引用本文： 廖燁暉, 葉入裴, 李廣州, 唐強, 王高舉, 鐘德君, 王清. 一期后前聯合入路與單純后路手術治療下腰椎結核的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 534-540. doi: 10.7507/1002-1892.201609083 復制
目前，對于下腰椎結核術式的選擇仍存在爭議[1-2]。傳統一期后路固定聯合前路病灶清除植骨融合術具有創傷大、手術并發癥多、操作難度高等不足[3-4]。近年臨床常選擇單純后路固定病灶清除術，與傳統后前聯合入路相比，該術式具有手術時間短、術中失血少、手術創傷小的優勢，而且避免了復雜的前路手術以及前路手術相關并發癥的發生[5-7]。但單純后路手術也存在操作空間狹小、病灶徹底清除困難等不足。為進一步探討兩種術式優缺點及適應證，我們對 2010 年 1 月—2014 年 11 月采用后前聯合入路（聯合入路組，28 例）或單純后路（單純后路組，20 例）手術治療，并獲完整隨訪的下腰椎結核患者臨床資料進行了回顧性比較分析，以期為臨床選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
聯合入路組：男 15 例，女 13 例；年齡 18～64 歲，平均 37.5 歲。患者均伴有不同程度腰背部疼痛、乏力。病程 15～35 個月，平均 21 個月。結核累及單節段 23 例，其中 L3、410 例，L4、5 9 例，L5、S1 4 例；雙節段 4 例，其中 L3～5 2 例，L4～S1 2 例；三節段 1 例，L3～S1。25 例存在膿腫，其中腰大肌膿腫 11 例，骶前膿腫 5 例，椎管內膿腫 9 例；3 例無明顯膿腫。合并非活動性肺結核 8 例，腎結核（無明顯腎功能衰竭）2 例。13 例合并下肢神經根損傷癥狀及體征，神經功能參照美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：C 級 3 例、D 級 10 例。
單純后路組：男 12 例，女 8 例；年齡 18～75 歲，平均 43.6 歲。患者均伴有不同程度腰背部疼痛、乏力。病程 14～31 個月，平均 19 個月。結核累及單節段 19 例，其中L3、4 7 例，L4、5 6 例，L5、S1 6 例；雙節段 1 例，L3～5。14 例存在膿腫，其中腰大肌膿腫 5 例，骶前膿腫 3 例，椎管內膿腫 6 例；6 例無明顯膿腫。合并非活動性肺結核 7 例，腎結核（無明顯腎功能衰竭）3 例。9 例合并下肢神經根損傷癥狀及體征，神經功能參照 ASIA 分級：C 級 2 例、D 級 7 例。
兩組患者性別、年齡、病程、病變節段以及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 術前處理
兩組患者術前 2 周臥床休息，戒煙，練習床上大小便，進行肺功能鍛煉等。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯正規抗結核治療 2～4 周，至結核中毒癥狀緩解，紅細胞沉降率下降至 40 mm/1 h。一般情況差者（聯合入路組 3 例、單純后路組 2 例）加強營養支持，使血紅蛋白提升至 100 g/L 左右。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。聯合入路組：氣管插管全麻下，患者取俯臥位，以病椎為中心，顯露雙側椎板、關節突、橫突；依據術前 CT 和 X 線片顯示的病灶破壞范圍和術中觀察情況確定固定范圍。C 臂 X 線機監視下植入椎弓根釘，病椎是否植釘根據術前三維 CT 顯示的椎體、椎弓根破壞程度決定，椎體、椎弓根完整時植入短釘，椎體、椎弓根破壞廣植釘困難時不植釘。植釘完畢后上連接棒，逐層關閉切口，常規放置引流。
患者更換體位，其中 21 例選擇倒“八”字切口者取病灶側向上側臥位，7 例選擇腹直肌外緣切口者取仰臥位。均于腹膜外顯露病椎，顯露過程注意保護生殖股神經、輸尿管、髂血管等；清除膿腫、干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、死骨和硬化骨，徹底止血，生理鹽水反復沖洗后，以異煙肼（1 g）和鏈霉素（1 g）混合物浸潤明膠海綿填塞病腔，三面皮質自體髂骨植骨融合。腹膜外放置引流管，逐層縫合切口。
