引用本文： 孟凡軍, 蒲怡, 陳志興, 岑瑛, 陳俊杰. 陰莖陰囊 Paget 病局部擴大切除術與根治性切除術的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 714-717. doi: 10.7507/1002-1892.201701070 復制
陰莖陰囊 Paget 病是一種少見的低度惡性皮膚腫瘤，好發于老年人群。患者病程一般較長，就診時病損范圍大且邊界不清。為達到陰性切緣，根治性切除術中需多次快速冰凍病理檢查，手術時間長、切除范圍大，多需植皮覆蓋創面，術后創面多愈合不佳，外觀及功能損毀程度高。因此，部分學者認為本病進展緩慢，預后良好，手術時無需過分強調陰性切緣[1]。2010 年 11 月—2015 年 8 月，我科對收治的 41 例陰莖陰囊 Paget 病患者分別采用局部擴大切除術或根治性切除術治療。為評價陰莖陰囊 Paget 病局部擴大切除術的療效，現回顧分析患者臨床資料，比較兩種手術后患者復發率及切口愈合等級、外觀及功能滿意度等指標。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經病理檢查診斷為陰莖陰囊 Paget 病；② 無明顯手術禁忌證。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤；② 腹股溝淋巴結轉移或全身轉移。2010 年 11 月—2015 年 8 月，共 41 例患者符合選擇標準納入研究。其中 14 例采用局部擴大切除術（A 組），27 例采用根治性切除術（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：確診年齡 53～84 歲，平均 70.9 歲。病程 4 個月～10 年，中位病程 4 年；其中病程>5 年者 6 例（42.9%）。單純累及陰囊 2 例，陰囊及陰莖受累 7 例，陰囊、陰莖及下腹部受累 5 例。侵襲性 Paget 病 4 例，其余均為原位型 Paget 病。所有患者均無淋巴結轉移。
B 組：確診年齡 43～81 歲，平均 67.1 歲。病程 6 個月～30 年，中位病程 4 年；其中病程>5 年者 13 例（48.1%）。單純累及陰囊 10 例，陰囊及陰莖受累 11 例，陰囊、陰莖及下腹部受累 6 例。侵襲性 Paget 病 2 例，其余均為原位型 Paget 病。所有患者均無淋巴結轉移。
兩組患者年齡、病程、病損部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，安置尿管后手術。A 組沿腫瘤肉眼可見邊緣外 3 cm 切除病變皮膚達 Colles 筋膜層，一般僅送 1 次術中快速冰凍病理檢查明確腫瘤侵犯深度及切緣累及情況；若檢查結果為切緣局部、少量、未侵犯真皮的 Paget 細胞時，即停止切除。B 組在術中快速冰凍病理檢查指導下切除病變，直至檢查結果為手術切緣陰性。腫物切除后，所有創面均根據陰囊瓣剩余情況選擇皮瓣修復或游離植皮修復，陰囊瓣減張縫合，植皮創面反包扎固定。其中 A 組創面范圍 6 cm×4 cm～14 cm×12 cm，單純采用陰囊瓣修復 12 例（85.7%），其余患者均采用陰囊瓣聯合植皮修復；B 組創面范圍 7 cm×4 cm～19 cm×17 cm，單純采用陰囊瓣修復 11 例（40.7%），其余患者均采用陰囊瓣聯合植皮修復。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患者臥床制動，使用抗生素預防感染。單純陰囊瓣修復者術后 14 d 拆線；植皮患者觀察植皮存活情況，如發生壞死及時對癥處理。
記錄兩組手術時間、術中快速冰凍病理檢查次數、術后住院時間、創面相關并發癥發生情況，以及術后復發患者例數，并計算復發率。創面愈合分級標準：甲級，切口愈合良好或皮片存活良好，無紅腫等不良反應；乙級，切口有炎性表現或皮片部分壞死，經換藥后愈合；丙級，切口感染或皮片大部分壞死，需長期換藥甚至再次手術植皮。隨訪時行患者外觀及功能自評滿意度評分，具體標準：非常不滿意 1 分，不滿意 2 分，一般或不能肯定 3 分，滿意 4 分，非常滿意 5 分。
