引用本文： 司思, 王懷勝, 蒲怡, 岑瑛, 肖海濤. 陰莖背神經阻斷術后神經離斷的修復及療效評價. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 709-713. doi: 10.7507/1002-1892.201611114 復制
1993 年 Tullii 等[1]報道了陰莖背神經阻斷術，通過離斷或切除部分陰莖背神經，降低陰莖敏感度，延長患者射精潛伏期，提高患者性生活滿意度。最初該術式主要用于早泄患者的治療，隨著治療指征的逐漸擴大，臨床的廣泛應用，該術式不良反應也越來越多。1997 年 Lee 等[2]報道，陰莖背神經阻斷術后有 19.6% 患者出現陰莖麻木、冷熱感覺減退等神經受損癥狀，嚴重者甚至出現勃起功能障礙。我們臨床觀察發現，陰莖背神經阻斷術后患者會表現出不同程度陰莖感覺功能減退、性快感降低，甚至勃起功能異常，常伴有焦慮、抑郁等心理異常狀態，影響了患者生活質量。2014 年 5 月—2016 年 5 月，我們采用腓腸神經橋接移植術修復 23 例陰莖背神經阻斷術后神經離斷，取得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，評價該術式的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 陰莖背神經阻斷術前勃起功能正常、陰莖感覺正常或敏感；② 無其他器質性因素；③ 陰莖背神經阻斷術后陰莖感覺減退或喪失，伴或不伴勃起功能障礙，性生活質量明顯下降；④ 無手術禁忌證及其他器官器質性疾病；⑤ 患者治療愿望強烈。
本組 23 例患者年齡 19～38 歲，平均 27 歲。病程 1～28 個月，平均 14 個月。所有患者均為陰莖背神經阻斷術后出現不同程度性快感減弱、陰莖兩點辨別覺及冷熱感覺減弱，其中龜頭處兩點辨別覺及冷熱感覺減弱程度最嚴重，陰莖整體感覺減弱區域大小與離斷神經位置及數量相關。21 例患者自訴勃起障礙。所有患者激素水平正常。根據癥狀自評量表-SCL90 評估，患者存在抑郁 19 例（中度 10 例、輕度 9 例），焦慮 16 例（中度 10 例、輕度 6 例），其中焦慮及抑郁共存 15 例；其余心理異常情況（社交障礙等）3 例（均為輕度）。
1.2 手術方法
手術前先檢查陰莖體及龜頭感覺，初步評估神經離斷情況。全麻下，患者取仰臥位，沿陰莖背側原切口入路，逐層分離至 Buck 筋膜與白膜之間，向近、遠端分別尋找神經斷端，切除斷端瘢痕，顯露神經束，測量本組缺失神經總長度為 1.0～1.5 cm。沿下肢外踝后弧形切開，逐層分離，沿小隱靜脈后方尋找同樣走行的腓腸神經，截取腓腸神經，腓腸神經截取長度約達缺失神經長度的 1.5 倍，以防止術后陰莖勃起造成二次離斷；將腓腸神經橋接移植至各缺損處，與背神經近、遠端吻合，8-0 滑線縫合神經斷端。采用可吸收線全層縫合皮膚。術后口服抗生素 1～3 d 預防感染，常規換藥。
1.3 療效評價指標
① 根據英國醫學研究院神經外科學會感覺功能評定標準（MCRR 標準）進行感覺分級：S 3 為皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失； 為感覺達 S 3，且兩點辨別覺部分恢復；S 4 為感覺完全恢復。② 采用國際勃起功能指數-5（IIEF-5）問卷調查表[3]評估勃起功能，評價術后感覺恢復對相應勃起功能障礙的改善情況。③ 記錄靜態兩點辨別覺，以及性快感障礙、冷熱感覺及觸覺敏感度等主觀感覺改善情況。④ 應用癥狀自評量表-SCL90 對患者進行心理狀態評估[4]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。手術前后等級資料比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
23 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 8 個月。術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，未發生手術相關并發癥。術后供區踝及足背部存在部分感覺減退及輕度麻木癥狀，但未影響運動功能，并于 6 個月后明顯減輕。術后 6 個月，患者自覺性快感較術前明顯改善 11 例，部分改善 5 例；冷熱感覺及觸覺敏感度改善 21 例；性快感及冷熱感覺、觸覺敏感度均無明顯改善1例。術后 3、6 個月，患者靜態兩點辨別覺、感覺分級以及 IIEF-5 問卷調查表評定結果均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 6 個月，根據癥狀自評量表-SCL90 評估，與術前相比，抑郁改善 14 例（73.68%），其中 7 例由中度轉為輕度、7 例由輕度恢復為正常；焦慮改善 12 例（80.00%），其中 8 例由中度轉為輕度，4 例由輕度恢復為正常；其中焦慮和抑郁共存改善 12 例（80.00%）；其余心理異常情況（社交障礙等）3 例均改善，由輕度恢復為正常。
表1
手術前后患者各評價指標比較
Table1.
