引用本文： 李燦鋒, 徐宏偉, 沈彬, 楊靜, 周宗科, 康鵬德, 裴福興. 置管持續收肌管阻滯與單次注射收肌管阻滯對人工全膝關節置換術后鎮痛及早期康復的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1049-1054. doi: 10.7507/1002-1892.201704056 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節疾病最有效的方法，同時也是術后疼痛最嚴重的手術之一[1-2]。故痛疼的管理是外科醫師需重點關注的項目之一[3-4]。傳統鎮痛方法包括硬膜外自控鎮痛及靜脈自控鎮痛等，研究表明股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）的鎮痛效果相當于甚至優于傳統鎮痛方法，能減少阿片類藥物用量及副反應發生，利于術后功能康復，縮短住院時間，提高患者滿意度[5-9]。但有學者指出 FNB 會引起股四頭肌肌力減弱，延遲患者術后下地鍛煉時間，并增加跌倒風險[10-11]。因此，最佳的鎮痛方案應既能提供有效的鎮痛，又不會影響股四頭肌肌力及術后早期下地活動鍛煉。
而收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）的鎮痛效果與 FNB 相當，而且只對感覺神經阻滯，理論上不影響股四頭肌肌力，有利于術后早期下地活動鍛煉，降低跌倒的風險，促進功能康復，縮短住院時間，從而提高患者滿意度，達到快速康復的目的[12-15]。因此，ACB 被認為是 FNB 的有效替代者。ACB 可以于收肌管內單次注射局麻藥物，也可以留置硬膜外鎮痛導管行持續浸潤阻滯。有研究表明，單次注射后鎮痛效果只能維持 12～24 h[5, 16]。但是 TKA 術后早期，尤其在活動鍛煉或功能康復時，產生的嚴重痛疼往往會持續至術后 48 h[17]。為明確 ACB 哪種鎮痛方案效果最佳，經四川大學華西醫院倫理委員會批準，我們進行了隨機對照臨床試驗，比較置管持續 ACB 與單次注射 ACB 對多模式鎮痛下 TKA 術后鎮痛效果及臨床療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因重度退行性骨關節炎行初次單膝 TKA，手術由同一位醫生完成；② 年齡 50～80 歲；③ 體質量指數 18～35；④ 按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤ 患者均簽署知情同意書并配合數據收集。
排除標準：① 術側膝關節嚴重畸形（內/外翻畸形≥15°、屈曲畸形≥30°）；② 酗酒史或長期口服阿片類藥物史；③ 周圍神經病變者；④ 有心律不齊病史或精神病史；⑤ 有磺胺類藥物過敏史。
2016 年 10 月—2017 年 2 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究，按照隨機數字表法分為兩組，分別為置管持續 ACB 組（A 組）和單次注射 ACB 組（B 組），每組 30 例。由于置管持續 ACB 組患者留置導管及攜帶鎮痛泵，故本研究未采用盲法。
1.2 一般資料
A 組：男 6 例，女 24 例；年齡（65.9±8.4）歲。體質量指數為25.2±3.2。漢族 28 例，藏族 2 例。ASA 分級：Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 7 例。B 組：男 6 例，女 24 例；年齡（67.7±7.8）歲。體質量指數為24.2±2.7。均為漢族。ASA 分級：Ⅱ級 25 例，Ⅲ級 5 例。
兩組性別、年齡、體質量指數、民族、ASA 分級以及術前膝關節活動度、股四頭肌肌力等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 鎮痛方案
① 術前：兩組患者入院后均接受痛疼宣教及疼痛視覺模擬評分（VAS）培訓，術前 3 d 開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）超前鎮痛。
② 術中：兩組患者采用微創正中切口內側髕旁入路，術畢于膝外上方安置引流管后，逐層關閉切口，并在縫合皮膚時于皮下給予 40 mL 2.5 g/L 羅哌卡因行局部浸潤麻醉。
③ 術后：兩組患者手術完成后立即行超聲引導下單次注射 ACB，均由同一位高年資麻醉醫師完成。超聲采用高頻線陣探頭 10～20 Hz（SonoSite 公司，美國），阻滯部位為大腿中段，髂前上棘與髕骨連線的中點，將 2.5 g/L 羅哌卡因 30 mL+腎上腺素 0.1 mg 注入收肌管內縫匠肌下股動脈旁。A 組患者留置導管并連接鎮痛泵，予持續阻滯（背景劑量 8 mL/h 2.5 g/L 羅哌卡因，追加劑量 5 mL，鎖定 30 min）至術后 48 h；B 組患者不留置導管。