單純后路組：氣管插管全麻下，患者取俯臥位，作后正中切口。以病椎為中心顯露椎板、關節突關節、橫突，固定范圍確定方法同聯合入路組。C 臂 X 線機監視下植入椎弓根釘，病椎植入短釘或不植釘選擇標準同聯合入路組。病灶對側臨時固定后，病灶側開窗，牽開神經根、硬膜囊；伴有椎管膿腫時，首先清除椎管內膿腫，顯露椎間隙及病椎后緣。牽開神經根及硬膜囊時，勿損傷硬膜囊，避免腦脊液漏或結核菌由硬膜囊破口入腦脊液，進而發生結核性腦膜炎；采用刮匙、髓核鉗等清除椎間隙和相鄰上下椎體膿腫、干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、死骨和硬化骨等結核病灶，必要時通過 C 臂 X 線機透視確定刮匙位置和病灶清除范圍，確保病灶徹底清除。對于腰大肌膿腫，從破壞一側通過已行病灶清除的椎體間隙，插入小號尿管反復沖洗、吸引，盡量清除膿液。術前 CT 評估病灶位于雙側時，術中行雙側開窗病灶清除。最后，徹底止血，生理鹽水反復沖洗，以異煙肼（1 g）和鏈霉素（1 g）混合物浸潤明膠海綿填塞病腔，自體髂骨植骨融合，安置連接棒固定，放置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后均靜脈滴注利福平 0.45 g/d、異煙肼 0.3 g/d，口服吡嗪酰胺 0.75 g/d、乙胺丁醇 0.75 g/d，持續 2 周；之后改為口服四聯抗結核藥物，繼續抗結核治療 15～18 個月。術后 24 h 引流量<50 mL 后拔除引流管。術后 1 d 開始髖、膝關節功能鍛煉，依據恢復情況逐步佩戴支具下床行走。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量以及術后臥床時間；復查紅細胞沉降率，評估結核控制情況；比較手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS），評估患者腰痛改善情況；比較手術前后 Oswestry 功能障礙指數（ODI），評估患者腰背部功能恢復情況。對術前伴神經癥狀及體征患者行 ASIA 分級，評估患者神經功能恢復情況。術后復查 X 線片及 CT，分別參照 Bridwell 骨融合標準[8]及 CT 骨融合標準[9]，評估植骨融合情況。其中，Bridwell 骨融合標準分為 Ⅰ～Ⅳ 級，其中 Ⅰ、Ⅱ 級為植骨融合；CT 骨融合分級標準分為完全融合、不完全融合以及不融合。根據患者紅細胞沉降率、腰背部功能恢復情況、疼痛緩解情況以及影像學復查結果，確定抗結核治療停止時間。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，未出現神經損傷加重并發癥。單純后路組手術時間、術中出血量及術后臥床時間均顯著低于聯合入路組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。聯合入路組前路手術中 1 例發生髂血管損傷，經血管外科修復治愈。單純后路組術后 2 例出現竇道形成，經加強換藥、調整抗結核藥物、增加營養等治愈，未行翻修手術；均未出現腦脊液漏、結核性腦膜炎和椎管內感染等并發癥。其余患者手術切口均 Ⅰ 期愈合。
表1
患者手術相關評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of indexes of operation between 2 groups (
)
兩組患者術后均獲隨訪，聯合入路組隨訪時間為 13～35 個月，平均 15.7 個月；單純后路組隨訪時間為 15～37 個月，平均 16.3 個月。末次隨訪時，兩組患者結核中毒癥狀均消失，術前伴有神經癥狀及體征患者其神經功能 ASIA 分級均恢復至 E 級。兩組患者術前及術后 1 年、末次隨訪時 VAS 評分、紅細胞沉降率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；組內術后 1 年及末次隨訪時以上兩指標均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.05），術后 1 年及末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組 ODI 均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術前及末次隨訪時兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
表2
兩組患者手術前后 VAS 評分及 ODI 比較（
）
Table2.
Comparison of the VSA score and ODI between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表3
兩組患者手術前后紅細胞沉降率比較（mm/1 h，
）
Table3.
