引用本文： 姚志浩, 黃馗, 羅世洪, 孫黎波, 周航宇, 吳雙江, 肖金剛. CT 血管造影輔助設計股前外側（肌）皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 702-708. doi: 10.7507/1002-1892.201612132 復制
目前，口腔頜面部惡性腫瘤主要采用以外科擴大切除術為主的綜合性治療。但腫瘤切除后常遺留較大軟組織缺損，嚴重影響患者生存及生活質量[1-2]。隨著修復重建外科及顯微外科技術的發展，各種游離組織瓣已廣泛用于修復口腔頜面部腫瘤術后缺損。股前外側（肌）皮瓣是臨床常用的穿支皮瓣，具有血管蒂長、組織量豐富的特點，可根據需要設計為薄型股前外側皮瓣、股前外側肌皮瓣以及股前外側雙葉瓣等，對口腔頜面部軟組織缺損實現個體化修復[3-7]。由于股前外側（肌）皮瓣穿支血管走行存在變異[8-9]，且不同分期惡性腫瘤術后組織缺損范圍、形態也存在差異，采用按照常規設計并切取的股前外側（肌）皮瓣修復后難以保證受區恢復良好形態和功能[10]。為解決以上問題，2011 年 1 月—2015 年 12 月，西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科采用 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）技術輔助設計股前外側（肌）皮瓣，實現個體化修復 23 例口腔頜面部腫瘤術后軟組織缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 9 例；年齡 45～72 歲，平均 56.8 歲。病灶部位：舌癌 12 例，口頰癌 5 例，口底癌 4 例，口咽癌 2 例。病理類型均為鱗狀細胞癌，其中高分化鱗狀細胞癌 13 例，中分化鱗狀細胞癌 8 例，低分化鱗狀細胞癌 2 例。按國際抗癌聯盟（UICC）標準 TNM 分期：T 2N 0M 0 8 例，T 2N 1M 0 3 例，T 2N 2M 0 1例，T 3N 0M 0 4 例，T 3N 1M 0 2 例，T 3N 2M 0 2 例，T 4N 1M 0 2 例，T 4N 2M 0 1 例。病程 1～6 個月，平均 2.4 個月。患者術前均未行放療及化療。
1.2 術前 CTA 檢查及皮瓣設計
采用 Philips 256 排螺旋 CT 系統進行 CTA 檢查，對旋股外側動脈及穿支血管進行定位；掃描范圍：雙側髂嵴上緣至髕骨下緣。檢查前，定位患者雙側髂髕線中點，于中點內、外側約 5 cm 處各粘接固定含碘普羅胺對比劑的定位器 1 枚，定位器可在 CTA 檢查結果中形成定位點；按 5 mL/s 速度靜脈滴注 90 mL 碘普羅胺對比劑，根據實時監測自動觸發掃描。運用 Philips IntelliSpace Portal 軟件分析 CTA 檢查結果，記錄穿支血管數量、走行、管徑、血流量，選取管徑較粗且血流豐富的穿支血管，標記該穿支血管穿出股前外側闊筋膜位置。結合術前定位器指示的定位點及穿支血管穿出點，作兩條線：兩個定位點之間的連線、內側定位點與穿出點連線。測量兩連線長度以及兩者所成角度。設計以穿支血管穿出股前外側闊筋膜的體表投影點為中心，穿支血管來源的動脈（旋股外側動脈降支或旋股外側動脈橫支等）為血管蒂的股前外側（肌）皮瓣。見圖 1。
圖1
術前 CTA 檢查及皮瓣設計 a. CTA 定位股前外側皮瓣穿支血管及其穿出點（白色箭頭）；b. IntelliSpace Portal 軟件測量相關位置數據（白色箭頭示穿支血管穿出點，黑色箭頭示術前定位器指示的定位點）；c. 設計股前外側皮瓣（白色箭頭示穿支血管穿出點，黑色箭頭示術前定位器指示的定位點）
Figure1.
