引用本文： 陳玉兵, 王麗麗. 足背動脈穿支蒂皮瓣修復前足背側皮膚軟組織缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 632-634. doi: 10.7507/1002-1892.201702058 復制
前足背側皮膚軟組織缺損臨床常見，合并肌腱、骨外露時常需皮瓣修復。各種動脈穿支蒂皮瓣因具有設計靈活、無需血管吻合、手術操作簡便、不破壞知名血管、對供區損傷小、修復后受區外形好等優點，已廣泛應用于小腿及足踝部皮膚軟組織缺損的修復[1-2]，但目前有關足背動脈穿支蒂皮瓣的臨床應用報道較少。2011 年 1 月—2016 年 6 月，我們應用足背動脈穿支蒂皮瓣修復前足背側皮膚軟組織缺損 16 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 6 例；年齡 17～65 歲，平均 28.5 歲。致傷原因：重物砸傷 9 例，交通事故傷 7 例。左足 7 例，右足 9 例。創面均位于跖跗關節以遠前足背側；合并肌腱外露 10 例，骨外露 6 例。急癥修復 9 例，受傷至入院時間 30 min～4 h，平均 2.5 h；擇期修復 7 例，受傷至入院時間 1～10 d，平均 4 d。創面范圍 5.0 cm×4.0 cm～7.5 cm×7.0 cm。
1.2 手術方法
皮瓣設計：以第 1 跖骨間隙基底足背動脈皮支穿出點為皮瓣旋轉點，第 1 跖骨間隙基底處與內、外踝尖連線中點的連線為皮瓣軸線，根據創面大小及形狀設計皮瓣。將皮瓣設計成螺旋槳狀，皮瓣和創面間不保留皮膚間隔，旋轉點近側皮瓣為大槳，旋轉點遠側皮瓣為小槳。皮瓣面積一般較創面擴大約 20%。
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，上氣囊止血帶后手術。徹底清創后，根據皮瓣設計，從其周圍向旋轉點處解剖游離，在足背淺層深筋膜下，伸肌下支持帶、?長伸肌與趾長伸肌腱膜淺面切取皮瓣。游離至旋轉點時，該處穿支血管周圍先保留較多的筋膜組織，皮瓣初步切取后，選擇最小的旋轉角度將皮瓣試行轉移至缺損處；然后在手術顯微鏡下進一步松解穿支血管周圍的筋膜組織，切斷所有對穿支血管有束縛及牽拉作用的筋膜纖維束，并注意保護足背動脈在該處的穿支血管。皮瓣完全切取后放松止血帶，待皮瓣血運恢復良好后，將其以最小角度順時針或逆時針旋轉至缺損處；皮瓣大槳修復缺損創面，皮瓣小槳覆蓋蒂部近側小部分供區創面，皮瓣供區剩余大部分創面用全厚皮片植皮覆蓋。本組皮瓣切取范圍為 6 cm×6 cm～9 cm×9 cm。
2 結果
本組 1 例皮瓣術后第 2 天出現張力性水皰，皮瓣腫脹較嚴重、遠端呈暗紫色，經拆除皮瓣遠端數針縫線、皮瓣邊緣放血及局部肝素化等處理后，皮瓣遠端皮緣出現淺表壞死，經換藥后愈合；其余 15 例皮瓣均順利成活。供區植皮均成活。術后 16 例均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 8 個月。皮瓣顏色、質地、厚度均與周圍正常組織相似，患足能正常穿鞋及負重行走，皮瓣及供區植皮處無皮膚破潰現象。見圖 1。
圖1
患者，女，40 歲，重物砸傷致右側前足背側皮膚軟組織缺損 a. 術前創面及皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 皮瓣修復術后即刻；d. 術后 3 個月足背外觀
3 討論
3.1 手術操作要點體會