Comparison of the ESR between 2 groups at pre- and post-operation (mm/1 h,
)
影像學復查顯示，兩組隨訪期間均未出現內固定物斷裂、松動及拔釘等。見圖 1、2。末次隨訪時，根據 Bridwell 骨融合標準兩組各有 1 例為 Ⅳ 級融合。根據 CT 骨融合標準聯合入路組 1 例、單純后路組 2 例仍存在少許死骨，椎間未出現融合，但無明顯椎旁及腰大肌膿腫存在，病灶范圍較術前縮小，繼續內科抗結核治療。末次隨訪時，聯合入路組及單純后路組植骨融合率根據 Bridwell 骨融合標準分別為 89.29%（25/28）、80.00%（16/20），根據 CT 骨融合標準分別為 96.43%（27/28）、90.00%（18/20）；兩組植骨融合比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
圖1
聯合入路組患者，男，24 歲，L4、5 椎體結核 a. 術前 X 線片示 L4、5 椎體破壞，椎間隙狹窄；b～d. 術前 CT 及 MRI 示 L4、5 椎體破壞，椎前、椎管內膿腫形成；e、f. 術后 2 周正側位 X 線片示內固定物位置良好；g、h. 術后 31 個月 CT 示 L4、5 椎間隙完全融合
Figure1.
A 24-year-old male patient with vertebral tuberculosis at L4, 5 in the PA-approach group a. X-ray film before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction and narrow inter-vertebral space; b-d. CT and MRI before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction, psoas and vertebral canal abscess formation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation, showing good position of internal fixation; g, h. CT at 31 months after operation, showing complete fusion at L4, 5 vertebral body and inter-vertebral space
圖2
單純后路組患者，男，58 歲，L4、5 椎體結核 a. 術前 X 線片示 L4、5 椎體破壞，椎間隙狹窄；b～e. 術前 CT 及 MRI 示 L4、5 椎體破壞，椎旁膿腫形成；f. 術后 1 個月側位 X 線片示內固定物位置良好；g. 術后 14 個月 CT 示內固定物位置良好，植骨完全融合
Figure2.
A 58-year-old male patient with vertebral tuberculosis at L4, 5 in the P-approach group a. X-ray film before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction and narrow inter-vertebral space; b-e. CT and MRI before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction and paravertebral abscess formation; f. Lateral X-ray films at 1 month after operation, showing good position of internal fixation; g. CT at 14 months after operation, showing good position of internal fixation, and complete fusion at L4, 5 inter-vertebral space
表4
兩組患者末次隨訪時植骨融合情況（%）
Table4.
Bone graft fusion at last follow-up in 2 groups (%)
3 討論
3.1 病灶“徹底”清除的理解及固定范圍的選擇