Preoperative CTA and flap design a. Surface projection of perforator vessel and its emerging point (white arrow) located by CTA; b. The position data were measured by IntelliSpace Portal software (white arrow for the emerging point and black arrow for preoperative locating point); c. Design of anterolateral thigh flap by computer (white arrow for the emerging point and black arrow for preoperative locating point)
1.3 手術方法
手術醫師分為受區組與供區組，兩組同時進行手術。受區組主要負責原發病灶根治性切除、頸淋巴結清掃及受區吻合血管解剖；供區組主要負責股前外側（肌）皮瓣制備、血管吻合及受區組織缺損修復重建。經鼻腔插管全麻下，患者取仰臥位、墊肩后手術。
1.3.1 原發病灶、頸淋巴結及受區吻合血管處理 根據 TNM 分期行功能性頸淋巴結清掃術（10 例）或改良根治性頸淋巴結清掃術（13 例），其中 2 例原發病灶越過中線者行雙側頸淋巴結清掃術。充分暴露視野，依據腫瘤外科手術原則于腫瘤外側 1.5～2.0 cm 擴大切除腫瘤。腫瘤切除后，軟組織缺損范圍為 6 cm×4 cm～11 cm×7 cm。對于病變未累及口底黏膜的早期舌癌患者，可適當保留舌側牙齦組織，以便于皮瓣縫合；對于中晚期口底癌患者，行下頜骨方塊切除或下頜骨節斷性切除。術中送快速冰凍病理切片明確切緣為陰性。術中酌情保留甲狀腺上動脈、頜外動脈、面總靜脈、甲狀腺上靜脈及頸外靜脈，作為受區吻合血管。
1.3.2 股前外側（肌）皮瓣切取 按術前設計線切開皮瓣內側緣，于闊筋膜深面分離股直肌與股外側肌，翻開皮瓣，結合 CTA 定位穿支血管的結果，直視下于股外側肌表面與闊筋膜之間尋找所需穿支血管。切開皮瓣上緣和下緣，沿穿支血管逆行解剖，全程注意保護伴行的股外側皮神經，酌情保留穿支血管發出供應肌肉的小分支血管。若穿支血管為肌皮穿支（17 例），分離周圍少許肌肉以暴露穿支血管走行，邊分離邊止血，直至旋股外側動脈降支主干；若為肌間隔穿支（6 例），因其位于股直肌與股外側肌的肌間隔內，解剖相對較易，逆行解剖至旋股外側動脈降支主干。解剖旋股外側動脈降支，向近心端解剖游離血管蒂至所需長度。因穿支血管存在變異，當穿支血管不是來源于旋股外側動脈降支時，則以穿支來源動脈血管為蒂。最后逐步切開皮瓣外側緣。本組切取股前外側薄型皮瓣 14 例，股前外側肌皮瓣 7 例，股前外側雙葉瓣 2 例；皮瓣切取范圍為 7 cm×5 cm～12 cm×8 cm。
1.3.3 血管吻合及缺損修復 待受區充分止血后，皮瓣斷蒂并移植于缺損區。根據受區缺損情況對皮瓣進行修整，于缺損區縫合數針以定位皮瓣。解剖修剪受區血管及血管蒂，于顯微鏡下使用 9-0 無損傷縫合線將旋股外側動脈降支與受區動脈（甲狀腺上動脈或頜外動脈）端端吻合。待確認有動脈灌注后再將旋股外側動脈降支的伴行靜脈與受區靜脈（面總靜脈、甲狀腺上靜脈或頸外靜脈）吻合。勒血試驗 3 次確認靜脈回流通暢，觀察 15 min，確認游離皮瓣血運正常。23 例患者血管吻合均為無張力吻合，其中吻合甲狀腺上動脈 16 例，頜外動脈 7 例；吻合面總靜脈 15 例，甲狀腺上靜脈 3 例，頸外靜脈 5 例。徹底止血后將皮瓣與受區分層縫合固定，其中皮瓣用于受區功能性重建及口底和頰黏膜缺損的修復，肌瓣用于充填口底缺損以消除死腔，全程注意避免扭曲血管蒂。在避開吻合血管的前提下，于頸清掃區置負壓引流管 3 根。