引用本文： 孫琦, 李亙, 葛偉, 盧廣華, 蔡明, 李少華. 同側股骨頸骨折合并轉子下骨折手術療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1043-1048. doi: 10.7507/1002-1892.201702069 復制
近年，人口老齡化導致骨質疏松患者增多，股骨近端骨折發生率逐年增加，有報道認為未來 25 年，股骨近端骨折患者將是目前的 2 倍[1-2]。同側股骨頸骨折合并轉子下骨折患者占股骨轉子下骨折患者的 1%～9%[3-4]，該類骨折手術治療難度很大。轉子下區域的特殊解剖結構決定其需要承受髖部肌肉拉力和高彎曲應力[5]，骨折斷端易發生移位，同時該區域有限的血管分布也影響轉子下骨折的愈合。因此，股骨轉子下骨折在復位及固定等方面仍存在不少難題。此外，股骨頸骨折的手術治療并發癥發生率較高[6-7]，恢復股骨頸骨折的良好復位并維持有效固定具有重要意義[7]。因此，同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的手術治療對于骨科醫師是一個挑戰。
目前對于同側股骨頸骨折合并轉子下骨折治療策略各異，文獻報道該類骨折保守治療療效不佳[8-9]，但對于股骨頸和轉子下骨折的最佳手術治療并未達成共識。同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的主要治療方式包括股骨鎖定鋼板聯合股骨頸螺釘、重建釘、滑動髖部螺釘聯合防旋螺釘以及髓內釘聯合鋼纜環扎等[10-15]。髓內釘因其良好的生物力學特性以及微創特性，被逐漸應用于同側股骨頸骨折合并轉子間骨折的治療[14, 16]。髓內釘合并鋼纜環扎可增強骨折固定的穩定性，并促進患者早期活動[17]，且閉合復位股骨頸骨折可減少對股骨頸血供的損傷以及減少股骨頸骨折不愈合風險。2012 年 6 月—2015 年 12 月，我們通過閉合復位股骨頸骨折，應用微創切口髓內釘聯合選擇性鋼纜環扎固定同側股骨頸骨折合并轉子下骨折 19 例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：同側股骨頸骨折合并轉子下骨折。排除標準：① 開放性骨折；② 既往有患肢骨折或合并其他部位骨折；③ 陳舊性髖部骨折；④ 病理性骨折；⑤ 合并嚴重的心肺肝腎以及嚴重的血液系統疾病。2012 年 6 月—2015 年 12 月共 19 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
本組男 5 例，女 14 例；年齡 35～77 歲，中位年齡 52 歲。致傷原因：交通事故傷 17 例，摔傷 2 例。左側 4 例，右側 15 例。股骨頸骨折根據 Garden 分型：Ⅱ 型 7 例，Ⅲ 型 8 例，Ⅳ 型 4 例；股骨轉子下骨折根據 Seinsheimer 分型：Ⅱ 型 9 例，Ⅲ 型 5 例，Ⅳ 型 3 例，Ⅴ 型 2 例。所有患者均通過 X 線片及髖關節、股骨 CT 確診。受傷至手術時間 2～7 d，平均 3.7 d。
1.2 手術方法
全麻下，患者仰臥于可透視的骨科牽引床上，健側肢體取半截石位，方便術中透視和遠端鎖釘。應用 C 臂 X 線機正側位透視髖關節和轉子下骨折處，透視下首先閉合復位股骨頸骨折：將患肢大腿上端向外側并縱向牽引，解除股骨頸骨折的嵌插；在雙向牽引前提下，將患肢內收內旋，仔細調節角度和牽引力度，恢復股骨頸骨折的解剖復位，透視確認股骨頸骨折復位情況。然后 C 臂 X 線機透視定位股骨轉子下骨折。在股骨轉子下骨折外側作一長 4～6 cm 的皮膚縱切口，切開闊筋膜，鈍性分離股外側肌，直至露出轉子下骨折端。直視下徹底清除骨折斷端嵌插的軟組織，將三爪持骨鉗放置于轉子下骨折處便于輔助骨折復位。通過患肢旋轉牽引等方式，調整骨折遠端位置以達到轉子下骨折的解剖復位，然后將三爪持骨鉗旋緊固定骨折，在髓內釘固定前不移動持骨鉗位置。