自 1956 年 Hodgson 等[10]首次報道手術治療脊柱結核以來，脊柱結核手術治療獲得快速發展。脊柱結核手術治療主要目的之一是“徹底”清除結核病灶。對于“徹底”清除病灶，王自力[11]認為應清除包括膿腫、硬化壁、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤組織以及亞健康組織等。瞿東濱等[12]認為脊柱結核為全身結核的局部表現，病灶徹底清除的目的是促進結核靜止和愈合，但手術無法達到無菌狀態，因此只能是相對“徹底”清除結核病灶。宋躍明[13]認為結核病灶“徹底”清除為相對徹底，包括主要病變區域的所有病變組織、主要病變區域外結核藥物無法到達的病變組織、隱藏較大結核病灶的硬化骨等。依據以上標準，我們術前均對患者腰椎三維 CT 和 MRI 進行分析，確定結核破壞范圍、死骨死腔數量和位置、膿腫波及范圍等，評估單純后路“徹底”病灶清除的可行性。如經后路可以達到“徹底”病灶清除，則選擇單純后路固定病灶清除植骨融合內固定術；如后路不能達到“徹底”病灶清除，則選擇后前聯合入路手術。本研究中 28 例患者術前 CT 和 MRI 提示死骨位于前柱、腰大肌膿腫形成或多個椎體結核破壞，選擇后前聯合入路手術；20 例術前評估經后路即可達到病灶清除，選擇單純后路手術。
目前，脊柱結核固定融合范圍沒有統一標準和指南，臨床上固定融合方式包括長節段固定+病椎間融合、短節段固定+病椎間融合和單節段固定+病椎間融合[14-16]。文獻報道[14]，長節段固定具有穩定性強、支撐強度高、固定牢靠的特點，在維持椎體高度、減少內固定失敗和預防畸形發生方面有明顯優勢。對于術前 CT 示椎弓根完好的椎體，病灶清除后植入長度為 20～35 mm 的短釘固定，能進一步增加內固定穩定性以及減少內固定斷裂風險[17-18]。植入短釘長度主要根據術前 CT 進行判斷，以椎弓根釘不進入病灶范圍內為度。脊柱結核病灶“徹底”清除會對脊柱結構造成嚴重破壞，影響脊柱穩定性，增加患者術后臥床時間及臥床并發癥，不利于結核的康復治療。而長節段固定+病椎間融合可使脊柱獲得即刻穩定，從而減少臥床時間，患者可早日下床進行康復治療。
3.2 手術適應證及注意事項
目前，下腰椎結核常用術式包括單純前路病灶清除植骨融合內固定術、單純后路病灶清除植骨融合內固定術以及后前聯合入路術。一期后路固定聯合前路病灶清除被認為是治療脊柱結核的標準術式。文獻報道，腰椎、腰骶椎結核合并有腰大肌膿腫、骶前膿腫等均可從前路進行病灶清除[19-21]；也有報道采用單純后路手術治療胸腰椎、腰椎結核，并取得了良好療效[3-5]。目前，有關一期后前聯合入路與單純后路手術治療下腰椎結核的適應證探討報道較少。經本研究分析比較，我們認為一期后前聯合入路手術適應證包括：① 脊柱結核破壞主要位于前柱，且伴有較大椎旁膿腫、腰大肌膿腫形成；② 病變累及 2 個或 2 個以上節段；③ 根據術前 CT 或 MRI 評估后路不能“徹底”清除病灶。
單純后路手術適應證包括：① 脊柱結核破壞以中后柱為主，無明顯腰大肌膿腫形成。② 病變累及單節段。③ 術前 CT 分析經后路即可達病灶“徹底”清除。④ 腹部 CT 血管造影提示髂血管分叉位于病灶前方，估計前路病灶清除操作空間狹窄，存在髂血管損傷高危風險；本研究中 4 例患者因髂血管分叉位于病灶前方，選擇單純后路手術。但在聯合入路組中仍有 1 例術中損傷髂血管，經血管修補未出現嚴重并發癥，因此對于此類患者需慎重考慮。⑤ 一般情況較差、不能耐受后前聯合入路的老年患者。
后路病灶清除注意事項：① 選擇病灶破壞嚴重一側入路；② 通過術前 CT 三維重建判斷并評估病灶范圍以及需清除范圍；③ 術中仔細清除病灶，必要時 C 臂 X 線機透視確定病灶清除范圍；④ 術前判斷單側入路病灶清除困難時，可選擇雙側減壓病灶清除。
3.3 術式優缺點
脊柱結核手術治療旨在徹底清除病灶、解除脊髓神經壓迫、矯正脊柱畸形以及重建脊柱穩定性。徹底病灶清除是手術成敗關鍵，病灶顯露是影響病灶清除的主要因素。下腰椎前入路具有顯露范圍廣泛、手術視野清楚的優勢，目前常用倒“八”字切口和腹直肌外緣切口。倒“八”字切口一般選擇腰大肌膿腫明顯一側，可清楚顯露 L1～5 范圍的腰大肌膿腫、病椎、病椎間隙等，可在直視下徹底清除膿腫、死骨、死腔以及硬化骨等。對于 L5、S1 椎體的顯露，因為髂骨以及腹直肌的遮擋，臨床多選擇腹直肌外緣切口。該入路離腰骶椎更近，可直視下牽開髂血管、輸尿管，降低損傷風險；且不從腰大肌進入，避免了生殖股神經、精索或子宮圓韌帶的損傷。然而，與單純后路手術相比，后前聯合入路手術不可避免的增加了手術時間、術中失血等，還存在前路手術并發癥發生風險。
單純后路手術存在將病灶帶入正常脊柱后柱的風險，并且因顯露的局限性，病灶清除多于盲視下進行，病灶是否徹底清除主要基于術前 CT 評估以及術中醫師經驗進行判斷，故與前路手術直視下清除病灶相比有一定不足。而病灶是否徹底清除會直接影響結核的復發和手術效果。單純后路組 2 例術后出現結核竇道形成，考慮為后路病灶清除不夠徹底；經換藥、調整抗結核藥物、增強營養及休息治愈，未行翻修手術。與后前聯合入路手術相比，單純后路手術具有手術時間短、手術創傷小、術中出血少的優勢；避免了前路手術中血管、輸尿管以及腰骶叢神經損傷風險。
