引用本文： 朱永良, 李煜明, 顏超, 杜小濤, 邢仲杰, 陳澎. 外側支持帶松解對人工全膝關節置換術后膝前痛的影響. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 541-546. doi: 10.7507/1002-1892.201701052 復制
髕骨保留型人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可減少髕骨假體松動、髕骨骨折等并發癥，但也有學者認為其術后易發生膝前痛[1-3]。為降低髕骨保留型 TKA 術后膝前痛發生率，一些學者建議使用旋轉活動平臺或髕骨友好型假體，但術后膝前痛發生率仍高達 19%～38%[1-3]。既往研究表明[4]，膝前痛常由髕骨運動軌跡不良導致髕股關節接觸應力增加引起，采用髕骨外側支持帶松解術治療非 TKA 術后膝前痛，療效滿意；也有學者將髕骨外側支持帶松解術用于 TKA 術中，以降低 TKA 術后膝前痛發生率[5-6]。但外側支持帶松解可引起血腫形成、切口愈合不良、膝外側痛、髕骨壞死及髕骨骨折等并發癥[7-8]。另外，有研究表明 TKA 術中松解與不松解外側支持帶，術后并發癥發生率差異無統計學意義[9-10]。為此，本研究通過前瞻性隨機對照研究，探討髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解術能否降低術后膝前痛發生率，是否會增加術后并發癥，為防治髕骨保留型 TKA 術后膝前痛提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節退變性骨關節炎者；② 單膝手術者；③ 臨床資料完整者。排除標準：① 對側膝關節存在有癥狀性關節炎者；② 隨訪期間行人工全髖關節置換術、對側 TKA 及假體周圍骨折者；③ 同側有腰部疼痛、足部疼痛及髖關節疼痛者；④ 同側存在手術史者；⑤ 膝關節內翻或外翻畸形超過 15°者；⑥ 有精神障礙者。
2012 年 10 月—2014 年 10 月，共 132 例患者符合選擇標準納入研究。采用計算機隨機分配法將患者分為 2 組，每組 66 例，試驗組 TKA 術中行髕骨外側支持帶松解術，對照組術中不行外側支持帶松解術。其中試驗組 2 例患者失訪，對照組 4 例患者術中發現需松解外側支持帶，均排除研究；試驗組和對照組最終納入 64 例和 62 例。本研究獲南京市中心醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 46 例；年齡 59～85 歲，平均 68.9 歲。體質量指數（body mass index，BMI）21～30 kg/m2，平均 24.7 kg/m2。左側 31 例，右側 33 例。病程 2～11 年，平均 5.6 年。術前根據 X 線片檢查評價髕骨形態[11]：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ 型 43 例，Ⅲ 型 16 例。髕股關節炎等級[12]：Ⅰ 級 32 例，Ⅱ 級 21 例，Ⅲ 級 11 例。髕骨軟骨退變評估采用 Outerbridge 標準[13]：Ⅰ 級 5 例，Ⅱ 級 14 例，Ⅲ 級 17 例，Ⅳ 級 28 例。髕骨位置不良評價采用 Gomes 等[14]的方法：其中髕骨傾斜 22 例，髕骨移位 11 例；髕骨軌跡不良評價采用 Bindelglass 等[15]方法：其中髕骨移位>5 mm 6 例，髕骨傾斜角度>5° 1 例。
對照組：男 17 例，女 45 例；年齡 58～86 歲，平均 67.5 歲。BMI 20～30 kg/m2，平均 23.3 kg/m2。左側 29 例，右側 33 例。病程 2～12 年，平均 5.9 年。術前根據 X 線片檢查評價髕骨形態[11]：Ⅰ 型 6 例，Ⅱ 型 43 例，Ⅲ 型 13 例。髕股關節炎等級[12]：0 級 2 例，Ⅰ 級 32 例，Ⅱ 級 22 例，Ⅲ 級 6 例。髕骨軟骨退變評估采用 Outerbridge 標準[13]：Ⅰ 級 5 例，Ⅱ 級 14 例，Ⅲ 級 15 例，Ⅳ 級 28 例。髕骨位置不良評價采用 Gomes 等[14]方法：其中髕骨傾斜 20 例，髕骨移位 10 例；髕骨軌跡不良評價采用 Bindelglass 等[15]方法：其中髕骨移位>5 mm 3 例，髕骨傾斜角度>5° 1 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程及術前髕骨形態、髕股關節炎分級、髕骨軟骨退變分級、髕骨位置不良、髕骨軌跡不良、髕骨評分[16]、膝關節學會評分系統（KSS）[17]評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組患者手術前后髕骨評分比較（
）
Table1.