自股骨大轉子上方 3 cm 處作一長 3～5 cm 的縱切口，打開闊筋膜，選取大結節頂點作為進針點。按照股骨髓內釘 InterTan（施樂輝公司，美國）的常規固定方式進行髓內釘內固定術。本組所有髓內釘均為長釘，遠端進行靜態鎖釘。對于轉子下骨折端進行選擇性地鋼纜環扎輔助固定：適度松開三爪持骨鉗保持原位，觀察轉子下骨折斷端移位情況，若骨折移位>5 mm，則進行鋼纜環扎固定（本組 7 例）；若骨折移位<5 mm，則不進行鋼纜環扎固定（本組 12 例）。C 臂 X 線機透視確認骨折復位良好，沖洗切口，檢查有無活動性出血，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后 1 周鼓勵患者進行患肢被動運動，并逐漸增加活動范圍。術后 8 周內禁止負重，8 周后逐漸開始部分負重；根據影像學判定骨折愈合后開始完全負重練習時間。
記錄患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及相關并發癥。首次隨訪時（術后 1 個月）攝 X 線片測量尖頂距，觀察骨折移位情況；采用 Harris 髖關節功能評分（HHS）評價髖關節功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者術后疼痛情況。
2 結果
本組手術時間 58～125 min，平均 82.4 min；術中出血量 225～725 mL，平均 289.5 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。19 例均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 13.9 個月。術后 1 個月患者尖頂距為 9～23 mm，平均 15.2 mm。患者骨折均愈合，愈合時間 18～42 周，平均 27.4 周；其中 1 例術后 3 個月出現輕度髖內翻，股骨頸出現輕度移位，頸干角約 122°，術后 42 周骨折愈合。5 例患者主訴骨折處輕微疼痛，不影響正常生活，VAS 評分為 1～3 分，平均 1.8 分；其余患者 VAS 評分均為 0 分。16 例患者逐漸恢復至術前行走水平。隨訪期間無骨不連、股骨頭缺血性壞死、內固定失敗、螺釘切出及鋼纜松動等并發癥發生。末次隨訪時 HHS 評分為 72～92 分，平均 82.8 分；患者髖關節功能優 3 例、良 12 例、中 4 例，優良率為 78.9%。見圖 1。
圖1
患者，男，43 歲，交通事故傷致右側股骨頸骨折（Garden 分型 Ⅱ 型）合并轉子下骨折（Seinsheimer分型 Ⅱ型）
a. 術前髖關節 X 線片；b. 術前股骨近端 X 線片；c. 術前 CT 示股骨頸骨折；d. 術前 CT 示股骨轉子下骨折；e、f. 股骨頸骨折復位固定術后即刻正側位 X 線片；g. 術后即刻股骨遠端鎖釘 X 線片；h、i. 術后 1 年股骨近端鎖釘正側位 X 線片；j、k. 術后 1 年股骨遠端鎖釘正側位 X 線片；l、m. 術后 1 年髖關節功能位
Figure1. A 43-year-old male patient with femoral neck fracture (Garden type Ⅱ) and subtrochanteric fracture (Seinsheimer type Ⅱ) at right by traffic accident injurya. X-ray film of hip joint before operation; b. X-ray film of proximal femur before operation; c. CT before operation, showing femoral neck fracture; d. CT before operation, showing subtrochanteric fracture; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after