引用本文： 劉意強, 王成日, 韋國平, 黃銳. 遠程遙控骨水泥推注系統輔助經皮椎體后凸成形術治療后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 527-533. doi: 10.7507/1002-1892.201612104 復制
后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折是老年骨質疏松性椎體骨折的一個特殊類型，因其椎體后壁破裂，采用椎體強化術治療后骨水泥容易向裂縫后壁滲出，造成脊髓、神經損傷等嚴重并發癥，因此此類損傷曾被視為椎體強化術的相對禁忌證[1-2]。近年隨著經皮椎體后凸成形術（percutaneous kypho-plasty，PKP）和經皮椎體成形術（percutaneous verte-broplasty，PVP）技術的成熟，將其用于治療后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折也取得了較好療效[3-6]。但在骨水泥灌注過程中，為防止骨水泥滲漏，術者需要反復透視，醫患接受 X 線輻射量增加。為此，我們應用遠程遙控骨水泥推注系統（remote con-trolled injection manipulator system，RCIM；山東冠龍醫療用品有限公司）輔助 PKP 術中骨水泥灌注，與同期采用術中間斷手推注骨水泥方法比較，其在臨床療效和減少 X 線輻射量方面取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經 X 線片、CT 和 MRI 檢查確診為后壁破裂型骨質疏松性胸腰椎骨折，AO 分型為 A3.1 型。② 骨折引起胸腰背部疼痛，經保守治療癥狀緩解不理想，希望縮短臥床時間的患者；伴有基礎疾病，長時間臥床導致相關并發癥發生風險高的患者。③ 病程<4 周，MRI 顯示責任椎體為新鮮骨折信號改變。④ 年齡>55 歲，雙能 X 線骨密度儀測定椎體骨密度 T 值≤–2.5。⑤ 體格檢查提示的病變椎體節段與影像學檢查確定的責任椎體節段一致，且為單節段。
排除標準：① 多發骨折、病理性骨折。② 椎體高度丟失超過 3/4，骨折塊侵入椎管面積胸椎超過 1/4、腰椎超過 1/3，有后方韌帶復合體損傷或合并神經損傷癥狀者。③ 存在凝血功能障礙或伴嚴重內科疾病或精神病等手術禁忌證者。
2010 年 9 月—2016 年 1 月，共 48 例患者符合選擇標準納入研究，均行單側穿刺 PKP。其中，22 例術中采用間斷手推注骨水泥（對照組），26 例采用 RCIM 輔助推注骨水泥（試驗組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 11 例，女 15 例；年齡 58～74 歲，平均 67.8 歲。病程 3～24 d，平均 8.1 d。致傷原因：跌傷 17 例，高處墜落傷 8 例，顛簸傷 1 例。累及椎體：T8 1 例，T9 2 例，T10 2 例，T11 4 例，T12 7 例，L1 6 例，L2 3 例，L3 1 例。骨密度 T 值–3.3～–2.5，平均–2.8。疼痛持續時間 3～24 d，平均 8.1 d。
對照組：男 9 例，女 13 例；年齡 56～71 歲，平均 66.2 歲。病程 5～26 d，平均 9.2 d。致傷原因：跌傷 14 例，高處墜落傷 7 例，顛簸傷 1 例。累及椎體：T8 1 例，T9 1 例，T10 2 例，T11 3 例，T12 6 例，L1 5 例，L2 2 例，L3 1 例，L4 1 例。骨密度 T 值–3.2～–2.6，平均–2.9。疼痛持續時間 5～26 d，平均 9.2 d。
兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因、累及椎體、骨密度 T 值、疼痛持續時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、傷椎前緣相對高度、傷椎后凸 Cobb 角等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組手術前后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS scores between groups before and after operation (
)
表2
兩組手術前后各時間點傷椎前緣相對高度比較（%，
）
Table2.