兩組患者均不使用靜脈鎮痛泵，切口周圍持續冰敷 48 h。術后第 1 天拔除引流管，開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）直至出院。若術后患者靜息 VAS 評分≥6 分或患者自覺疼痛影響休息時，肌肉注射鹽酸哌替啶注射液（50 mg/次）。
1.4 手術方法
兩組均采用靜脈吸入復合全麻方案，術中不使用長效鎮痛藥物。采用髕旁內側切口，長約 12 cm，術中切除后交叉韌帶，不置換髕骨，行髕骨成形術，選用固定平臺的骨水泥型假體（DePuy 公司，美國）。常規應用充氣式止血帶，壓力設定為 33.25 kPa，縫合切口前松開止血帶。術畢關節腔內常規放置引流管，不夾閉引流管。切口予無菌敷料覆蓋，不行加壓包扎。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后 24 h 給予心電監護、吸氧，觀察生命體征。于術后第 1 天拔除引流管。記錄兩組術中使用止血帶時間、術后引流量、術后住院時間、鹽酸哌替啶使用情況、不良反應事件（惡心嘔吐、嗜睡、精神異常、切口并發癥、感染以及 A 組滲液/脫管等）發生情況。
術后兩組患者出院標準：① 術側膝關節伸膝–5～0°、屈膝≥100°，肌力≥4 級；② 切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象；③ 患者精神、睡眠及食欲恢復良好，并已掌握膝關節功能鍛煉方法。
術后 2、4、8、12、24、48、72 h 及出院當天，采用 VAS 評分評價鎮痛效果，包括膝關節靜息及活動（屈伸膝關節）時 VAS 評分，評分范圍為 0～10 分，0 分為無痛，10 分為最痛，分值越大，痛疼越劇烈。
術前及術后 8、24、48、72 h 及出院當天，采用徒手肌力法評定股四頭肌肌力。術前及術后 24、48、72 h 及出院當天，測量膝關節活動度；記錄首次屈膝達 90° 時間。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組術中使用止血帶時間為（51.2±5.6）min，術后引流量為（184.7±131.5）mL，B 組分別為（49.8±6.3）min、（199.3±184.5）mL，組間比較差異均無統計學意義（t=0.929，P=0.408；t=–0.355，P=0.504）。A 組術后住院時間為（5.5±0.9）d，較 B 組（6.1±0.8）d 明顯縮短，比較差異有統計學意義（t=–3.073，P=0.048）。
術后各時間點 A 組靜息、活動 VAS 評分均低于 B 組，其中術后 12 h 后靜息 VAS 評分組間比較差異有統計學意義（P<0.05），8 h 后活動 VAS 評分組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。術后各時間點 A 組股四頭肌肌力均優于 B 組，其中術后 24、48、72 h 組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。A 組術后 24、48、72 h 及出院當天膝關節活動度均顯著優于 B 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。A 組患者首次屈膝達 90° 時間為（26.7±5.8） h，較 B 組（31.8±7.5） h 明顯縮短，比較差異有統計學意義（t=–2.951，P=0.016）。
表1
兩組術后靜息VAS評分比較（
，n=30）
Table1.
Comparison of VAS scores at rest after operation between 2 groups (
, n=30)
表2
兩組術后活動VAS評分比較（
，n=30）
Table2.
Comparison of VAS scores during activity after operation between 2 groups (
, n=30)
表3
兩組手術前后股四頭肌肌力比較（
，n=30）
Table3.
Comparison of the quadriceps strength at pre- and post-operation between 2 groups (
, n=30)
表4
兩組手術前后膝關節活動度比較（
，°，n=30）
Table4.