供區置負壓引流管 1 根，創面減張后均直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后患者去枕平臥且頭頸部制動 5 d，常規留置胃管行鼻飼進食 10 d。術后 7 d 內每日靜脈滴注低分子右旋醣酐 500 mL，肌肉注射罌粟堿 30 mg，并常規應用抗生素。術后 24 h 內每 30 分鐘觀察 1 次皮瓣血運，24 h 后每小時觀察 1 次，4 d 后每 2 小時觀測 1 次。若發現皮瓣血管危象，立即予以對癥處理。密切觀察供區及頸清掃區負壓引流通暢情況、負壓大小和引流物性狀，待 24 h 引流量<20 mL 時拆除引流管。術后 10 例接受輔助放療、4 例接受輔助放化療治療。
1.5 療效評價標準
參照華盛頓大學生存質量量表（UW-QOL）[11]，制定簡化言語功能恢復標準：① 言語可以清楚地被他人理解為滿意；② 言語偶爾被他人誤解為較滿意；③ 言語經常被他人誤解為不滿意；制定術后吞咽功能恢復標準：① 進普食無吞咽困難為滿意；② 進普食吞咽稍困難，進流質飲食無困難為較滿意；③ 進流質飲食稍吞咽困難為不滿意。
2 結果
2.1 CTA 檢查
經術前 CTA 檢查，22 例明確定位穿支血管穿出股前外側闊筋膜的位置，穿支血管定位率為 95.7%（22/23）；該 22 例共明確定位穿支血管 26 支，其中 24 支擬于術中解剖；術中見 24 支穿支血管位置與術前 CTA 所定位置均吻合。1 例于股前外側闊筋膜區未見穿出點，CTA 顯示其穿支血管末梢位于股外側肌內，定位該穿支血管末梢點；術中探查發現穿支血管穿出闊筋膜點位于末梢點外下側約 2 cm 處。
2.2 療效評價
1 例術后第 5 天出現頜下漏口，經換藥后愈合；其余供區及受區切口均Ⅰ期愈合。1 例皮瓣因靜脈回流不暢，改為吻合 2 根靜脈，皮瓣順利成活；其余皮瓣均未發生血管危象及壞死，順利成活。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 16.4 個月。術后 3 個月，22 例言語及吞咽功能恢復達滿意，1 例右口底高分化鱗狀細胞癌（T 4N 1M 0）患者言語及吞咽功能恢復達較滿意。23 例術后受區未見明顯組織萎縮，供區未出現運動感覺功能障礙。隨訪期間，21 例無腫瘤復發及轉移，1 例（T 3N 2M 0）術后 6 個月出現對側頸淋巴結轉移再次手術，術后生存 23 個月后死亡；1 例（T 4N 2M 0）術后 10 個月出現遠處轉移死亡。
3 典型病例
患者 男，52 歲。因左側翼頜韌帶區潰爛伴疼痛 2 個月入院。活檢結果示：左翼頜韌帶區高分化鱗狀細胞癌，臨床分期 T 2N 0M 0。術前行 CTA 檢查，明確定位穿支血管穿出股前外側闊筋膜位置，定位穿支血管 1 支，設計股前外側薄型皮瓣。經鼻插管全麻下，行左翼頜韌帶區高分化鱗狀細胞癌擴大切除術，左頸部淋巴結功能性清掃術，遺留軟組織缺損面積為 6 cm×5 cm；同時行左下頜骨旁正中劈開、下頜骨方塊切除以及左上頜骨部分切除。根據術前設計線及受區缺損情況，切取股前外側皮瓣并修薄，皮瓣面積為 7 cm×6 cm；術中解剖穿支血管位置與術前 CTA 定位一致。移植皮瓣至受區，皮瓣動、靜脈分別與甲狀腺上動脈、面總靜脈端端吻合。供區創面減張后直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。術后未行放化療。患者獲隨訪 8 個月，未見腫瘤復發及轉移，左翼頜韌帶區形態滿意，按照評價標準語言、吞咽功能均達滿意。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 原發病灶（箭頭）；b. 術前皮瓣設計（箭頭示穿支血管體表投影點）；c. 術中切取股前外側皮瓣；d. 術中股前外側皮瓣進行修薄處理；e. 采用股前外側皮瓣修復腫瘤術后軟組織缺損（白色箭頭示吻合的動脈，黑色箭頭示吻合的靜脈）；f. 術后 8 個月口腔內情況
Figure2.