reduction and fixation of femoral neck fracture; g. X-ray film of distal femoral nail at immediate after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of proximal femoral nail at 1 year after operation; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films of distal femoral nail at 1 year after operation; l, m. Functional position of hip joint at 1 year after operation
3 討論
雖然同側股骨頸骨折合并轉子下骨折占股骨干骨折比例不高，但該類骨折手術治療非常困難[18]。本研究中，我們通過應用微創入路復位鉗輔助復位轉子下骨折，髓內釘聯合選擇性鋼纜固定同側股骨頸骨折合并轉子下骨折，術后 15 例（78.9%）患者髖關節功能恢復良好，16 例（84.2%）患者恢復術前行走水平，僅 1 例出現股骨頸輕度內翻，但骨折最終愈合。隨訪過程中，未出現內固定失敗、螺釘切出、早期股骨頭缺血性壞死及鋼纜松動等嚴重并發癥。
對于同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的最佳固定方式尚無統一意見。同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的固定方式主要分為髓內固定和髓外固定[19]。有研究應用股骨近端鋼板聯合股骨頸螺釘治療 47 例同側股骨頸骨折合并轉子下骨折，5 例（10.6%）出現骨折不愈合[12]。同時有研究認為，股骨近端骨折應用股骨近端鎖定鋼板固定治療失敗率較高（41.1%）[20]。與之相比，髓內釘有良好的生物力學特性，可作為承重軸，利于患者早期活動。髓內釘作為承重軸的作用對于內側柱丟失的轉子下骨折更為重要[17, 21]；應用髓內釘固定股骨轉子下骨折的并發癥發生率明顯低于髓外固定[19, 22-24]。Jain 等[14]運用股骨重建釘固定同側股骨頸骨折合并股骨干骨折，發現 23 例患者中出現 1 例股骨頸不愈合，1 例股骨頭壞死，4 例股骨干不愈合。有文獻報道髓內釘 2 枚頭釘在增強骨折固定方面的生物力學穩定性優于 1 枚頭釘[25-26]。因此我們研究中選用 InterTan 進行骨折固定，InterTan 有 2 枚頭釘，其加壓螺釘和拉力螺釘的組合形成特有的線性加壓技術，能夠有效減少股骨頸骨折移位以及螺釘切出等并發癥。本研究中我們選用的髓內釘為遠端靜態鎖釘，因為靜態鎖定具有軟組織剝離少、生物穩定性好及減少肢體短縮等優勢[27]，骨折愈合時間短于動態鎖釘[28-29]，同時可為股骨頸骨折合并轉子間骨折提供有效穩定性[30-31]。此外，患者術中出血量平均 289.5 mL，明顯低于其他手術方式（動力髖螺釘 525 mL，髓內釘+松質骨螺釘 422.9 mL）[32]。
目前大部分骨科醫師認為應首先復位固定股骨頸骨折[33-34]。股骨頸骨折的手術治療常伴發股骨頭缺血性壞死、內固定失敗及再手術等并發癥[24]，因此骨折內固定過程中股骨頸良好復位及有效的骨折固定十分重要[17]。我們首先閉合復位股骨頸骨折，可減少對股骨頸骨折周圍血供的影響，同時減少手術時間[35]。本研究中，僅有 1 例（5.3%）患者出現股骨頸骨折輕度移位，最終股骨頸骨折愈合。該患者股骨頸骨折為 Garden Ⅳ 型，轉子下骨折為 Seinsheimer Ⅴ 型，骨折移位嚴重，骨折復位困難導致手術時間增長、術中出血量增多，可能對術后骨折愈合造成了不良影響；且該患者為 57 歲中年女性，骨折條件較差導致內固定穩定性較差，這也是造成術后股骨頸骨折內翻的重要因素之一。對于此類患者，我們建議在抗骨質疏松和促進成骨的同時，適當減緩患者患肢康復鍛煉的進程。隨訪過程中我們未觀察到骨折不愈合或早期股骨頭缺血性壞死發生，但由于隨訪時間較短，還需要更長時間隨訪觀察股骨頭缺血性壞死發生率。
