引用本文： 龔大偉, 陽運康, 尹一然, 陳歌. 直接前方入路應用于同期雙髖置換中的早期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1036-1042. doi: 10.7507/1002-1892.201611111 復制
隨著發病因素的增多，雙髖病變發病率逐年升高，其終末期唯一有效的治療方式為人工全髖關節置換術。由于雙髖同時置換操作時間長，對機體創傷大，術后恢復慢，并發癥多，既往多采取分期置換。而近年隨著人工關節研究的飛速發展，快速康復外科及微創外科理念不斷深入，同期置換越來越受到廣大醫師的青睞。尋求一種安全、高效、微創的手術入路成為解決此問題的關鍵，以快速康復為核心理念的直接前方入路（direct anterior approach，DAA）應運而生。相較其他入路，DAA 從闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進入，走行于神經血管平面，具有創傷小、恢復快、脫位率低、術后無特殊禁忌體位等諸多優點，且在同期雙髖置換中無需翻動體位，節約了手術時間，能清楚對比雙下肢長度[1-5]，成為了同期雙髖置換手術入路的一個良好選擇。現回顧分析 2010 年 6 月—2015 年 11 月采用 DAA 同期雙髖置換術治療的患者臨床資料，并與同期行后外側入路同期雙髖置換術的患者進行比較，探討 DAA 在同期雙髖置換術中的應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 雙髖病變，且均有人工全髖關節置換術指征；② 體質量指數（body mass index，BMI）≤35；③ 采用 DAA 或后外側入路行同期雙髖置換術；④ 患者及家屬同意并選擇同期置換。排除標準：① 股骨嚴重短頸畸形、髓腔重度狹窄或形態異常、股骨近端嚴重骨質疏松或合并腫瘤性病變；② Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；③ 股骨頸有內固定物需取出者；④ 美國麻醉醫師協會（ASA）分級 3 級以上者；⑤ 有嚴重基礎疾病、術前血紅蛋白低于 100 g/L 及其他手術禁忌者。
2010 年 6 月—2015 年 11 月，共 65 例患者符合選擇標準納入研究，其中采用 DAA 同期雙髖置換 34 例（A 組），采用后外側入路同期雙髖置換 31 例（B 組）。本研究獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 21 例，女 13 例；年齡 28～67 歲，平均 46.2 歲。BMI 23.2～33.5，平均 25.6；術前血紅蛋白水平 112～145 g/L，平均 131.2 g/L。雙側股骨頭缺血性壞死 14 例，強直性脊柱炎（按照 1984 年修訂的紐約診斷標準）繼發雙髖骨關節炎 10 例，雙髖原發性骨關節炎 6 例；病程 5～12 年，平均 8.2 年。雙側 DDH 4 例（CroweⅠ型 2 例、Ⅱ型 2 例）。
B 組：男 19 例，女 12 例；年齡 26～65 歲，平均 42.1 歲。BMI 25.4～34.7，平均 27.5。術前血紅蛋白水平 118～146 g/L，平均 134.7 g/L。雙側股骨頭缺血性壞死 10 例，強直性脊柱炎繼發雙髖骨關節炎 8 例，雙髖原發性骨關節炎 7 例；病程 6～13 年，平均 8.5 年。雙側 DDH 6 例（CroweⅠ型 4 例、Ⅱ型 2 例）。
兩組患者性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白水平、病因、病程、術前 Harris 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
1.3 手術方法
快速康復外科理念貫穿于整個圍手術期的管理，手術均由同一高年資醫生完成。均使用美國強生公司的 DePuy 生物型假體、陶瓷對陶瓷或陶瓷對高鉸鏈聚乙烯界面、Pinnacle 臼杯、Corail 或 Trilock 生物柄。
A 組：全麻后，患者取仰臥位，會陰部位于手術床可折疊部位，保持骨盆水平，于腰骶部平髂前上棘水平放置一個軟墊，增加大腿后伸角度。患肢取中立位，以髂前上棘以遠 2～3 cm 并向后 2～3 cm 處為切口起點，對準同側腓骨頭，以連線方向作一長 8～10 cm 的縱切口[6]。切開皮膚后可用手指觸及 Hueter 間隙（闊筋膜張肌和縫匠肌間隙），分離闊筋膜內緣可見脂肪帶（此為辨認間隙的標志）。沿間隙方向鈍性分離，向上至髂前上棘，向下至股骨頸上方，可見旋股外側動脈升支及分支沿間隙深面走行；若橫跨間隙，可予以結扎或電凝[7]。顯露髖關節前方關節囊，清除表面脂肪組織，于髖臼前壁表面、股骨頸前上方及下方各放置一把眼鏡蛇拉鉤。“工”字型切開髖關節囊，去除股骨頭，調整眼鏡蛇拉鉤置于髖臼 4、7、10 點方向，充分顯露髖臼，仔細清理其內軟組織，用髖臼銼保持外展 40～45°、前傾 15～20°，由小至大磨銼至合適大小，切忌磨挫過深。試模滿意后植入髖臼假體。
