引用本文： 劉學光, 孫振中, 宋升, 韋旭明, 莊胤, 周明, 韓曉飛. 足背動脈島狀皮瓣聯合載萬古霉素硫酸鈣治療脛骨遠端創傷性骨髓炎伴軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 629-631. doi: 10.7507/1002-1892.201610052 復制
創傷性骨髓炎是骨科處理較棘手、最具挑戰性的疾病之一。位于脛骨遠端的創傷性骨髓炎，因其位置特殊，常合并有軟組織缺損、骨及肌腱外露，治療尤為困難。足背動脈皮瓣的應用已有 40 多年歷史。2014 年 3 月—2016 年 4 月，我們采用逆行足背動脈島狀皮瓣修復軟組織缺損，同時予以載抗生素人工骨植骨，一期治療脛骨遠端創傷性骨髓炎伴軟組織缺損 11 例，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 1 例；年齡 43～72 歲，平均 51.6 歲。左側 7 例，右側 4 例。均為骨折內固定術后所致慢性骨髓炎，病程 4 周～5 個月。骨折原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 3 例，機械絞傷 2 例，扭傷 1 例。骨折均位于小腿中下 1/3 以遠，踝關節水平上方；術前均存在不同程度骨缺損或感染壞死，根據 May 等[1]創傷性骨髓炎臨床分類，第 2 類 6 例，第 3 類 5 例。皮膚軟組織缺損范圍 3 cm×3 cm～13 cm×9 cm；創面細菌培養均為陽性，其中金黃色葡萄球菌 6 例，表皮葡萄球菌 2 例，銅綠假單胞菌 1 例，陰溝腸桿菌 1 例，大腸埃希菌 1 例。1 例同時合并腓骨骨髓炎，無小腿外側軟組織缺損。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 所有患者術前均行創面細菌培養，根據藥敏試驗結果選用合適抗生素。術前需探查足背動脈及脛后動脈，確保其無異常。
1.2.2 手術方法 徹底清創，術中行骨折端及創面深部組織細菌培養。清創后骨缺損長度<3 cm 或缺損范圍不超過管狀骨周徑的 1/3，軟組織缺損范圍 3 cm×3 cm～13 cm×9 cm。去除創面內的內植物，清創后骨折斷端植入載萬古霉素硫酸鈣 5～10 mg（硫酸鈣與萬古霉素質量比為 5∶1）。1 例脛骨遠端內外側鋼板固定者，外側鋼板與創面不相通，未予以更換外支架；其余患者全部改用外支架固定。
術中根據創面大小、形態擴大 10%～15% 設計皮瓣。皮瓣切取先于深筋膜下從皮瓣遠端及內外側向蒂部剝離，然后在蒂部解剖足背動靜脈，將大隱靜脈及足背動靜脈包含在皮瓣內。解剖血管時盡量采用鈍性分離；分離皮瓣時將深筋膜與皮膚固定，防止損傷足背動脈皮膚穿支。皮瓣游離后將皮瓣以較小角度轉移至清創后創面，常規放置引流。
1.3 術后處理
有外支架固定者外支架固定 3～9 個月，無外支架固定者術后石膏托制動 1 周。術后 48～72 h 拔出引流。根據術前藥敏試驗，術后選用敏感抗生素持續使用 2 周。
2 結果
術后 2～3 周患者切口均 Ⅰ 期愈合，供受區均未發生感染。11 例均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2.5 年，平均 15.5 個月。術后骨折均愈合，愈合時間 3～9 個月，平均 4.6 個月。末次隨訪時足部功能采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，獲優 9 例，良 2 例；皮瓣感覺 S4 8 例，S3 2 例，S2 1 例。所有患者骨髓炎均治愈；1 例脛腓骨中下段骨髓炎術后出現骨缺損，大小約 4 cm×3 cm，再次手術植入自體髂骨后骨愈合。見圖 1。
圖1
