引用本文： 張云, 楊云峰. 踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的診斷和治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 624-628. doi: 10.7507/1002-1892.201701053 復制
踝關節骨折時常合并周圍組織及韌帶損傷。三角韌帶是穩定內側踝關節及維持踝穴中距骨正常解剖位置的重要結構，其損傷后容易漏診，且治療不當易引起踝關節不穩定以及創傷性關節炎。目前，有關合并急性三角韌帶損傷的不同類型踝關節骨折治療方法尚無統一選擇標準，而且對于損傷的三角韌帶是否需要修補也存在爭議。現就踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的診斷及治療進展作一綜述，為臨床治療提供參考。
1 三角韌帶解剖及力學特點
三角韌帶，又稱踝關節內側副韌帶，屬于復合韌帶，分為深、淺兩層。不同解剖研究中關于三角韌帶纖維束的觀測結果不一致[1-6]。目前，大部分研究將三角韌帶分為 6 束[3-5]：其中淺層共 4 束，同時跨越踝關節和距下關節，起于內踝前丘部，前部纖維止于舟骨內側和跖側，中部纖維止于跟骨，由脛舟韌帶（起自前丘前緣，止于舟骨背側內緣）、脛距后淺韌帶（起自丘間溝，止于載距突和距骨內側結節）、脛跟韌帶（起自內踝前丘內緣，止于載距突內側緣）及脛彈簧韌帶（起自內踝，止于足底彈簧韌帶表面）組成。深層共 2 束，僅跨越踝關節，由脛距前深韌帶和脛距后深韌帶組成，分別起于內踝丘部間溝及后丘，止于距骨內側面，與距小腿關節內側關節囊及跟距骨間韌帶的內側部分融合。
三角韌帶淺層主要防止距骨過度外翻、外展[7]，深層主要限制距骨外旋。Clarke 等[8]通過尸體動態負重研究發現，單純破壞三角韌帶后，在負重狀態下踝關節接觸面積會減少 15%～20%。Earll 等[9]的生物力學測試表明，切斷三角韌帶淺層，尤其是脛跟韌帶，踝關節接觸面積將減少 43%，峰值壓力將增加 30%。既往研究顯示，切除外踝后，破壞三角韌帶淺層并向距骨施加一定側向應力，距骨外移程度與內側結構完整時無明顯差異（相差約 2 mm）；但繼續破壞三角韌帶深層后，距骨外移可達 4 mm；提示在外側結構不穩定時，三角韌帶深層是限制距骨外移的主要結構[10-12]。
2 急性三角韌帶損傷的診斷
急性三角韌帶損傷患者常有踝關節扭傷史，常伴隨內踝部軟組織腫脹、壓痛、不同程度淤血及活動受限[13]，但僅依據上述癥狀并不能確診為三角韌帶損傷，僅能作為首診時提示。為明確診斷，臨床可結合外翻應力試驗、前/后抽屜試驗、Cotton 試驗及影像學檢查。
研究表明，手法外旋應力試驗中以內踝間隙≥5 mm 作為急性三角韌帶損傷診斷標準的特異性最高；重力應力試驗中以內踝間隙≥4 mm 作為診斷標準的特異性最高[14-15]。但有學者提出不同觀點，Nortunen 等[16]認為以重力應力試驗評估踝穴穩定性參考價值有限，Weber 等[17]也認為以內踝間隙≥4 mm 作為手術指征不準確。在急性損傷狀態下行應力試驗會引起患者不適，建議于麻醉狀態下進行，并結合 C 臂 X 線機檢查，結果更準確，且對患者損傷較小[18]。