① 足背動脈在第 1 跖骨間隙基底處發出的皮支最為集中和恒定，且該處皮膚穿支鄰近前足，因此在修復前足背側缺損時，我們選擇以該處穿支血管作為皮瓣蒂部及旋轉點設計皮瓣，皮瓣切取旋轉后即可用于前足背側缺損的修復。② 目前，對于足背動脈穿支蒂皮瓣最大可切取面積尚無定論，本組皮瓣最大面積為 9 cm×9 cm，皮瓣切取上界達內、外踝尖連線上 4 cm 處，皮瓣切取后血運均良好。③ 穿支血管蒂部的處理對皮瓣成活至關重要，穿支血管過度扭轉、牽拉等均會造成血管管壁塌陷、內皮撕裂及血栓形成，從而導致皮瓣動脈灌注及靜脈回流障礙，影響皮瓣成活[1-2]。由于足背動脈穿支血管相對細小，穿支血管發出后不久即進入皮膚，穿支血管蒂部較短，對抗扭轉及牽拉應力能力均較弱。盡管完全裸化穿支血管可減少蒂部扭轉應力[1]，但對抗牽拉能力必然會減弱，增加穿支血管損傷幾率；反之，穿支血管蒂部若保留較多筋膜組織，雖可避免血管損傷，增加抗牽拉能力，但會增加對血管壁的扭轉應力。我們不主張完全裸化穿支血管，但穿支血管蒂部保留的筋膜組織盡可能少，術中皮瓣切取時穿支血管蒂部先保留部分筋膜組織，待皮瓣初步切取后，選擇最小旋轉角度將其試行轉移至缺損處，此時再在手術顯微鏡下進一步松解對穿支血管有束縛及牽拉作用的筋膜纖維束，蒂部筋膜組織保留量以皮瓣最終旋轉修復缺損時蒂部無張力、無卡壓為原則，但務必注意避免損傷穿支血管。④ 考慮到足背皮膚較簿，足背皮瓣切取后回縮面積較大，皮瓣切取術后早期會發生水腫，在設計和切取皮瓣時需要適度增加皮瓣面積，并將皮瓣設計成螺旋槳狀，有利于緩解皮瓣移植后對血管蒂部的牽拉張力，并用皮瓣小槳部分覆蓋蒂部及蒂部近側部分創面，可避免在該處進行植皮對蒂部造成壓迫。本組術后僅有 1 例皮瓣出現輕度靜脈回流障礙，其余 15 例皮瓣均順利成活，這與穿支血管蒂部處理有關。
3.2 手術優缺點
與臨床常用的前足背側缺損修復方法相比[3-7]，我們認為足背動脈穿支蒂皮瓣具有以下優點：① 與吻合血管的游離皮瓣相比，該皮瓣無需進行血管吻合，手術操作簡便、手術時間短；② 與各種足踝部帶知名動脈的逆行島狀皮瓣相比，該皮瓣無需解剖游離及破壞足部主要供血血管，對供區破壞小，皮瓣切取后不影響足部血液供應；③ 與足背內側皮神經或足背中間皮神經營養血管皮瓣相比，該皮瓣無需保留較寬蒂部，旋轉點處穿支血管周圍只保留少許筋膜組織，皮瓣蒂部較窄，皮瓣切取和轉移更靈活，可用面積較大；④ 與低旋轉點的隱神經或腓腸神經營養血管皮瓣相比，該皮瓣旋轉點低，皮瓣切取部位與受區距離更近，對供區損傷小，皮瓣遠端血運更有保障。但當前足背側缺損創面累及第 1 跖骨間隙基底足背動脈皮膚穿支處時，不能選擇該皮瓣，是其不足之處。
前足背側皮膚軟組織缺損臨床常見，合并肌腱、骨外露時常需皮瓣修復。各種動脈穿支蒂皮瓣因具有設計靈活、無需血管吻合、手術操作簡便、不破壞知名血管、對供區損傷小、修復后受區外形好等優點，已廣泛應用于小腿及足踝部皮膚軟組織缺損的修復[1-2]，但目前有關足背動脈穿支蒂皮瓣的臨床應用報道較少。2011 年 1 月—2016 年 6 月，我們應用足背動脈穿支蒂皮瓣修復前足背側皮膚軟組織缺損 16 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 6 例；年齡 17～65 歲，平均 28.5 歲。致傷原因：重物砸傷 9 例，交通事故傷 7 例。左足 7 例，右足 9 例。創面均位于跖跗關節以遠前足背側；合并肌腱外露 10 例，骨外露 6 例。急癥修復 9 例，受傷至入院時間 30 min～4 h，平均 2.5 h；擇期修復 7 例，受傷至入院時間 1～10 d，平均 4 d。創面范圍 5.0 cm×4.0 cm～7.5 cm×7.0 cm。
1.2 手術方法
皮瓣設計：以第 1 跖骨間隙基底足背動脈皮支穿出點為皮瓣旋轉點，第 1 跖骨間隙基底處與內、外踝尖連線中點的連線為皮瓣軸線，根據創面大小及形狀設計皮瓣。將皮瓣設計成螺旋槳狀，皮瓣和創面間不保留皮膚間隔，旋轉點近側皮瓣為大槳，旋轉點遠側皮瓣為小槳。皮瓣面積一般較創面擴大約 20%。