1.5 統計學方法
采用 SAS9.31 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術后住院時間均顯著短于 B 組，術中快速冰凍病理檢查次數少于 B 組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A 組創面甲級愈合 11 例、乙級愈合 2 例、丙級愈合 1 例，B 組甲級愈合 12 例、乙級愈合 7 例、丙級愈合 8 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=–2.102，P=0.036）。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間為 13～67 個月，平均 35.5 個月；B 組 11～70 個月，平均 38.8 個月。術后 5 年內 A 組復發 4 例（28.6%），B 組復發 6 例（22.2%），比較差異無統計學意義（χ2=0.202，P=0.654）。末次隨訪時，A 組患者外觀及功能自評滿意度評分顯著高于 B 組，差異有統計學意義（t=–2.810，P=0.008）。見表 1。
表1
兩組患者相關療效評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of efficacy index between two groups (
)
3 典型病例
A 組患者 男，76 歲。因陰莖根部、左側陰囊、下腹部紅斑伴瘙癢 8 年余入院。既往反復于外院皮膚科就診，以濕疹治療后病情無好轉并逐漸加重。入院前外院活檢確診 Paget 病。入院檢查：左側陰莖根部、左陰囊、下腹部可見大小 7 cm×5 cm 紅斑區，病變皮膚肥厚、粗糙、無陰毛生長，伴疼痛、滲液等癥狀。入院后行局部擴大切除術。術中沿病灶邊緣外 3 cm 切除病變組織，送冰凍檢查 1 次，結果顯示 9∶00～12∶00 可見少量孤立分布腫瘤細胞，未見真皮侵犯，未再擴大切除；腫物切除后創面面積為 10 cm×8 cm，采用陰囊瓣覆蓋創面。手術時間 90 min，術后住院 6 d，創面甲級愈合并于 14 d 時拆線。獲隨訪 3 年，陰囊、陰莖形態正常，腫瘤無復發、無轉移，患者外觀及功能自評滿意度評分 4 分。見圖 1。
圖1
A 組典型病例 a. 術前外觀；b. 術中病變切除后創面；c. 術后即刻；d. 術后 3 年
Figure1.
A typical case in group A a. Preoperative appearance; b. Wound appearance after resection of lesions; c. Postoperative appearance at immediate; d. At 3 years after operation
4 討論
1874 年 Paget 首次報道乳腺 Paget 病，本病也可見于陰莖陰囊、女性外陰、肛周、腋窩和臍部等大汗腺分布區，稱為乳房外 Paget 病[2]。在亞洲人群中多發于男性陰莖陰囊[3]，表現為持續紅斑、瘙癢、破潰、結痂及脫屑等濕疹樣病損改變，常誤診為慢性濕疹、尋常型牛皮癬等，反復藥物治療效果不佳，導致患者病程較長。陰莖陰囊 Paget 病典型病理改變是表皮層內可見數目不等的 Paget 細胞，其免疫表型可表達 CK7、CEA、HER2/neu 和 EMA 等，呈孤立、巢狀或腺樣等分布方式[4]。病變局限表皮層型即原位 Paget 病，該類型約占 Paget 病全部患者的 74%[5]，無淋巴結轉移及遠處轉移，預后良好，其 5 年生存率為 100%[6]，可伴附屬腺體侵犯，但與疾病進展無關[7]。部分患者可出現真皮侵犯，即侵襲性 Paget 病，術后更易復發，可能與腫瘤細胞惡性程度較高相關[8]。本病多數患者腫大淋巴結為反應性增生，淋巴結轉移率低[9-10]。本研究中原位型 Paget 病患者 35 例，侵襲性 Paget 病患者 6 例（A 組 4 例、B 組 2 例）；所有患者均無淋巴結轉移。