MRI 為急性三角韌帶損傷的一種輔助診斷方式[2-3,5]，主要表現為韌帶周圍組織水腫、韌帶增粗、缺如、不連續等，可進一步明確韌帶損傷范圍及其程度。研究顯示，根據 MRI 檢查結果診斷三角韌帶損傷，其準確率達 85% 以上，可作為早期診斷方法以降低漏診率[19]。近期，有學者提出通過影像學測量內踝間隙能間接反應三角韌帶損傷程度，建議以內踝間隙達 6.48 mm 作為判斷淺層完全斷裂臨界值，以其達 7.85 mm 作為單獨深層完全斷裂或三角韌帶完整斷裂臨界值；同時也指出 MRI 預測三角韌帶斷裂的準確性達 82.9%，但難以區分三角韌帶深、淺層損傷[20]。
除 MRI 外，臨床也有采用其他輔助檢查方法。有學者提出高頻超聲可明確診斷踝關節骨折是否合并急性三角韌帶損傷，但超聲檢查主要依靠醫師經驗，因此對醫師要求較高，限制了臨床的廣泛使用[21-22]。CT 不能很好地顯示軟組織，但是可以明確骨折類型及是否伴三角韌帶起止點撕脫骨折[19]。關節鏡檢查可以在術中直視下觀察并評估三角韌帶損傷情況，還能同時進行修補處理[5-6,19,23]，但在觀察三角韌帶淺層損傷時仍有一定局限性[24]。
值得注意的是，影像學檢查顯示存在內踝撕脫骨折時，也應充分評估三角韌帶損傷可能性。部分內踝撕脫骨折同時伴有三角韌帶深層損傷，如僅行骨折塊復位內固定術，術后仍可發生三角韌帶功能不良。
3 踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的治療
3.1 保守及手術治療的選擇
目前，臨床上對踝關節骨折合并的三角韌帶損傷是否需要修復尚存在爭議。部分學者認為內側間隙恢復后，斷裂的三角韌帶可瘢痕愈合，通過保守治療即可得到滿意療效，且三角韌帶解剖位置較深，手術顯露困難，故僅當三角韌帶斷端進入關節造成踝穴內軟組織嵌頓，影響術中距骨復位時，才需要探查[25-26]。另有學者認為，踝關節骨折合并的三角韌帶損傷需一期修復，因踝關節骨折合并的韌帶斷裂或撕裂并非等長愈合，且瘢痕愈合后的三角韌帶往往張力不夠，后期容易出現慢性踝關節不穩癥狀或繼發性疼痛，且三角韌帶在防止距骨外移及外旋方面具有重要意義，修復后能更有效地穩定踝關節及減少關節軟骨面的磨損。
20 世紀 90 年代，有學者提出踝關節骨折合并三角韌帶損傷時，通過保守治療大部分患者效果滿意，僅少數患者內踝間隙較健側輕度增寬。Strom-soe 等[26]對 50 例踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者進行了比較研究，結果提示保守治療與手術修復三角韌帶效果無顯著差異；他們認為踝穴復位滿意后，三角韌帶無需修復。Maynou 等[27]經回顧分析 35 例三角韌帶斷裂患者臨床資料，提出手術及保守治療后韌帶愈合程度及并發癥發生率無明顯差異。Ha-per[28]的研究表明，外踝骨折合并三角韌帶損傷時，外踝解剖復位后無需對三角韌帶進行修復，但其中部分患者后期出現疼痛及關節間隙復位喪失。以上研究結論與 20 世紀 90 年代尚無理想的三角韌帶深層修補方法有關。
之后，學者們逐漸關注到保守治療后仍有部分患者出現局部或持續性疼痛、關節僵硬及三角韌帶愈合不佳等，因此建議對踝骨折合并急性三角韌帶損傷患者進行手術干預。雖有學者提出踝關節骨折合并三角韌帶損傷時，僅固定骨折，不修復三角韌帶，亦可獲得可接受的療效，但有部分患者后期出現內踝間隙較健側增寬，可能由此引發踝關節退變提前。同時，隨著三角韌帶損傷修復方法的成熟，研究發現與單純固定下脛腓聯合相比，同時修復三角韌帶在恢復踝關節穩定性更具優勢，因此目前臨床針對踝關節骨折合并的三角韌帶損傷更傾向于手術修復。
目前，針對踝關節骨折合并的三角韌帶斷裂，手術指征主要包括：三角韌帶深層斷裂、三角韌帶深層及淺層均斷裂、踝穴內軟組織嵌頓者。此類患者主要表現為踝穴位 X 線片示內踝間隙≥5 mm，距骨向外側脫位或半脫位；踝關節骨折復位固定后，外翻應力試驗顯示踝關節內側不穩定或內踝間隙較正常值增寬 1 mm 以上；X 線片及 CT 提示存在三角韌帶起止點撕脫骨折。