患者，女，56 歲，扭傷致左脛腓骨下段骨折術后 1.5 個月脛骨遠端創傷性骨髓炎 a. 術前正側位 X 線片；b. 術前外觀；c. 術中擴創后創面及皮瓣設計、切取；d. 術后 2 周 X 線片；e. 術后 6 周 X 線片；f. 術后 6 周外觀
3 討論
創傷性骨髓炎多是一種慢性骨髓炎，病程可長達數月或數年。持續存在的致病菌、低反應性炎癥、死骨出現及竇道形成為其主要特征[2]。隨著社會發展，交通事故及高處墜落傷日益增多，創傷性骨髓炎發生率也隨之增加。小腿下 1/3 脛前區、踝部骨骼軟組織覆蓋較少，其“皮包骨”的組織結構特點是導致外傷后軟組織缺損、深部組織外露的解剖學基礎。同時，由于其解剖結構的特殊性，此處創面難以愈合，易形成慢性潰瘍及骨髓炎。創傷性骨髓炎的手術目的是建立一個有血運的環境并清除異物，因此需要清創至有活力的骨骼，不徹底的清創是骨髓炎反復發生的重要原因之一[3]。內植物在骨髓炎的治療中具有重要地位，因為在炎癥刺激下會在其表面形成一層假膜，細菌極易生長其中而抗生素很難進入。為了徹底清創，一般需拆除原有內固定物，改用外支架固定。本組 11 例患者中，除 1 例脛骨內外側鋼板固定，拆除內側鋼板后外側鋼板固定較牢固，未行外固定外，其余患者全部改行外固定。
徹底擴創勢必會在原骨折端形成較大死腔及軟組織缺損，需采用合適方法修復重建。醫用硫酸鈣生物相容性很好，H?gset 等[4]將普通硫酸鈣植入豬肌肉中，無明顯炎性反應和異物反應，僅觀察到輕微組織反應。硫酸鈣良好的降解性使其可作為抗生素的載體，載抗生素人工骨治療骨髓炎的研究已較廣泛。由于抗生素在感染骨質中的滲透性極差，要在感染部位達到有效抗菌藥物濃度必然要求較高的血藥濃度。抗生素緩釋系統可準確在目標部位給藥，局部形成幾十倍乃至上百倍于全身應用抗生素的藥物濃度，而進入血液的藥物量極少，可在局部長時間維持較高藥物濃度，抗菌效果強大。本組均使用萬古霉素，因創傷性骨髓炎中致病菌多為革蘭陽性球菌，即使對萬古霉素不敏感的細菌，局部高濃度抗生素也有抑制細菌生長的作用[5]，結合術后全身應用敏感抗生素及皮瓣治療，本組 11 例骨髓炎均治愈。載抗生素人工骨在局部起抗菌作用的同時，還可消滅病灶清除后殘留死腔，人工骨可起到骨傳導作用，其被吸收的過程同時是新骨形成的過程，為一期修復骨缺損創造了契機[6]。本組僅 1 例最終骨不連需再次手術植骨，考慮可能與骨折缺損完全位于干骺端以近的皮質骨區域且缺損較大有關，其余均 Ⅰ 期骨愈合。說明應用載抗生素人工骨植骨一期治療感染性骨不連骨缺損是有效的。人工骨植骨也會帶來一些副作用，比如人工骨反應性滲出。人工骨植入后幾乎所有患者都有不同程度反應性滲出，一般經充分引流、加強換藥后都能治愈。
對伴有骨、肌腱、內植物等外露的小腿下段皮膚軟組織缺損，其修復方法主要有游離皮瓣、小腿部帶蒂皮瓣及交腿皮瓣。因手術次數多、治療時間長且患者對生活質量的要求逐漸提高，交腿皮瓣一般不作為小腿軟組織缺損的首選治療方案。對于足踝部軟組織缺損修復，游離皮瓣多采用大腿部皮瓣，如股前外側皮瓣、股薄肌肌瓣等，但游離皮瓣存在手術操作相對復雜，手術時間較長，且因受區創面污染較重致術后感染幾率大，易造成皮瓣吻合口栓塞等缺陷，增加了游離皮瓣手術風險。遵循“可簡單不復雜、可帶蒂不游離”的顯微外科修復原則，小腿部帶蒂皮瓣一般可滿足小腿皮膚缺損的修復[7]。但由于外傷暴力損傷、創面周圍炎性刺激，皮瓣穿支受損，導致小腿皮瓣應用受限。足背動脈島狀皮瓣與大腿游離皮瓣比較，最大優點在于操作簡便、安全有效、血供豐富、抗感染能力強，且其皮下脂肪少，膚色、質地與受區接近，術后多數患者不需去脂修整。本組 11 例足背動脈島狀皮瓣移植后全部成活，外形、功能良好。