患髖過伸 30° 并內收、外旋（將患側膝關節屈曲置于對側膝關節下面），仔細松解上方及后方關節囊，以能充分暴露股骨大轉子內側壁為止；若顯露困難，可用 Hook 鉤拉住頸部向外上方提起后進一步松解上方關節囊，使用特制彎鉤抬起股骨近端。用帶雙偏心距的擴髓保持器以適度股骨前傾角擴髓（此時應與髖臼前傾角作聯合調整，以達到男 25～35°、女 30～45° 的聯合前傾角[8]），由小至大擴髓，切忌暴力擴髓，防止股骨爆裂骨折。試模，C 臂 X 線機透視位置滿意后，植入股骨柄假體及合適的股骨頭假體。再次測試髖關節活動度及穩定性后，放置 1 根引流管，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。同上法行對側置換并注意調整雙下肢等長。
B 組：全麻后，患者取側臥位，以大轉子為骨性標志，作一長 10～12 cm 的弧形切口；依次切開皮膚、筋膜，游離皮下組織，顯露深筋膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分離；切斷臀中肌于大轉子處止點，“工”字型切開關節囊，脫位髖關節；保留股骨距約 1.5 cm，行股骨頸截骨，取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼內軟組織及周圍骨贅；保持適度外展角及前傾角，打磨髖臼，試模滿意后，植入髖臼假體。保持患肢內收內旋位，用擴髓保持器以適度前傾角擴髓，試模滿意后，植入股骨柄假體及合適的股骨頭假體；測試髖關節活動度，沖洗創口，逐層縫合，并放置 1 根引流管，無菌敷料加壓包扎。翻動患者體位，同上法行對側置換并注意調整雙下肢等長。
1.4 術后處理
術后當日即開始踝泵練習，根據血常規檢查結果進行對應補液、輸血處理；術后 8～12 h 口服利伐沙班 10 mg/d，無抗凝禁忌情況下共服用 35 d，預防下肢深靜脈血栓形成。第 2 天開始作髖關節主、被動屈伸練習，嘗試扶拐站立；第 3 天開始作股四頭肌等長收縮練習，扶雙拐行走；術后 3 周左右扶單拐行走；術后 6 周左右棄拐行走。住院期間疼痛管理依據“疼痛三階梯原則”采取“超前鎮痛”及“多模式鎮痛”。
1.5 療效評估指標
記錄并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、總輸血量、住院時間、術后早期并發癥及手術前后 Harris 評分、VAS 評分，采用簡易 Likert 量表法進行患者滿意度評價。其中術中出血量=（術后紗布總質量+術后沖洗液總質量）–（術前干紗布總質量+術前沖洗液總質量）。手術前后行骨盆正位及雙髖關節正側位 X 線片檢查，根據 Pradhan 法[9]測量髖臼外展角及前傾角，采用 Engh 法[10]評估股骨側假體骨長入及假體穩定性。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組切口長度、手術時間、術中出血量、總輸血量、住院時間均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 A 組 15～48 個月，平均 25.3 個月；B 組 12～51 個月，平均 27.6 個月。A 組 4 髖（5.89%）因股外側皮神經損傷出現大腿外側皮膚麻木，未予以特殊處理，3 個月后自行恢復；B 組 1 髖（1.61%）發生坐骨神經挫傷，予以營養神經治療后恢復。A 組 1 髖（1.47%）術中發生大轉子骨折，予以雙股鋼絲環扎，于術后 3 個月愈合；B 組 2 髖（3.23%）術中發生股骨近端骨折，予以鋼絲捆扎后骨愈合，2 髖（3.23%）因術中更換體位造成髖關節后脫位，于麻醉下手法復位成功。A 組 2 髖（2.94%）手術切口滲液，于術后 7 d 行一期關節腔清創引流術（未取出假體）后愈合；B組 2 髖（3.23%）因臥床時間較長，發生脛后靜脈血栓，經規律抗凝治療后恢復。兩組均未發生感染、異位骨化、肺栓塞等并發癥。此外 B 組 3 例患者術后雙下肢長度差異超過 1 cm，其中 2 例雙側均未恢復至解剖長度，1 例單側未恢復至解剖長度，共 5 髖（8.06%）異常。A 組手術相關并發癥發生率（7/68，10.29%）明顯低于 B 組（12/62，19.35%），差異有統計學意義（χ2=8.769，P=0.023）。
影像學評價：① 根據 Pradhan 法測量，A 組髖臼前傾角為16～24°，平均 19°，其中 1 髖（1.47%）為 24°，超過正常范圍（15～20°）；外展角為40～43°，平均 42°，均在正常范圍（40～45°）內。B 組髖臼前傾角為15～19°，平均 16°，外展角為41～45°，平均 44°，均在正常范圍內。② 根據 Engh 法評估，A 組 1 髖（1.47%）術后 3 個月見廣泛硬化帶包繞股骨柄假體內側，其內可見 X 線透光帶，且假體有下沉跡象，屬于不穩定固定，可能與假體選擇偏小有關。B 組 1 髖（1.61%）術后 24 個月出現股骨柄假體周圍廣泛硬化帶，透亮帶>1 mm，屬于不穩定固定，可能與假體初始穩定性有關。兩組其余股骨假體股骨距無明顯骨質吸收，柄近端與骨皮質緊密連接，遠端與髓腔匹配良好。見圖1、2。