綜上述，對于下腰椎結核，我們建議選擇后前聯合入路手術以達到“徹底”清除病灶；但針對前方高危血管損傷風險、一般情況差不能耐受后前聯合入路手術或術前影像評估后路可達到病灶“徹底”清除時，可選擇單純后路手術。
目前，對于下腰椎結核術式的選擇仍存在爭議[1-2]。傳統一期后路固定聯合前路病灶清除植骨融合術具有創傷大、手術并發癥多、操作難度高等不足[3-4]。近年臨床常選擇單純后路固定病灶清除術，與傳統后前聯合入路相比，該術式具有手術時間短、術中失血少、手術創傷小的優勢，而且避免了復雜的前路手術以及前路手術相關并發癥的發生[5-7]。但單純后路手術也存在操作空間狹小、病灶徹底清除困難等不足。為進一步探討兩種術式優缺點及適應證，我們對 2010 年 1 月—2014 年 11 月采用后前聯合入路（聯合入路組，28 例）或單純后路（單純后路組，20 例）手術治療，并獲完整隨訪的下腰椎結核患者臨床資料進行了回顧性比較分析，以期為臨床選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
聯合入路組：男 15 例，女 13 例；年齡 18～64 歲，平均 37.5 歲。患者均伴有不同程度腰背部疼痛、乏力。病程 15～35 個月，平均 21 個月。結核累及單節段 23 例，其中 L3、410 例，L4、5 9 例，L5、S1 4 例；雙節段 4 例，其中 L3～5 2 例，L4～S1 2 例；三節段 1 例，L3～S1。25 例存在膿腫，其中腰大肌膿腫 11 例，骶前膿腫 5 例，椎管內膿腫 9 例；3 例無明顯膿腫。合并非活動性肺結核 8 例，腎結核（無明顯腎功能衰竭）2 例。13 例合并下肢神經根損傷癥狀及體征，神經功能參照美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：C 級 3 例、D 級 10 例。
單純后路組：男 12 例，女 8 例；年齡 18～75 歲，平均 43.6 歲。患者均伴有不同程度腰背部疼痛、乏力。病程 14～31 個月，平均 19 個月。結核累及單節段 19 例，其中L3、4 7 例，L4、5 6 例，L5、S1 6 例；雙節段 1 例，L3～5。14 例存在膿腫，其中腰大肌膿腫 5 例，骶前膿腫 3 例，椎管內膿腫 6 例；6 例無明顯膿腫。合并非活動性肺結核 7 例，腎結核（無明顯腎功能衰竭）3 例。9 例合并下肢神經根損傷癥狀及體征，神經功能參照 ASIA 分級：C 級 2 例、D 級 7 例。
兩組患者性別、年齡、病程、病變節段以及合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 術前處理
兩組患者術前 2 周臥床休息，戒煙，練習床上大小便，進行肺功能鍛煉等。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯正規抗結核治療 2～4 周，至結核中毒癥狀緩解，紅細胞沉降率下降至 40 mm/1 h。一般情況差者（聯合入路組 3 例、單純后路組 2 例）加強營養支持，使血紅蛋白提升至 100 g/L 左右。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。聯合入路組：氣管插管全麻下，患者取俯臥位，以病椎為中心，顯露雙側椎板、關節突、橫突；依據術前 CT 和 X 線片顯示的病灶破壞范圍和術中觀察情況確定固定范圍。C 臂 X 線機監視下植入椎弓根釘，病椎是否植釘根據術前三維 CT 顯示的椎體、椎弓根破壞程度決定，椎體、椎弓根完整時植入短釘，椎體、椎弓根破壞廣植釘困難時不植釘。植釘完畢后上連接棒，逐層關閉切口，常規放置引流。
患者更換體位，其中 21 例選擇倒“八”字切口者取病灶側向上側臥位，7 例選擇腹直肌外緣切口者取仰臥位。均于腹膜外顯露病椎，顯露過程注意保護生殖股神經、輸尿管、髂血管等；清除膿腫、干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、死骨和硬化骨，徹底止血，生理鹽水反復沖洗后，以異煙肼（1 g）和鏈霉素（1 g）混合物浸潤明膠海綿填塞病腔，三面皮質自體髂骨植骨融合。腹膜外放置引流管，逐層縫合切口。