3.2 不同類型踝關節骨折合并的韌帶損傷治療方式選擇
急性三角韌帶常合并外踝骨折、距骨骨軟骨損傷及下脛腓聯合損傷[25]，其損傷機制為踝關節過度外翻、旋前，根據 Lauge-Hansen 分型主要為旋后-外旋型、旋前-外旋型、旋前-外展型。
3.2.1 旋后損傷 旋后-外旋型是臨床最常見踝關節骨折類型[6,25]，旋后-外旋型Ⅳ度骨折可伴內踝骨折或三角韌帶斷裂。值得注意的是，若此類患者僅表現為單純腓骨骨折且 X 線片提示無踝穴內側間隙增寬時，不能確定是否存在三角韌帶損傷[24]，需行負重應力檢查，若踝穴間隙>5 mm 應視作旋后-外旋Ⅳ度損傷處理。
旋后-外旋型Ⅳ度踝關節骨折為不穩定型骨折，保守治療效果較差，手術復位骨折已達成共識。近年，國內學者傾向于在穩定骨折的同時對三角韌帶進行修補。王海鵬等[29]對 11 例踝關節骨折合并三角韌帶斷裂患者（其中旋后-外旋型Ⅳ度 4 例）進行三角韌帶修補，術后根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，優良率達 81.8%；他們認為手術修補三角韌帶可以最大程度恢復踝關節內側結構穩定。陳宇杰等[30]對 17 例合并三角韌帶損傷的旋后-外旋型踝關節骨折患者進行切開復位內固定結合帶線錨釘修補治療，術后隨訪 15 個月，改良 Baird-Jackson 系統評分優良率達 82.4%，且術后內踝間隙較術前顯著減小，因此他們強調應充分重視術中修復重建內側韌帶結構。但有關旋后-外旋型Ⅳ度踝關節骨折中是否必須修補三角韌帶損傷，目前尚缺乏大樣本隨機對照研究明確。另外，此類型踝關節骨折常合并三角韌帶深層損傷，是否需要對深層修補也未形成統一標準。
旋后-內收型踝關節骨折是暴力首先作用于外側踝關節，致使跟腓韌帶、距腓前韌帶斷裂及外踝骨折，如暴力持續會引起內踝骨折。內側結構損傷主要集中于內側踝穴骨質及軟骨損傷，內踝常表現為垂直樣骨折線，此類型骨折合并三角韌帶損傷較少。
3.2.2 旋前損傷 旋前-外旋型踝關節骨折中，單純三角韌帶斷裂極少，常合并外踝骨折或下脛腓聯合分離等損傷。嚴重的旋前-外旋型損傷易發生下脛腓聯合分離，固定內側結構對預后具有重大意義。朱敏等[31]對 30 例合并下脛腓損傷的旋前-外旋型踝關節骨折行復位固定并同時修補三角韌帶，術后平均隨訪 13 個月，AOFAS 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）較術前均明顯改善，尚無患者出現踝關節不穩，術后療效滿意。
Ⅲ度以上的旋前損傷，踝關節穩定結構一般都被破壞，在石膏外固定過程中或固定后仍有移位風險，目前更傾向于手術干預。在穩定骨折及下脛腓聯合后，是否需要修補三角韌帶應結合術中外翻應力試驗及踝穴間隙評價。如外翻應力試驗提示下踝關節穩定、踝穴間隙恢復正常，則可考慮保守治療；如骨折穩定后，踝關節內側仍不穩定或踝穴增寬 1 mm 以上者，提示三角韌帶深層、淺層完全損傷或關節內軟組織嵌頓，需手術探查、清理并選擇適當方式對三角韌帶進行修補。
旋前-外展型踝關節骨折中，Ⅰ度損傷即可表現為內踝橫行骨折或三角韌帶斷裂。若骨折解剖復位后，踝穴解剖關系恢復，且踝關節內側間隙<2 mm 者，三角韌帶無需修補。
3.3 韌帶修補方式的選擇
踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的手術治療中，穩定骨折的同時應充分注意踝穴完整性，當三角韌帶或其他軟組織影響踝穴復位時，應先暴露內側結構[25]。需要探查三角韌帶時，建議先行內側切口，對損傷的三角韌帶進行修補但不打結，待距骨、外踝及下脛腓聯合復位后，再調整內側縫線張力并打結；該處理方法不僅有利于距骨復位，還能進一步減少踝關節穩定性的丟失。
三角韌帶損傷手術治療方式主要包括斷端重疊縫合術、錨釘縫合加強術以及重建修復術。其中，直視下斷端重疊縫合術主要用于修補三角韌帶淺層損傷，而重建修復術主要適用于慢性踝關節不穩或三角韌帶慢性損傷等。
帶線錨釘技術因明顯優于傳統術式（直接縫合、止點深埋等），且具有縮短手術時間、減少軟組織剝離程度和刺激的特點，有利于韌帶修復，無需二次手術取出，故成為臨床主要的韌帶修補方法。曹鵬等[32]回顧性分析了 16 例伴三角韌帶損傷的踝關節骨折患者，其中深層從距骨處撕脫者 15 例，從內踝處撕脫者 5 例，手術進釘點分別為距骨韌帶止點、內踝韌帶止點，于內翻位修復并重建三角韌帶深層，且直接縫合三角韌帶淺層結構，術后隨訪 13 個月，Baird-Jackson 評分優良率為 81.3%。高武長等[33]對 36 例踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者，予踝關節切開復位內固定術并聯合帶線錨釘修補三角韌帶，治療后 1 年 AOFAS 評分較治療前顯著提高。三角韌帶淺層中部斷裂患者，因其斷裂常呈馬尾狀，斷端重疊縫合術效果往往不確切，也可采用骨隧道穿線及錨釘縫線固定，以增加軟組織的強度和張力。
綜上述，踝關節合并的急性三角韌帶損傷因損傷形式多樣且影像學表現不確切，容易漏診，可能導致三角韌帶愈后功能不良及踝關節不穩定、創傷性關節炎等并發癥。所以，必須重視術前檢查和診斷，對可疑病例進行應力試驗和術中探查，治療以恢復踝穴穩定性為目的。而對于復雜骨折或踝關節骨折存在明顯內側不穩定者，應考慮術中探查并選取合適的技術修補加強三角韌帶，重視踝關節骨折中內側結構的修復重建。
踝關節骨折時常合并周圍組織及韌帶損傷。三角韌帶是穩定內側踝關節及維持踝穴中距骨正常解剖位置的重要結構，其損傷后容易漏診，且治療不當易引起踝關節不穩定以及創傷性關節炎。目前，有關合并急性三角韌帶損傷的不同類型踝關節骨折治療方法尚無統一選擇標準，而且對于損傷的三角韌帶是否需要修補也存在爭議。現就踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的診斷及治療進展作一綜述，為臨床治療提供參考。
1 三角韌帶解剖及力學特點
三角韌帶，又稱踝關節內側副韌帶，屬于復合韌帶，分為深、淺兩層。不同解剖研究中關于三角韌帶纖維束的觀測結果不一致[1-6]。目前，大部分研究將三角韌帶分為 6 束[3-5]：其中淺層共 4 束，同時跨越踝關節和距下關節，起于內踝前丘部，前部纖維止于舟骨內側和跖側，中部纖維止于跟骨，由脛舟韌帶（起自前丘前緣，止于舟骨背側內緣）、脛距后淺韌帶（起自丘間溝，止于載距突和距骨內側結節）、脛跟韌帶（起自內踝前丘內緣，止于載距突內側緣）及脛彈簧韌帶（起自內踝，止于足底彈簧韌帶表面）組成。深層共 2 束，僅跨越踝關節，由脛距前深韌帶和脛距后深韌帶組成，分別起于內踝丘部間溝及后丘，止于距骨內側面，與距小腿關節內側關節囊及跟距骨間韌帶的內側部分融合。