綜上述，對于合并有軟組織缺損的復雜創傷性骨髓炎的治療，需要解決軟組織覆蓋、控制感染、治療骨不連三個方面的問題。我們利用顯微外科技術，通過足背動脈島狀皮瓣移植修復創面，抗生素人工骨植骨、抗感染，可有效治療脛骨遠端創傷性骨髓炎，且治療時間短、費用低、手術操作簡便、預后外觀及功能滿意，取得了良好效果。
創傷性骨髓炎是骨科處理較棘手、最具挑戰性的疾病之一。位于脛骨遠端的創傷性骨髓炎，因其位置特殊，常合并有軟組織缺損、骨及肌腱外露，治療尤為困難。足背動脈皮瓣的應用已有 40 多年歷史。2014 年 3 月—2016 年 4 月，我們采用逆行足背動脈島狀皮瓣修復軟組織缺損，同時予以載抗生素人工骨植骨，一期治療脛骨遠端創傷性骨髓炎伴軟組織缺損 11 例，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 1 例；年齡 43～72 歲，平均 51.6 歲。左側 7 例，右側 4 例。均為骨折內固定術后所致慢性骨髓炎，病程 4 周～5 個月。骨折原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 3 例，機械絞傷 2 例，扭傷 1 例。骨折均位于小腿中下 1/3 以遠，踝關節水平上方；術前均存在不同程度骨缺損或感染壞死，根據 May 等[1]創傷性骨髓炎臨床分類，第 2 類 6 例，第 3 類 5 例。皮膚軟組織缺損范圍 3 cm×3 cm～13 cm×9 cm；創面細菌培養均為陽性，其中金黃色葡萄球菌 6 例，表皮葡萄球菌 2 例，銅綠假單胞菌 1 例，陰溝腸桿菌 1 例，大腸埃希菌 1 例。1 例同時合并腓骨骨髓炎，無小腿外側軟組織缺損。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 所有患者術前均行創面細菌培養，根據藥敏試驗結果選用合適抗生素。術前需探查足背動脈及脛后動脈，確保其無異常。
1.2.2 手術方法 徹底清創，術中行骨折端及創面深部組織細菌培養。清創后骨缺損長度<3 cm 或缺損范圍不超過管狀骨周徑的 1/3，軟組織缺損范圍 3 cm×3 cm～13 cm×9 cm。去除創面內的內植物，清創后骨折斷端植入載萬古霉素硫酸鈣 5～10 mg（硫酸鈣與萬古霉素質量比為 5∶1）。1 例脛骨遠端內外側鋼板固定者，外側鋼板與創面不相通，未予以更換外支架；其余患者全部改用外支架固定。
術中根據創面大小、形態擴大 10%～15% 設計皮瓣。皮瓣切取先于深筋膜下從皮瓣遠端及內外側向蒂部剝離，然后在蒂部解剖足背動靜脈，將大隱靜脈及足背動靜脈包含在皮瓣內。解剖血管時盡量采用鈍性分離；分離皮瓣時將深筋膜與皮膚固定，防止損傷足背動脈皮膚穿支。皮瓣游離后將皮瓣以較小角度轉移至清創后創面，常規放置引流。
1.3 術后處理
有外支架固定者外支架固定 3～9 個月，無外支架固定者術后石膏托制動 1 周。術后 48～72 h 拔出引流。根據術前藥敏試驗，術后選用敏感抗生素持續使用 2 周。
2 結果
術后 2～3 周患者切口均 Ⅰ 期愈合，供受區均未發生感染。11 例均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2.5 年，平均 15.5 個月。術后骨折均愈合，愈合時間 3～9 個月，平均 4.6 個月。末次隨訪時足部功能采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，獲優 9 例，良 2 例；皮瓣感覺 S4 8 例，S3 2 例，S2 1 例。所有患者骨髓炎均治愈；1 例脛腓骨中下段骨髓炎術后出現骨缺損，大小約 4 cm×3 cm，再次手術植入自體髂骨后骨愈合。見圖 1。
圖1
患者，女，56 歲，扭傷致左脛腓骨下段骨折術后 1.5 個月脛骨遠端創傷性骨髓炎 a. 術前正側位 X 線片；b. 術前外觀；c. 術中擴創后創面及皮瓣設計、切取；d. 術后 2 周 X 線片；e. 術后 6 周 X 線片；f. 術后 6 周外觀