Comparison of patellar score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of KSS score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。全麻下，上止血帶后手術。采用膝前正中切口，髕旁內側入路。股骨遠端采用髓內定位外翻 6°截骨；脛骨采用髓外定位、垂直脛骨機械軸、后傾 6°截骨。股骨旋轉力線選擇相對股骨后髁連線外旋 3°截骨，脛骨近端旋轉力線以脛骨結節中內 1/3 作為參考。截骨完成后平衡屈伸間隙，滿意后安放骨水泥及假體，兩組均采用保留髕骨型后交叉韌帶替代型骨水泥固定假體 Genesis Ⅱ（施樂輝公司，英國）。行髕骨周圍電灼去神經化及髕骨成形術，沖洗切口，放置引流管，縫合包扎切口后松止血帶。
試驗組術中不采用“無拇指”試驗評估髕骨軌跡，在切口暴露時即從股外側肌腱下 1/3 至髕骨下極，由內向外松解外側支持帶，松解過程中注意保護膝上動脈。對照組采用“無拇指”試驗評估髕骨軌跡，如存在髕骨軌跡不良，則行外側支持帶松解；本組4例均已排除研究。
1.4 圍術期處理方法
兩組圍手術期處理方法一致。麻醉前 30 min 常規靜脈使用頭孢呋辛 2 g，術后繼續使用 2 d，預防感染發生。術后使用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成。術后 3 d 靜脈使用氟比洛芬酯鎮痛，之后口服塞來昔布。術后 24 h 拔除引流管，鼓勵患者在助行器輔助下負重行走，臥床期間鼓勵患者積極活動關節，加強股四頭肌肌力訓練。
1.5 療效評價指標
兩組術后 6 周、6 個月、1 年以及之后每年隨訪 1 次。觀測指標：① 記錄兩組手術時間、術后引流量、住院時間、手術相關并發癥發生情況；② 術后膝前痛采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估，其中 0 分為無痛，1～2 分為輕度痛，3～4 分為中度痛，5～10 分為重度痛；③ 行患者主觀滿意度評價，分為非常滿意、滿意、不確定及不滿意；④ 術后 24 個月采用 KSS 評分[17]、髕骨評分[16]評價膝關節功能；⑤ 術后行 X 線片檢查，于 2 d 時 X 線片測量股骨角、脛骨角、股骨屈曲角及脛骨后傾角，評價假體力線；觀察術后髕骨軌跡及髕骨位置，以及有無骨溶解、假體松動、髕骨骨折和髕骨壞死等并發癥發生。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料若符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，否則采用 Chi-square 檢驗；組內手術前后比較采用配對t 檢驗。計數資料采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，必要時使用 Yates 校正因子。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，無 1 例輸血；術后獲隨訪 24 個月。兩組患者手術時間、術后引流量、住院時間、患者主觀滿意度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后試驗組 4 例、對照組 12 例發生膝前痛，兩組 VAS 評分比較差異有統計學意義（P=0.033）。見表 3、4。兩組術后 24 個月 KSS 評分及髕骨評分均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 個月兩組間上述評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。術后共 10 例患者發生并發癥，其中血腫 3 例（試驗組 2 例、對照組 1 例），輕度切口裂開 4 例（各 2 例），切口皮緣壞死 1 例（試驗組），切口表淺感染 2 例（各 1 例），均經對癥治療后痊愈；兩組均未發生髕骨壞死、髕骨骨折、膝外側痛等并發癥。試驗組及對照組并發癥發生率分別為 9.4%（6/64）、6.5%（4/62），比較差異無統計學意義（P=0.392）。
表3
兩組患者手術時間、術后引流量及住院時間比較（
）
Table3.