Evaluation of index results at pre- and post-operation
3 典型病例
患者 男，34 歲。因包皮環切術及陰莖背神經阻斷術后感覺減退 15 個月于 2015 年 5 月入院。患者自訴陰莖背神經阻斷術后陰莖感覺功能異常，性快感嚴重減退，冷熱感覺及觸覺敏感度下降。入院查體，可見陰莖包皮環切術后瘢痕，感覺分級<S 3，多次測量靜態兩點辨別覺為 8～15 mm 區間內，冷熱感覺遲鈍，根據 IIEF-5 問卷調查表評定為中度勃起障礙。術中見背神經遠端斷端 3 處，近端斷端2處，神經缺損總長度為 1.5 cm，切除腓腸神經橋接移植修復兩側全部斷端，其中選取較粗大的腓腸神經近端處連接修復背神經遠端缺損（圖 1）。術后 1 個月，患者冷熱感覺敏感度較術前提高；術后 3 個月，靜態兩點辨別覺<8 mm，自訴性快感部分恢復；術后 6 個月，IIEF-5 問卷調查表評定勃起障礙為輕度，且冷熱敏感度與陰莖背神經阻斷術前無明顯差別，感覺分級為 。
圖1
典型病例神經橋接移植修復后即刻
Figure1.
A typical case, at immediate after nerve bridging transplantation
4 討論
4.1 陰莖背神經阻斷術并發癥及修復必要性
早泄最直接表現為射精過快，據統計 35%～50% 的成年男性存在早泄問題[5]。在美國精神病協會發布的《精神疾病診斷和統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）》及美國泌尿外科學會提出的早泄相關診斷標準基礎上[6-7]，國際性醫學協會（ISSM）早泄定義特別委員會及早泄指南委員會自 2004 年起定期發布早泄診斷及治療相關指南。歷次指南中均明確指出：早泄病因復雜，應在明確病因后采取相應的治療手段。2014 年最新指南認為，藥物治療作為經典治療手段，其有效性及安全性均有可靠的一級證據支持，部分心理輔助治療手段也明確有效[8]。陰莖背神經阻斷術作為治療早泄的外科術式，其有效性缺少足夠證據支持，且術后存在陰莖感覺永久性喪失的風險，因此不建議使用[9]。國內學者認為，在排除心理性早泄及其他相關器質性疾病的前提下，如藥物治療無效，可謹慎施行陰莖背神經阻斷術[10]。但對于該術式術中需離斷神經的數量及位置尚無統一意見。本組患者于陰莖背神經阻斷術后 1 周內出現感覺功能異常，后期出現勃起及性生活障礙，同時伴隨焦慮、抑郁等相關心理異常情況，嚴重影響患者正常生活。
4.2 陰莖背神經阻斷術后神經修復方法選擇
針對陰莖背神經離斷后感覺異常的治療，國內外均罕見相關報道。因神經恢復緩慢，外科手術是明確有效的治療方式[11]。神經修復的關鍵在于建立神經再生通路，為再生神經纖維跨越損傷兩端間隙提供可能，從而恢復神經連續性。目前外科手術修復外周神經損傷的方法主要包括斷端吻合和神經移植物移植。斷端吻合修復臨床應用廣泛，但用于長距離損傷或復雜神經損傷（如臂叢損傷）時，直接行斷端間吻合難度較大。顧玉東[11]認為神經缺損超過周圍神經干直徑4倍以上即需選擇神經移植修復。
自 1870 年 Philipeaux 等首次利用自體神經移植術修復舌下神經缺損，國內外學者對神經移植材料的選擇進行了大量研究[12]。同種異體和異種神經移植物來源廣泛、損傷小，但存在免疫排斥反應，術后患者需服用免疫抑制劑[13]。自體神經移植效果確切，臨床應用廣泛。神經供區的選擇應平衡受區需要和供區損傷。腓腸神經以遠僅有感覺神經纖維，切取后對運動功能無明顯影響，僅供區足背外側會出現輕度感覺障礙，但是隨時間延長可逐漸由周圍神經代償，是較理想的供區神經。目前，臨床已將腓腸神經廣泛用于臂叢、面神經以及其他外周神經的修復[14-17]，腓腸神經橋接移植是常見的自體神經移植修復術式[15]。同時，有學者在動物陰莖上成功完成了類似的神經修復術式[18]。經綜合考量手術效果及供區損傷程度，我們采取腓腸神經橋接移植修復患者離斷的背神經。