三角韌帶淺層主要防止距骨過度外翻、外展[7]，深層主要限制距骨外旋。Clarke 等[8]通過尸體動態負重研究發現，單純破壞三角韌帶后，在負重狀態下踝關節接觸面積會減少 15%～20%。Earll 等[9]的生物力學測試表明，切斷三角韌帶淺層，尤其是脛跟韌帶，踝關節接觸面積將減少 43%，峰值壓力將增加 30%。既往研究顯示，切除外踝后，破壞三角韌帶淺層并向距骨施加一定側向應力，距骨外移程度與內側結構完整時無明顯差異（相差約 2 mm）；但繼續破壞三角韌帶深層后，距骨外移可達 4 mm；提示在外側結構不穩定時，三角韌帶深層是限制距骨外移的主要結構[10-12]。
2 急性三角韌帶損傷的診斷
急性三角韌帶損傷患者常有踝關節扭傷史，常伴隨內踝部軟組織腫脹、壓痛、不同程度淤血及活動受限[13]，但僅依據上述癥狀并不能確診為三角韌帶損傷，僅能作為首診時提示。為明確診斷，臨床可結合外翻應力試驗、前/后抽屜試驗、Cotton 試驗及影像學檢查。
研究表明，手法外旋應力試驗中以內踝間隙≥5 mm 作為急性三角韌帶損傷診斷標準的特異性最高；重力應力試驗中以內踝間隙≥4 mm 作為診斷標準的特異性最高[14-15]。但有學者提出不同觀點，Nortunen 等[16]認為以重力應力試驗評估踝穴穩定性參考價值有限，Weber 等[17]也認為以內踝間隙≥4 mm 作為手術指征不準確。在急性損傷狀態下行應力試驗會引起患者不適，建議于麻醉狀態下進行，并結合 C 臂 X 線機檢查，結果更準確，且對患者損傷較小[18]。
MRI 為急性三角韌帶損傷的一種輔助診斷方式[2-3,5]，主要表現為韌帶周圍組織水腫、韌帶增粗、缺如、不連續等，可進一步明確韌帶損傷范圍及其程度。研究顯示，根據 MRI 檢查結果診斷三角韌帶損傷，其準確率達 85% 以上，可作為早期診斷方法以降低漏診率[19]。近期，有學者提出通過影像學測量內踝間隙能間接反應三角韌帶損傷程度，建議以內踝間隙達 6.48 mm 作為判斷淺層完全斷裂臨界值，以其達 7.85 mm 作為單獨深層完全斷裂或三角韌帶完整斷裂臨界值；同時也指出 MRI 預測三角韌帶斷裂的準確性達 82.9%，但難以區分三角韌帶深、淺層損傷[20]。
除 MRI 外，臨床也有采用其他輔助檢查方法。有學者提出高頻超聲可明確診斷踝關節骨折是否合并急性三角韌帶損傷，但超聲檢查主要依靠醫師經驗，因此對醫師要求較高，限制了臨床的廣泛使用[21-22]。CT 不能很好地顯示軟組織，但是可以明確骨折類型及是否伴三角韌帶起止點撕脫骨折[19]。關節鏡檢查可以在術中直視下觀察并評估三角韌帶損傷情況，還能同時進行修補處理[5-6,19,23]，但在觀察三角韌帶淺層損傷時仍有一定局限性[24]。
值得注意的是，影像學檢查顯示存在內踝撕脫骨折時，也應充分評估三角韌帶損傷可能性。部分內踝撕脫骨折同時伴有三角韌帶深層損傷，如僅行骨折塊復位內固定術，術后仍可發生三角韌帶功能不良。
3 踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的治療
3.1 保守及手術治療的選擇
目前，臨床上對踝關節骨折合并的三角韌帶損傷是否需要修復尚存在爭議。部分學者認為內側間隙恢復后，斷裂的三角韌帶可瘢痕愈合，通過保守治療即可得到滿意療效，且三角韌帶解剖位置較深，手術顯露困難，故僅當三角韌帶斷端進入關節造成踝穴內軟組織嵌頓，影響術中距骨復位時，才需要探查[25-26]。另有學者認為，踝關節骨折合并的三角韌帶損傷需一期修復，因踝關節骨折合并的韌帶斷裂或撕裂并非等長愈合，且瘢痕愈合后的三角韌帶往往張力不夠，后期容易出現慢性踝關節不穩癥狀或繼發性疼痛，且三角韌帶在防止距骨外移及外旋方面具有重要意義，修復后能更有效地穩定踝關節及減少關節軟骨面的磨損。