Comparison of operation time, postoperative drainage, and hospitalization time between 2 groups (
)
表4
兩組患者術后膝前痛及主觀滿意度比較
Table4.
Comparison of anterior knee pain and patient satisfaction between 2 groups
X 線片復查示，隨訪期間兩組患者假體力線均滿意；術后 2 d 時兩組股骨角、脛骨角、股骨屈曲角及脛骨后傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。兩組骨水泥-骨界面均無透光帶及骨溶解。試驗組 3 例發生髕骨軌跡不良，其中髕骨傾斜角度>5° 2 例、髕骨移位>5 mm 1 例；對照組 5 例發生髕骨軌跡不良，其中髕骨傾斜角度>5° 3 例、髕骨移位>5 mm 2 例；試驗組及對照組發生率分別為 4.7%（3/64）、8.1%（5/62），比較差異無統計學意義（P=0.488）。試驗組 12 例發生髕骨位置不良，包括髕骨傾斜 10 例、髕骨移位 2 例；對照組 22 例發生髕骨位置不良，包括髕骨傾斜 18 例、髕骨移位 4 例；試驗組髕骨位置不良發生率為 18.8%（12/64），顯著低于對照組的 35.5%（22/62），比較差異有統計學意義（χ2=0.173，P=0.034）。試驗組 12 例髕骨位置不良患者中，2 例（16.6%）術后出現膝前痛；對照組 22 例髕骨位置不良患者中，13 例（59.1%）術后出現膝前痛；比較差異有統計學意義（P=0.020）。
表5
兩組患者術后假體力線相關指標比較（°，
）
Table5.
Comparison of index related to postoperative prosthetic alignment between 2 groups (°,
)
3 討論
髕骨保留型 TKA 術后發生膝前痛的原因仍不清楚，一般認為是由多因素引起，如假體設計、手術技術、患者特征、髕骨軟骨退變等級、髕骨周圍是否去神經化等。然而經假體及技術改良減少這些因素后，TKA 術后膝前痛發生率仍高達 19%～38%[1-3]。如何有效降低 TKA 術后膝前痛，一直是該領域研究熱點。本研究結果顯示通過松解髕骨外側支持帶，可顯著降低術后膝前痛發生率以及改善髕骨位置，并且不增加術后并發癥。
3.1 外側支持帶松解對膝前痛的影響
研究表明，髕骨外側支持帶松解能夠改善髕骨運動軌跡和降低髕股關節間接觸應力[18-21]，而這兩個因素被認為是引起膝前痛的主要原因[6,22]。Lee 等[22]研究表明髕骨保留型 TKA 術中行髕骨減壓，能夠顯著降低術后膝前痛發生率。Wilson 等[6]通過比較 TKA 術后發生及未發生膝前痛患者的髕骨運動軌跡，發現膝前痛患者均存在髕骨軌跡不良。另外，Leichtle 等[23]比較發現，髕骨保留型 TKA 術后髕骨軌跡正常患者的髕股關節接觸應力較正常髕股關節明顯增高。因此，我們認為髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解，能夠在一定程度上抵消因 TKA 引起的髕股關節接觸應力增高，從而降低膝前痛發生風險。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組術后膝前痛發生患者減少，VAS 評分顯著降低（P=0.033）。
3.2 外側支持帶松解對髕骨位置的影響
既往常采用“無拇指”試驗或巾鉗試驗判斷髕骨軌跡，并選擇性行外側支持帶松解，但這一方法并不精確，導致術后髕骨位置不良發生率較高[24-25]。本研究結果也進一步驗證了上述觀點，對照組術后髕骨位置不良發生率明顯高于試驗組（P=0.034）。
3.3 外側支持帶松解對術后并發癥的影響