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，上氣囊止血帶后手術。徹底清創后，根據皮瓣設計，從其周圍向旋轉點處解剖游離，在足背淺層深筋膜下，伸肌下支持帶、?長伸肌與趾長伸肌腱膜淺面切取皮瓣。游離至旋轉點時，該處穿支血管周圍先保留較多的筋膜組織，皮瓣初步切取后，選擇最小的旋轉角度將皮瓣試行轉移至缺損處；然后在手術顯微鏡下進一步松解穿支血管周圍的筋膜組織，切斷所有對穿支血管有束縛及牽拉作用的筋膜纖維束，并注意保護足背動脈在該處的穿支血管。皮瓣完全切取后放松止血帶，待皮瓣血運恢復良好后，將其以最小角度順時針或逆時針旋轉至缺損處；皮瓣大槳修復缺損創面，皮瓣小槳覆蓋蒂部近側小部分供區創面，皮瓣供區剩余大部分創面用全厚皮片植皮覆蓋。本組皮瓣切取范圍為 6 cm×6 cm～9 cm×9 cm。
2 結果
本組 1 例皮瓣術后第 2 天出現張力性水皰，皮瓣腫脹較嚴重、遠端呈暗紫色，經拆除皮瓣遠端數針縫線、皮瓣邊緣放血及局部肝素化等處理后，皮瓣遠端皮緣出現淺表壞死，經換藥后愈合；其余 15 例皮瓣均順利成活。供區植皮均成活。術后 16 例均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 8 個月。皮瓣顏色、質地、厚度均與周圍正常組織相似，患足能正常穿鞋及負重行走，皮瓣及供區植皮處無皮膚破潰現象。見圖 1。
圖1
患者，女，40 歲，重物砸傷致右側前足背側皮膚軟組織缺損 a. 術前創面及皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 皮瓣修復術后即刻；d. 術后 3 個月足背外觀
3 討論
3.1 手術操作要點體會
① 足背動脈在第 1 跖骨間隙基底處發出的皮支最為集中和恒定，且該處皮膚穿支鄰近前足，因此在修復前足背側缺損時，我們選擇以該處穿支血管作為皮瓣蒂部及旋轉點設計皮瓣，皮瓣切取旋轉后即可用于前足背側缺損的修復。② 目前，對于足背動脈穿支蒂皮瓣最大可切取面積尚無定論，本組皮瓣最大面積為 9 cm×9 cm，皮瓣切取上界達內、外踝尖連線上 4 cm 處，皮瓣切取后血運均良好。③ 穿支血管蒂部的處理對皮瓣成活至關重要，穿支血管過度扭轉、牽拉等均會造成血管管壁塌陷、內皮撕裂及血栓形成，從而導致皮瓣動脈灌注及靜脈回流障礙，影響皮瓣成活[1-2]。由于足背動脈穿支血管相對細小，穿支血管發出后不久即進入皮膚，穿支血管蒂部較短，對抗扭轉及牽拉應力能力均較弱。盡管完全裸化穿支血管可減少蒂部扭轉應力[1]，但對抗牽拉能力必然會減弱，增加穿支血管損傷幾率；反之，穿支血管蒂部若保留較多筋膜組織，雖可避免血管損傷，增加抗牽拉能力，但會增加對血管壁的扭轉應力。我們不主張完全裸化穿支血管，但穿支血管蒂部保留的筋膜組織盡可能少，術中皮瓣切取時穿支血管蒂部先保留部分筋膜組織，待皮瓣初步切取后，選擇最小旋轉角度將其試行轉移至缺損處，此時再在手術顯微鏡下進一步松解對穿支血管有束縛及牽拉作用的筋膜纖維束，蒂部筋膜組織保留量以皮瓣最終旋轉修復缺損時蒂部無張力、無卡壓為原則，但務必注意避免損傷穿支血管。④ 考慮到足背皮膚較簿，足背皮瓣切取后回縮面積較大，皮瓣切取術后早期會發生水腫，在設計和切取皮瓣時需要適度增加皮瓣面積，并將皮瓣設計成螺旋槳狀，有利于緩解皮瓣移植后對血管蒂部的牽拉張力，并用皮瓣小槳部分覆蓋蒂部及蒂部近側部分創面，可避免在該處進行植皮對蒂部造成壓迫。本組術后僅有 1 例皮瓣出現輕度靜脈回流障礙，其余 15 例皮瓣均順利成活，這與穿支血管蒂部處理有關。
3.2 手術優缺點
與臨床常用的前足背側缺損修復方法相比[3-7]，我們認為足背動脈穿支蒂皮瓣具有以下優點：① 與吻合血管的游離皮瓣相比，該皮瓣無需進行血管吻合，手術操作簡便、手術時間短；② 與各種足踝部帶知名動脈的逆行島狀皮瓣相比，該皮瓣無需解剖游離及破壞足部主要供血血管，對供區破壞小，皮瓣切取后不影響足部血液供應；③ 與足背內側皮神經或足背中間皮神經營養血管皮瓣相比，該皮瓣無需保留較寬蒂部，旋轉點處穿支血管周圍只保留少許筋膜組織，皮瓣蒂部較窄，皮瓣切取和轉移更靈活，可用面積較大；④ 與低旋轉點的隱神經或腓腸神經營養血管皮瓣相比，該皮瓣旋轉點低，皮瓣切取部位與受區距離更近，對供區損傷小，皮瓣遠端血運更有保障。但當前足背側缺損創面累及第 1 跖骨間隙基底足背動脈皮膚穿支處時，不能選擇該皮瓣，是其不足之處。