20 世紀 90 年代，有學者提出踝關節骨折合并三角韌帶損傷時，通過保守治療大部分患者效果滿意，僅少數患者內踝間隙較健側輕度增寬。Strom-soe 等[26]對 50 例踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者進行了比較研究，結果提示保守治療與手術修復三角韌帶效果無顯著差異；他們認為踝穴復位滿意后，三角韌帶無需修復。Maynou 等[27]經回顧分析 35 例三角韌帶斷裂患者臨床資料，提出手術及保守治療后韌帶愈合程度及并發癥發生率無明顯差異。Ha-per[28]的研究表明，外踝骨折合并三角韌帶損傷時，外踝解剖復位后無需對三角韌帶進行修復，但其中部分患者后期出現疼痛及關節間隙復位喪失。以上研究結論與 20 世紀 90 年代尚無理想的三角韌帶深層修補方法有關。
之后，學者們逐漸關注到保守治療后仍有部分患者出現局部或持續性疼痛、關節僵硬及三角韌帶愈合不佳等，因此建議對踝骨折合并急性三角韌帶損傷患者進行手術干預。雖有學者提出踝關節骨折合并三角韌帶損傷時，僅固定骨折，不修復三角韌帶，亦可獲得可接受的療效，但有部分患者后期出現內踝間隙較健側增寬，可能由此引發踝關節退變提前。同時，隨著三角韌帶損傷修復方法的成熟，研究發現與單純固定下脛腓聯合相比，同時修復三角韌帶在恢復踝關節穩定性更具優勢，因此目前臨床針對踝關節骨折合并的三角韌帶損傷更傾向于手術修復。
目前，針對踝關節骨折合并的三角韌帶斷裂，手術指征主要包括：三角韌帶深層斷裂、三角韌帶深層及淺層均斷裂、踝穴內軟組織嵌頓者。此類患者主要表現為踝穴位 X 線片示內踝間隙≥5 mm，距骨向外側脫位或半脫位；踝關節骨折復位固定后，外翻應力試驗顯示踝關節內側不穩定或內踝間隙較正常值增寬 1 mm 以上；X 線片及 CT 提示存在三角韌帶起止點撕脫骨折。
3.2 不同類型踝關節骨折合并的韌帶損傷治療方式選擇
急性三角韌帶常合并外踝骨折、距骨骨軟骨損傷及下脛腓聯合損傷[25]，其損傷機制為踝關節過度外翻、旋前，根據 Lauge-Hansen 分型主要為旋后-外旋型、旋前-外旋型、旋前-外展型。
3.2.1 旋后損傷 旋后-外旋型是臨床最常見踝關節骨折類型[6,25]，旋后-外旋型Ⅳ度骨折可伴內踝骨折或三角韌帶斷裂。值得注意的是，若此類患者僅表現為單純腓骨骨折且 X 線片提示無踝穴內側間隙增寬時，不能確定是否存在三角韌帶損傷[24]，需行負重應力檢查，若踝穴間隙>5 mm 應視作旋后-外旋Ⅳ度損傷處理。
旋后-外旋型Ⅳ度踝關節骨折為不穩定型骨折，保守治療效果較差，手術復位骨折已達成共識。近年，國內學者傾向于在穩定骨折的同時對三角韌帶進行修補。王海鵬等[29]對 11 例踝關節骨折合并三角韌帶斷裂患者（其中旋后-外旋型Ⅳ度 4 例）進行三角韌帶修補，術后根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，優良率達 81.8%；他們認為手術修補三角韌帶可以最大程度恢復踝關節內側結構穩定。陳宇杰等[30]對 17 例合并三角韌帶損傷的旋后-外旋型踝關節骨折患者進行切開復位內固定結合帶線錨釘修補治療，術后隨訪 15 個月，改良 Baird-Jackson 系統評分優良率達 82.4%，且術后內踝間隙較術前顯著減小，因此他們強調應充分重視術中修復重建內側韌帶結構。但有關旋后-外旋型Ⅳ度踝關節骨折中是否必須修補三角韌帶損傷，目前尚缺乏大樣本隨機對照研究明確。另外，此類型踝關節骨折常合并三角韌帶深層損傷，是否需要對深層修補也未形成統一標準。