Comparison of the knee range of motion at pre- and post-operation between 2 groups (
, °, n=30)
術后 72 h 內使用鹽酸哌替啶（50 mg/次）者，A 組 8 例、B 組 17 例；其中 24 h 內使用，A 組 4 例、B 組 7 例；術后 24～48 h 使用，A 組 3 例、B 組 7 例；術后 48～72 h 使用，A 組 1 例、B 組 3 例。
A 組 3 例（10%）發生不良反應，其中惡心 1 例，嘔吐 2 例；B 組 6 例（20%）發生不良反應，其中惡心 3 例、嘔吐 2 例、嗜睡 1 例。A 組不良反應發生率低于 B 組，但差異無統計學意義（χ2=0.523，P=0.470）。A 組 2 例發生置管處滲液，予消毒后無菌輸液薄膜覆蓋，無 1 例發生置管脫落。兩組患者均未發生肢體麻木（神經損傷）、穿刺部位感染、切口愈合不良或感染及下肢深靜脈血栓等并發癥。
3 討論
3.1 ACB 在 TKA 術后鎮痛中的應用
收肌管位于髂前上棘至髕骨上極中段 1/3 前內側，是縫匠肌深面、大收肌與股內側肌形成的管道。股神經在股三角發出肌支支配股四頭肌以后，向下延續為隱神經，并于股三角底部進入收肌管內行走，出收肌管后沿膝關節內側下行并分為髕下支及縫匠肌支。內收肌神經發出肌支支配內收肌后，又發出分支顯著分布于膝關節囊周圍[18-19]。Burckett-St 等[18]對 20 例尸體下肢解剖發現，收肌管內有隱神經及內收肌神經穩定通過，而閉孔神經前支呈不規則出現。此外，Kapoor 等[20]報道除隱神經外，股內側皮神經、股內側韌帶神經及閉孔神經后支發出的關節支也可能行經收肌管。因此，與 FNB 相比，ACB 理論上能更加廣泛地阻滯膝關節周圍痛疼感覺的傳遞，而且幾乎是純感覺神經的阻滯，不阻滯股神經的運動肌支，具有較好地保留股四頭肌肌力的優勢，有利于患者術后早期活動鍛煉，加速術后功能康復。既往諸多研究證實，ACB 的鎮痛效果優于傳統鎮痛方案，而且對術后股四頭肌肌力的影響又小于 FNB，故被認為具有替代 FNB 成為 TKA 術后鎮痛金標準的潛能和優勢[21-23]。
3.2 TKA 術后置管持續與單次注射 ACB 的鎮痛效果比較
既往研究證實，與單次注射阻滯相比，周圍神經置管持續阻滯能獲得更有效的持續鎮痛效果。Soto 等[24]在一項納入 104 例初次 TKA 患者的隨機對照試驗中發現，置管持續 FNB 組患者術后 24 h 及 48 h 的 VAS 評分、阿片類藥物用量及惡心嘔吐發生率均顯著低于單次注射 FNB 組。隨后，Salinas 等[25]、Albrecht 等[26]及 Chan 等[27]的前瞻性對照研究也得出相似結論。本研究結論與上述研究結果相似。由于 TKA 術后會產生嚴重痛疼，而早期活動鍛煉往往會加重痛疼[28]，故將術后 VSA 評分分為靜息及活動兩部分。A 組各時間點靜息及活動 VAS 評分均低于 B 組，其中術后 12 h 后靜息 VAS 評分及術后 8 h 后運動 VAS 評分差異有統計學意義。此外，A 組術后使用補救性阿片類藥物的患者顯著少于 B 組，提示置管持續 ACB 效果優于單次注射 ACB。究其原因，可能有以下兩點。首先，由于兩組患者均術后立即行周圍神經阻滯（2.5 g/L 羅哌卡因 30 mL），術后 8 h 內局麻藥物吸收較少，藥物濃度維持較高水平，因此術后早期兩組鎮痛效果相當。但是，隨著時間延長，初次注射的局麻藥物逐漸吸收，B 組鎮痛效果隨著局麻藥物濃度降低而逐漸減弱，而 A 組由于保留導管后于收肌管內持續添加局麻藥物，藥物濃度可長時間維持在較高水平，故可發揮持續良好的鎮痛效果。其次，A 組持續良好鎮痛效果，有利于術后股四頭肌肌力恢復及術后早期活動鍛煉，促進 TKA 術后局部炎性因子的吸收，降低局部疼痛介質濃度，進而有利于術后疼痛的緩解，形成一種良性循環[29-30]。
3.3 置管持續與單次注射 ACB 對 TKA 術后早期康復的影響