陰莖陰囊 Paget 病術后復發率較高，既往認為高復發率與手術陽性切緣相關，但是相關統計結果表明，經根治性切除術及 Moths 顯微外科手術治療后患者術后復發率仍居高不下[3, 11]，提示本病較高復發率還與腫瘤細胞呈多中心、跳躍式分布特點相關[12]。本研究結果顯示，與根治性切除術相比，局部擴大切除術后復發率未明顯升高，提示切緣孤立樣分布的腫瘤細胞可能長時間處于低分裂增殖或靜止狀態。Shiomi 等[13]研究表明孤立樣分布的 Paget 細胞惡性程度低，增殖分裂不活躍。本研究中所有復發患者均為局部復發，范圍較局限，且未出現轉移。
陰莖陰囊 Paget 病好發于老年人群，本研究中 65 歲以上患者占 69.5%，75 歲以上者占 45.7%，與 Herrel 等[14]報道相近。高齡患者機體主要臟器功能減退，高血壓、糖尿病等合并癥多見，免疫力下降，應激能力差，手術耐受程度低，全麻術后并發癥多、死亡率較高[15]。相關研究表明，70 歲以上患者全麻術后發生心血管、肺部并發癥及死亡等風險較 50 歲以下患者高出數倍[16]；并且手術時間越長，術后并發癥發生率越高[17]。因陰莖陰囊 Paget 病腫瘤邊界不清、跳躍式分布特點，術中冰凍檢查切緣陽性率高，根治性切除術為達陰性切緣，需多次送檢，平均手術時間較局部擴大切除術延長近 1 h，增加了高齡患者圍手術期風險；根治性切除術陰囊及周圍組織切除較多，創面缺損大，修復難度高，多需植皮覆蓋創面，因會陰部創面極易感染，皮片不易存活，創面愈合情況較局部擴大切除術差，也延長了患者術后住院時間。皮片壞死嚴重者甚至需二次手術，增加患者痛苦及醫療費用。而局部擴大切除術可保留更多陰囊瓣，陰囊瓣具有非常大的伸縮性和可塑性，抗感染能力強[18]，術后感染發生率低、恢復快，外觀及功能損毀程度低，患者滿意度高。
綜上述，陰莖陰囊 Paget 病進展緩慢，預后良好。本病患者多數年齡較大，機體應激能力差，局部擴大切除術可有效去除癥狀，且術后復發率未明顯升高；即使術后復發，因病損局限，易于切除，修復難度亦較低。
陰莖陰囊 Paget 病是一種少見的低度惡性皮膚腫瘤，好發于老年人群。患者病程一般較長，就診時病損范圍大且邊界不清。為達到陰性切緣，根治性切除術中需多次快速冰凍病理檢查，手術時間長、切除范圍大，多需植皮覆蓋創面，術后創面多愈合不佳，外觀及功能損毀程度高。因此，部分學者認為本病進展緩慢，預后良好，手術時無需過分強調陰性切緣[1]。2010 年 11 月—2015 年 8 月，我科對收治的 41 例陰莖陰囊 Paget 病患者分別采用局部擴大切除術或根治性切除術治療。為評價陰莖陰囊 Paget 病局部擴大切除術的療效，現回顧分析患者臨床資料，比較兩種手術后患者復發率及切口愈合等級、外觀及功能滿意度等指標。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經病理檢查診斷為陰莖陰囊 Paget 病；② 無明顯手術禁忌證。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤；② 腹股溝淋巴結轉移或全身轉移。2010 年 11 月—2015 年 8 月，共 41 例患者符合選擇標準納入研究。其中 14 例采用局部擴大切除術（A 組），27 例采用根治性切除術（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：確診年齡 53～84 歲，平均 70.9 歲。病程 4 個月～10 年，中位病程 4 年；其中病程>5 年者 6 例（42.9%）。單純累及陰囊 2 例，陰囊及陰莖受累 7 例，陰囊、陰莖及下腹部受累 5 例。侵襲性 Paget 病 4 例，其余均為原位型 Paget 病。所有患者均無淋巴結轉移。
B 組：確診年齡 43～81 歲，平均 67.1 歲。病程 6 個月～30 年，中位病程 4 年；其中病程>5 年者 13 例（48.1%）。單純累及陰囊 10 例，陰囊及陰莖受累 11 例，陰囊、陰莖及下腹部受累 6 例。侵襲性 Paget 病 2 例，其余均為原位型 Paget 病。所有患者均無淋巴結轉移。