兩組患者術后各時間點 Harris 評分及 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后組內各時間點間差異亦有統計學意義（P<0.05）。A 組術后 1、3 個月 Harris 評分及術后 3 d VAS 評分均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；但末次隨訪時兩組上述評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。根據簡易 Likert 量表法評價患者滿意度，A 組非常滿意 15 例、滿意 18 例、不滿意 1 例，綜合滿意度 97.1%（33/34）；B 組分別為 6、15、10 例，綜合滿意度 67.7%（21/31）；兩組綜合滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=10.343，P=0.001）。
表1
兩組患者手術前后 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Harris score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表2
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表3
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table3.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
圖1
A 組患者，男，32 歲，強直性脊柱炎繼發雙髖骨關節炎 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月；c. 術后 18 個月
Figure1. X-ray films of a 32-year-old male patient with ankylosing spondylitis with double hips osteoarthritis in group Aa. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
圖2
B 組患者，女，60 歲，雙髖DDH繼發雙側股骨頭缺血性壞死 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月；c. 術后 18 個月
Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with bilateral congenital hip dysplasia secondary bilateral osteonecrosis of femoral heads in group Ba. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
3 討論
3.1 快速康復外科理念與 DAA
快速康復外科理念最初由丹麥醫生 Kehlit 于 1997 年提出，是指運用各種循證醫學證實的措施對圍手術期患者進行管理，最大限度地減少圍手術期應激反應，預防器官功能障礙，減少并發癥，加速患者康復，進而提供更優質的醫療效果[11]。對于關節外科而言，快速康復外科理念的目的是通過加強圍手術期管理，以加快患者舒適康復。其主要措施包括：① 術前措施：術前咨詢和培訓，禁食要求，預防下肢深靜脈血栓形成，預防性使用抗生素，預防性鎮痛；② 術中措施：體溫控制，控制性降壓與優化血液管理，手術入路和切口，引流，麻醉，術中體液控制；③ 術后措施：術后鎮痛、抗焦慮，早期活動，限制靜脈補液，術后營養支持，預防惡心嘔吐等。上述措施需要醫生、麻醉師、康復師及護士等多人、多科室協作完成。
王坤正教授認為快速康復外科理念的核心在于手術技術的微創化。人工全髖關節置換術微創入路包括傳統入路的微型化和肌間隙入路，前者包括前路小切口、后路小切口，后者包括前外側肌間隙入路、微創前入路、SuperPATH 入路及 DAA 等。DAA 又稱“Hueter 入路”，由德國醫生 Carl Hueter 于 1881 年首次提出，后經 Smith-Peterson 報道后，該入路才逐漸為人所知，在 Smith-Peterson 入路的基礎上逐步進展為現在的 DAA[12]。
3.2 關于同期與分期雙髖置換的爭論
因手術風險高、難度大，既往同期雙髖置換被視為關節置換的“相對禁區”，大多數醫生主張分期置換，認為傳統后外側入路行同期雙髖置換理論上存在以下操作難點：① 術中需改變體位，可能引起術中骨折、假體脫位、參照平面改變。本研究 B 組術后 3 例雙下肢長度差異超過 1 cm，其原因可能是術中對比雙下肢長度時肢體擺放位置不一致，導致股骨頸截骨高度偏差；也可能是雙髖置換時麻醉肌松劑藥物濃度不同導致軟組織張力不一致；2 髖發生股骨近端骨折，患者為強直性脊柱炎繼發髖骨關節炎，長期服用激素，骨質較為疏松，予以鋼絲捆扎后骨愈合；2 髖關節后脫位，于麻醉下手法復位成功，尚未對假體穩定性造成影響，但延長了手術時間。② 髖關節置換術中出血主要取決于股骨髓腔及髖臼骨面滲血，雙側同期置換時由于操作時間長、創傷大，一次性出血及輸血量大。本研究 B 組術中出血量、總輸血量及手術時間均明顯高于 A 組。③ 患者疼痛及功能恢復慢，導致其臥床時間長，術后早期活動少，從而增加了異位骨化的發生風險，肺部感染及下肢深靜脈血栓形成發生率也會相應增加。本研究 B 組住院時間長于 A 組，且出現了 2 髖脛后靜脈血栓形成，尚未發現肺部感染及異位骨化。④ 一次性花費大，給患者造成了一定經濟負擔。