TKA 的主要目的是緩解疼痛及恢復膝關節活動功能，提高患者的生活質量。TKA 術后功能康復鍛煉要求較高，而術后痛疼控制及股四頭肌肌力恢復是影響患者術后早期功能康復的兩個重要因素。既往研究證實，ACB 與 FNB 對 TKA 術后鎮痛效果相當，但是 ACB 對股四頭肌肌力影響更小[31-32]。本研究發現，無論是置管持續 ACB 還是單次注射 ACB，所有患者術后均獲得良好的股四頭肌肌力。術后24 h內兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義，分析原因可能是本研究所有患者術中均采用經股四頭肌入路，對股四頭肌有一定損傷，產生術后痛疼及炎性水腫，尤其是活動鍛煉時痛疼劇烈，導致肌肉收縮困難而肌力減弱。但A 組術后各時間點股四頭肌肌力均優于 B 組，且術后 24～72 h 組間差異有統計學意義，分析原因為A 組獲得了長時間良好的鎮痛效果，有利于術后股四頭肌肌力恢復及下肢活動鍛煉。
本研究還對比了兩組術后膝關節活動度、首次屈膝 90° 時間及術后住院時間，結果發現 A 組患者術后 24、48、72 h 及出院當天膝關節活動度均顯著優于 B 組，而且首次屈膝 90° 時間及術后住院時間也顯著縮短，此外術后惡心嘔吐等并發癥發生率也低于 B 組。本研究結果與 Watson 等[33]報道的一項隨機雙盲對照試驗研究結果一致。在該研究中，所有 TKA 患者均予 0.5% 左布比卡因行腰叢神經阻滯并保留導管，術后持續阻滯組予 0.1% 左布比卡因灌注，而單次注射組予等量生理鹽水灌注，一直持續至術后 48 h；結果發現，持續阻滯組術后痛疼評分更低、阿片類藥物用量更少，惡心嘔吐等不良事件發生率更低，而且術后第 1 天活動能力顯著優于單次注射阻滯組。提示置管持續阻滯較單次注射阻滯更有利于患者的術后早期康復，這與患者術后獲得長時間持續良好的鎮痛效果密切相關。
本研究結果提示，與單次注射 ACB 相比，置管持續 ACB 更有利于患者術后股四頭肌肌力的恢復，促進早期功能康復，究其原因可能有以下幾點：首先，持續鎮痛使患者順利度過 TKA 術后 12～24 h 痛疼最嚴重時間段，減少阿片類藥物使用及其相關并發癥發生，有利于患者獲得良好的睡眠及飲食，增強患者自我恢復及功能鍛煉的信心和意愿；其次，持續有效的鎮痛有利于術后股四頭肌肌力恢復，促進患者術后早期活動鍛煉；最后，股四頭肌肌力恢復及早期活動鍛煉，可促進膝關節局部水腫消退及炎性因子的吸收，降低疼痛介質濃度，這又有利于疼痛緩解及膝關節功能鍛煉，從而形成一個良性循環效應。
但是本研究仍有一定局限性。首先，由于倫理原因，本試驗未設置空白對照組，同時由于置管持續 ACB 組留置導管及鎮痛泵而無法實施盲法，可能會使研究結果產生一定偏倚。其次，由于納入樣本量較少，無法統計分析神經損傷、局麻藥物毒性、置管穿刺處滲液或感染及置管脫落等發生率較低的并發癥。最后，由于術中使用芬太尼而術后補救性鎮痛使用鹽酸哌替啶，因此無法統一換算成嗎啡當量，分析統計阿片類藥物使用總量。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節疾病最有效的方法，同時也是術后疼痛最嚴重的手術之一[1-2]。故痛疼的管理是外科醫師需重點關注的項目之一[3-4]。傳統鎮痛方法包括硬膜外自控鎮痛及靜脈自控鎮痛等，研究表明股神經阻滯（femoral nerve block，FNB）的鎮痛效果相當于甚至優于傳統鎮痛方法，能減少阿片類藥物用量及副反應發生，利于術后功能康復，縮短住院時間，提高患者滿意度[5-9]。但有學者指出 FNB 會引起股四頭肌肌力減弱，延遲患者術后下地鍛煉時間，并增加跌倒風險[10-11]。因此，最佳的鎮痛方案應既能提供有效的鎮痛，又不會影響股四頭肌肌力及術后早期下地活動鍛煉。