Comparison of the relative vertebral body height in anterior part between groups before and after operation (%,
)
表3
兩組手術前后各時間點傷椎后凸 Cobb 角比較（°，
）
Table3.
Comparison of posterior convex Cobb angle between groups before and after operation (°,
)
1.3 手術方法
入院后兩組患者均采取腰部墊枕平臥，術前給予鎮痛、鎮靜藥物治療。所有患者手術均由同一組醫師完成，采用聚甲基丙烯酸甲脂（polymethylme-thacrylate，PMMA）骨水泥。
患者取俯臥體位，于胸部及骨盆處放置海綿墊，保持適當過伸位，在傷椎棘突部位適度下壓進行體位整復。C 臂 X 線機確認責任椎，調整透視角度，正位像顯示雙側椎弓根與棘突等距，側位像消除雙邊雙凹影。所有患者采取經單側椎弓根旁穿刺入路，確定皮膚投影點后，局部浸潤麻醉，作 3～4 mm 長小切口。穿刺針經皮穿入，維持正位與矢狀軸呈 25～30° 外翻角，側位平行椎弓根；穿刺點位于椎弓根投影點的外側方（左側 9∶00～10∶00，右側 2∶00～3∶00）2～3 mm。用錘子敲擊穿刺針逐漸進入，當側位像針尖位于椎體中后 1/4 處時停止進針，拔出針芯，插入鉆頭鉆入至椎體前 1/4 處，此時正位像鉆頭應跨過中線；置入球囊擴張，擴張滿意后取出球囊，注意避免過度擴張。配制 PMMA 骨水泥入推桿，至拉絲期進行灌注。對照組骨水泥由術者間斷推注，每次推注少量骨水泥后，在保護屏障后透視監測骨水泥分布情況。試驗組將連接推桿的壓力注射裝置連接至機械臂，再將推桿置入通道至椎體前 1/3 處，術者在保護屏障后透視監測下，遠程遙控骨水泥連續均勻灌注（圖 1）。骨水泥充填過程中，在前方、側方或上下方骨折破損處有滲漏傾向時，將推桿取出，暫停約 1 min，再置入推桿繼續灌注（采用溫度梯度法[7]，利用體內與體外溫度差，骨水泥凝固期出現時間差，可阻止骨水泥滲漏趨勢），直至滿意或有向后側破損處滲漏傾向時完成骨水泥灌注。5～10 min 后取出推桿和工作穿刺套管，加壓包扎切口。
圖1
試驗組術中采用 RCIM 裝置遠程遙控骨水泥灌注并實時監控
Figure1.
RCIM device for remote controlling of bone cement perfusion and real-time monitoring in trial group
1.4 術后處理及隨訪指標
術后均常規抗骨質疏松治療。術后第 2 天開始，囑患者適當腰背肌功能鍛煉，戴腰圍起床活動、下地行走。
術中采用佩戴式 PRM-1200 輻射檢測儀器（RAE 系統；華瑞公司，美國）監測醫患雙方接受輻射劑量，分別佩戴于術者左手腕和患者術區旁側；記錄兩組骨水泥灌注期時間、骨水泥注入量。術前及術后 3 d、6 個月，采用 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；攝 X 線片，測量傷椎后凸 Cobb 角[8]以及傷椎及上、下相鄰椎體前緣高度，參照以下公式計算傷椎前緣相對高度，傷椎前緣相對高度=傷椎椎體前緣高度/[（傷椎相鄰上椎體前緣高度+傷椎相鄰下椎體前緣高度）/2]×100%。于術后 3 d X 線片圖像，采用 CAD2010 軟件計算骨水泥彌散面積比值[9]，即椎體面積/椎體內骨水泥分布面積，其中椎體面積或椎體內骨水泥分布面積=正側位面積之和/2；觀察骨水泥滲漏情況并計算骨水泥滲漏率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。所有患者均獲隨訪 6 個月。術后均無骨水泥毒性反應，無脊髓、神經損傷，無感染、血管栓塞等并發癥發生。兩組骨水泥注入量及術者接受輻射劑量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組骨水泥灌注期時間、骨水泥彌散面積比值及患者接受輻射劑量均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。對照組有 6 例（27.27%）出現骨水泥滲漏（3 例椎間隙滲漏、2 例椎體前外側緣滲漏、1 例椎旁靜脈滲漏），試驗組有 2 例（7.69%）出現骨水泥椎間隙滲漏；兩組均無經后壁向椎管內滲漏。兩組骨水泥滲漏率比較，差異有統計學意義（χ2=4.850，P=0.029）。術后 3 d 及 6 個月 VAS 評分、傷椎前緣相對高度和傷椎后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05），術后 3 d 與 6 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后 3 d 及 6 個月兩組以上指標比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3 及圖 2。
表4
兩組術中相關指標比較（
）
Table4.