A typical case a. The primary lesion (arrow); b. Preoperative design of flap according to CTA data (arrow for the surface projective point of perforator vessel); c. Harvesting the anterolateral thigh flap; d. Thinning the anterolateral thigh flap; e. The defect repair by anterolateral thigh flap (white arrow for the anastomosis of artery and black arrow for the anastomosis of vein); f. Oral cavity at 8 months after operation
4 討論
4.1 術前 CTA 輔助皮瓣設計的特點
穿支血管定位對于股前外側皮瓣手術成功具有決定性意義[9, 12]。Chen 等[13]報道，股前外側皮瓣穿支血管的所有來源中，旋股外側動脈降支占 57%，橫支占 4%～35%，升支占 2.6%～14.5%，股深動脈占 1.4%～11%，穿支血管變異可能導致皮瓣制取失敗。彩色多普勒超聲檢查因無創、無輻射且費用較低，成為臨床定位穿支血管常用方法[14]，但其無法對穿支血管進行三維分析，也不能提示血管分布及血供范圍[15]。而且該檢查對穿支血管進行定位有一定誤差，Scott 等[16]指出其對穿支血管檢查的假陰性率高達 33.7%。
CTA 定位穿支血管具有明顯優勢：① 準確定位穿支血管數量、管徑、走行及穿出位置，并確定皮瓣血供范圍[6]；② 通過術前 CTA 檢查，可以提前評估患者是否滿足股前外側皮瓣修復要求，對于穿支血管不明顯者可改用前臂皮瓣或其他游離組織瓣修復缺損[17]；③ 提高手術成功率，同時能縮短手術時間，減少術后并發癥[12, 18]。本組患者行 CTA 檢查前，于雙側髂髕線中點內、外側約 5 cm 處各粘接定位器 1 枚，可在檢查結果中形成定位點。采用 Philips IntelliSpace Portal 軟件分析 CTA 檢查結果，明確穿支血管走行、管徑、穿出點的位置；然后結合術前定位器指示的定位點及穿支血管穿出點，作兩個定位點之間的連線、內側定位點與穿出點連線，測量兩連線長度以及兩者所成角度。根據測量結果，術前可在患者體表標記出穿支血管穿出闊筋膜的位置，指導切取皮瓣，減少術中盲目探查對患者造成的損傷。
4.2 修復口腔頜面部缺損皮瓣類型的選擇
隨著功能性外科觀念不斷深入，臨床上修復口腔頜面部腫瘤術后缺損應體現個體化設計、精準化修復的理念。股前外側皮瓣可用于修復口腔頜面部軟組織缺損，但存在皮瓣較臃腫，修復后受區形態及功能不理想的問題。隨著薄型股前外側皮瓣技術的出現，有效解決了這一問題[19]。穿支血管在穿出深筋膜后，呈放射狀地向皮膚方向走行，形成淺筋膜分支和真皮下血管分支。薄型股前外側皮瓣剔除了部分皮下組織，但真皮下血管分支在真皮下層形成血供豐富的血管網，保證皮瓣的血供不受影響[10, 20]。在切取皮瓣時，應將穿支血管設計為軸心以便修薄皮瓣時向四周呈“沙丘樣”修薄。薄型股前外側皮瓣因剔除了部分皮下脂肪組織，質地柔軟、較易塑形，修復后受區外形不臃腫，形態功能恢復良好，可適用于舌體、腭部、頰部以及口咽部等軟組織缺損的修復[21-22]。皮瓣修薄應在斷蒂之前完成，并在修薄過程中密切觀察穿支血管走向以確保安全。注意修薄皮瓣時應保留穿支血管進入皮瓣處周圍 1.0～1.5 cm 區域的筋膜和皮下脂肪，可根據需要將皮瓣修薄至 4～5 mm[5, 20]。
股前外側皮瓣具有血管蒂長、組織量豐富的特點[23]，大大提高了可設計性。對于中晚期舌癌或口底癌，因常需要作雙側頸清掃及切除部分下頜骨，造成復合舌、頜及口底的大面積組織缺損，給臨床修復帶來巨大挑戰[24-25]。對此，術中切取股前外側皮瓣時，結合術前 CTA 檢查結果，可酌情保留旋股外側動脈降支發出供應肌肉的小分支血管，以制備肌瓣，與皮瓣形成嵌合皮瓣，實現個體化修復。個體化設計的股前外側肌皮嵌合瓣與傳統的肌皮相連組織瓣不同，肌瓣的制備必須滿足肌支和穿支共蒂于同一主干血管，且肌瓣為獨立制備，不同于傳統皮瓣附帶的肌肉組織[26]。游離肌瓣的存在，大大增加了股前外側皮瓣在大面積軟組織缺損修復中的靈活性及適應性。根據術中腫瘤擴大切除情況可調整游離肌瓣大小，擺位于缺損區以消除死腔，可降低術后感染及形成瘺管的風險，有助于受區形態的恢復[27-28]。