Weber 等[10]對 1 071 例髕骨保留型 TKA 患者進行隨訪比較，發現術中行外側支持帶松解不影響臨床療效。Kusuma 等[9]比較了髕骨保留型 TKA 術中松解與不松解外側支持帶患者術后并發癥發生情況，發現兩組患者并發癥發生率相似。本研究兩組患者術后總并發癥發生率相似（P=0.392），而且均經對癥治療后痊愈，提示髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解，不增加術后并發癥，與以上研究結果一致。但也有一些學者認為外側支持帶松解會導致術后髕骨骨折、髕骨壞死及切口愈合困難等并發癥，但這些研究均基于髕骨置換患者[7-8]，而保留髕骨型 TKA 行外側支持帶松解常無此并發癥[5]。
Molyneux 等[26]認為相比不松解外側支持帶患者，松解者住院時間延長，而本研究兩組患者住院時間相似，我們認為可能與患者出院標準不同有關，Molyneux 等研究患者一般常規延長住院時間，并非因并發癥導致住院時間延長；而我們一般根據患者恢復情況決定出院時間，因此住院時間相對較短。Molyneux 等也認為術中行外側支持帶松解會增加術中出血，導致術后輸血率增加；而我們患者常規在止血帶下手術，并在縫合包扎完畢后松解止血帶，術中幾乎無出血，且術中采用骨蠟封閉未被假體覆蓋的松質骨，因此總體失血量較低，無 1 例需要輸血。綜上述，髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解能夠降低術后膝前痛發生率，并且不增加術后并發癥發生風險。
· 廣告目次 · 北京大清生物技術有限公司 …………………………………………………………………………………………………… 封二山西奧瑞生物材料有限公司 …………………………………………………………………………………………………… 封底
髕骨保留型人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可減少髕骨假體松動、髕骨骨折等并發癥，但也有學者認為其術后易發生膝前痛[1-3]。為降低髕骨保留型 TKA 術后膝前痛發生率，一些學者建議使用旋轉活動平臺或髕骨友好型假體，但術后膝前痛發生率仍高達 19%～38%[1-3]。既往研究表明[4]，膝前痛常由髕骨運動軌跡不良導致髕股關節接觸應力增加引起，采用髕骨外側支持帶松解術治療非 TKA 術后膝前痛，療效滿意；也有學者將髕骨外側支持帶松解術用于 TKA 術中，以降低 TKA 術后膝前痛發生率[5-6]。但外側支持帶松解可引起血腫形成、切口愈合不良、膝外側痛、髕骨壞死及髕骨骨折等并發癥[7-8]。另外，有研究表明 TKA 術中松解與不松解外側支持帶，術后并發癥發生率差異無統計學意義[9-10]。為此，本研究通過前瞻性隨機對照研究，探討髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解術能否降低術后膝前痛發生率，是否會增加術后并發癥，為防治髕骨保留型 TKA 術后膝前痛提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節退變性骨關節炎者；② 單膝手術者；③ 臨床資料完整者。排除標準：① 對側膝關節存在有癥狀性關節炎者；② 隨訪期間行人工全髖關節置換術、對側 TKA 及假體周圍骨折者；③ 同側有腰部疼痛、足部疼痛及髖關節疼痛者；④ 同側存在手術史者；⑤ 膝關節內翻或外翻畸形超過 15°者；⑥ 有精神障礙者。
2012 年 10 月—2014 年 10 月，共 132 例患者符合選擇標準納入研究。采用計算機隨機分配法將患者分為 2 組，每組 66 例，試驗組 TKA 術中行髕骨外側支持帶松解術，對照組術中不行外側支持帶松解術。其中試驗組 2 例患者失訪，對照組 4 例患者術中發現需松解外側支持帶，均排除研究；試驗組和對照組最終納入 64 例和 62 例。本研究獲南京市中心醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 18 例，女 46 例；年齡 59～85 歲，平均 68.9 歲。體質量指數（body mass index，BMI）21～30 kg/m2，平均 24.7 kg/m2。左側 31 例，右側 33 例。