Comparison of intraoperative related indicators between groups (
)
圖2
試驗組患者，女，72 歲，跌傷致后壁破裂型骨質疏松性 L1 椎體骨折 a. 術前 MRI 示 L1 椎體新發壓縮性骨折；b. 術前 CT 示椎體后壁破裂；c. 術中體位和球囊擴張復位椎體；d. 術中骨水泥灌注過程可見骨水泥向椎體后緣彌散；e、f. 術后 3 d CT 和正側位 X 線片示骨水泥彌散滿意，無向椎管內滲漏；g. 術后 6 個月正側位 X 線片
Figure2.
A 72-year-old female patient with rupture of posterior vertebral osteoporotic vertebral fracture at L1 caused by a fall a. Preoperative MRI, showing L1 vertebral compression fractures; b. Preoperative CT, showing rupture of posterior wall of vertebral body; c. Intraoperative postural reduction and balloon dilatation reduction to restore the vertebral height; d. Bone cement dispersion to the posterior edge of vertebral body during the process of bone cement perfusion; e, f. CT and anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation, showing satisfactory bone cement diffusion and no cement leakage into the spinal canal; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
3 討論
目前，椎體強化術（主要為 PVP 和 PKP）治療老年骨質疏松性椎體骨折療效肯定[10-11]，具有操作簡便、創傷小、止痛效果明顯、術后恢復快、患者能早期下床活動等優點。但由于穿刺困難和骨水泥滲漏會導致一些嚴重后果[2,12]，并非所有骨質疏松性椎體骨折患者均適合椎體強化術，如椎體爆裂型骨折、嚴重壓縮性骨折或有椎管明顯占位、出現神經脊髓壓迫癥狀者[13-14]。隨著骨水泥制備和穿刺技術不斷創新和改善，加之一些輔助技術的應用，椎體強化術適應證得到一定程度擴展[4]。AO 分型標準將爆裂型骨折（A3 亞型）分為不完全爆裂骨折（A3.1 型）、爆裂分離性骨折（A3.2 型）、完全爆裂骨折（A3.3 型）；其中 A3.2 型和 A3.3 型骨折往往涉及后柱或神經損傷，屬于不穩定型骨折，而 A3.1 型骨折屬于穩定型骨折。老年骨質疏松癥患者往往在較輕外力作用下即會發生胸腰椎壓縮性或不完全爆裂骨折（A3.1 型）。椎體強化術也逐漸應用于不完全爆裂骨折患者，并獲得了較滿意效果。
目前，常用于老年骨質疏松性椎體骨折的椎體強化術式主要為 PVP 和 PKP，各有其特點。PVP 特點主要為穿刺精確性。術中穿刺時工作通道盡量靠近椎體終板完好一端，保持較大內傾角使穿刺針位于椎體中份，盡量選擇椎弓根完整一側穿刺；對于穿刺困難、骨水泥彌散不佳者，可選擇雙側椎弓根穿刺；存在較大破損時，可先用明膠海綿經推桿置入填塞；為保證骨水泥的良好分布，可將水泥推桿先置于椎體前方，術中透視觀察椎體前柱彌散滿意后，后退推桿位置，使椎體中柱彌散填充，但不能將推桿退至工作通道后方，否則有引起椎管內滲漏的風險。PKP 特點是利用球囊擴張后產生的空間減輕骨水泥灌注壓力，減少骨水泥滲漏率、增加灌注量。由于骨質疏松椎體其骨強度下降、骨結構疏松，球囊擴張時向周圍擠壓骨組織，能形成一個四壁密度相對增高的封閉空腔，給骨水泥填充提供了一定空間，骨水泥可在低壓力狀態下注入；低能量的外力損傷使椎體前縱韌帶和后縱韌帶保留了相對完整性，成為阻止骨水泥滲漏的天然屏障。為降低骨水泥滲漏率，有學者提出調制骨水泥時增加其黏稠度；在推注過程中，先緩慢注入少量骨水泥，待破損邊緣骨水泥硬化形成硬殼保護后，再繼續推入骨水泥；高黏度骨水泥具有低聚和溫度、瞬間高黏度和可注射時間長等優點[4,6,15-16]。