對于面頰部軟組織洞穿型缺損的重建，可個體化設計股前外側雙葉瓣，兩個皮瓣分別用于修復頰部皮膚缺損及口內頰黏膜缺損[7]。術者可根據 CTA 檢查結果制定精確的手術方案，在明確穿支走行及供血范圍的前提下設計雙葉瓣，指導術中解剖血管蒂及切取皮瓣，不僅能提高皮瓣自由度，還能降低穿支血管出現扭曲的情況[6]。
綜上述，CTA 可用于輔助股前外側（肌）皮瓣的制取，輔助設計的個體化股前外側皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損的臨床效果滿意，能很好地恢復受區形態及功能，是修復口腔頜面部腫瘤術后軟組織缺損的理想選擇之一。
目前，口腔頜面部惡性腫瘤主要采用以外科擴大切除術為主的綜合性治療。但腫瘤切除后常遺留較大軟組織缺損，嚴重影響患者生存及生活質量[1-2]。隨著修復重建外科及顯微外科技術的發展，各種游離組織瓣已廣泛用于修復口腔頜面部腫瘤術后缺損。股前外側（肌）皮瓣是臨床常用的穿支皮瓣，具有血管蒂長、組織量豐富的特點，可根據需要設計為薄型股前外側皮瓣、股前外側肌皮瓣以及股前外側雙葉瓣等，對口腔頜面部軟組織缺損實現個體化修復[3-7]。由于股前外側（肌）皮瓣穿支血管走行存在變異[8-9]，且不同分期惡性腫瘤術后組織缺損范圍、形態也存在差異，采用按照常規設計并切取的股前外側（肌）皮瓣修復后難以保證受區恢復良好形態和功能[10]。為解決以上問題，2011 年 1 月—2015 年 12 月，西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科采用 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）技術輔助設計股前外側（肌）皮瓣，實現個體化修復 23 例口腔頜面部腫瘤術后軟組織缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 9 例；年齡 45～72 歲，平均 56.8 歲。病灶部位：舌癌 12 例，口頰癌 5 例，口底癌 4 例，口咽癌 2 例。病理類型均為鱗狀細胞癌，其中高分化鱗狀細胞癌 13 例，中分化鱗狀細胞癌 8 例，低分化鱗狀細胞癌 2 例。按國際抗癌聯盟（UICC）標準 TNM 分期：T 2N 0M 0 8 例，T 2N 1M 0 3 例，T 2N 2M 0 1例，T 3N 0M 0 4 例，T 3N 1M 0 2 例，T 3N 2M 0 2 例，T 4N 1M 0 2 例，T 4N 2M 0 1 例。病程 1～6 個月，平均 2.4 個月。患者術前均未行放療及化療。
1.2 術前 CTA 檢查及皮瓣設計
采用 Philips 256 排螺旋 CT 系統進行 CTA 檢查，對旋股外側動脈及穿支血管進行定位；掃描范圍：雙側髂嵴上緣至髕骨下緣。檢查前，定位患者雙側髂髕線中點，于中點內、外側約 5 cm 處各粘接固定含碘普羅胺對比劑的定位器 1 枚，定位器可在 CTA 檢查結果中形成定位點；按 5 mL/s 速度靜脈滴注 90 mL 碘普羅胺對比劑，根據實時監測自動觸發掃描。運用 Philips IntelliSpace Portal 軟件分析 CTA 檢查結果，記錄穿支血管數量、走行、管徑、血流量，選取管徑較粗且血流豐富的穿支血管，標記該穿支血管穿出股前外側闊筋膜位置。結合術前定位器指示的定位點及穿支血管穿出點，作兩條線：兩個定位點之間的連線、內側定位點與穿出點連線。測量兩連線長度以及兩者所成角度。設計以穿支血管穿出股前外側闊筋膜的體表投影點為中心，穿支血管來源的動脈（旋股外側動脈降支或旋股外側動脈橫支等）為血管蒂的股前外側（肌）皮瓣。見圖 1。
圖1
術前 CTA 檢查及皮瓣設計 a. CTA 定位股前外側皮瓣穿支血管及其穿出點（白色箭頭）；b. IntelliSpace Portal 軟件測量相關位置數據（白色箭頭示穿支血管穿出點，黑色箭頭示術前定位器指示的定位點）；c. 設計股前外側皮瓣（白色箭頭示穿支血管穿出點，黑色箭頭示術前定位器指示的定位點）
Figure1.
