀察臨床癥狀緩解情況以及脊髓神經功能恢復情況，2 例術前臨床癥狀以下肢疼痛為主患者采用 VAS 評分評估疼痛程度，3 例術前臨床癥狀以下肢肌力減退為主患者采用 JOA29 評分評估脊髓神經功能恢復情況。
2 結果
術中 2 例因骨水泥塊較大，使用高速磨鉆磨除骨水泥塊困難，加用克氏針碎裂骨水泥并取出；1 例使用髓核鉗取出骨水泥時，因骨水泥塊較大，超過工作通道內徑，需將工作通道、鏡鞘同時取出，再次放置鏡鞘繼續手術。本組手術時間 55～119 min，平均 85.6 min。術中出血量 30～80 mL，平均 48 mL。術后第 1 天影像學檢查示 5 例椎管內滲漏骨水泥均完全取出。
5 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～21 個月，平均 12 個月。其中，2 例術前臨床癥狀以下肢疼痛為主患者，術后疼痛癥狀明顯緩解，分別于術后第 1、2 天出院；末次隨訪時 VAS 評分均為 2 分。3 例術前臨床癥狀以下肢肌力減退為主患者中，1 例術后檢查屈髖肌力及伸膝肌力由術前 3 級降至 2 級，術后第 4 天出院時下肢肌力均恢復至 3– 級，術后 9 個月時下肢肌力均恢復至 4 級，可輔助下行走并恢復日常生活；其余 2 例患者下肢肌力與術前相同；末次隨訪時，JOA29 評分分別為 21、23、22 分，均較術前改善。
3 典型病例
患者 男，83 歲。因跌倒致 T 12 椎體壓縮性骨折，于外院行 T 12 椎體 PVP 治療，術后逐漸出現雙下肢行走乏力 30 d。入院檢查，患者胸腰移行部壓痛、叩痛。右下肢屈髖及伸膝肌力 3 級，伸髖及髖外旋、內旋、內收肌力 4 級，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 級；左下肢肌力 4 級。右側 Babinski 征（+）。JOA 29 評分為 19 分。X 線片、CT 平掃及三維重建、MRI 檢查見 T 12、L 1 節段椎管右側被骨水泥占據，硬膜囊、脊髓受壓明顯。診斷為 T 12 椎體 PVP 術后椎管狹窄伴脊髓損傷（ASIA D 級）、T 11 椎體骨質疏松性壓縮性骨折。行經皮內鏡下椎管內骨水泥取出減壓術。術中磨除并取出椎管內滲漏的骨水泥，解除脊髓壓迫。手術時間為 87 min，出血量 30 mL。術后 1 d X 線片、MRI、CT 平掃及三維重建提示 T 12、L 1 節段椎管內骨水泥完全取出。術后檢查患者右下肢屈髖肌力及伸膝肌力降至 2 級，第 4 天出院時下肢肌力均恢復至 3– 級。9 個月隨訪時，右下肢肌力均恢復至 4 級，并可輔助下行走及恢復日常生活，JOA29 評分為 22 分。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前胸椎 X 線片；b. 術前胸椎 MRI 示脊髓椎管內高密度占位影（箭頭）；c～e. 術前 CT 掃描及三維重建示 T12 椎體層面骨水泥椎管內滲漏，后方脊髓受壓（箭頭）；f. 術后第 1 天胸椎 X 線片；g. 術后第 1 天胸椎 MRI 示 T12 椎體層面椎管內無高密度影（箭頭）；h～j. 術后第 1 天 CT 平掃及三維重建示 T12 椎體層面滲漏骨水泥已取出（箭頭）
Figure2. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative MRI imaging, showing high density shadow (arrow) in the spinal cord at T12 level; c-e. Preoperative CT scan and 3D reconstruction, showing that spinal cord (arrow) was compressed by epidural cement leakage; f. X-ray film at 1 day after operation; g. MRI at 1 day after operation, showing no high density shadow (arrow); h-j. CT scan and 3D reconstruction at 1 day after operation, showing that the cement was removed (arrow)