病程 2～11 年，平均 5.6 年。術前根據 X 線片檢查評價髕骨形態[11]：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ 型 43 例，Ⅲ 型 16 例。髕股關節炎等級[12]：Ⅰ 級 32 例，Ⅱ 級 21 例，Ⅲ 級 11 例。髕骨軟骨退變評估采用 Outerbridge 標準[13]：Ⅰ 級 5 例，Ⅱ 級 14 例，Ⅲ 級 17 例，Ⅳ 級 28 例。髕骨位置不良評價采用 Gomes 等[14]的方法：其中髕骨傾斜 22 例，髕骨移位 11 例；髕骨軌跡不良評價采用 Bindelglass 等[15]方法：其中髕骨移位>5 mm 6 例，髕骨傾斜角度>5° 1 例。
對照組：男 17 例，女 45 例；年齡 58～86 歲，平均 67.5 歲。BMI 20～30 kg/m2，平均 23.3 kg/m2。左側 29 例，右側 33 例。病程 2～12 年，平均 5.9 年。術前根據 X 線片檢查評價髕骨形態[11]：Ⅰ 型 6 例，Ⅱ 型 43 例，Ⅲ 型 13 例。髕股關節炎等級[12]：0 級 2 例，Ⅰ 級 32 例，Ⅱ 級 22 例，Ⅲ 級 6 例。髕骨軟骨退變評估采用 Outerbridge 標準[13]：Ⅰ 級 5 例，Ⅱ 級 14 例，Ⅲ 級 15 例，Ⅳ 級 28 例。髕骨位置不良評價采用 Gomes 等[14]方法：其中髕骨傾斜 20 例，髕骨移位 10 例；髕骨軌跡不良評價采用 Bindelglass 等[15]方法：其中髕骨移位>5 mm 3 例，髕骨傾斜角度>5° 1 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程及術前髕骨形態、髕股關節炎分級、髕骨軟骨退變分級、髕骨位置不良、髕骨軌跡不良、髕骨評分[16]、膝關節學會評分系統（KSS）[17]評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組患者手術前后髕骨評分比較（
）
Table1.
Comparison of patellar score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of KSS score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。全麻下，上止血帶后手術。采用膝前正中切口，髕旁內側入路。股骨遠端采用髓內定位外翻 6°截骨；脛骨采用髓外定位、垂直脛骨機械軸、后傾 6°截骨。股骨旋轉力線選擇相對股骨后髁連線外旋 3°截骨，脛骨近端旋轉力線以脛骨結節中內 1/3 作為參考。截骨完成后平衡屈伸間隙，滿意后安放骨水泥及假體，兩組均采用保留髕骨型后交叉韌帶替代型骨水泥固定假體 Genesis Ⅱ（施樂輝公司，英國）。行髕骨周圍電灼去神經化及髕骨成形術，沖洗切口，放置引流管，縫合包扎切口后松止血帶。
試驗組術中不采用“無拇指”試驗評估髕骨軌跡，在切口暴露時即從股外側肌腱下 1/3 至髕骨下極，由內向外松解外側支持帶，松解過程中注意保護膝上動脈。對照組采用“無拇指”試驗評估髕骨軌跡，如存在髕骨軌跡不良，則行外側支持帶松解；本組4例均已排除研究。
1.4 圍術期處理方法
兩組圍手術期處理方法一致。麻醉前 30 min 常規靜脈使用頭孢呋辛 2 g，術后繼續使用 2 d，預防感染發生。術后使用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成。術后 3 d 靜脈使用氟比洛芬酯鎮痛，之后口服塞來昔布。術后 24 h 拔除引流管，鼓勵患者在助行器輔助下負重行走，臥床期間鼓勵患者積極活動關節，加強股四頭肌肌力訓練。
1.5 療效評價指標