Preoperative CTA and flap design a. Surface projection of perforator vessel and its emerging point (white arrow) located by CTA; b. The position data were measured by IntelliSpace Portal software (white arrow for the emerging point and black arrow for preoperative locating point); c. Design of anterolateral thigh flap by computer (white arrow for the emerging point and black arrow for preoperative locating point)
1.3 手術方法
手術醫師分為受區組與供區組，兩組同時進行手術。受區組主要負責原發病灶根治性切除、頸淋巴結清掃及受區吻合血管解剖；供區組主要負責股前外側（肌）皮瓣制備、血管吻合及受區組織缺損修復重建。經鼻腔插管全麻下，患者取仰臥位、墊肩后手術。
1.3.1 原發病灶、頸淋巴結及受區吻合血管處理 根據 TNM 分期行功能性頸淋巴結清掃術（10 例）或改良根治性頸淋巴結清掃術（13 例），其中 2 例原發病灶越過中線者行雙側頸淋巴結清掃術。充分暴露視野，依據腫瘤外科手術原則于腫瘤外側 1.5～2.0 cm 擴大切除腫瘤。腫瘤切除后，軟組織缺損范圍為 6 cm×4 cm～11 cm×7 cm。對于病變未累及口底黏膜的早期舌癌患者，可適當保留舌側牙齦組織，以便于皮瓣縫合；對于中晚期口底癌患者，行下頜骨方塊切除或下頜骨節斷性切除。術中送快速冰凍病理切片明確切緣為陰性。術中酌情保留甲狀腺上動脈、頜外動脈、面總靜脈、甲狀腺上靜脈及頸外靜脈，作為受區吻合血管。
1.3.2 股前外側（肌）皮瓣切取 按術前設計線切開皮瓣內側緣，于闊筋膜深面分離股直肌與股外側肌，翻開皮瓣，結合 CTA 定位穿支血管的結果，直視下于股外側肌表面與闊筋膜之間尋找所需穿支血管。切開皮瓣上緣和下緣，沿穿支血管逆行解剖，全程注意保護伴行的股外側皮神經，酌情保留穿支血管發出供應肌肉的小分支血管。若穿支血管為肌皮穿支（17 例），分離周圍少許肌肉以暴露穿支血管走行，邊分離邊止血，直至旋股外側動脈降支主干；若為肌間隔穿支（6 例），因其位于股直肌與股外側肌的肌間隔內，解剖相對較易，逆行解剖至旋股外側動脈降支主干。解剖旋股外側動脈降支，向近心端解剖游離血管蒂至所需長度。因穿支血管存在變異，當穿支血管不是來源于旋股外側動脈降支時，則以穿支來源動脈血管為蒂。最后逐步切開皮瓣外側緣。本組切取股前外側薄型皮瓣 14 例，股前外側肌皮瓣 7 例，股前外側雙葉瓣 2 例；皮瓣切取范圍為 7 cm×5 cm～12 cm×8 cm。
1.3.3 血管吻合及缺損修復 待受區充分止血后，皮瓣斷蒂并移植于缺損區。根據受區缺損情況對皮瓣進行修整，于缺損區縫合數針以定位皮瓣。解剖修剪受區血管及血管蒂，于顯微鏡下使用 9-0 無損傷縫合線將旋股外側動脈降支與受區動脈（甲狀腺上動脈或頜外動脈）端端吻合。待確認有動脈灌注后再將旋股外側動脈降支的伴行靜脈與受區靜脈（面總靜脈、甲狀腺上靜脈或頸外靜脈）吻合。勒血試驗 3 次確認靜脈回流通暢，觀察 15 min，確認游離皮瓣血運正常。23 例患者血管吻合均為無張力吻合，其中吻合甲狀腺上動脈 16 例，頜外動脈 7 例；吻合面總靜脈 15 例，甲狀腺上靜脈 3 例，頸外靜脈 5 例。徹底止血后將皮瓣與受區分層縫合固定，其中皮瓣用于受區功能性重建及口底和頰黏膜缺損的修復，肌瓣用于充填口底缺損以消除死腔，全程注意避免扭曲血管蒂。在避開吻合血管的前提下，于頸清掃區置負壓引流管 3 根。供區置負壓引流管 1 根，創面減張后均直接拉攏縫合。