4.3 陰莖背神經阻斷術后神經橋接修復的有效性
本組手術前后感覺分級、靜態兩點辨別覺等相關觀察指標結果顯示，患者術后感覺障礙逐漸恢復。大部分患者于術后 1 個月左右自覺冷熱感覺及觸覺敏感度較術前明顯提升，且隨時間延長，逐漸接近陰莖背神經阻斷術前狀態。術后 3 個月，患者勃起功能改善明顯；術后 6 個月部分患者性生活滿意程度基本達到了陰莖背神經阻斷術術前。患者焦慮及抑郁等心理異常狀況也得到明顯緩解，大部分心理異常患者得到改善，轉為輕度或恢復正常，少數患者在恢復期間出現一定程度心理波動。同時，患者術后神經供區切口恢復良好，未見紅腫、滲出等異常；踝及足背部早期出現部分感覺減退及輕度麻木，未影響運動功能， 6 個月后麻木范圍縮小且程度減輕。
本組患者術前及術后 3、6 個月感覺評級、靜態兩點辨別覺及勃起障礙情況評定結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。性生活滿意度及心理異常情況等缺少量化指標，僅進行了主觀評定，結果顯示術后 3～6 個月后出現明顯改善，且改善例數與程度隨時間延長逐漸增加。
4.4 手術難點及不足
① 術前無法明確陰莖背神經阻斷術中神經離斷位置、數量及缺損長度。由于神經離斷后斷端退縮及失用性萎縮等原因，術中尋找神經斷端難度較大，無法明確所有斷端均找到。當遠端斷端殘留較短，接近冠狀溝時，進一步提升了尋找神經斷端的難度，需借助顯微鏡耐心分辨。② 為避免術后勃起造成神經再次斷裂，需要在對供區不產生額外損傷的前提下，盡可能多地切取腓腸神經進行橋接移植，同時應在受區采取分層縫合方法降低張力。③ 神經恢復緩慢，本組患者隨訪時間較短，橋接修復術式的長期有效性及安全性有待進一步明確。且患者在恢復過程中，感覺障礙恢復速度比預想神經生長速度快，這一現象也需進一步討論。
綜上述，腓腸神經橋接移植術式治療陰莖背神經阻斷術后感覺異常療效確切，但本組例數較少，隨訪時間有限，有待進行基礎研究及相應臨床大樣本隨訪觀察進一步明確療效。
1993 年 Tullii 等[1]報道了陰莖背神經阻斷術，通過離斷或切除部分陰莖背神經，降低陰莖敏感度，延長患者射精潛伏期，提高患者性生活滿意度。最初該術式主要用于早泄患者的治療，隨著治療指征的逐漸擴大，臨床的廣泛應用，該術式不良反應也越來越多。1997 年 Lee 等[2]報道，陰莖背神經阻斷術后有 19.6% 患者出現陰莖麻木、冷熱感覺減退等神經受損癥狀，嚴重者甚至出現勃起功能障礙。我們臨床觀察發現，陰莖背神經阻斷術后患者會表現出不同程度陰莖感覺功能減退、性快感降低，甚至勃起功能異常，常伴有焦慮、抑郁等心理異常狀態，影響了患者生活質量。2014 年 5 月—2016 年 5 月，我們采用腓腸神經橋接移植術修復 23 例陰莖背神經阻斷術后神經離斷，取得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，評價該術式的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 陰莖背神經阻斷術前勃起功能正常、陰莖感覺正常或敏感；② 無其他器質性因素；③ 陰莖背神經阻斷術后陰莖感覺減退或喪失，伴或不伴勃起功能障礙，性生活質量明顯下降；④ 無手術禁忌證及其他器官器質性疾病；⑤ 患者治療愿望強烈。
