引用本文： 劉彬, 鹿亮, 尚希福, 陳偉健. 肌腱轉位術治療橈神經損傷晚期功能障礙療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 635-637. doi: 10.7507/1002-1892.201609095 復制
橈神經解剖層次相對表淺，易損傷，據統計橈神經損傷約占周圍神經損傷的 9%[1]。橈神經損傷后將嚴重影響患者伸腕、伸拇和伸指功能。對損傷嚴重無法修復或早期修復術后 12 個月功能無恢復者，可采用肌腱轉位術重建伸腕、伸指、伸拇功能。2012 年 2 月—2015 年 3 月，我們采用肌腱轉位術治療橈神經損傷晚期功能障礙 12 例，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 12～45 歲，平均 28 歲。左側 5 例，右側 7 例。交通事故傷致肱骨干骨折并橈神經離斷 6 例，肱骨內固定物取出時醫源性損傷 3 例，機器絞傷致軟組織神經缺損 3 例。一期手術均未行神經修復，術后 12～18 個月、平均 14 個月出現橈神經損傷晚期功能障礙癥狀。其中橈神經主干損傷 8 例，橈神經深支損傷 4 例。術前患者均出現垂腕畸形，腕關節背伸肌力 0 級，屈曲肌力 5 級。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，患肢上高位止血帶，壓力 35 kPa。在前臂遠端沿尺側腕屈肌走行向腕橫紋處作L形切口，找到尺側腕屈肌及掌長肌腱并從止點處離斷，尺側腕屈肌向近端游離，掌長肌腱皮下游離，然后自前臂中段掌側作一切口抽出掌長肌腱備用。在前臂下段背側作 5 cm 長弧形切口，分別鈍性分離顯露拇長伸肌腱、指總伸肌腱，將拇長伸肌腱于肌腹交界處離斷后，從腕背側第 3 鞘管內抽出備用。在前臂中段橈背側作一長約 5 cm 縱切口，分離暴露橈側腕長、短伸肌及旋前圓肌，并將旋前圓肌在橈骨止點處切斷后向旋前圓肌肌腹近端游離。將尺側腕屈肌經尺側皮下隧道、掌長肌腱經橈側皮下隧道轉移至前臂背側切口內。在合適張力下將旋前圓肌移位編織縫合于橈側腕短伸肌，尺側腕屈肌移位編織縫合于指總伸肌腱，掌長肌腱移位編織縫合于拇長伸肌腱，間斷縫合皮膚及皮下組織。
1.3 術后處理
術后石膏托固定患肢于前臂旋前 15～30°、腕關節背伸 45°、掌指關節屈曲 10～15° 及拇指最大伸直和外展位，近側指間關節不予固定。術后 4 周拆除石膏行主動功能鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 8.5 個月。末次隨訪時，患者腕關節背伸活動可、肌力 3 級，屈曲肌力 4 級。根據費起禮等[2]和陳德松等[3]療效評定法，本組獲優 7 例，良 3 例，可 2 例，優良率 83.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，34 歲，交通事故傷致右肱骨干中段粉碎性骨折并橈神經缺失 8 cm，鋼板內固定術后 13 個月行橈神經功能重建a. 內固定術前 X 線片；b. 內固定術后 13 個月骨折愈合良好；c、d. 肌腱轉位術前垂腕、垂指畸形；e、f. 肌腱轉位術后 1 年伸腕、伸指功能
3 討論
3.1 肌腱轉位原則
① 矯正畸形：肌腱轉位術前保持所有關節最大活動度尤為重要，因為任何移位的肌肉都不可能拉動僵直的關節，也無一個關節可獲得比術前被動活動更大的主動活動范圍。② 肌力足夠：用于轉位的動力肌肌力應良好，轉位后肌力一般會降低 1 級，所以作為移位動力肌腱的肌力必須足夠強大，以便在移位后發揮其新功能。③ 運動幅度：每塊肌肉都有其精確滑程，如腕屈肌的滑程為 33 mm，不能代替指伸肌滑程為 50 mm 的作用。盡管肌腱的真正滑程不能增加，但可將跨越單關節的肌腱轉變為跨越 2 個或多關節，應用關節固有的腱固定效應增加運動幅度，或將肌肉與周圍筋膜廣泛分離來增加其運動幅度。馬富[4]通過解剖 10 具成人尸體，提出掌長肌腱與拇長伸肌腱伸縮幅度接近，所以用掌長肌腱與拇長伸肌腱縫合較合理。④ 轉位肌腱的協同性：手部運動中指屈肌腱與腕伸肌協同，指伸肌腱與腕屈肌協同，在任何可能的情況下，肌腱轉移均需使用協同肌作為轉移動力。⑤ 直線牽拉：切取肌腱時注意保護肌腱周圍組織，避免肌腱與骨間膜粘連；盡量向近端游離轉移肌腱，使其轉移后走行成直線為最有效轉移。