在常規灌注骨水泥治療后壁破裂型椎體骨折的過程中，為了防止骨水泥沿破裂后壁向椎管內滲漏，術者往往需要多次透視下推注骨水泥，醫患雙方接受輻射劑量較多[17]。RCIM 是輔助骨水泥推注的裝置，包括機械臂主機和遙控設備，兩者由線纜連接，長度可調 5～10 m，遙控內部設置推注速度。在遠程遙控下，術者可全程通過 C 臂 X 線機透視監視骨水泥連續、勻速地灌注，可調節速度在 0.1～0.2 mL/s，發現異常隨時終止灌注。臨床研究表明，隨著 RCIM 在 PKP 及 PVP 中的應用，骨水泥滲漏率、醫患雙方接受輻射的時間和劑量均顯著減少[18-19]。由此，我們在多年開展 PKP 技術的基礎上，應用 RCIM 輔助骨水泥灌注治療滲漏風險較高的 A3.1 型后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折患者，比較分析結果顯示，在確保療效的同時，骨水泥灌注期時間、患者接受輻射劑量、骨水泥滲漏率均顯著降低。我們認為 RCIM 輔助骨水泥推注較間斷手推注骨水泥優勢在于：① 術者可通過連接線路在遠距離鉛板玻璃后遙控骨水泥推注，最大程度減少了術者接受輻射的劑量；② 全程監視下進行骨水泥推注，術者無需往返于保護屏障后，節省了推注時間；③ 骨水泥可持續灌注，劑量速度可精確調節，壓力平穩，有利于防止骨水泥外滲。
本研究結果發現，試驗組患者骨水泥注入量與對照組無顯著差異，但骨水泥在椎體內的彌散面積較對照組大；分析原因為遙控推注骨水泥緩慢、勻速、壓力穩定且時間短，骨水泥往往處于拉絲早中期即結束了灌注期，在骨水泥尚處于相對稀薄、可流動狀態下即滲入骨折縫隙，最終達到影像學顯示彌散面積較大[20]。而對照組術者為了減少輻射和防止骨水泥滲漏，需要反復來往鉛玻璃墻之間，灌注期較長；骨水泥在拉絲后期滲入骨折縫隙的可能性減小，彌散面積相對較小，繼續推注骨水泥往往會出現局部骨水泥密度增加，應力較集中。同時在手推注后期，由于椎體內部壓力增加，骨水泥逐漸固化，需要加大推注力，易導致椎體后緣骨折塊向椎管內移位，或骨水泥沿后方壓力較小的骨折裂縫滲出，增加了向椎管內滲漏的風險。
注意事項：① 選擇根據 X 線片、CT 及 MRI 等影像學檢查確診為 A3.1 型骨折患者，充分評估病椎特點，如需選擇椎弓根無破裂一側穿刺，穿刺外展角度需確保針尖到達椎體前 1/3 處，前后傾角度盡量使針尖位于椎體中央，避免接近上下破裂的終板，穿刺針用錘擊入椎體，避免針道擴大。② 術前給予止痛藥物，患者俯臥位后利用三點加壓法適當手法復位，有利于恢復椎體高度、糾正脊柱后凸畸形[21]，避免球囊過度擴張，防止破裂骨縫加大的同時后壁骨塊向椎管內移動，減少骨水泥滲漏風險。③ 術前先調節骨水泥推注速度，在插推桿入椎體前，先連接推注器裝置，避免體溫導致推桿內的骨水泥過早硬結。④ 灌注時盡量連續、勻速、緩慢，如出現椎體前緣及上下終板處滲漏可暫停，采用溫度梯度法[7]灌注，防止滲漏加重。⑤ 由于注射時間縮短，對于術前評估骨折爆裂較明顯、裂隙較大可能易滲漏的椎體，可將在骨水泥拉絲中后期開始灌注。
綜上述，RCIM 輔助 PKP 治療后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折可獲得較好的臨床效果，縮短了骨水泥推注期時間，可有效減少醫患雙方受輻射劑量和骨水泥滲漏發生率。
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| 2017-03-18 | |