但近年來，隨著手術技術的不斷提高，Tsiridis 等[13]采用 Dersi-Monian-Laird 異質性 Meta 分析比較了同期雙側人工全髖關節置換和分期雙側置換與單側置換的安全性和有效性，同質性數據分析表明血栓形成、關節脫位并發癥方面三者無統計學意義，異質性數據分析表明同期雙髖置換住院時間最短、輸血量最多、手術時間無明顯差異，同時發現由專科醫院有經驗的外科醫生完成的手術，術后患者功能恢復良好，醫療費用更少。Weinstein 等[14]對 75 歲以上行同期雙髖置換的患者進行研究，結果顯示該方法對老年患者同樣安全有效。曹參等[15]認為，為獲得術后關節活動度和關節功能最大程度恢復，雙側置換手術間隔時間應在確保患者安全的條件下盡量縮短。Lamo-Espinosa 等[16]的前瞻性隊列研究也表明，有合適的病例和多學科協作的團隊，同期雙髖置換具有較低的并發癥。我們認為，同期雙髖置換的難點在于如何降低手術創傷，控制失血，減少并發癥及加強圍手術期管理。因此，嚴格把握手術適應證，結合微創手術技術及應用快速康復外科理念加強圍手術期管理，同期置換是安全可行的，甚至優于分期置換。
3.3 DAA 在同期雙髖置換中的優劣與初期經驗
目前，國內外關于 DAA 應用于同期雙髖置換的研究鮮有報道。Parcells 等[17]認為，如果加強圍手術期疼痛及出血管理，DAA 應用于同期雙髖置換是安全、有效的。Swanson 等[18]的病例研究也表明，DAA 同期雙髖置換無術后脫位發生。本研究結果表明，DAA 應用于同期雙髖置換具有如下優勢：① 無需搬動體位，避免了因體位擺放不佳或術中體位變動引起的假體安放位置偏差，節約了手術時間；② 患者取仰臥位，不僅利于術中麻醉管理和雙下肢長度比較，而且雙側手術可同時進行，進一步縮短手術時間；③ 能加快患者舒適康復、縮短住院時間、節省總花費；④ 患者僅接受一次手術，能同時解決雙髖疾患，避免單側置換后另一側對術側功能鍛煉的影響。但有嚴重基礎疾病者，如動脈導管未閉、心臟瓣膜缺損等為其禁忌證，老年患者和 ASA 分級 3 級以上者應慎重選擇。
結合我們的經驗，選擇 DAA 同期雙髖置換應注意以下幾點。首先，病例選擇：①BMI 是首先考慮因素，對于 BMI 各報道不一，Purcell 等[19]發現在 DAA 術中，肥胖患者（BMI≥35）感染翻修率更高。Hartford 等[20]還發現 BMI≥40 的肥胖患者術后股骨假體周圍骨折風險更高。初期開展 DAA 同期雙髖置換，我們建議 BMI 應≤30。② 短頸畸形、股骨髓腔狹窄或形態異常者、股骨近端嚴重骨質疏松患者、Crowe Ⅳ型 DDH 患者盡量不選擇該術式。③ 嚴重基礎疾病者及術前血紅蛋白低于 100 g/L 者不宜選擇。
其次，假體選擇：此手術操作難點在于股骨側，選擇短柄、解剖柄比長柄、直柄更容易放置，并可降低術中股骨假體周圍骨折發生風險。Koyano 等[21]對比發現，解剖柄比直柄能夠更好地保護股骨近端組織，但術后影像學檢查發現用解剖柄組股骨距應力遮擋更集中，容易引起術后股骨距骨質疏松。若患者年齡不大，對生活質量要求高，且經濟允許，盡量選擇陶瓷對陶瓷界面以增加假體使用壽命。
盡管 DAA 具有諸多優勢，但早期并發癥及術后影像學評價仍值得進一步探究。首先，并發癥：① 股外側皮神經損傷：患者會出現大腿前外側區麻木，本研究中 A 組出現了 4 髖股外側皮神經損傷，術后 3 個月左右自行恢復。Ozaki 等[22]認為股骨偏心距較小是股外側皮神經損傷的唯一獨立危險因素，術中需要避免過度收縮闊筋膜張肌和縫匠肌，以降低神經損傷風險。② 術中醫源性骨折：包括轉子骨折、股骨干骨折。本研究中 A 組發生了 1 髖大轉子骨折，予以雙股鋼絲環扎后骨愈合。因此重建股骨側時，需充分松解股骨近端軟組織及關節囊，切忌暴力翹起股骨近端。③ 拉鉤對肌肉的擠壓傷，尤其是外側拉鉤對闊筋膜張肌的切割擠壓傷。Tamaki 等[23]回顧性評估分析了 325 例（650 髖）應用 DAA 行雙髖同期置換患者，術后局部并發癥包括脫位 2 例（0.3%）、早期臼杯松動 2 例（0.3%）、股骨假體周圍骨折 2 例（0.3%），未發現系統性主要并發癥。
其次，影像學評價：① 由于從髖關節前方操作，放置髖臼杯時前傾角容易設置過大。Chen 等[24]的病例對照研究表明，使用DAA比后外側入路髖臼前傾角平均大 3°，外展角無明顯差異，與本組研究結果相似。② 股骨假體易選擇偏小，Rivera 等[25]報道，由于術中股骨暴露困難和外科醫生對引起術中假體周圍骨折的理解，易導致其使用更小號的股骨假體，以防止術中醫源性骨折，特別是在未進行術中透視的情況下。本研究A組出現 1 髖股骨假體下沉（術后 3 個月時），1 髖髖臼前傾角偏大，外展角無特殊。
綜上述，DAA 作為一種微創髖關節置換手術技術，相比傳統后外側入路具有顯著優勢，符合現代快速康復外科理念。DAA 經驗的不斷積累與成熟，將為更廣泛地開展同期雙髖關節置換奠定基礎。