股骨近端肌肉的應力通常導致轉子下骨折出現特征性的骨折模式，股骨近端外旋外展移位，股骨遠端內收短縮移位[5]。轉子下骨折的復位不良、骨折對位不佳會造成骨折畸形愈合、不愈合，甚至出現內固定失敗。諸多輔助復位方法和工具，例如骨鉤、霍夫曼拉鉤及“joystick”等，可以用于復位轉子下骨折，但上述方法難以在整個手術過程中有效地維持骨折復位[36]。本研究中，我們應用微創切口通過復位鉗輔助復位固定轉子下骨折，可在手術全程中維持良好的轉子下骨折復位。Hernández-Vaquero 等[37]應用長 Gamma 釘固定反轉子間斜行骨折，47 例患者中僅81%獲得骨折復位，我們認為此類骨折應用復位鉗可以獲得更好復位。此外，鋼纜環扎可用于輔助髓內釘固定轉子下骨折，以維持骨折的良好復位[38]。Hoskins 等[38]認為解剖復位是治療轉子下骨折成功的關鍵，通過回顧性研究發現鋼纜環扎能夠有效恢復骨折復位，對于需要切開復位的轉子下骨折，作者推薦應用鋼纜環扎輔助固定轉子下骨折。Müller 等[39]的生物力學試驗也支持應用鋼纜環扎，增強對內側骨皮質的有效支撐，減少固定失敗風險。Ban 等[40]認為鋼纜環扎能夠輔助髓內釘固定不穩定轉子下骨折，有效維持骨折的良好復位，并且骨折不愈合風險無明顯增加。但不少研究認為鋼纜環扎會影響骨膜血供，進而影響骨折愈合[5, 41-42]，同時鋼纜環扎導致更多軟組織剝離，增加手術時間和手術感染風險[5, 42]。因此，在本研究中，我們對于髓內釘固定后位置良好的轉子下骨折不做進一步處理，盡可能減少潛在的對骨膜血供的影響。對于髓內釘固定后移位較大的轉子下骨折（>5 mm），應用鋼纜環扎進行輔助固定，以維持轉子下骨折的良好復位。
綜上述，髓內釘合并選擇性鋼纜環扎固定同側股骨頸骨折合并轉子下骨折，能夠通過提供良好的穩定性恢復髖關節功能。但本研究不足之處在于無對照組，且研究樣本量較小、隨訪時間較短，還需要開展長期隨訪的大樣本臨床對照試驗進一步驗證其療效。
近年，人口老齡化導致骨質疏松患者增多，股骨近端骨折發生率逐年增加，有報道認為未來 25 年，股骨近端骨折患者將是目前的 2 倍[1-2]。同側股骨頸骨折合并轉子下骨折患者占股骨轉子下骨折患者的 1%～9%[3-4]，該類骨折手術治療難度很大。轉子下區域的特殊解剖結構決定其需要承受髖部肌肉拉力和高彎曲應力[5]，骨折斷端易發生移位，同時該區域有限的血管分布也影響轉子下骨折的愈合。因此，股骨轉子下骨折在復位及固定等方面仍存在不少難題。此外，股骨頸骨折的手術治療并發癥發生率較高[6-7]，恢復股骨頸骨折的良好復位并維持有效固定具有重要意義[7]。因此，同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的手術治療對于骨科醫師是一個挑戰。
目前對于同側股骨頸骨折合并轉子下骨折治療策略各異，文獻報道該類骨折保守治療療效不佳[8-9]，但對于股骨頸和轉子下骨折的最佳手術治療并未達成共識。同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的主要治療方式包括股骨鎖定鋼板聯合股骨頸螺釘、重建釘、滑動髖部螺釘聯合防旋螺釘以及髓內釘聯合鋼纜環扎等[10-15]。髓內釘因其良好的生物力學特性以及微創特性，被逐漸應用于同側股骨頸骨折合并轉子間骨折的治療[14, 16]。髓內釘合并鋼纜環扎可增強骨折固定的穩定性，并促進患者早期活動[17]，且閉合復位股骨頸骨折可減少對股骨頸血供的損傷以及減少股骨頸骨折不愈合風險。2012 年 6 月—2015 年 12 月，我們通過閉合復位股骨頸骨折，應用微創切口髓內釘聯合選擇性鋼纜環扎固定同側股骨頸骨折合并轉子下骨折 19 例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：同側股骨頸骨折合并轉子下骨折。排除標準：① 開放性骨折；② 既往有患肢骨折或合并其他部位骨折；③ 陳舊性髖部骨折；④ 病理性骨折；⑤ 合并嚴重的心肺肝腎以及嚴重的血液系統疾病。2012 年 6 月—2015 年 12 月共 19 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