3 討論
創傷性骨髓炎多是一種慢性骨髓炎，病程可長達數月或數年。持續存在的致病菌、低反應性炎癥、死骨出現及竇道形成為其主要特征[2]。隨著社會發展，交通事故及高處墜落傷日益增多，創傷性骨髓炎發生率也隨之增加。小腿下 1/3 脛前區、踝部骨骼軟組織覆蓋較少，其“皮包骨”的組織結構特點是導致外傷后軟組織缺損、深部組織外露的解剖學基礎。同時，由于其解剖結構的特殊性，此處創面難以愈合，易形成慢性潰瘍及骨髓炎。創傷性骨髓炎的手術目的是建立一個有血運的環境并清除異物，因此需要清創至有活力的骨骼，不徹底的清創是骨髓炎反復發生的重要原因之一[3]。內植物在骨髓炎的治療中具有重要地位，因為在炎癥刺激下會在其表面形成一層假膜，細菌極易生長其中而抗生素很難進入。為了徹底清創，一般需拆除原有內固定物，改用外支架固定。本組 11 例患者中，除 1 例脛骨內外側鋼板固定，拆除內側鋼板后外側鋼板固定較牢固，未行外固定外，其余患者全部改行外固定。
徹底擴創勢必會在原骨折端形成較大死腔及軟組織缺損，需采用合適方法修復重建。醫用硫酸鈣生物相容性很好，H?gset 等[4]將普通硫酸鈣植入豬肌肉中，無明顯炎性反應和異物反應，僅觀察到輕微組織反應。硫酸鈣良好的降解性使其可作為抗生素的載體，載抗生素人工骨治療骨髓炎的研究已較廣泛。由于抗生素在感染骨質中的滲透性極差，要在感染部位達到有效抗菌藥物濃度必然要求較高的血藥濃度。抗生素緩釋系統可準確在目標部位給藥，局部形成幾十倍乃至上百倍于全身應用抗生素的藥物濃度，而進入血液的藥物量極少，可在局部長時間維持較高藥物濃度，抗菌效果強大。本組均使用萬古霉素，因創傷性骨髓炎中致病菌多為革蘭陽性球菌，即使對萬古霉素不敏感的細菌，局部高濃度抗生素也有抑制細菌生長的作用[5]，結合術后全身應用敏感抗生素及皮瓣治療，本組 11 例骨髓炎均治愈。載抗生素人工骨在局部起抗菌作用的同時，還可消滅病灶清除后殘留死腔，人工骨可起到骨傳導作用，其被吸收的過程同時是新骨形成的過程，為一期修復骨缺損創造了契機[6]。本組僅 1 例最終骨不連需再次手術植骨，考慮可能與骨折缺損完全位于干骺端以近的皮質骨區域且缺損較大有關，其余均 Ⅰ 期骨愈合。說明應用載抗生素人工骨植骨一期治療感染性骨不連骨缺損是有效的。人工骨植骨也會帶來一些副作用，比如人工骨反應性滲出。人工骨植入后幾乎所有患者都有不同程度反應性滲出，一般經充分引流、加強換藥后都能治愈。
對伴有骨、肌腱、內植物等外露的小腿下段皮膚軟組織缺損，其修復方法主要有游離皮瓣、小腿部帶蒂皮瓣及交腿皮瓣。因手術次數多、治療時間長且患者對生活質量的要求逐漸提高，交腿皮瓣一般不作為小腿軟組織缺損的首選治療方案。對于足踝部軟組織缺損修復，游離皮瓣多采用大腿部皮瓣，如股前外側皮瓣、股薄肌肌瓣等，但游離皮瓣存在手術操作相對復雜，手術時間較長，且因受區創面污染較重致術后感染幾率大，易造成皮瓣吻合口栓塞等缺陷，增加了游離皮瓣手術風險。遵循“可簡單不復雜、可帶蒂不游離”的顯微外科修復原則，小腿部帶蒂皮瓣一般可滿足小腿皮膚缺損的修復[7]。但由于外傷暴力損傷、創面周圍炎性刺激，皮瓣穿支受損，導致小腿皮瓣應用受限。足背動脈島狀皮瓣與大腿游離皮瓣比較，最大優點在于操作簡便、安全有效、血供豐富、抗感染能力強，且其皮下脂肪少，膚色、質地與受區接近，術后多數患者不需去脂修整。本組 11 例足背動脈島狀皮瓣移植后全部成活，外形、功能良好。
綜上述，對于合并有軟組織缺損的復雜創傷性骨髓炎的治療，需要解決軟組織覆蓋、控制感染、治療骨不連三個方面的問題。我們利用顯微外科技術，通過足背動脈島狀皮瓣移植修復創面，抗生素人工骨植骨、抗感染，可有效治療脛骨遠端創傷性骨髓炎，且治療時間短、費用低、手術操作簡便、預后外觀及功能滿意，取得了良好效果。