隨著發病因素的增多，雙髖病變發病率逐年升高，其終末期唯一有效的治療方式為人工全髖關節置換術。由于雙髖同時置換操作時間長，對機體創傷大，術后恢復慢，并發癥多，既往多采取分期置換。而近年隨著人工關節研究的飛速發展，快速康復外科及微創外科理念不斷深入，同期置換越來越受到廣大醫師的青睞。尋求一種安全、高效、微創的手術入路成為解決此問題的關鍵，以快速康復為核心理念的直接前方入路（direct anterior approach，DAA）應運而生。相較其他入路，DAA 從闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進入，走行于神經血管平面，具有創傷小、恢復快、脫位率低、術后無特殊禁忌體位等諸多優點，且在同期雙髖置換中無需翻動體位，節約了手術時間，能清楚對比雙下肢長度[1-5]，成為了同期雙髖置換手術入路的一個良好選擇。現回顧分析 2010 年 6 月—2015 年 11 月采用 DAA 同期雙髖置換術治療的患者臨床資料，并與同期行后外側入路同期雙髖置換術的患者進行比較，探討 DAA 在同期雙髖置換術中的應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 雙髖病變，且均有人工全髖關節置換術指征；② 體質量指數（body mass index，BMI）≤35；③ 采用 DAA 或后外側入路行同期雙髖置換術；④ 患者及家屬同意并選擇同期置換。排除標準：① 股骨嚴重短頸畸形、髓腔重度狹窄或形態異常、股骨近端嚴重骨質疏松或合并腫瘤性病變；② Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；③ 股骨頸有內固定物需取出者；④ 美國麻醉醫師協會（ASA）分級 3 級以上者；⑤ 有嚴重基礎疾病、術前血紅蛋白低于 100 g/L 及其他手術禁忌者。
2010 年 6 月—2015 年 11 月，共 65 例患者符合選擇標準納入研究，其中采用 DAA 同期雙髖置換 34 例（A 組），采用后外側入路同期雙髖置換 31 例（B 組）。本研究獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 21 例，女 13 例；年齡 28～67 歲，平均 46.2 歲。BMI 23.2～33.5，平均 25.6；術前血紅蛋白水平 112～145 g/L，平均 131.2 g/L。雙側股骨頭缺血性壞死 14 例，強直性脊柱炎（按照 1984 年修訂的紐約診斷標準）繼發雙髖骨關節炎 10 例，雙髖原發性骨關節炎 6 例；病程 5～12 年，平均 8.2 年。雙側 DDH 4 例（CroweⅠ型 2 例、Ⅱ型 2 例）。
B 組：男 19 例，女 12 例；年齡 26～65 歲，平均 42.1 歲。BMI 25.4～34.7，平均 27.5。術前血紅蛋白水平 118～146 g/L，平均 134.7 g/L。雙側股骨頭缺血性壞死 10 例，強直性脊柱炎繼發雙髖骨關節炎 8 例，雙髖原發性骨關節炎 7 例；病程 6～13 年，平均 8.5 年。雙側 DDH 6 例（CroweⅠ型 4 例、Ⅱ型 2 例）。
兩組患者性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白水平、病因、病程、術前 Harris 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
1.3 手術方法
快速康復外科理念貫穿于整個圍手術期的管理，手術均由同一高年資醫生完成。均使用美國強生公司的 DePuy 生物型假體、陶瓷對陶瓷或陶瓷對高鉸鏈聚乙烯界面、Pinnacle 臼杯、Corail 或 Trilock 生物柄。
A 組：全麻后，患者取仰臥位，會陰部位于手術床可折疊部位，保持骨盆水平，于腰骶部平髂前上棘水平放置一個軟墊，增加大腿后伸角度。患肢取中立位，以髂前上棘以遠 2～3 cm 并向后 2～3 cm 處為切口起點，對準同側腓骨頭，以連線方向作一長 8～10 cm 的縱切口[6]。切開皮膚后可用手指觸及 Hueter 間隙（闊筋膜張肌和縫匠肌間隙），分離闊筋膜內緣可見脂肪帶（此為辨認間隙的標志）。沿間隙方向鈍性分離，向上至髂前上棘，向下至股骨頸上方，可見旋股外側動脈升支及分支沿間隙深面走行；若橫跨間隙，可予以結扎或電凝[7]。顯露髖關節前方關節囊，清除表面脂肪組織，于髖臼前壁表面、股骨頸前上方及下方各放置一把眼鏡蛇拉鉤。“工”字型切開髖關節囊，去除股骨頭，調整眼鏡蛇拉鉤置于髖臼 4、7、10 點方向，充分顯露髖臼，仔細清理其內軟組織，用髖臼銼保持外展 40～45°、前傾 15～20°，由小至大磨銼至合適大小，切忌磨挫過深。試模滿意后植入髖臼假體。