后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折是老年骨質疏松性椎體骨折的一個特殊類型，因其椎體后壁破裂，采用椎體強化術治療后骨水泥容易向裂縫后壁滲出，造成脊髓、神經損傷等嚴重并發癥，因此此類損傷曾被視為椎體強化術的相對禁忌證[1-2]。近年隨著經皮椎體后凸成形術（percutaneous kypho-plasty，PKP）和經皮椎體成形術（percutaneous verte-broplasty，PVP）技術的成熟，將其用于治療后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折也取得了較好療效[3-6]。但在骨水泥灌注過程中，為防止骨水泥滲漏，術者需要反復透視，醫患接受 X 線輻射量增加。為此，我們應用遠程遙控骨水泥推注系統（remote con-trolled injection manipulator system，RCIM；山東冠龍醫療用品有限公司）輔助 PKP 術中骨水泥灌注，與同期采用術中間斷手推注骨水泥方法比較，其在臨床療效和減少 X 線輻射量方面取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經 X 線片、CT 和 MRI 檢查確診為后壁破裂型骨質疏松性胸腰椎骨折，AO 分型為 A3.1 型。② 骨折引起胸腰背部疼痛，經保守治療癥狀緩解不理想，希望縮短臥床時間的患者；伴有基礎疾病，長時間臥床導致相關并發癥發生風險高的患者。③ 病程<4 周，MRI 顯示責任椎體為新鮮骨折信號改變。④ 年齡>55 歲，雙能 X 線骨密度儀測定椎體骨密度 T 值≤–2.5。⑤ 體格檢查提示的病變椎體節段與影像學檢查確定的責任椎體節段一致，且為單節段。
排除標準：① 多發骨折、病理性骨折。② 椎體高度丟失超過 3/4，骨折塊侵入椎管面積胸椎超過 1/4、腰椎超過 1/3，有后方韌帶復合體損傷或合并神經損傷癥狀者。③ 存在凝血功能障礙或伴嚴重內科疾病或精神病等手術禁忌證者。
2010 年 9 月—2016 年 1 月，共 48 例患者符合選擇標準納入研究，均行單側穿刺 PKP。其中，22 例術中采用間斷手推注骨水泥（對照組），26 例采用 RCIM 輔助推注骨水泥（試驗組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 11 例，女 15 例；年齡 58～74 歲，平均 67.8 歲。病程 3～24 d，平均 8.1 d。致傷原因：跌傷 17 例，高處墜落傷 8 例，顛簸傷 1 例。累及椎體：T8 1 例，T9 2 例，T10 2 例，T11 4 例，T12 7 例，L1 6 例，L2 3 例，L3 1 例。骨密度 T 值–3.3～–2.5，平均–2.8。疼痛持續時間 3～24 d，平均 8.1 d。
對照組：男 9 例，女 13 例；年齡 56～71 歲，平均 66.2 歲。病程 5～26 d，平均 9.2 d。致傷原因：跌傷 14 例，高處墜落傷 7 例，顛簸傷 1 例。累及椎體：T8 1 例，T9 1 例，T10 2 例，T11 3 例，T12 6 例，L1 5 例，L2 2 例，L3 1 例，L4 1 例。骨密度 T 值–3.2～–2.6，平均–2.9。疼痛持續時間 5～26 d，平均 9.2 d。
兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因、累及椎體、骨密度 T 值、疼痛持續時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、傷椎前緣相對高度、傷椎后凸 Cobb 角等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組手術前后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS scores between groups before and after operation (
)
表2
兩組手術前后各時間點傷椎前緣相對高度比較（%，
）
Table2.