旋后-內收型踝關節骨折是暴力首先作用于外側踝關節，致使跟腓韌帶、距腓前韌帶斷裂及外踝骨折，如暴力持續會引起內踝骨折。內側結構損傷主要集中于內側踝穴骨質及軟骨損傷，內踝常表現為垂直樣骨折線，此類型骨折合并三角韌帶損傷較少。
3.2.2 旋前損傷 旋前-外旋型踝關節骨折中，單純三角韌帶斷裂極少，常合并外踝骨折或下脛腓聯合分離等損傷。嚴重的旋前-外旋型損傷易發生下脛腓聯合分離，固定內側結構對預后具有重大意義。朱敏等[31]對 30 例合并下脛腓損傷的旋前-外旋型踝關節骨折行復位固定并同時修補三角韌帶，術后平均隨訪 13 個月，AOFAS 評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）較術前均明顯改善，尚無患者出現踝關節不穩，術后療效滿意。
Ⅲ度以上的旋前損傷，踝關節穩定結構一般都被破壞，在石膏外固定過程中或固定后仍有移位風險，目前更傾向于手術干預。在穩定骨折及下脛腓聯合后，是否需要修補三角韌帶應結合術中外翻應力試驗及踝穴間隙評價。如外翻應力試驗提示下踝關節穩定、踝穴間隙恢復正常，則可考慮保守治療；如骨折穩定后，踝關節內側仍不穩定或踝穴增寬 1 mm 以上者，提示三角韌帶深層、淺層完全損傷或關節內軟組織嵌頓，需手術探查、清理并選擇適當方式對三角韌帶進行修補。
旋前-外展型踝關節骨折中，Ⅰ度損傷即可表現為內踝橫行骨折或三角韌帶斷裂。若骨折解剖復位后，踝穴解剖關系恢復，且踝關節內側間隙<2 mm 者，三角韌帶無需修補。
3.3 韌帶修補方式的選擇
踝關節骨折合并急性三角韌帶損傷的手術治療中，穩定骨折的同時應充分注意踝穴完整性，當三角韌帶或其他軟組織影響踝穴復位時，應先暴露內側結構[25]。需要探查三角韌帶時，建議先行內側切口，對損傷的三角韌帶進行修補但不打結，待距骨、外踝及下脛腓聯合復位后，再調整內側縫線張力并打結；該處理方法不僅有利于距骨復位，還能進一步減少踝關節穩定性的丟失。
三角韌帶損傷手術治療方式主要包括斷端重疊縫合術、錨釘縫合加強術以及重建修復術。其中，直視下斷端重疊縫合術主要用于修補三角韌帶淺層損傷，而重建修復術主要適用于慢性踝關節不穩或三角韌帶慢性損傷等。
帶線錨釘技術因明顯優于傳統術式（直接縫合、止點深埋等），且具有縮短手術時間、減少軟組織剝離程度和刺激的特點，有利于韌帶修復，無需二次手術取出，故成為臨床主要的韌帶修補方法。曹鵬等[32]回顧性分析了 16 例伴三角韌帶損傷的踝關節骨折患者，其中深層從距骨處撕脫者 15 例，從內踝處撕脫者 5 例，手術進釘點分別為距骨韌帶止點、內踝韌帶止點，于內翻位修復并重建三角韌帶深層，且直接縫合三角韌帶淺層結構，術后隨訪 13 個月，Baird-Jackson 評分優良率為 81.3%。高武長等[33]對 36 例踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者，予踝關節切開復位內固定術并聯合帶線錨釘修補三角韌帶，治療后 1 年 AOFAS 評分較治療前顯著提高。三角韌帶淺層中部斷裂患者，因其斷裂常呈馬尾狀，斷端重疊縫合術效果往往不確切，也可采用骨隧道穿線及錨釘縫線固定，以增加軟組織的強度和張力。
綜上述，踝關節合并的急性三角韌帶損傷因損傷形式多樣且影像學表現不確切，容易漏診，可能導致三角韌帶愈后功能不良及踝關節不穩定、創傷性關節炎等并發癥。所以，必須重視術前檢查和診斷，對可疑病例進行應力試驗和術中探查，治療以恢復踝穴穩定性為目的。而對于復雜骨折或踝關節骨折存在明顯內側不穩定者，應考慮術中探查并選取合適的技術修補加強三角韌帶，重視踝關節骨折中內側結構的修復重建。