本組男 5 例，女 14 例；年齡 35～77 歲，中位年齡 52 歲。致傷原因：交通事故傷 17 例，摔傷 2 例。左側 4 例，右側 15 例。股骨頸骨折根據 Garden 分型：Ⅱ 型 7 例，Ⅲ 型 8 例，Ⅳ 型 4 例；股骨轉子下骨折根據 Seinsheimer 分型：Ⅱ 型 9 例，Ⅲ 型 5 例，Ⅳ 型 3 例，Ⅴ 型 2 例。所有患者均通過 X 線片及髖關節、股骨 CT 確診。受傷至手術時間 2～7 d，平均 3.7 d。
1.2 手術方法
全麻下，患者仰臥于可透視的骨科牽引床上，健側肢體取半截石位，方便術中透視和遠端鎖釘。應用 C 臂 X 線機正側位透視髖關節和轉子下骨折處，透視下首先閉合復位股骨頸骨折：將患肢大腿上端向外側并縱向牽引，解除股骨頸骨折的嵌插；在雙向牽引前提下，將患肢內收內旋，仔細調節角度和牽引力度，恢復股骨頸骨折的解剖復位，透視確認股骨頸骨折復位情況。然后 C 臂 X 線機透視定位股骨轉子下骨折。在股骨轉子下骨折外側作一長 4～6 cm 的皮膚縱切口，切開闊筋膜，鈍性分離股外側肌，直至露出轉子下骨折端。直視下徹底清除骨折斷端嵌插的軟組織，將三爪持骨鉗放置于轉子下骨折處便于輔助骨折復位。通過患肢旋轉牽引等方式，調整骨折遠端位置以達到轉子下骨折的解剖復位，然后將三爪持骨鉗旋緊固定骨折，在髓內釘固定前不移動持骨鉗位置。自股骨大轉子上方 3 cm 處作一長 3～5 cm 的縱切口，打開闊筋膜，選取大結節頂點作為進針點。按照股骨髓內釘 InterTan（施樂輝公司，美國）的常規固定方式進行髓內釘內固定術。本組所有髓內釘均為長釘，遠端進行靜態鎖釘。對于轉子下骨折端進行選擇性地鋼纜環扎輔助固定：適度松開三爪持骨鉗保持原位，觀察轉子下骨折斷端移位情況，若骨折移位>5 mm，則進行鋼纜環扎固定（本組 7 例）；若骨折移位<5 mm，則不進行鋼纜環扎固定（本組 12 例）。C 臂 X 線機透視確認骨折復位良好，沖洗切口，檢查有無活動性出血，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后 1 周鼓勵患者進行患肢被動運動，并逐漸增加活動范圍。術后 8 周內禁止負重，8 周后逐漸開始部分負重；根據影像學判定骨折愈合后開始完全負重練習時間。
記錄患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及相關并發癥。首次隨訪時（術后 1 個月）攝 X 線片測量尖頂距，觀察骨折移位情況；采用 Harris 髖關節功能評分（HHS）評價髖關節功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者術后疼痛情況。
2 結果
本組手術時間 58～125 min，平均 82.4 min；術中出血量 225～725 mL，平均 289.5 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。19 例均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 13.9 個月。術后 1 個月患者尖頂距為 9～23 mm，平均 15.2 mm。患者骨折均愈合，愈合時間 18～42 周，平均 27.4 周；其中 1 例術后 3 個月出現輕度髖內翻，股骨頸出現輕度移位，頸干角約 122°，術后 42 周骨折愈合。5 例患者主訴骨折處輕微疼痛，不影響正常生活，VAS 評分為 1～3 分，平均 1.8 分；其余患者 VAS 評分均為 0 分。16 例患者逐漸恢復至術前行走水平。隨訪期間無骨不連、股骨頭缺血性壞死、內固定失敗、螺釘切出及鋼纜松動等并發癥發生。末次隨訪時 HHS 評分為 72～92 分，平均 82.8 分；患者髖關節功能優 3 例、良 12 例、中 4 例，優良率為 78.9%。見圖 1。