本組 23 例患者年齡 19～38 歲，平均 27 歲。病程 1～28 個月，平均 14 個月。所有患者均為陰莖背神經阻斷術后出現不同程度性快感減弱、陰莖兩點辨別覺及冷熱感覺減弱，其中龜頭處兩點辨別覺及冷熱感覺減弱程度最嚴重，陰莖整體感覺減弱區域大小與離斷神經位置及數量相關。21 例患者自訴勃起障礙。所有患者激素水平正常。根據癥狀自評量表-SCL90 評估，患者存在抑郁 19 例（中度 10 例、輕度 9 例），焦慮 16 例（中度 10 例、輕度 6 例），其中焦慮及抑郁共存 15 例；其余心理異常情況（社交障礙等）3 例（均為輕度）。
1.2 手術方法
手術前先檢查陰莖體及龜頭感覺，初步評估神經離斷情況。全麻下，患者取仰臥位，沿陰莖背側原切口入路，逐層分離至 Buck 筋膜與白膜之間，向近、遠端分別尋找神經斷端，切除斷端瘢痕，顯露神經束，測量本組缺失神經總長度為 1.0～1.5 cm。沿下肢外踝后弧形切開，逐層分離，沿小隱靜脈后方尋找同樣走行的腓腸神經，截取腓腸神經，腓腸神經截取長度約達缺失神經長度的 1.5 倍，以防止術后陰莖勃起造成二次離斷；將腓腸神經橋接移植至各缺損處，與背神經近、遠端吻合，8-0 滑線縫合神經斷端。采用可吸收線全層縫合皮膚。術后口服抗生素 1～3 d 預防感染，常規換藥。
1.3 療效評價指標
① 根據英國醫學研究院神經外科學會感覺功能評定標準（MCRR 標準）進行感覺分級：S 3 為皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失； 為感覺達 S 3，且兩點辨別覺部分恢復；S 4 為感覺完全恢復。② 采用國際勃起功能指數-5（IIEF-5）問卷調查表[3]評估勃起功能，評價術后感覺恢復對相應勃起功能障礙的改善情況。③ 記錄靜態兩點辨別覺，以及性快感障礙、冷熱感覺及觸覺敏感度等主觀感覺改善情況。④ 應用癥狀自評量表-SCL90 對患者進行心理狀態評估[4]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。手術前后等級資料比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
23 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 8 個月。術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，未發生手術相關并發癥。術后供區踝及足背部存在部分感覺減退及輕度麻木癥狀，但未影響運動功能，并于 6 個月后明顯減輕。術后 6 個月，患者自覺性快感較術前明顯改善 11 例，部分改善 5 例；冷熱感覺及觸覺敏感度改善 21 例；性快感及冷熱感覺、觸覺敏感度均無明顯改善1例。術后 3、6 個月，患者靜態兩點辨別覺、感覺分級以及 IIEF-5 問卷調查表評定結果均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 6 個月，根據癥狀自評量表-SCL90 評估，與術前相比，抑郁改善 14 例（73.68%），其中 7 例由中度轉為輕度、7 例由輕度恢復為正常；焦慮改善 12 例（80.00%），其中 8 例由中度轉為輕度，4 例由輕度恢復為正常；其中焦慮和抑郁共存改善 12 例（80.00%）；其余心理異常情況（社交障礙等）3 例均改善，由輕度恢復為正常。
表1
手術前后患者各評價指標比較
Table1.