4 討論
對于椎體成形術骨水泥滲漏導致的并發癥，根據嚴重程度可分為輕度、中度、重度三類。其中，輕度包括一過性疼痛加重、一過性血壓升高；中度包括骨水泥滲漏至椎間孔、硬膜外隙，造成脊髓神經損傷；重度包括骨水泥滲漏至節段靜脈血管，致肺栓塞、腦栓塞甚至死亡[10]。經皮脊柱內鏡骨水泥取出減壓術適用于骨水泥滲漏壓迫脊髓神經并造成損傷者。若滲漏骨水泥塊小，未造成脊髓神經損傷時，可不予處理。
目前對于脊髓損傷行減壓術的時機選擇存在爭議，尚無明確標準[11]。部分學者認為早期與晚期椎管減壓手術后神經功能恢復無明顯差異[12-13]。本組 5 例患者 PVP 術后至本次入院時間為 10～30 d，平均 16.2 d，雖已錯過多數學者認為的早期減壓術時機[14-15]，但術后患者肌力逐漸恢復。提示無論早期或晚期進行椎管減壓，取出滲漏骨水泥均有助于脊髓神經功能的恢復。
椎板切除椎管減壓術是通過切除椎板為脊髓神經提供空間，以盡可能減少脊髓神經的二次損傷，同時取出致壓物達到減壓脊髓神經目的。為減少對脊柱后柱的破壞，有學者提出經椎間孔或經椎弓根椎體楔形截骨行椎管減壓術治療胸腰段骨折伴脊髓損傷，并取得良好的椎管減壓效果及神經功能恢復[16-17]。目前，已有將經椎板間經皮脊柱內鏡治療椎管狹窄癥的臨床報道，通過磨除部分椎間小關節突關節、部分椎弓根內側份，取出致壓物減壓脊髓，能取得與常規開放手術一致的脊髓神經減壓效果[18-20]。但目前有關經皮脊柱內鏡技術用于治療 PVP 術后骨水泥椎管內滲漏的報道較少，本組 5 例 PVP 術后椎管內骨水泥滲漏致脊髓神經損傷患者均順利完成經皮脊柱內鏡下椎管內骨水泥取出減壓術，且術后疼痛癥狀及下肢肌力均獲得明顯改善。因此，我們認為對于骨水泥椎管內滲漏，椎板切除椎管減壓術和經皮脊柱內鏡下骨水泥取出減壓術是通過不同方式取出滲漏骨水泥，均能達到有效脊髓減壓。
Yeom 等[21]根據 CT 平掃及三維重建結果，將骨水泥滲漏分為 3 種類型：經椎體靜脈叢（B 型）、經椎體節段靜脈（S 型）、經骨折裂隙（C 型）。采用經皮脊柱內鏡技術治療骨水泥椎管內滲漏時，根據骨水泥滲漏部位，結合上述滲漏類型，通過不同入路方式，為脊髓神經減壓及鏡下工具提供空間，取出骨水泥達到脊髓減壓效果。若骨水泥經椎體靜脈叢、椎內前靜脈叢滲漏至側隱窩、椎間孔，可采用椎間孔入路，磨除部分椎弓根及椎體關節突關節，擴大椎間孔，為神經減壓提供空間，減少脊髓神經二次損傷，取出骨水泥達到減壓效果；若骨水泥經椎體靜脈叢、椎體后緣骨質裂隙滲漏至椎管內，則可通過經椎板間入路，磨除部分相鄰椎板、術椎關節突及部分椎弓根內側份，為鏡下工具提供操作空間，使用高速磨鉆聯合克氏針將大塊骨水泥碎裂，分塊取出骨水泥達到減壓脊髓效果。經皮脊柱內鏡治療椎管內骨水泥滲漏時，采用局麻方式，手術全程患者保持清醒，在脊髓神經周圍操作時，可根據患者實時反饋，調整鏡下工具的使用，最大程度減少了脊髓神經的二次損傷。
本組應用經皮脊柱內鏡技術，通過微小切口，在 C 臂 X 線機透視定位下，利用鏡下高速磨鉆等器械取出骨水泥行椎管減壓術。該術式優勢為：① 微創，使用外徑 7.5 mm、內徑 6.5 mm 的經皮內鏡系統，通過微小切口即可取出椎管內滲漏骨水泥，達到常規開放手術減壓效果。另外，因手術創傷小、術中出血少，患者術后住院時間短，又利于患者術后功能恢復。② 手術于局麻下進行，患者手術期間保持清醒狀態，降低了麻醉相關風險及并發癥，并為不能耐受全麻手術的患者提供接受減壓手術的機會。③ 術中盡可能保留了椎板及部分小關節突關節，最大程度維持脊柱后柱的穩定性。
通過本組患者的治療，我們對應用經皮脊柱內鏡技術治療骨水泥椎管內滲漏有以下經驗體會：① 準確定位，術前應常規行 CT 平掃及三維重建，明確骨水泥滲漏的具體節段、大小；術中放置工作通道及鏡鞘后、使用高速磨鉆磨除骨水泥前、磨除部分椎弓根內側份及椎體前均應行 C 臂 X 線機透視，明確器械所處位置。② 注意徹底止血，術中在分離及取出骨水泥時，神經根及硬膜囊表面易出血，會造成鏡下視野模糊，影響手術操作。此時可采用升高沖洗液、暫停手術 5 min 或經沖洗通道椎管內局部注射 5 mL 氨甲環酸等方法止血。③ 對于骨水泥的處理，如骨水泥塊較小，可直接使用髓核鉗取出；骨水泥塊較大時，可使用克氏針碎裂骨水泥塊，取出骨水泥。④ 該技術學習曲線較長[22]，對術者操作要求較高。
綜上述，采用經皮脊柱內鏡技術治療經皮椎體成形術后骨水泥椎管內滲漏可行、有效。