患髖過伸 30° 并內收、外旋（將患側膝關節屈曲置于對側膝關節下面），仔細松解上方及后方關節囊，以能充分暴露股骨大轉子內側壁為止；若顯露困難，可用 Hook 鉤拉住頸部向外上方提起后進一步松解上方關節囊，使用特制彎鉤抬起股骨近端。用帶雙偏心距的擴髓保持器以適度股骨前傾角擴髓（此時應與髖臼前傾角作聯合調整，以達到男 25～35°、女 30～45° 的聯合前傾角[8]），由小至大擴髓，切忌暴力擴髓，防止股骨爆裂骨折。試模，C 臂 X 線機透視位置滿意后，植入股骨柄假體及合適的股骨頭假體。再次測試髖關節活動度及穩定性后，放置 1 根引流管，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。同上法行對側置換并注意調整雙下肢等長。
B 組：全麻后，患者取側臥位，以大轉子為骨性標志，作一長 10～12 cm 的弧形切口；依次切開皮膚、筋膜，游離皮下組織，顯露深筋膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分離；切斷臀中肌于大轉子處止點，“工”字型切開關節囊，脫位髖關節；保留股骨距約 1.5 cm，行股骨頸截骨，取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼內軟組織及周圍骨贅；保持適度外展角及前傾角，打磨髖臼，試模滿意后，植入髖臼假體。保持患肢內收內旋位，用擴髓保持器以適度前傾角擴髓，試模滿意后，植入股骨柄假體及合適的股骨頭假體；測試髖關節活動度，沖洗創口，逐層縫合，并放置 1 根引流管，無菌敷料加壓包扎。翻動患者體位，同上法行對側置換并注意調整雙下肢等長。
1.4 術后處理
術后當日即開始踝泵練習，根據血常規檢查結果進行對應補液、輸血處理；術后 8～12 h 口服利伐沙班 10 mg/d，無抗凝禁忌情況下共服用 35 d，預防下肢深靜脈血栓形成。第 2 天開始作髖關節主、被動屈伸練習，嘗試扶拐站立；第 3 天開始作股四頭肌等長收縮練習，扶雙拐行走；術后 3 周左右扶單拐行走；術后 6 周左右棄拐行走。住院期間疼痛管理依據“疼痛三階梯原則”采取“超前鎮痛”及“多模式鎮痛”。
1.5 療效評估指標
記錄并比較兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、總輸血量、住院時間、術后早期并發癥及手術前后 Harris 評分、VAS 評分，采用簡易 Likert 量表法進行患者滿意度評價。其中術中出血量=（術后紗布總質量+術后沖洗液總質量）–（術前干紗布總質量+術前沖洗液總質量）。手術前后行骨盆正位及雙髖關節正側位 X 線片檢查，根據 Pradhan 法[9]測量髖臼外展角及前傾角，采用 Engh 法[10]評估股骨側假體骨長入及假體穩定性。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組切口長度、手術時間、術中出血量、總輸血量、住院時間均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 A 組 15～48 個月，平均 25.3 個月；B 組 12～51 個月，平均 27.6 個月。A 組 4 髖（5.89%）因股外側皮神經損傷出現大腿外側皮膚麻木，未予以特殊處理，3 個月后自行恢復；B 組 1 髖（1.61%）發生坐骨神經挫傷，予以營養神經治療后恢復。A 組 1 髖（1.47%）術中發生大轉子骨折，予以雙股鋼絲環扎，于術后 3 個月愈合；B 組 2 髖（3.23%）術中發生股骨近端骨折，予以鋼絲捆扎后骨愈合，2 髖（3.23%）因術中更換體位造成髖關節后脫位，于麻醉下手法復位成功。A 組 2 髖（2.94%）手術切口滲液，于術后 7 d 行一期關節腔清創引流術（未取出假體）后愈合；B組 2 髖（3.23%）因臥床時間較長，發生脛后靜脈血栓，經規律抗凝治療后恢復。兩組均未發生感染、異位骨化、肺栓塞等并發癥。此外 B 組 3 例患者術后雙下肢長度差異超過 1 cm，其中 2 例雙側均未恢復至解剖長度，1 例單側未恢復至解剖長度，共 5 髖（8.06%）異常。A 組手術相關并發癥發生率（7/68，10.29%）明顯低于 B 組（12/62，19.35%），差異有統計學意義（χ2=8.769，P=0.023）。
影像學評價：① 根據 Pradhan 法測量，A 組髖臼前傾角為16～24°，平均 19°，其中 1 髖（1.47%）為 24°，超過正常范圍（15～20°）；外展角為40～43°，平均 42°，均在正常范圍（40～45°）內。B 組髖臼前傾角為15～19°，平均 16°，外展角為41～45°，平均 44°，均在正常范圍內。② 根據 Engh 法評估，A 組 1 髖（1.47%）術后 3 個月見廣泛硬化帶包繞股骨柄假體內側，其內可見 X 線透光帶，且假體有下沉跡象，屬于不穩定固定，可能與假體選擇偏小有關。B 組 1 髖（1.61%）術后 24 個月出現股骨柄假體周圍廣泛硬化帶，透亮帶>1 mm，屬于不穩定固定，可能與假體初始穩定性有關。兩組其余股骨假體股骨距無明顯骨質吸收，柄近端與骨皮質緊密連接，遠端與髓腔匹配良好。見圖1、2。