Evaluation of index results at pre- and post-operation
3 典型病例
患者 男，34 歲。因包皮環切術及陰莖背神經阻斷術后感覺減退 15 個月于 2015 年 5 月入院。患者自訴陰莖背神經阻斷術后陰莖感覺功能異常，性快感嚴重減退，冷熱感覺及觸覺敏感度下降。入院查體，可見陰莖包皮環切術后瘢痕，感覺分級<S 3，多次測量靜態兩點辨別覺為 8～15 mm 區間內，冷熱感覺遲鈍，根據 IIEF-5 問卷調查表評定為中度勃起障礙。術中見背神經遠端斷端 3 處，近端斷端2處，神經缺損總長度為 1.5 cm，切除腓腸神經橋接移植修復兩側全部斷端，其中選取較粗大的腓腸神經近端處連接修復背神經遠端缺損（圖 1）。術后 1 個月，患者冷熱感覺敏感度較術前提高；術后 3 個月，靜態兩點辨別覺<8 mm，自訴性快感部分恢復；術后 6 個月，IIEF-5 問卷調查表評定勃起障礙為輕度，且冷熱敏感度與陰莖背神經阻斷術前無明顯差別，感覺分級為 。
圖1
典型病例神經橋接移植修復后即刻
Figure1.
A typical case, at immediate after nerve bridging transplantation
4 討論
4.1 陰莖背神經阻斷術并發癥及修復必要性
早泄最直接表現為射精過快，據統計 35%～50% 的成年男性存在早泄問題[5]。在美國精神病協會發布的《精神疾病診斷和統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）》及美國泌尿外科學會提出的早泄相關診斷標準基礎上[6-7]，國際性醫學協會（ISSM）早泄定義特別委員會及早泄指南委員會自 2004 年起定期發布早泄診斷及治療相關指南。歷次指南中均明確指出：早泄病因復雜，應在明確病因后采取相應的治療手段。2014 年最新指南認為，藥物治療作為經典治療手段，其有效性及安全性均有可靠的一級證據支持，部分心理輔助治療手段也明確有效[8]。陰莖背神經阻斷術作為治療早泄的外科術式，其有效性缺少足夠證據支持，且術后存在陰莖感覺永久性喪失的風險，因此不建議使用[9]。國內學者認為，在排除心理性早泄及其他相關器質性疾病的前提下，如藥物治療無效，可謹慎施行陰莖背神經阻斷術[10]。但對于該術式術中需離斷神經的數量及位置尚無統一意見。本組患者于陰莖背神經阻斷術后 1 周內出現感覺功能異常，后期出現勃起及性生活障礙，同時伴隨焦慮、抑郁等相關心理異常情況，嚴重影響患者正常生活。
4.2 陰莖背神經阻斷術后神經修復方法選擇
針對陰莖背神經離斷后感覺異常的治療，國內外均罕見相關報道。因神經恢復緩慢，外科手術是明確有效的治療方式[11]。神經修復的關鍵在于建立神經再生通路，為再生神經纖維跨越損傷兩端間隙提供可能，從而恢復神經連續性。目前外科手術修復外周神經損傷的方法主要包括斷端吻合和神經移植物移植。斷端吻合修復臨床應用廣泛，但用于長距離損傷或復雜神經損傷（如臂叢損傷）時，直接行斷端間吻合難度較大。顧玉東[11]認為神經缺損超過周圍神經干直徑4倍以上即需選擇神經移植修復。