兩組患者年齡、病程、病損部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，安置尿管后手術。A 組沿腫瘤肉眼可見邊緣外 3 cm 切除病變皮膚達 Colles 筋膜層，一般僅送 1 次術中快速冰凍病理檢查明確腫瘤侵犯深度及切緣累及情況；若檢查結果為切緣局部、少量、未侵犯真皮的 Paget 細胞時，即停止切除。B 組在術中快速冰凍病理檢查指導下切除病變，直至檢查結果為手術切緣陰性。腫物切除后，所有創面均根據陰囊瓣剩余情況選擇皮瓣修復或游離植皮修復，陰囊瓣減張縫合，植皮創面反包扎固定。其中 A 組創面范圍 6 cm×4 cm～14 cm×12 cm，單純采用陰囊瓣修復 12 例（85.7%），其余患者均采用陰囊瓣聯合植皮修復；B 組創面范圍 7 cm×4 cm～19 cm×17 cm，單純采用陰囊瓣修復 11 例（40.7%），其余患者均采用陰囊瓣聯合植皮修復。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患者臥床制動，使用抗生素預防感染。單純陰囊瓣修復者術后 14 d 拆線；植皮患者觀察植皮存活情況，如發生壞死及時對癥處理。
記錄兩組手術時間、術中快速冰凍病理檢查次數、術后住院時間、創面相關并發癥發生情況，以及術后復發患者例數，并計算復發率。創面愈合分級標準：甲級，切口愈合良好或皮片存活良好，無紅腫等不良反應；乙級，切口有炎性表現或皮片部分壞死，經換藥后愈合；丙級，切口感染或皮片大部分壞死，需長期換藥甚至再次手術植皮。隨訪時行患者外觀及功能自評滿意度評分，具體標準：非常不滿意 1 分，不滿意 2 分，一般或不能肯定 3 分，滿意 4 分，非常滿意 5 分。
1.5 統計學方法
采用 SAS9.31 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術后住院時間均顯著短于 B 組，術中快速冰凍病理檢查次數少于 B 組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A 組創面甲級愈合 11 例、乙級愈合 2 例、丙級愈合 1 例，B 組甲級愈合 12 例、乙級愈合 7 例、丙級愈合 8 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=–2.102，P=0.036）。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間為 13～67 個月，平均 35.5 個月；B 組 11～70 個月，平均 38.8 個月。術后 5 年內 A 組復發 4 例（28.6%），B 組復發 6 例（22.2%），比較差異無統計學意義（χ2=0.202，P=0.654）。末次隨訪時，A 組患者外觀及功能自評滿意度評分顯著高于 B 組，差異有統計學意義（t=–2.810，P=0.008）。見表 1。
表1
兩組患者相關療效評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of efficacy index between two groups (
)
3 典型病例
A 組患者 男，76 歲。因陰莖根部、左側陰囊、下腹部紅斑伴瘙癢 8 年余入院。既往反復于外院皮膚科就診，以濕疹治療后病情無好轉并逐漸加重。入院前外院活檢確診 Paget 病。入院檢查：左側陰莖根部、左陰囊、下腹部可見大小 7 cm×5 cm 紅斑區，病變皮膚肥厚、粗糙、無陰毛生長，伴疼痛、滲液等癥狀。入院后行局部擴大切除術。術中沿病灶邊緣外 3 cm 切除病變組織，送冰凍檢查 1 次，結果顯示 9∶00～12∶00 可見少量孤立分布腫瘤細胞，未見真皮侵犯，未再擴大切除；腫物切除后創面面積為 10 cm×8 cm，采用陰囊瓣覆蓋創面。手術時間 90 min，術后住院 6 d，創面甲級愈合并于 14 d 時拆線。獲隨訪 3 年，陰囊、陰莖形態正常，腫瘤無復發、無轉移，患者外觀及功能自評滿意度評分 4 分。見圖 1。
圖1
A 組典型病例 a. 術前外觀；b. 術中病變切除后創面；c. 術后即刻；d. 術后 3 年
Figure1.