而收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）的鎮痛效果與 FNB 相當，而且只對感覺神經阻滯，理論上不影響股四頭肌肌力，有利于術后早期下地活動鍛煉，降低跌倒的風險，促進功能康復，縮短住院時間，從而提高患者滿意度，達到快速康復的目的[12-15]。因此，ACB 被認為是 FNB 的有效替代者。ACB 可以于收肌管內單次注射局麻藥物，也可以留置硬膜外鎮痛導管行持續浸潤阻滯。有研究表明，單次注射后鎮痛效果只能維持 12～24 h[5, 16]。但是 TKA 術后早期，尤其在活動鍛煉或功能康復時，產生的嚴重痛疼往往會持續至術后 48 h[17]。為明確 ACB 哪種鎮痛方案效果最佳，經四川大學華西醫院倫理委員會批準，我們進行了隨機對照臨床試驗，比較置管持續 ACB 與單次注射 ACB 對多模式鎮痛下 TKA 術后鎮痛效果及臨床療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因重度退行性骨關節炎行初次單膝 TKA，手術由同一位醫生完成；② 年齡 50～80 歲；③ 體質量指數 18～35；④ 按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑤ 患者均簽署知情同意書并配合數據收集。
排除標準：① 術側膝關節嚴重畸形（內/外翻畸形≥15°、屈曲畸形≥30°）；② 酗酒史或長期口服阿片類藥物史；③ 周圍神經病變者；④ 有心律不齊病史或精神病史；⑤ 有磺胺類藥物過敏史。
2016 年 10 月—2017 年 2 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究，按照隨機數字表法分為兩組，分別為置管持續 ACB 組（A 組）和單次注射 ACB 組（B 組），每組 30 例。由于置管持續 ACB 組患者留置導管及攜帶鎮痛泵，故本研究未采用盲法。
1.2 一般資料
A 組：男 6 例，女 24 例；年齡（65.9±8.4）歲。體質量指數為25.2±3.2。漢族 28 例，藏族 2 例。ASA 分級：Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 7 例。B 組：男 6 例，女 24 例；年齡（67.7±7.8）歲。體質量指數為24.2±2.7。均為漢族。ASA 分級：Ⅱ級 25 例，Ⅲ級 5 例。
兩組性別、年齡、體質量指數、民族、ASA 分級以及術前膝關節活動度、股四頭肌肌力等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 鎮痛方案
① 術前：兩組患者入院后均接受痛疼宣教及疼痛視覺模擬評分（VAS）培訓，術前 3 d 開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）超前鎮痛。
② 術中：兩組患者采用微創正中切口內側髕旁入路，術畢于膝外上方安置引流管后，逐層關閉切口，并在縫合皮膚時于皮下給予 40 mL 2.5 g/L 羅哌卡因行局部浸潤麻醉。
③ 術后：兩組患者手術完成后立即行超聲引導下單次注射 ACB，均由同一位高年資麻醉醫師完成。超聲采用高頻線陣探頭 10～20 Hz（SonoSite 公司，美國），阻滯部位為大腿中段，髂前上棘與髕骨連線的中點，將 2.5 g/L 羅哌卡因 30 mL+腎上腺素 0.1 mg 注入收肌管內縫匠肌下股動脈旁。A 組患者留置導管并連接鎮痛泵，予持續阻滯（背景劑量 8 mL/h 2.5 g/L 羅哌卡因，追加劑量 5 mL，鎖定 30 min）至術后 48 h；B 組患者不留置導管。
兩組患者均不使用靜脈鎮痛泵，切口周圍持續冰敷 48 h。術后第 1 天拔除引流管，開始口服塞來昔布（200 mg/次，2 次/d）直至出院。若術后患者靜息 VAS 評分≥6 分或患者自覺疼痛影響休息時，肌肉注射鹽酸哌替啶注射液（50 mg/次）。
1.4 手術方法