圖1
患者，男，43 歲，交通事故傷致右側股骨頸骨折（Garden 分型 Ⅱ 型）合并轉子下骨折（Seinsheimer分型 Ⅱ型）
a. 術前髖關節 X 線片；b. 術前股骨近端 X 線片；c. 術前 CT 示股骨頸骨折；d. 術前 CT 示股骨轉子下骨折；e、f. 股骨頸骨折復位固定術后即刻正側位 X 線片；g. 術后即刻股骨遠端鎖釘 X 線片；h、i. 術后 1 年股骨近端鎖釘正側位 X 線片；j、k. 術后 1 年股骨遠端鎖釘正側位 X 線片；l、m. 術后 1 年髖關節功能位
Figure1. A 43-year-old male patient with femoral neck fracture (Garden type Ⅱ) and subtrochanteric fracture (Seinsheimer type Ⅱ) at right by traffic accident injurya. X-ray film of hip joint before operation; b. X-ray film of proximal femur before operation; c. CT before operation, showing femoral neck fracture; d. CT before operation, showing subtrochanteric fracture; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after reduction and fixation of femoral neck fracture; g. X-ray film of distal femoral nail at immediate after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of proximal femoral nail at 1 year after operation; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films of distal femoral nail at 1 year after operation; l, m. Functional position of hip joint at 1 year after operation
3 討論
雖然同側股骨頸骨折合并轉子下骨折占股骨干骨折比例不高，但該類骨折手術治療非常困難[18]。本研究中，我們通過應用微創入路復位鉗輔助復位轉子下骨折，髓內釘聯合選擇性鋼纜固定同側股骨頸骨折合并轉子下骨折，術后 15 例（78.9%）患者髖關節功能恢復良好，16 例（84.2%）患者恢復術前行走水平，僅 1 例出現股骨頸輕度內翻，但骨折最終愈合。隨訪過程中，未出現內固定失敗、螺釘切出、早期股骨頭缺血性壞死及鋼纜松動等嚴重并發癥。
對于同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的最佳固定方式尚無統一意見。同側股骨頸骨折合并轉子下骨折的固定方式主要分為髓內固定和髓外固定[19]。有研究應用股骨近端鋼板聯合股骨頸螺釘治療 47 例同側股骨頸骨折合并轉子下骨折，5 例（10.6%）出現骨折不愈合[12]。同時有研究認為，股骨近端骨折應用股骨近端鎖定鋼板固定治療失敗率較高（41.1%）[20]。與之相比，髓內釘有良好的生物力學特性，可作為承重軸，利于患者早期活動。髓內釘作為承重軸的作用對于內側柱丟失的轉子下骨折更為重要[17, 21]；應用髓內釘固定股骨轉子下骨折的并發癥發生率明顯低于髓外固定[19, 22-24]。