A typical case in group A a. Preoperative appearance; b. Wound appearance after resection of lesions; c. Postoperative appearance at immediate; d. At 3 years after operation
4 討論
1874 年 Paget 首次報道乳腺 Paget 病，本病也可見于陰莖陰囊、女性外陰、肛周、腋窩和臍部等大汗腺分布區，稱為乳房外 Paget 病[2]。在亞洲人群中多發于男性陰莖陰囊[3]，表現為持續紅斑、瘙癢、破潰、結痂及脫屑等濕疹樣病損改變，常誤診為慢性濕疹、尋常型牛皮癬等，反復藥物治療效果不佳，導致患者病程較長。陰莖陰囊 Paget 病典型病理改變是表皮層內可見數目不等的 Paget 細胞，其免疫表型可表達 CK7、CEA、HER2/neu 和 EMA 等，呈孤立、巢狀或腺樣等分布方式[4]。病變局限表皮層型即原位 Paget 病，該類型約占 Paget 病全部患者的 74%[5]，無淋巴結轉移及遠處轉移，預后良好，其 5 年生存率為 100%[6]，可伴附屬腺體侵犯，但與疾病進展無關[7]。部分患者可出現真皮侵犯，即侵襲性 Paget 病，術后更易復發，可能與腫瘤細胞惡性程度較高相關[8]。本病多數患者腫大淋巴結為反應性增生，淋巴結轉移率低[9-10]。本研究中原位型 Paget 病患者 35 例，侵襲性 Paget 病患者 6 例（A 組 4 例、B 組 2 例）；所有患者均無淋巴結轉移。
陰莖陰囊 Paget 病術后復發率較高，既往認為高復發率與手術陽性切緣相關，但是相關統計結果表明，經根治性切除術及 Moths 顯微外科手術治療后患者術后復發率仍居高不下[3, 11]，提示本病較高復發率還與腫瘤細胞呈多中心、跳躍式分布特點相關[12]。本研究結果顯示，與根治性切除術相比，局部擴大切除術后復發率未明顯升高，提示切緣孤立樣分布的腫瘤細胞可能長時間處于低分裂增殖或靜止狀態。Shiomi 等[13]研究表明孤立樣分布的 Paget 細胞惡性程度低，增殖分裂不活躍。本研究中所有復發患者均為局部復發，范圍較局限，且未出現轉移。
陰莖陰囊 Paget 病好發于老年人群，本研究中 65 歲以上患者占 69.5%，75 歲以上者占 45.7%，與 Herrel 等[14]報道相近。高齡患者機體主要臟器功能減退，高血壓、糖尿病等合并癥多見，免疫力下降，應激能力差，手術耐受程度低，全麻術后并發癥多、死亡率較高[15]。相關研究表明，70 歲以上患者全麻術后發生心血管、肺部并發癥及死亡等風險較 50 歲以下患者高出數倍[16]；并且手術時間越長，術后并發癥發生率越高[17]。因陰莖陰囊 Paget 病腫瘤邊界不清、跳躍式分布特點，術中冰凍檢查切緣陽性率高，根治性切除術為達陰性切緣，需多次送檢，平均手術時間較局部擴大切除術延長近 1 h，增加了高齡患者圍手術期風險；根治性切除術陰囊及周圍組織切除較多，創面缺損大，修復難度高，多需植皮覆蓋創面，因會陰部創面極易感染，皮片不易存活，創面愈合情況較局部擴大切除術差，也延長了患者術后住院時間。皮片壞死嚴重者甚至需二次手術，增加患者痛苦及醫療費用。而局部擴大切除術可保留更多陰囊瓣，陰囊瓣具有非常大的伸縮性和可塑性，抗感染能力強[18]，術后感染發生率低、恢復快，外觀及功能損毀程度低，患者滿意度高。
綜上述，陰莖陰囊 Paget 病進展緩慢，預后良好。本病患者多數年齡較大，機體應激能力差，局部擴大切除術可有效去除癥狀，且術后復發率未明顯升高；即使術后復發，因病損局限，易于切除，修復難度亦較低。