兩組術后 6 周、6 個月、1 年以及之后每年隨訪 1 次。觀測指標：① 記錄兩組手術時間、術后引流量、住院時間、手術相關并發癥發生情況；② 術后膝前痛采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估，其中 0 分為無痛，1～2 分為輕度痛，3～4 分為中度痛，5～10 分為重度痛；③ 行患者主觀滿意度評價，分為非常滿意、滿意、不確定及不滿意；④ 術后 24 個月采用 KSS 評分[17]、髕骨評分[16]評價膝關節功能；⑤ 術后行 X 線片檢查，于 2 d 時 X 線片測量股骨角、脛骨角、股骨屈曲角及脛骨后傾角，評價假體力線；觀察術后髕骨軌跡及髕骨位置，以及有無骨溶解、假體松動、髕骨骨折和髕骨壞死等并發癥發生。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料若符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，否則采用 Chi-square 檢驗；組內手術前后比較采用配對t 檢驗。計數資料采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，必要時使用 Yates 校正因子。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，無 1 例輸血；術后獲隨訪 24 個月。兩組患者手術時間、術后引流量、住院時間、患者主觀滿意度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后試驗組 4 例、對照組 12 例發生膝前痛，兩組 VAS 評分比較差異有統計學意義（P=0.033）。見表 3、4。兩組術后 24 個月 KSS 評分及髕骨評分均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 個月兩組間上述評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。術后共 10 例患者發生并發癥，其中血腫 3 例（試驗組 2 例、對照組 1 例），輕度切口裂開 4 例（各 2 例），切口皮緣壞死 1 例（試驗組），切口表淺感染 2 例（各 1 例），均經對癥治療后痊愈；兩組均未發生髕骨壞死、髕骨骨折、膝外側痛等并發癥。試驗組及對照組并發癥發生率分別為 9.4%（6/64）、6.5%（4/62），比較差異無統計學意義（P=0.392）。
表3
兩組患者手術時間、術后引流量及住院時間比較（
）
Table3.
Comparison of operation time, postoperative drainage, and hospitalization time between 2 groups (
)
表4
兩組患者術后膝前痛及主觀滿意度比較
Table4.
Comparison of anterior knee pain and patient satisfaction between 2 groups
X 線片復查示，隨訪期間兩組患者假體力線均滿意；術后 2 d 時兩組股骨角、脛骨角、股骨屈曲角及脛骨后傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。兩組骨水泥-骨界面均無透光帶及骨溶解。試驗組 3 例發生髕骨軌跡不良，其中髕骨傾斜角度>5° 2 例、髕骨移位>5 mm 1 例；對照組 5 例發生髕骨軌跡不良，其中髕骨傾斜角度>5° 3 例、髕骨移位>5 mm 2 例；試驗組及對照組發生率分別為 4.7%（3/64）、8.1%（5/62），比較差異無統計學意義（P=0.488）。試驗組 12 例發生髕骨位置不良，包括髕骨傾斜 10 例、髕骨移位 2 例；對照組 22 例發生髕骨位置不良，包括髕骨傾斜 18 例、髕骨移位 4 例；試驗組髕骨位置不良發生率為 18.8%（12/64），顯著低于對照組的 35.5%（22/62），比較差異有統計學意義（χ2=0.173，P=0.034）。試驗組 12 例髕骨位置不良患者中，2 例（16.6%）術后出現膝前痛；對照組 22 例髕骨位置不良患者中，13 例（59.1%）術后出現膝前痛；比較差異有統計學意義（P=0.020）。
表5
兩組患者術后假體力線相關指標比較（°，
）
Table5.