1.4 術后處理
術后患者去枕平臥且頭頸部制動 5 d，常規留置胃管行鼻飼進食 10 d。術后 7 d 內每日靜脈滴注低分子右旋醣酐 500 mL，肌肉注射罌粟堿 30 mg，并常規應用抗生素。術后 24 h 內每 30 分鐘觀察 1 次皮瓣血運，24 h 后每小時觀察 1 次，4 d 后每 2 小時觀測 1 次。若發現皮瓣血管危象，立即予以對癥處理。密切觀察供區及頸清掃區負壓引流通暢情況、負壓大小和引流物性狀，待 24 h 引流量<20 mL 時拆除引流管。術后 10 例接受輔助放療、4 例接受輔助放化療治療。
1.5 療效評價標準
參照華盛頓大學生存質量量表（UW-QOL）[11]，制定簡化言語功能恢復標準：① 言語可以清楚地被他人理解為滿意；② 言語偶爾被他人誤解為較滿意；③ 言語經常被他人誤解為不滿意；制定術后吞咽功能恢復標準：① 進普食無吞咽困難為滿意；② 進普食吞咽稍困難，進流質飲食無困難為較滿意；③ 進流質飲食稍吞咽困難為不滿意。
2 結果
2.1 CTA 檢查
經術前 CTA 檢查，22 例明確定位穿支血管穿出股前外側闊筋膜的位置，穿支血管定位率為 95.7%（22/23）；該 22 例共明確定位穿支血管 26 支，其中 24 支擬于術中解剖；術中見 24 支穿支血管位置與術前 CTA 所定位置均吻合。1 例于股前外側闊筋膜區未見穿出點，CTA 顯示其穿支血管末梢位于股外側肌內，定位該穿支血管末梢點；術中探查發現穿支血管穿出闊筋膜點位于末梢點外下側約 2 cm 處。
2.2 療效評價
1 例術后第 5 天出現頜下漏口，經換藥后愈合；其余供區及受區切口均Ⅰ期愈合。1 例皮瓣因靜脈回流不暢，改為吻合 2 根靜脈，皮瓣順利成活；其余皮瓣均未發生血管危象及壞死，順利成活。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～36 個月，平均 16.4 個月。術后 3 個月，22 例言語及吞咽功能恢復達滿意，1 例右口底高分化鱗狀細胞癌（T 4N 1M 0）患者言語及吞咽功能恢復達較滿意。23 例術后受區未見明顯組織萎縮，供區未出現運動感覺功能障礙。隨訪期間，21 例無腫瘤復發及轉移，1 例（T 3N 2M 0）術后 6 個月出現對側頸淋巴結轉移再次手術，術后生存 23 個月后死亡；1 例（T 4N 2M 0）術后 10 個月出現遠處轉移死亡。
3 典型病例
患者 男，52 歲。因左側翼頜韌帶區潰爛伴疼痛 2 個月入院。活檢結果示：左翼頜韌帶區高分化鱗狀細胞癌，臨床分期 T 2N 0M 0。術前行 CTA 檢查，明確定位穿支血管穿出股前外側闊筋膜位置，定位穿支血管 1 支，設計股前外側薄型皮瓣。經鼻插管全麻下，行左翼頜韌帶區高分化鱗狀細胞癌擴大切除術，左頸部淋巴結功能性清掃術，遺留軟組織缺損面積為 6 cm×5 cm；同時行左下頜骨旁正中劈開、下頜骨方塊切除以及左上頜骨部分切除。根據術前設計線及受區缺損情況，切取股前外側皮瓣并修薄，皮瓣面積為 7 cm×6 cm；術中解剖穿支血管位置與術前 CTA 定位一致。移植皮瓣至受區，皮瓣動、靜脈分別與甲狀腺上動脈、面總靜脈端端吻合。供區創面減張后直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。術后未行放化療。患者獲隨訪 8 個月，未見腫瘤復發及轉移，左翼頜韌帶區形態滿意，按照評價標準語言、吞咽功能均達滿意。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 原發病灶（箭頭）；b. 術前皮瓣設計（箭頭示穿支血管體表投影點）；c. 術中切取股前外側皮瓣；d. 術中股前外側皮瓣進行修薄處理；e. 采用股前外側皮瓣修復腫瘤術后軟組織缺損（白色箭頭示吻合的動脈，黑色箭頭示吻合的靜脈）；f. 術后 8 個月口腔內情況
Figure2.