兩組均采用靜脈吸入復合全麻方案，術中不使用長效鎮痛藥物。采用髕旁內側切口，長約 12 cm，術中切除后交叉韌帶，不置換髕骨，行髕骨成形術，選用固定平臺的骨水泥型假體（DePuy 公司，美國）。常規應用充氣式止血帶，壓力設定為 33.25 kPa，縫合切口前松開止血帶。術畢關節腔內常規放置引流管，不夾閉引流管。切口予無菌敷料覆蓋，不行加壓包扎。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后 24 h 給予心電監護、吸氧，觀察生命體征。于術后第 1 天拔除引流管。記錄兩組術中使用止血帶時間、術后引流量、術后住院時間、鹽酸哌替啶使用情況、不良反應事件（惡心嘔吐、嗜睡、精神異常、切口并發癥、感染以及 A 組滲液/脫管等）發生情況。
術后兩組患者出院標準：① 術側膝關節伸膝–5～0°、屈膝≥100°，肌力≥4 級；② 切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象；③ 患者精神、睡眠及食欲恢復良好，并已掌握膝關節功能鍛煉方法。
術后 2、4、8、12、24、48、72 h 及出院當天，采用 VAS 評分評價鎮痛效果，包括膝關節靜息及活動（屈伸膝關節）時 VAS 評分，評分范圍為 0～10 分，0 分為無痛，10 分為最痛，分值越大，痛疼越劇烈。
術前及術后 8、24、48、72 h 及出院當天，采用徒手肌力法評定股四頭肌肌力。術前及術后 24、48、72 h 及出院當天，測量膝關節活動度；記錄首次屈膝達 90° 時間。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗及 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組術中使用止血帶時間為（51.2±5.6）min，術后引流量為（184.7±131.5）mL，B 組分別為（49.8±6.3）min、（199.3±184.5）mL，組間比較差異均無統計學意義（t=0.929，P=0.408；t=–0.355，P=0.504）。A 組術后住院時間為（5.5±0.9）d，較 B 組（6.1±0.8）d 明顯縮短，比較差異有統計學意義（t=–3.073，P=0.048）。
術后各時間點 A 組靜息、活動 VAS 評分均低于 B 組，其中術后 12 h 后靜息 VAS 評分組間比較差異有統計學意義（P<0.05），8 h 后活動 VAS 評分組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1、2。術后各時間點 A 組股四頭肌肌力均優于 B 組，其中術后 24、48、72 h 組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。A 組術后 24、48、72 h 及出院當天膝關節活動度均顯著優于 B 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。A 組患者首次屈膝達 90° 時間為（26.7±5.8） h，較 B 組（31.8±7.5） h 明顯縮短，比較差異有統計學意義（t=–2.951，P=0.016）。
表1
兩組術后靜息VAS評分比較（
，n=30）
Table1.
Comparison of VAS scores at rest after operation between 2 groups (
, n=30)
表2
兩組術后活動VAS評分比較（
，n=30）
Table2.
Comparison of VAS scores during activity after operation between 2 groups (
, n=30)
表3
兩組手術前后股四頭肌肌力比較（
，n=30）
Table3.
Comparison of the quadriceps strength at pre- and post-operation between 2 groups (
, n=30)
表4
兩組手術前后膝關節活動度比較（
，°，n=30）
Table4.