3.2 肌腱轉位時機
目前對于肌腱轉位術時機的選擇尚有爭議，臨床上神經損傷或修復后，確定肌肉終板功能是否可逆難度大，需根據損傷或修復時間進行判斷，但 Cheah 等[5]認為在局部軟組織未達到最佳穩態前不能行肌腱轉位術。我們的經驗是，對于神經缺損>5 cm，神經走行區域有大面積皮膚缺損，廣泛瘢痕形成，早期神經吻合后或早期未行神經修復 12 個月后神經功能無恢復或神經功能恢復概率極低，未見有效肌肉功能恢復的情況下，可直接行肌腱轉位術。
3.3 術后并發癥
① 有限的屈腕功能[6]；② 掌長肌腱轉位至拇長屈肌腱吻合后出現弓弦隆起，可通過將拇長伸肌腱繞過拇短展肌止點避免其發生；③ 尺側腕屈肌轉位后可能會出現過度橈偏，因為尺側腕屈肌是重要的腕屈肌，也是橈神經損傷后唯一的尺偏動力；④ 如果在一個切口內完成所有肌腱轉位，可能會出現切口相關并發癥；⑤ 手腕部活動時易疲勞。
3.4 手術要點
尺側腕屈肌與指總伸肌縫合：① 使用長的縱向切口方便對尺側腕屈肌廣泛游離，并且切除附著于肌腱遠 1/2 的肌腹，降低轉移時容積；② 骨間后神經麻痹時不可用尺側腕屈肌轉位移植；③ 充分游離肌肉方便調整方向，使尺側腕屈肌斜行跨越前臂；④ 注意保護肌腹近端部分的神經分支，并且在內上髁至指總伸肌間盡可能形成直線牽拉；⑤ 在伸肌支持帶近端尺側腕屈肌以 45° 角與指總伸肌編織縫合，并且小指伸肌背伸不充分時才將其包含其中；⑥ 調整張力至腕關節、掌指關節中立位，尺側腕屈肌最大張力位。
掌長肌腱與拇長伸肌腱縫合：① 在腱腹交界處切斷拇長伸肌腱，將其改道后穿過第 1 掌骨橈側，肌腱縫合在鼻咽窩處位于伸肌支持帶淺面，肌腱方向與第 1 掌骨平行；② 調整張力至腕關節中立位，掌長肌腱遠斷端及掌長肌腱最大張力。
旋前圓肌與橈側腕短伸肌縫合：① 切取旋前圓肌時盡量向近端游離肌肉以獲得更大的滑程，轉移至背側時在肱橈肌及橈側腕長伸肌表面通過，并且僅縫合于橈側腕短伸肌腱，縫合位置在腱腹交界遠端，必要時可切取游離肌腱加強縫合處；② 張力調整至腕背伸 45°，旋前圓肌最大張力。
橈神經解剖層次相對表淺，易損傷，據統計橈神經損傷約占周圍神經損傷的 9%[1]。橈神經損傷后將嚴重影響患者伸腕、伸拇和伸指功能。對損傷嚴重無法修復或早期修復術后 12 個月功能無恢復者，可采用肌腱轉位術重建伸腕、伸指、伸拇功能。2012 年 2 月—2015 年 3 月，我們采用肌腱轉位術治療橈神經損傷晚期功能障礙 12 例，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 3 例；年齡 12～45 歲，平均 28 歲。左側 5 例，右側 7 例。交通事故傷致肱骨干骨折并橈神經離斷 6 例，肱骨內固定物取出時醫源性損傷 3 例，機器絞傷致軟組織神經缺損 3 例。一期手術均未行神經修復，術后 12～18 個月、平均 14 個月出現橈神經損傷晚期功能障礙癥狀。其中橈神經主干損傷 8 例，橈神經深支損傷 4 例。術前患者均出現垂腕畸形，腕關節背伸肌力 0 級，屈曲肌力 5 級。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，患肢上高位止血帶，壓力 35 kPa。在前臂遠端沿尺側腕屈肌走行向腕橫紋處作L形切口，找到尺側腕屈肌及掌長肌腱并從止點處離斷，尺側腕屈肌向近端游離，掌長肌腱皮下游離，然后自前臂中段掌側作一切口抽出掌長肌腱備用。在前臂下段背側作 5 cm 長弧形切口，分別鈍性分離顯露拇長伸肌腱、指總伸肌腱，將拇長伸肌腱于肌腹交界處離斷后，從腕背側第 3 鞘管內抽出備用。在前臂中段橈背側作一長約 5 cm 縱切口，分離暴露橈側腕長、短伸肌及旋前圓肌，并將旋前圓肌在橈骨止點處切斷后向旋前圓肌肌腹近端游離。將尺側腕屈肌經尺側皮下隧道、掌長肌腱經橈側皮下隧道轉移至前臂背側切口內。在合適張力下將旋前圓肌移位編織縫合于橈側腕短伸肌，尺側腕屈肌移位編織縫合于指總伸肌腱，掌長肌腱移位編織縫合于拇長伸肌腱，間斷縫合皮膚及皮下組織。
1.3 術后處理