Comparison of the relative vertebral body height in anterior part between groups before and after operation (%,
)
表3
兩組手術前后各時間點傷椎后凸 Cobb 角比較（°，
）
Table3.
Comparison of posterior convex Cobb angle between groups before and after operation (°,
)
1.3 手術方法
入院后兩組患者均采取腰部墊枕平臥，術前給予鎮痛、鎮靜藥物治療。所有患者手術均由同一組醫師完成，采用聚甲基丙烯酸甲脂（polymethylme-thacrylate，PMMA）骨水泥。
患者取俯臥體位，于胸部及骨盆處放置海綿墊，保持適當過伸位，在傷椎棘突部位適度下壓進行體位整復。C 臂 X 線機確認責任椎，調整透視角度，正位像顯示雙側椎弓根與棘突等距，側位像消除雙邊雙凹影。所有患者采取經單側椎弓根旁穿刺入路，確定皮膚投影點后，局部浸潤麻醉，作 3～4 mm 長小切口。穿刺針經皮穿入，維持正位與矢狀軸呈 25～30° 外翻角，側位平行椎弓根；穿刺點位于椎弓根投影點的外側方（左側 9∶00～10∶00，右側 2∶00～3∶00）2～3 mm。用錘子敲擊穿刺針逐漸進入，當側位像針尖位于椎體中后 1/4 處時停止進針，拔出針芯，插入鉆頭鉆入至椎體前 1/4 處，此時正位像鉆頭應跨過中線；置入球囊擴張，擴張滿意后取出球囊，注意避免過度擴張。配制 PMMA 骨水泥入推桿，至拉絲期進行灌注。對照組骨水泥由術者間斷推注，每次推注少量骨水泥后，在保護屏障后透視監測骨水泥分布情況。試驗組將連接推桿的壓力注射裝置連接至機械臂，再將推桿置入通道至椎體前 1/3 處，術者在保護屏障后透視監測下，遠程遙控骨水泥連續均勻灌注（圖 1）。骨水泥充填過程中，在前方、側方或上下方骨折破損處有滲漏傾向時，將推桿取出，暫停約 1 min，再置入推桿繼續灌注（采用溫度梯度法[7]，利用體內與體外溫度差，骨水泥凝固期出現時間差，可阻止骨水泥滲漏趨勢），直至滿意或有向后側破損處滲漏傾向時完成骨水泥灌注。5～10 min 后取出推桿和工作穿刺套管，加壓包扎切口。
圖1
試驗組術中采用 RCIM 裝置遠程遙控骨水泥灌注并實時監控
Figure1.