Comparison of the knee range of motion at pre- and post-operation between 2 groups (
, °, n=30)
術后 72 h 內使用鹽酸哌替啶（50 mg/次）者，A 組 8 例、B 組 17 例；其中 24 h 內使用，A 組 4 例、B 組 7 例；術后 24～48 h 使用，A 組 3 例、B 組 7 例；術后 48～72 h 使用，A 組 1 例、B 組 3 例。
A 組 3 例（10%）發生不良反應，其中惡心 1 例，嘔吐 2 例；B 組 6 例（20%）發生不良反應，其中惡心 3 例、嘔吐 2 例、嗜睡 1 例。A 組不良反應發生率低于 B 組，但差異無統計學意義（χ2=0.523，P=0.470）。A 組 2 例發生置管處滲液，予消毒后無菌輸液薄膜覆蓋，無 1 例發生置管脫落。兩組患者均未發生肢體麻木（神經損傷）、穿刺部位感染、切口愈合不良或感染及下肢深靜脈血栓等并發癥。
3 討論
3.1 ACB 在 TKA 術后鎮痛中的應用
收肌管位于髂前上棘至髕骨上極中段 1/3 前內側，是縫匠肌深面、大收肌與股內側肌形成的管道。股神經在股三角發出肌支支配股四頭肌以后，向下延續為隱神經，并于股三角底部進入收肌管內行走，出收肌管后沿膝關節內側下行并分為髕下支及縫匠肌支。內收肌神經發出肌支支配內收肌后，又發出分支顯著分布于膝關節囊周圍[18-19]。Burckett-St 等[18]對 20 例尸體下肢解剖發現，收肌管內有隱神經及內收肌神經穩定通過，而閉孔神經前支呈不規則出現。此外，Kapoor 等[20]報道除隱神經外，股內側皮神經、股內側韌帶神經及閉孔神經后支發出的關節支也可能行經收肌管。因此，與 FNB 相比，ACB 理論上能更加廣泛地阻滯膝關節周圍痛疼感覺的傳遞，而且幾乎是純感覺神經的阻滯，不阻滯股神經的運動肌支，具有較好地保留股四頭肌肌力的優勢，有利于患者術后早期活動鍛煉，加速術后功能康復。既往諸多研究證實，ACB 的鎮痛效果優于傳統鎮痛方案，而且對術后股四頭肌肌力的影響又小于 FNB，故被認為具有替代 FNB 成為 TKA 術后鎮痛金標準的潛能和優勢[21-23]。
3.2 TKA 術后置管持續與單次注射 ACB 的鎮痛效果比較
既往研究證實，與單次注射阻滯相比，周圍神經置管持續阻滯能獲得更有效的持續鎮痛效果。Soto 等[24]在一項納入 104 例初次 TKA 患者的隨機對照試驗中發現，置管持續 FNB 組患者術后 24 h 及 48 h 的 VAS 評分、阿片類藥物用量及惡心嘔吐發生率均顯著低于單次注射 FNB 組。隨后，Salinas 等[25]、Albrecht 等[26]及 Chan 等[27]的前瞻性對照研究也得出相似結論。本研究結論與上述研究結果相似。由于 TKA 術后會產生嚴重痛疼，而早期活動鍛煉往往會加重痛疼[28]，故將術后 VSA 評分分為靜息及活動兩部分。A 組各時間點靜息及活動 VAS 評分均低于 B 組，其中術后 12 h 后靜息 VAS 評分及術后 8 h 后運動 VAS 評分差異有統計學意義。此外，A 組術后使用補救性阿片類藥物的患者顯著少于 B 組，提示置管持續 ACB 效果優于單次注射 ACB。究其原因，可能有以下兩點。首先，由于兩組患者均術后立即行周圍神經阻滯（2.5 g/L 羅哌卡因 30 mL），術后 8 h 內局麻藥物吸收較少，藥物濃度維持較高水平，因此術后早期兩組鎮痛效果相當。但是，隨著時間延長，初次注射的局麻藥物逐漸吸收，B 組鎮痛效果隨著局麻藥物濃度降低而逐漸減弱，而 A 組由于保留導管后于收肌管內持續添加局麻藥物，藥物濃度可長時間維持在較高水平，故可發揮持續良好的鎮痛效果。其次，A 組持續良好鎮痛效果，有利于術后股四頭肌肌力恢復及術后早期活動鍛煉，促進 TKA 術后局部炎性因子的吸收，降低局部疼痛介質濃度，進而有利于術后疼痛的緩解，形成一種良性循環[29-30]。