單純后路組：氣管插管全麻下，患者取俯臥位，作后正中切口。以病椎為中心顯露椎板、關節突關節、橫突，固定范圍確定方法同聯合入路組。C 臂 X 線機監視下植入椎弓根釘，病椎植入短釘或不植釘選擇標準同聯合入路組。病灶對側臨時固定后，病灶側開窗，牽開神經根、硬膜囊；伴有椎管膿腫時，首先清除椎管內膿腫，顯露椎間隙及病椎后緣。牽開神經根及硬膜囊時，勿損傷硬膜囊，避免腦脊液漏或結核菌由硬膜囊破口入腦脊液，進而發生結核性腦膜炎；采用刮匙、髓核鉗等清除椎間隙和相鄰上下椎體膿腫、干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、死骨和硬化骨等結核病灶，必要時通過 C 臂 X 線機透視確定刮匙位置和病灶清除范圍，確保病灶徹底清除。對于腰大肌膿腫，從破壞一側通過已行病灶清除的椎體間隙，插入小號尿管反復沖洗、吸引，盡量清除膿液。術前 CT 評估病灶位于雙側時，術中行雙側開窗病灶清除。最后，徹底止血，生理鹽水反復沖洗，以異煙肼（1 g）和鏈霉素（1 g）混合物浸潤明膠海綿填塞病腔，自體髂骨植骨融合，安置連接棒固定，放置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后均靜脈滴注利福平 0.45 g/d、異煙肼 0.3 g/d，口服吡嗪酰胺 0.75 g/d、乙胺丁醇 0.75 g/d，持續 2 周；之后改為口服四聯抗結核藥物，繼續抗結核治療 15～18 個月。術后 24 h 引流量<50 mL 后拔除引流管。術后 1 d 開始髖、膝關節功能鍛煉，依據恢復情況逐步佩戴支具下床行走。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量以及術后臥床時間；復查紅細胞沉降率，評估結核控制情況；比較手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS），評估患者腰痛改善情況；比較手術前后 Oswestry 功能障礙指數（ODI），評估患者腰背部功能恢復情況。對術前伴神經癥狀及體征患者行 ASIA 分級，評估患者神經功能恢復情況。術后復查 X 線片及 CT，分別參照 Bridwell 骨融合標準[8]及 CT 骨融合標準[9]，評估植骨融合情況。其中，Bridwell 骨融合標準分為 Ⅰ～Ⅳ 級，其中 Ⅰ、Ⅱ 級為植骨融合；CT 骨融合分級標準分為完全融合、不完全融合以及不融合。根據患者紅細胞沉降率、腰背部功能恢復情況、疼痛緩解情況以及影像學復查結果，確定抗結核治療停止時間。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，未出現神經損傷加重并發癥。單純后路組手術時間、術中出血量及術后臥床時間均顯著低于聯合入路組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。聯合入路組前路手術中 1 例發生髂血管損傷，經血管外科修復治愈。單純后路組術后 2 例出現竇道形成，經加強換藥、調整抗結核藥物、增加營養等治愈，未行翻修手術；均未出現腦脊液漏、結核性腦膜炎和椎管內感染等并發癥。其余患者手術切口均 Ⅰ 期愈合。
表1
患者手術相關評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of indexes of operation between 2 groups (
)
兩組患者術后均獲隨訪，聯合入路組隨訪時間為 13～35 個月，平均 15.7 個月；單純后路組隨訪時間為 15～37 個月，平均 16.3 個月。末次隨訪時，兩組患者結核中毒癥狀均消失，術前伴有神經癥狀及體征患者其神經功能 ASIA 分級均恢復至 E 級。兩組患者術前及術后 1 年、末次隨訪時 VAS 評分、紅細胞沉降率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；組內術后 1 年及末次隨訪時以上兩指標均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.05），術后 1 年及末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組 ODI 均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術前及末次隨訪時兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
表2
兩組患者手術前后 VAS 評分及 ODI 比較（
）
Table2.
Comparison of the VSA score and ODI between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表3
兩組患者手術前后紅細胞沉降率比較（mm/1 h，
）
Table3.