兩組患者術后各時間點 Harris 評分及 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后組內各時間點間差異亦有統計學意義（P<0.05）。A 組術后 1、3 個月 Harris 評分及術后 3 d VAS 評分均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；但末次隨訪時兩組上述評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。根據簡易 Likert 量表法評價患者滿意度，A 組非常滿意 15 例、滿意 18 例、不滿意 1 例，綜合滿意度 97.1%（33/34）；B 組分別為 6、15、10 例，綜合滿意度 67.7%（21/31）；兩組綜合滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=10.343，P=0.001）。
表1
兩組患者手術前后 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Harris score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表2
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score at pre- and post-operation between 2 groups (
)
表3
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table3.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
圖1
A 組患者，男，32 歲，強直性脊柱炎繼發雙髖骨關節炎 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月；c. 術后 18 個月
Figure1. X-ray films of a 32-year-old male patient with ankylosing spondylitis with double hips osteoarthritis in group Aa. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
圖2
B 組患者，女，60 歲，雙髖DDH繼發雙側股骨頭缺血性壞死 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 個月；c. 術后 18 個月
Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with bilateral congenital hip dysplasia secondary bilateral osteonecrosis of femoral heads in group Ba. Before operation; b. At 3 months after operation; c. At 18 months after operation
3 討論
3.1 快速康復外科理念與 DAA
快速康復外科理念最初由丹麥醫生 Kehlit 于 1997 年提出，是指運用各種循證醫學證實的措施對圍手術期患者進行管理，最大限度地減少圍手術期應激反應，預防器官功能障礙，減少并發癥，加速患者康復，進而提供更優質的醫療效果[11]。對于關節外科而言，快速康復外科理念的目的是通過加強圍手術期管理，以加快患者舒適康復。其主要措施包括：① 術前措施：術前咨詢和培訓，禁食要求，預防下肢深靜脈血栓形成，預防性使用抗生素，預防性鎮痛；② 術中措施：體溫控制，控制性降壓與優化血液管理，手術入路和切口，引流，麻醉，術中體液控制；③ 術后措施：術后鎮痛、抗焦慮，早期活動，限制靜脈補液，術后營養支持，預防惡心嘔吐等。上述措施需要醫生、麻醉師、康復師及護士等多人、多科室協作完成。
王坤正教授認為快速康復外科理念的核心在于手術技術的微創化。人工全髖關節置換術微創入路包括傳統入路的微型化和肌間隙入路，前者包括前路小切口、后路小切口，后者包括前外側肌間隙入路、微創前入路、SuperPATH 入路及 DAA 等。DAA 又稱“Hueter 入路”，由德國醫生 Carl Hueter 于 1881 年首次提出，后經 Smith-Peterson 報道后，該入路才逐漸為人所知，在 Smith-Peterson 入路的基礎上逐步進展為現在的 DAA[12]。
3.2 關于同期與分期雙髖置換的爭論
因手術風險高、難度大，既往同期雙髖置換被視為關節置換的“相對禁區”，大多數醫生主張分期置換，認為傳統后外側入路行同期雙髖置換理論上存在以下操作難點：① 術中需改變體位，可能引起術中骨折、假體脫位、參照平面改變。本研究 B 組術后 3 例雙下肢長度差異超過 1 cm，其原因可能是術中對比雙下肢長度時肢體擺放位置不一致，導致股骨頸截骨高度偏差；也可能是雙髖置換時麻醉肌松劑藥物濃度不同導致軟組織張力不一致；2 髖發生股骨近端骨折，患者為強直性脊柱炎繼發髖骨關節炎，長期服用激素，骨質較為疏松，予以鋼絲捆扎后骨愈合；2 髖關節后脫位，于麻醉下手法復位成功，尚未對假體穩定性造成影響，但延長了手術時間。② 髖關節置換術中出血主要取決于股骨髓腔及髖臼骨面滲血，雙側同期置換時由于操作時間長、創傷大，一次性出血及輸血量大。本研究 B 組術中出血量、總輸血量及手術時間均明顯高于 A 組。③ 患者疼痛及功能恢復慢，導致其臥床時間長，術后早期活動少，從而增加了異位骨化的發生風險，肺部感染及下肢深靜脈血栓形成發生率也會相應增加。本研究 B 組住院時間長于 A 組，且出現了 2 髖脛后靜脈血栓形成，尚未發現肺部感染及異位骨化。④ 一次性花費大，給患者造成了一定經濟負擔。