3.3 置管持續與單次注射 ACB 對 TKA 術后早期康復的影響
TKA 的主要目的是緩解疼痛及恢復膝關節活動功能，提高患者的生活質量。TKA 術后功能康復鍛煉要求較高，而術后痛疼控制及股四頭肌肌力恢復是影響患者術后早期功能康復的兩個重要因素。既往研究證實，ACB 與 FNB 對 TKA 術后鎮痛效果相當，但是 ACB 對股四頭肌肌力影響更小[31-32]。本研究發現，無論是置管持續 ACB 還是單次注射 ACB，所有患者術后均獲得良好的股四頭肌肌力。術后24 h內兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義，分析原因可能是本研究所有患者術中均采用經股四頭肌入路，對股四頭肌有一定損傷，產生術后痛疼及炎性水腫，尤其是活動鍛煉時痛疼劇烈，導致肌肉收縮困難而肌力減弱。但A 組術后各時間點股四頭肌肌力均優于 B 組，且術后 24～72 h 組間差異有統計學意義，分析原因為A 組獲得了長時間良好的鎮痛效果，有利于術后股四頭肌肌力恢復及下肢活動鍛煉。
本研究還對比了兩組術后膝關節活動度、首次屈膝 90° 時間及術后住院時間，結果發現 A 組患者術后 24、48、72 h 及出院當天膝關節活動度均顯著優于 B 組，而且首次屈膝 90° 時間及術后住院時間也顯著縮短，此外術后惡心嘔吐等并發癥發生率也低于 B 組。本研究結果與 Watson 等[33]報道的一項隨機雙盲對照試驗研究結果一致。在該研究中，所有 TKA 患者均予 0.5% 左布比卡因行腰叢神經阻滯并保留導管，術后持續阻滯組予 0.1% 左布比卡因灌注，而單次注射組予等量生理鹽水灌注，一直持續至術后 48 h；結果發現，持續阻滯組術后痛疼評分更低、阿片類藥物用量更少，惡心嘔吐等不良事件發生率更低，而且術后第 1 天活動能力顯著優于單次注射阻滯組。提示置管持續阻滯較單次注射阻滯更有利于患者的術后早期康復，這與患者術后獲得長時間持續良好的鎮痛效果密切相關。
本研究結果提示，與單次注射 ACB 相比，置管持續 ACB 更有利于患者術后股四頭肌肌力的恢復，促進早期功能康復，究其原因可能有以下幾點：首先，持續鎮痛使患者順利度過 TKA 術后 12～24 h 痛疼最嚴重時間段，減少阿片類藥物使用及其相關并發癥發生，有利于患者獲得良好的睡眠及飲食，增強患者自我恢復及功能鍛煉的信心和意愿；其次，持續有效的鎮痛有利于術后股四頭肌肌力恢復，促進患者術后早期活動鍛煉；最后，股四頭肌肌力恢復及早期活動鍛煉，可促進膝關節局部水腫消退及炎性因子的吸收，降低疼痛介質濃度，這又有利于疼痛緩解及膝關節功能鍛煉，從而形成一個良性循環效應。
但是本研究仍有一定局限性。首先，由于倫理原因，本試驗未設置空白對照組，同時由于置管持續 ACB 組留置導管及鎮痛泵而無法實施盲法，可能會使研究結果產生一定偏倚。其次，由于納入樣本量較少，無法統計分析神經損傷、局麻藥物毒性、置管穿刺處滲液或感染及置管脫落等發生率較低的并發癥。最后，由于術中使用芬太尼而術后補救性鎮痛使用鹽酸哌替啶，因此無法統一換算成嗎啡當量，分析統計阿片類藥物使用總量。