Jain 等[14]運用股骨重建釘固定同側股骨頸骨折合并股骨干骨折，發現 23 例患者中出現 1 例股骨頸不愈合，1 例股骨頭壞死，4 例股骨干不愈合。有文獻報道髓內釘 2 枚頭釘在增強骨折固定方面的生物力學穩定性優于 1 枚頭釘[25-26]。因此我們研究中選用 InterTan 進行骨折固定，InterTan 有 2 枚頭釘，其加壓螺釘和拉力螺釘的組合形成特有的線性加壓技術，能夠有效減少股骨頸骨折移位以及螺釘切出等并發癥。本研究中我們選用的髓內釘為遠端靜態鎖釘，因為靜態鎖定具有軟組織剝離少、生物穩定性好及減少肢體短縮等優勢[27]，骨折愈合時間短于動態鎖釘[28-29]，同時可為股骨頸骨折合并轉子間骨折提供有效穩定性[30-31]。此外，患者術中出血量平均 289.5 mL，明顯低于其他手術方式（動力髖螺釘 525 mL，髓內釘+松質骨螺釘 422.9 mL）[32]。
目前大部分骨科醫師認為應首先復位固定股骨頸骨折[33-34]。股骨頸骨折的手術治療常伴發股骨頭缺血性壞死、內固定失敗及再手術等并發癥[24]，因此骨折內固定過程中股骨頸良好復位及有效的骨折固定十分重要[17]。我們首先閉合復位股骨頸骨折，可減少對股骨頸骨折周圍血供的影響，同時減少手術時間[35]。本研究中，僅有 1 例（5.3%）患者出現股骨頸骨折輕度移位，最終股骨頸骨折愈合。該患者股骨頸骨折為 Garden Ⅳ 型，轉子下骨折為 Seinsheimer Ⅴ 型，骨折移位嚴重，骨折復位困難導致手術時間增長、術中出血量增多，可能對術后骨折愈合造成了不良影響；且該患者為 57 歲中年女性，骨折條件較差導致內固定穩定性較差，這也是造成術后股骨頸骨折內翻的重要因素之一。對于此類患者，我們建議在抗骨質疏松和促進成骨的同時，適當減緩患者患肢康復鍛煉的進程。隨訪過程中我們未觀察到骨折不愈合或早期股骨頭缺血性壞死發生，但由于隨訪時間較短，還需要更長時間隨訪觀察股骨頭缺血性壞死發生率。
股骨近端肌肉的應力通常導致轉子下骨折出現特征性的骨折模式，股骨近端外旋外展移位，股骨遠端內收短縮移位[5]。轉子下骨折的復位不良、骨折對位不佳會造成骨折畸形愈合、不愈合，甚至出現內固定失敗。諸多輔助復位方法和工具，例如骨鉤、霍夫曼拉鉤及“joystick”等，可以用于復位轉子下骨折，但上述方法難以在整個手術過程中有效地維持骨折復位[36]。本研究中，我們應用微創切口通過復位鉗輔助復位固定轉子下骨折，可在手術全程中維持良好的轉子下骨折復位。Hernández-Vaquero 等[37]應用長 Gamma 釘固定反轉子間斜行骨折，47 例患者中僅81%獲得骨折復位，我們認為此類骨折應用復位鉗可以獲得更好復位。此外，鋼纜環扎可用于輔助髓內釘固定轉子下骨折，以維持骨折的良好復位[38]。Hoskins 等[38]認為解剖復位是治療轉子下骨折成功的關鍵，通過回顧性研究發現鋼纜環扎能夠有效恢復骨折復位，對于需要切開復位的轉子下骨折，作者推薦應用鋼纜環扎輔助固定轉子下骨折。Müller 等[39]的生物力學試驗也支持應用鋼纜環扎，增強對內側骨皮質的有效支撐，減少固定失敗風險。Ban 等[40]認為鋼纜環扎能夠輔助髓內釘固定不穩定轉子下骨折，有效維持骨折的良好復位，并且骨折不愈合風險無明顯增加。但不少研究認為鋼纜環扎會影響骨膜血供，進而影響骨折愈合[5, 41-42]，同時鋼纜環扎導致更多軟組織剝離，增加手術時間和手術感染風險[5, 42]。因此，在本研究中，我們對于髓內釘固定后位置良好的轉子下骨折不做進一步處理，盡可能減少潛在的對骨膜血供的影響。對于髓內釘固定后移位較大的轉子下骨折（>5 mm），應用鋼纜環扎進行輔助固定，以維持轉子下骨折的良好復位。
綜上述，髓內釘合并選擇性鋼纜環扎固定同側股骨頸骨折合并轉子下骨折，能夠通過提供良好的穩定性恢復髖關節功能。但本研究不足之處在于無對照組，且研究樣本量較小、隨訪時間較短，還需要開展長期隨訪的大樣本臨床對照試驗進一步驗證其療效。