自 1870 年 Philipeaux 等首次利用自體神經移植術修復舌下神經缺損，國內外學者對神經移植材料的選擇進行了大量研究[12]。同種異體和異種神經移植物來源廣泛、損傷小，但存在免疫排斥反應，術后患者需服用免疫抑制劑[13]。自體神經移植效果確切，臨床應用廣泛。神經供區的選擇應平衡受區需要和供區損傷。腓腸神經以遠僅有感覺神經纖維，切取后對運動功能無明顯影響，僅供區足背外側會出現輕度感覺障礙，但是隨時間延長可逐漸由周圍神經代償，是較理想的供區神經。目前，臨床已將腓腸神經廣泛用于臂叢、面神經以及其他外周神經的修復[14-17]，腓腸神經橋接移植是常見的自體神經移植修復術式[15]。同時，有學者在動物陰莖上成功完成了類似的神經修復術式[18]。經綜合考量手術效果及供區損傷程度，我們采取腓腸神經橋接移植修復患者離斷的背神經。
4.3 陰莖背神經阻斷術后神經橋接修復的有效性
本組手術前后感覺分級、靜態兩點辨別覺等相關觀察指標結果顯示，患者術后感覺障礙逐漸恢復。大部分患者于術后 1 個月左右自覺冷熱感覺及觸覺敏感度較術前明顯提升，且隨時間延長，逐漸接近陰莖背神經阻斷術前狀態。術后 3 個月，患者勃起功能改善明顯；術后 6 個月部分患者性生活滿意程度基本達到了陰莖背神經阻斷術術前。患者焦慮及抑郁等心理異常狀況也得到明顯緩解，大部分心理異常患者得到改善，轉為輕度或恢復正常，少數患者在恢復期間出現一定程度心理波動。同時，患者術后神經供區切口恢復良好，未見紅腫、滲出等異常；踝及足背部早期出現部分感覺減退及輕度麻木，未影響運動功能， 6 個月后麻木范圍縮小且程度減輕。
本組患者術前及術后 3、6 個月感覺評級、靜態兩點辨別覺及勃起障礙情況評定結果比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。性生活滿意度及心理異常情況等缺少量化指標，僅進行了主觀評定，結果顯示術后 3～6 個月后出現明顯改善，且改善例數與程度隨時間延長逐漸增加。
4.4 手術難點及不足
① 術前無法明確陰莖背神經阻斷術中神經離斷位置、數量及缺損長度。由于神經離斷后斷端退縮及失用性萎縮等原因，術中尋找神經斷端難度較大，無法明確所有斷端均找到。當遠端斷端殘留較短，接近冠狀溝時，進一步提升了尋找神經斷端的難度，需借助顯微鏡耐心分辨。② 為避免術后勃起造成神經再次斷裂，需要在對供區不產生額外損傷的前提下，盡可能多地切取腓腸神經進行橋接移植，同時應在受區采取分層縫合方法降低張力。③ 神經恢復緩慢，本組患者隨訪時間較短，橋接修復術式的長期有效性及安全性有待進一步明確。且患者在恢復過程中，感覺障礙恢復速度比預想神經生長速度快，這一現象也需進一步討論。
綜上述，腓腸神經橋接移植術式治療陰莖背神經阻斷術后感覺異常療效確切，但本組例數較少，隨訪時間有限，有待進行基礎研究及相應臨床大樣本隨訪觀察進一步明確療效。