術后石膏托固定患肢于前臂旋前 15～30°、腕關節背伸 45°、掌指關節屈曲 10～15° 及拇指最大伸直和外展位，近側指間關節不予固定。術后 4 周拆除石膏行主動功能鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。12 例均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 8.5 個月。末次隨訪時，患者腕關節背伸活動可、肌力 3 級，屈曲肌力 4 級。根據費起禮等[2]和陳德松等[3]療效評定法，本組獲優 7 例，良 3 例，可 2 例，優良率 83.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，34 歲，交通事故傷致右肱骨干中段粉碎性骨折并橈神經缺失 8 cm，鋼板內固定術后 13 個月行橈神經功能重建a. 內固定術前 X 線片；b. 內固定術后 13 個月骨折愈合良好；c、d. 肌腱轉位術前垂腕、垂指畸形；e、f. 肌腱轉位術后 1 年伸腕、伸指功能
3 討論
3.1 肌腱轉位原則
① 矯正畸形：肌腱轉位術前保持所有關節最大活動度尤為重要，因為任何移位的肌肉都不可能拉動僵直的關節，也無一個關節可獲得比術前被動活動更大的主動活動范圍。② 肌力足夠：用于轉位的動力肌肌力應良好，轉位后肌力一般會降低 1 級，所以作為移位動力肌腱的肌力必須足夠強大，以便在移位后發揮其新功能。③ 運動幅度：每塊肌肉都有其精確滑程，如腕屈肌的滑程為 33 mm，不能代替指伸肌滑程為 50 mm 的作用。盡管肌腱的真正滑程不能增加，但可將跨越單關節的肌腱轉變為跨越 2 個或多關節，應用關節固有的腱固定效應增加運動幅度，或將肌肉與周圍筋膜廣泛分離來增加其運動幅度。馬富[4]通過解剖 10 具成人尸體，提出掌長肌腱與拇長伸肌腱伸縮幅度接近，所以用掌長肌腱與拇長伸肌腱縫合較合理。④ 轉位肌腱的協同性：手部運動中指屈肌腱與腕伸肌協同，指伸肌腱與腕屈肌協同，在任何可能的情況下，肌腱轉移均需使用協同肌作為轉移動力。⑤ 直線牽拉：切取肌腱時注意保護肌腱周圍組織，避免肌腱與骨間膜粘連；盡量向近端游離轉移肌腱，使其轉移后走行成直線為最有效轉移。
3.2 肌腱轉位時機
目前對于肌腱轉位術時機的選擇尚有爭議，臨床上神經損傷或修復后，確定肌肉終板功能是否可逆難度大，需根據損傷或修復時間進行判斷，但 Cheah 等[5]認為在局部軟組織未達到最佳穩態前不能行肌腱轉位術。我們的經驗是，對于神經缺損>5 cm，神經走行區域有大面積皮膚缺損，廣泛瘢痕形成，早期神經吻合后或早期未行神經修復 12 個月后神經功能無恢復或神經功能恢復概率極低，未見有效肌肉功能恢復的情況下，可直接行肌腱轉位術。
3.3 術后并發癥
① 有限的屈腕功能[6]；② 掌長肌腱轉位至拇長屈肌腱吻合后出現弓弦隆起，可通過將拇長伸肌腱繞過拇短展肌止點避免其發生；③ 尺側腕屈肌轉位后可能會出現過度橈偏，因為尺側腕屈肌是重要的腕屈肌，也是橈神經損傷后唯一的尺偏動力；④ 如果在一個切口內完成所有肌腱轉位，可能會出現切口相關并發癥；⑤ 手腕部活動時易疲勞。
3.4 手術要點
尺側腕屈肌與指總伸肌縫合：① 使用長的縱向切口方便對尺側腕屈肌廣泛游離，并且切除附著于肌腱遠 1/2 的肌腹，降低轉移時容積；② 骨間后神經麻痹時不可用尺側腕屈肌轉位移植；③ 充分游離肌肉方便調整方向，使尺側腕屈肌斜行跨越前臂；④ 注意保護肌腹近端部分的神經分支，并且在內上髁至指總伸肌間盡可能形成直線牽拉；⑤ 在伸肌支持帶近端尺側腕屈肌以 45° 角與指總伸肌編織縫合，并且小指伸肌背伸不充分時才將其包含其中；⑥ 調整張力至腕關節、掌指關節中立位，尺側腕屈肌最大張力位。
掌長肌腱與拇長伸肌腱縫合：① 在腱腹交界處切斷拇長伸肌腱，將其改道后穿過第 1 掌骨橈側，肌腱縫合在鼻咽窩處位于伸肌支持帶淺面，肌腱方向與第 1 掌骨平行；② 調整張力至腕關節中立位，掌長肌腱遠斷端及掌長肌腱最大張力。
旋前圓肌與橈側腕短伸肌縫合：① 切取旋前圓肌時盡量向近端游離肌肉以獲得更大的滑程，轉移至背側時在肱橈肌及橈側腕長伸肌表面通過，并且僅縫合于橈側腕短伸肌腱，縫合位置在腱腹交界遠端，必要時可切取游離肌腱加強縫合處；② 張力調整至腕背伸 45°，旋前圓肌最大張力。