Comparison of the ESR between 2 groups at pre- and post-operation (mm/1 h,
)
影像學復查顯示，兩組隨訪期間均未出現內固定物斷裂、松動及拔釘等。見圖 1、2。末次隨訪時，根據 Bridwell 骨融合標準兩組各有 1 例為 Ⅳ 級融合。根據 CT 骨融合標準聯合入路組 1 例、單純后路組 2 例仍存在少許死骨，椎間未出現融合，但無明顯椎旁及腰大肌膿腫存在，病灶范圍較術前縮小，繼續內科抗結核治療。末次隨訪時，聯合入路組及單純后路組植骨融合率根據 Bridwell 骨融合標準分別為 89.29%（25/28）、80.00%（16/20），根據 CT 骨融合標準分別為 96.43%（27/28）、90.00%（18/20）；兩組植骨融合比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
圖1
聯合入路組患者，男，24 歲，L4、5 椎體結核 a. 術前 X 線片示 L4、5 椎體破壞，椎間隙狹窄；b～d. 術前 CT 及 MRI 示 L4、5 椎體破壞，椎前、椎管內膿腫形成；e、f. 術后 2 周正側位 X 線片示內固定物位置良好；g、h. 術后 31 個月 CT 示 L4、5 椎間隙完全融合
Figure1.
A 24-year-old male patient with vertebral tuberculosis at L4, 5 in the PA-approach group a. X-ray film before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction and narrow inter-vertebral space; b-d. CT and MRI before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction, psoas and vertebral canal abscess formation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation, showing good position of internal fixation; g, h. CT at 31 months after operation, showing complete fusion at L4, 5 vertebral body and inter-vertebral space
圖2
單純后路組患者，男，58 歲，L4、5 椎體結核 a. 術前 X 線片示 L4、5 椎體破壞，椎間隙狹窄；b～e. 術前 CT 及 MRI 示 L4、5 椎體破壞，椎旁膿腫形成；f. 術后 1 個月側位 X 線片示內固定物位置良好；g. 術后 14 個月 CT 示內固定物位置良好，植骨完全融合
Figure2.
A 58-year-old male patient with vertebral tuberculosis at L4, 5 in the P-approach group a. X-ray film before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction and narrow inter-vertebral space; b-e. CT and MRI before operation, showing L4, 5 vertebral body destruction and paravertebral abscess formation; f. Lateral X-ray films at 1 month after operation, showing good position of internal fixation; g. CT at 14 months after operation, showing good position of internal fixation, and complete fusion at L4, 5 inter-vertebral space
表4
兩組患者末次隨訪時植骨融合情況（%）
Table4.
Bone graft fusion at last follow-up in 2 groups (%)
3 討論
3.1 病灶“徹底”清除的理解及固定范圍的選擇