但近年來，隨著手術技術的不斷提高，Tsiridis 等[13]采用 Dersi-Monian-Laird 異質性 Meta 分析比較了同期雙側人工全髖關節置換和分期雙側置換與單側置換的安全性和有效性，同質性數據分析表明血栓形成、關節脫位并發癥方面三者無統計學意義，異質性數據分析表明同期雙髖置換住院時間最短、輸血量最多、手術時間無明顯差異，同時發現由專科醫院有經驗的外科醫生完成的手術，術后患者功能恢復良好，醫療費用更少。Weinstein 等[14]對 75 歲以上行同期雙髖置換的患者進行研究，結果顯示該方法對老年患者同樣安全有效。曹參等[15]認為，為獲得術后關節活動度和關節功能最大程度恢復，雙側置換手術間隔時間應在確保患者安全的條件下盡量縮短。Lamo-Espinosa 等[16]的前瞻性隊列研究也表明，有合適的病例和多學科協作的團隊，同期雙髖置換具有較低的并發癥。我們認為，同期雙髖置換的難點在于如何降低手術創傷，控制失血，減少并發癥及加強圍手術期管理。因此，嚴格把握手術適應證，結合微創手術技術及應用快速康復外科理念加強圍手術期管理，同期置換是安全可行的，甚至優于分期置換。
3.3 DAA 在同期雙髖置換中的優劣與初期經驗
目前，國內外關于 DAA 應用于同期雙髖置換的研究鮮有報道。Parcells 等[17]認為，如果加強圍手術期疼痛及出血管理，DAA 應用于同期雙髖置換是安全、有效的。Swanson 等[18]的病例研究也表明，DAA 同期雙髖置換無術后脫位發生。本研究結果表明，DAA 應用于同期雙髖置換具有如下優勢：① 無需搬動體位，避免了因體位擺放不佳或術中體位變動引起的假體安放位置偏差，節約了手術時間；② 患者取仰臥位，不僅利于術中麻醉管理和雙下肢長度比較，而且雙側手術可同時進行，進一步縮短手術時間；③ 能加快患者舒適康復、縮短住院時間、節省總花費；④ 患者僅接受一次手術，能同時解決雙髖疾患，避免單側置換后另一側對術側功能鍛煉的影響。但有嚴重基礎疾病者，如動脈導管未閉、心臟瓣膜缺損等為其禁忌證，老年患者和 ASA 分級 3 級以上者應慎重選擇。
結合我們的經驗，選擇 DAA 同期雙髖置換應注意以下幾點。首先，病例選擇：①BMI 是首先考慮因素，對于 BMI 各報道不一，Purcell 等[19]發現在 DAA 術中，肥胖患者（BMI≥35）感染翻修率更高。Hartford 等[20]還發現 BMI≥40 的肥胖患者術后股骨假體周圍骨折風險更高。初期開展 DAA 同期雙髖置換，我們建議 BMI 應≤30。② 短頸畸形、股骨髓腔狹窄或形態異常者、股骨近端嚴重骨質疏松患者、Crowe Ⅳ型 DDH 患者盡量不選擇該術式。③ 嚴重基礎疾病者及術前血紅蛋白低于 100 g/L 者不宜選擇。
其次，假體選擇：此手術操作難點在于股骨側，選擇短柄、解剖柄比長柄、直柄更容易放置，并可降低術中股骨假體周圍骨折發生風險。Koyano 等[21]對比發現，解剖柄比直柄能夠更好地保護股骨近端組織，但術后影像學檢查發現用解剖柄組股骨距應力遮擋更集中，容易引起術后股骨距骨質疏松。若患者年齡不大，對生活質量要求高，且經濟允許，盡量選擇陶瓷對陶瓷界面以增加假體使用壽命。
盡管 DAA 具有諸多優勢，但早期并發癥及術后影像學評價仍值得進一步探究。首先，并發癥：① 股外側皮神經損傷：患者會出現大腿前外側區麻木，本研究中 A 組出現了 4 髖股外側皮神經損傷，術后 3 個月左右自行恢復。Ozaki 等[22]認為股骨偏心距較小是股外側皮神經損傷的唯一獨立危險因素，術中需要避免過度收縮闊筋膜張肌和縫匠肌，以降低神經損傷風險。② 術中醫源性骨折：包括轉子骨折、股骨干骨折。本研究中 A 組發生了 1 髖大轉子骨折，予以雙股鋼絲環扎后骨愈合。因此重建股骨側時，需充分松解股骨近端軟組織及關節囊，切忌暴力翹起股骨近端。③ 拉鉤對肌肉的擠壓傷，尤其是外側拉鉤對闊筋膜張肌的切割擠壓傷。Tamaki 等[23]回顧性評估分析了 325 例（650 髖）應用 DAA 行雙髖同期置換患者，術后局部并發癥包括脫位 2 例（0.3%）、早期臼杯松動 2 例（0.3%）、股骨假體周圍骨折 2 例（0.3%），未發現系統性主要并發癥。
其次，影像學評價：① 由于從髖關節前方操作，放置髖臼杯時前傾角容易設置過大。Chen 等[24]的病例對照研究表明，使用DAA比后外側入路髖臼前傾角平均大 3°，外展角無明顯差異，與本組研究結果相似。② 股骨假體易選擇偏小，Rivera 等[25]報道，由于術中股骨暴露困難和外科醫生對引起術中假體周圍骨折的理解，易導致其使用更小號的股骨假體，以防止術中醫源性骨折，特別是在未進行術中透視的情況下。本研究A組出現 1 髖股骨假體下沉（術后 3 個月時），1 髖髖臼前傾角偏大，外展角無特殊。
綜上述，DAA 作為一種微創髖關節置換手術技術，相比傳統后外側入路具有顯著優勢，符合現代快速康復外科理念。DAA 經驗的不斷積累與成熟，將為更廣泛地開展同期雙髖關節置換奠定基礎。