A typical case a. The primary lesion (arrow); b. Preoperative design of flap according to CTA data (arrow for the surface projective point of perforator vessel); c. Harvesting the anterolateral thigh flap; d. Thinning the anterolateral thigh flap; e. The defect repair by anterolateral thigh flap (white arrow for the anastomosis of artery and black arrow for the anastomosis of vein); f. Oral cavity at 8 months after operation
4 討論
4.1 術前 CTA 輔助皮瓣設計的特點
穿支血管定位對于股前外側皮瓣手術成功具有決定性意義[9, 12]。Chen 等[13]報道，股前外側皮瓣穿支血管的所有來源中，旋股外側動脈降支占 57%，橫支占 4%～35%，升支占 2.6%～14.5%，股深動脈占 1.4%～11%，穿支血管變異可能導致皮瓣制取失敗。彩色多普勒超聲檢查因無創、無輻射且費用較低，成為臨床定位穿支血管常用方法[14]，但其無法對穿支血管進行三維分析，也不能提示血管分布及血供范圍[15]。而且該檢查對穿支血管進行定位有一定誤差，Scott 等[16]指出其對穿支血管檢查的假陰性率高達 33.7%。
CTA 定位穿支血管具有明顯優勢：① 準確定位穿支血管數量、管徑、走行及穿出位置，并確定皮瓣血供范圍[6]；② 通過術前 CTA 檢查，可以提前評估患者是否滿足股前外側皮瓣修復要求，對于穿支血管不明顯者可改用前臂皮瓣或其他游離組織瓣修復缺損[17]；③ 提高手術成功率，同時能縮短手術時間，減少術后并發癥[12, 18]。本組患者行 CTA 檢查前，于雙側髂髕線中點內、外側約 5 cm 處各粘接定位器 1 枚，可在檢查結果中形成定位點。采用 Philips IntelliSpace Portal 軟件分析 CTA 檢查結果，明確穿支血管走行、管徑、穿出點的位置；然后結合術前定位器指示的定位點及穿支血管穿出點，作兩個定位點之間的連線、內側定位點與穿出點連線，測量兩連線長度以及兩者所成角度。根據測量結果，術前可在患者體表標記出穿支血管穿出闊筋膜的位置，指導切取皮瓣，減少術中盲目探查對患者造成的損傷。
4.2 修復口腔頜面部缺損皮瓣類型的選擇
隨著功能性外科觀念不斷深入，臨床上修復口腔頜面部腫瘤術后缺損應體現個體化設計、精準化修復的理念。股前外側皮瓣可用于修復口腔頜面部軟組織缺損，但存在皮瓣較臃腫，修復后受區形態及功能不理想的問題。隨著薄型股前外側皮瓣技術的出現，有效解決了這一問題[19]。穿支血管在穿出深筋膜后，呈放射狀地向皮膚方向走行，形成淺筋膜分支和真皮下血管分支。薄型股前外側皮瓣剔除了部分皮下組織，但真皮下血管分支在真皮下層形成血供豐富的血管網，保證皮瓣的血供不受影響[10, 20]。在切取皮瓣時，應將穿支血管設計為軸心以便修薄皮瓣時向四周呈“沙丘樣”修薄。薄型股前外側皮瓣因剔除了部分皮下脂肪組織，質地柔軟、較易塑形，修復后受區外形不臃腫，形態功能恢復良好，可適用于舌體、腭部、頰部以及口咽部等軟組織缺損的修復[21-22]。皮瓣修薄應在斷蒂之前完成，并在修薄過程中密切觀察穿支血管走向以確保安全。注意修薄皮瓣時應保留穿支血管進入皮瓣處周圍 1.0～1.5 cm 區域的筋膜和皮下脂肪，可根據需要將皮瓣修薄至 4～5 mm[5, 20]。
股前外側皮瓣具有血管蒂長、組織量豐富的特點[23]，大大提高了可設計性。對于中晚期舌癌或口底癌，因常需要作雙側頸清掃及切除部分下頜骨，造成復合舌、頜及口底的大面積組織缺損，給臨床修復帶來巨大挑戰[24-25]。對此，術中切取股前外側皮瓣時，結合術前 CTA 檢查結果，可酌情保留旋股外側動脈降支發出供應肌肉的小分支血管，以制備肌瓣，與皮瓣形成嵌合皮瓣，實現個體化修復。個體化設計的股前外側肌皮嵌合瓣與傳統的肌皮相連組織瓣不同，肌瓣的制備必須滿足肌支和穿支共蒂于同一主干血管，且肌瓣為獨立制備，不同于傳統皮瓣附帶的肌肉組織[26]。游離肌瓣的存在，大大增加了股前外側皮瓣在大面積軟組織缺損修復中的靈活性及適應性。根據術中腫瘤擴大切除情況可調整游離肌瓣大小，擺位于缺損區以消除死腔，可降低術后感染及形成瘺管的風險，有助于受區形態的恢復[27-28]。
對于面頰部軟組織洞穿型缺損的重建，可個體化設計股前外側雙葉瓣，兩個皮瓣分別用于修復頰部皮膚缺損及口內頰黏膜缺損[7]。術者可根據 CTA 檢查結果制定精確的手術方案，在明確穿支走行及供血范圍的前提下設計雙葉瓣，指導術中解剖血管蒂及切取皮瓣，不僅能提高皮瓣自由度，還能降低穿支血管出現扭曲的情況[6]。
綜上述，CTA 可用于輔助股前外側（肌）皮瓣的制取，輔助設計的個體化股前外側皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損的臨床效果滿意，能很好地恢復受區形態及功能，是修復口腔頜面部腫瘤術后軟組織缺損的理想選擇之一。