自 1956 年 Hodgson 等[10]首次報道手術治療脊柱結核以來，脊柱結核手術治療獲得快速發展。脊柱結核手術治療主要目的之一是“徹底”清除結核病灶。對于“徹底”清除病灶，王自力[11]認為應清除包括膿腫、硬化壁、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤組織以及亞健康組織等。瞿東濱等[12]認為脊柱結核為全身結核的局部表現，病灶徹底清除的目的是促進結核靜止和愈合，但手術無法達到無菌狀態，因此只能是相對“徹底”清除結核病灶。宋躍明[13]認為結核病灶“徹底”清除為相對徹底，包括主要病變區域的所有病變組織、主要病變區域外結核藥物無法到達的病變組織、隱藏較大結核病灶的硬化骨等。依據以上標準，我們術前均對患者腰椎三維 CT 和 MRI 進行分析，確定結核破壞范圍、死骨死腔數量和位置、膿腫波及范圍等，評估單純后路“徹底”病灶清除的可行性。如經后路可以達到“徹底”病灶清除，則選擇單純后路固定病灶清除植骨融合內固定術；如后路不能達到“徹底”病灶清除，則選擇后前聯合入路手術。本研究中 28 例患者術前 CT 和 MRI 提示死骨位于前柱、腰大肌膿腫形成或多個椎體結核破壞，選擇后前聯合入路手術；20 例術前評估經后路即可達到病灶清除，選擇單純后路手術。
目前，脊柱結核固定融合范圍沒有統一標準和指南，臨床上固定融合方式包括長節段固定+病椎間融合、短節段固定+病椎間融合和單節段固定+病椎間融合[14-16]。文獻報道[14]，長節段固定具有穩定性強、支撐強度高、固定牢靠的特點，在維持椎體高度、減少內固定失敗和預防畸形發生方面有明顯優勢。對于術前 CT 示椎弓根完好的椎體，病灶清除后植入長度為 20～35 mm 的短釘固定，能進一步增加內固定穩定性以及減少內固定斷裂風險[17-18]。植入短釘長度主要根據術前 CT 進行判斷，以椎弓根釘不進入病灶范圍內為度。脊柱結核病灶“徹底”清除會對脊柱結構造成嚴重破壞，影響脊柱穩定性，增加患者術后臥床時間及臥床并發癥，不利于結核的康復治療。而長節段固定+病椎間融合可使脊柱獲得即刻穩定，從而減少臥床時間，患者可早日下床進行康復治療。
3.2 手術適應證及注意事項
目前，下腰椎結核常用術式包括單純前路病灶清除植骨融合內固定術、單純后路病灶清除植骨融合內固定術以及后前聯合入路術。一期后路固定聯合前路病灶清除被認為是治療脊柱結核的標準術式。文獻報道，腰椎、腰骶椎結核合并有腰大肌膿腫、骶前膿腫等均可從前路進行病灶清除[19-21]；也有報道采用單純后路手術治療胸腰椎、腰椎結核，并取得了良好療效[3-5]。目前，有關一期后前聯合入路與單純后路手術治療下腰椎結核的適應證探討報道較少。經本研究分析比較，我們認為一期后前聯合入路手術適應證包括：① 脊柱結核破壞主要位于前柱，且伴有較大椎旁膿腫、腰大肌膿腫形成；② 病變累及 2 個或 2 個以上節段；③ 根據術前 CT 或 MRI 評估后路不能“徹底”清除病灶。
單純后路手術適應證包括：① 脊柱結核破壞以中后柱為主，無明顯腰大肌膿腫形成。② 病變累及單節段。③ 術前 CT 分析經后路即可達病灶“徹底”清除。④ 腹部 CT 血管造影提示髂血管分叉位于病灶前方，估計前路病灶清除操作空間狹窄，存在髂血管損傷高危風險；本研究中 4 例患者因髂血管分叉位于病灶前方，選擇單純后路手術。但在聯合入路組中仍有 1 例術中損傷髂血管，經血管修補未出現嚴重并發癥，因此對于此類患者需慎重考慮。⑤ 一般情況較差、不能耐受后前聯合入路的老年患者。
后路病灶清除注意事項：① 選擇病灶破壞嚴重一側入路；② 通過術前 CT 三維重建判斷并評估病灶范圍以及需清除范圍；③ 術中仔細清除病灶，必要時 C 臂 X 線機透視確定病灶清除范圍；④ 術前判斷單側入路病灶清除困難時，可選擇雙側減壓病灶清除。
3.3 術式優缺點
脊柱結核手術治療旨在徹底清除病灶、解除脊髓神經壓迫、矯正脊柱畸形以及重建脊柱穩定性。徹底病灶清除是手術成敗關鍵，病灶顯露是影響病灶清除的主要因素。下腰椎前入路具有顯露范圍廣泛、手術視野清楚的優勢，目前常用倒“八”字切口和腹直肌外緣切口。倒“八”字切口一般選擇腰大肌膿腫明顯一側，可清楚顯露 L1～5 范圍的腰大肌膿腫、病椎、病椎間隙等，可在直視下徹底清除膿腫、死骨、死腔以及硬化骨等。對于 L5、S1 椎體的顯露，因為髂骨以及腹直肌的遮擋，臨床多選擇腹直肌外緣切口。該入路離腰骶椎更近，可直視下牽開髂血管、輸尿管，降低損傷風險；且不從腰大肌進入，避免了生殖股神經、精索或子宮圓韌帶的損傷。然而，與單純后路手術相比，后前聯合入路手術不可避免的增加了手術時間、術中失血等，還存在前路手術并發癥發生風險。
單純后路手術存在將病灶帶入正常脊柱后柱的風險，并且因顯露的局限性，病灶清除多于盲視下進行，病灶是否徹底清除主要基于術前 CT 評估以及術中醫師經驗進行判斷，故與前路手術直視下清除病灶相比有一定不足。而病灶是否徹底清除會直接影響結核的復發和手術效果。單純后路組 2 例術后出現結核竇道形成，考慮為后路病灶清除不夠徹底；經換藥、調整抗結核藥物、增強營養及休息治愈，未行翻修手術。與后前聯合入路手術相比，單純后路手術具有手術時間短、手術創傷小、術中出血少的優勢；避免了前路手術中血管、輸尿管以及腰骶叢神經損傷風險。
綜上述，對于下腰椎結核，我們建議選擇后前聯合入路手術以達到“徹底”清除病灶；但針對前方高危血管損傷風險、一般情況差不能耐受后前聯合入路手術或術前影像評估后路可達到病灶“徹底”清除時，可選擇單純后路手術。