Comparison of index related to postoperative prosthetic alignment between 2 groups (°,
)
3 討論
髕骨保留型 TKA 術后發生膝前痛的原因仍不清楚，一般認為是由多因素引起，如假體設計、手術技術、患者特征、髕骨軟骨退變等級、髕骨周圍是否去神經化等。然而經假體及技術改良減少這些因素后，TKA 術后膝前痛發生率仍高達 19%～38%[1-3]。如何有效降低 TKA 術后膝前痛，一直是該領域研究熱點。本研究結果顯示通過松解髕骨外側支持帶，可顯著降低術后膝前痛發生率以及改善髕骨位置，并且不增加術后并發癥。
3.1 外側支持帶松解對膝前痛的影響
研究表明，髕骨外側支持帶松解能夠改善髕骨運動軌跡和降低髕股關節間接觸應力[18-21]，而這兩個因素被認為是引起膝前痛的主要原因[6,22]。Lee 等[22]研究表明髕骨保留型 TKA 術中行髕骨減壓，能夠顯著降低術后膝前痛發生率。Wilson 等[6]通過比較 TKA 術后發生及未發生膝前痛患者的髕骨運動軌跡，發現膝前痛患者均存在髕骨軌跡不良。另外，Leichtle 等[23]比較發現，髕骨保留型 TKA 術后髕骨軌跡正常患者的髕股關節接觸應力較正常髕股關節明顯增高。因此，我們認為髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解，能夠在一定程度上抵消因 TKA 引起的髕股關節接觸應力增高，從而降低膝前痛發生風險。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組術后膝前痛發生患者減少，VAS 評分顯著降低（P=0.033）。
3.2 外側支持帶松解對髕骨位置的影響
既往常采用“無拇指”試驗或巾鉗試驗判斷髕骨軌跡，并選擇性行外側支持帶松解，但這一方法并不精確，導致術后髕骨位置不良發生率較高[24-25]。本研究結果也進一步驗證了上述觀點，對照組術后髕骨位置不良發生率明顯高于試驗組（P=0.034）。
3.3 外側支持帶松解對術后并發癥的影響
Weber 等[10]對 1 071 例髕骨保留型 TKA 患者進行隨訪比較，發現術中行外側支持帶松解不影響臨床療效。Kusuma 等[9]比較了髕骨保留型 TKA 術中松解與不松解外側支持帶患者術后并發癥發生情況，發現兩組患者并發癥發生率相似。本研究兩組患者術后總并發癥發生率相似（P=0.392），而且均經對癥治療后痊愈，提示髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解，不增加術后并發癥，與以上研究結果一致。但也有一些學者認為外側支持帶松解會導致術后髕骨骨折、髕骨壞死及切口愈合困難等并發癥，但這些研究均基于髕骨置換患者[7-8]，而保留髕骨型 TKA 行外側支持帶松解常無此并發癥[5]。
Molyneux 等[26]認為相比不松解外側支持帶患者，松解者住院時間延長，而本研究兩組患者住院時間相似，我們認為可能與患者出院標準不同有關，Molyneux 等研究患者一般常規延長住院時間，并非因并發癥導致住院時間延長；而我們一般根據患者恢復情況決定出院時間，因此住院時間相對較短。Molyneux 等也認為術中行外側支持帶松解會增加術中出血，導致術后輸血率增加；而我們患者常規在止血帶下手術，并在縫合包扎完畢后松解止血帶，術中幾乎無出血，且術中采用骨蠟封閉未被假體覆蓋的松質骨，因此總體失血量較低，無 1 例需要輸血。綜上述，髕骨保留型 TKA 術中行外側支持帶松解能夠降低術后膝前痛發生率，并且不增加術后并發癥發生風險。
· 廣告目次 · 北京大清生物技術有限公司 …………………………………………………………………………………………………… 封二山西奧瑞生物材料有限公司 …………………………………………………………………………………………………… 封底