RCIM device for remote controlling of bone cement perfusion and real-time monitoring in trial group
1.4 術后處理及隨訪指標
術后均常規抗骨質疏松治療。術后第 2 天開始，囑患者適當腰背肌功能鍛煉，戴腰圍起床活動、下地行走。
術中采用佩戴式 PRM-1200 輻射檢測儀器（RAE 系統；華瑞公司，美國）監測醫患雙方接受輻射劑量，分別佩戴于術者左手腕和患者術區旁側；記錄兩組骨水泥灌注期時間、骨水泥注入量。術前及術后 3 d、6 個月，采用 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；攝 X 線片，測量傷椎后凸 Cobb 角[8]以及傷椎及上、下相鄰椎體前緣高度，參照以下公式計算傷椎前緣相對高度，傷椎前緣相對高度=傷椎椎體前緣高度/[（傷椎相鄰上椎體前緣高度+傷椎相鄰下椎體前緣高度）/2]×100%。于術后 3 d X 線片圖像，采用 CAD2010 軟件計算骨水泥彌散面積比值[9]，即椎體面積/椎體內骨水泥分布面積，其中椎體面積或椎體內骨水泥分布面積=正側位面積之和/2；觀察骨水泥滲漏情況并計算骨水泥滲漏率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。所有患者均獲隨訪 6 個月。術后均無骨水泥毒性反應，無脊髓、神經損傷，無感染、血管栓塞等并發癥發生。兩組骨水泥注入量及術者接受輻射劑量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組骨水泥灌注期時間、骨水泥彌散面積比值及患者接受輻射劑量均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。對照組有 6 例（27.27%）出現骨水泥滲漏（3 例椎間隙滲漏、2 例椎體前外側緣滲漏、1 例椎旁靜脈滲漏），試驗組有 2 例（7.69%）出現骨水泥椎間隙滲漏；兩組均無經后壁向椎管內滲漏。兩組骨水泥滲漏率比較，差異有統計學意義（χ2=4.850，P=0.029）。術后 3 d 及 6 個月 VAS 評分、傷椎前緣相對高度和傷椎后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05），術后 3 d 與 6 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后 3 d 及 6 個月兩組以上指標比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3 及圖 2。
表4
兩組術中相關指標比較（
）
Table4.
Comparison of intraoperative related indicators between groups (
)
圖2
試驗組患者，女，72 歲，跌傷致后壁破裂型骨質疏松性 L1 椎體骨折 a. 術前 MRI 示 L1 椎體新發壓縮性骨折；b. 術前 CT 示椎體后壁破裂；c. 術中體位和球囊擴張復位椎體；d. 術中骨水泥灌注過程可見骨水泥向椎體后緣彌散；e、f. 術后 3 d CT 和正側位 X 線片示骨水泥彌散滿意，無向椎管內滲漏；g. 術后 6 個月正側位 X 線片
Figure2.
A 72-year-old female patient with rupture of posterior vertebral osteoporotic vertebral fracture at L1 caused by a fall a. Preoperative MRI, showing L1 vertebral compression fractures; b. Preoperative CT, showing rupture of posterior wall of vertebral body; c. Intraoperative postural reduction and balloon dilatation reduction to restore the vertebral height; d. Bone cement dispersion to the posterior edge of vertebral body during the process of bone cement perfusion; e, f. CT and anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation, showing satisfactory bone cement diffusion and no cement leakage into the spinal canal; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
3 討論
目前，椎體強化術（主要為 PVP 和 PKP）治療老年骨質疏松性椎體骨折療效肯定[10-11]，具有操作簡便、創傷小、止痛效果明顯、術后恢復快、患者能早期下床活動等優點。但由于穿刺困難和骨水泥滲漏會導致一些嚴重后果[2,12]，并非所有骨質疏松性椎體骨折患者均適合椎體強化術，如椎體爆裂型骨折、嚴重壓縮性骨折或有椎管明顯占位、出現神經脊髓壓迫癥狀者[13-14]。隨著骨水泥制備和穿刺技術不斷創新和改善，加之一些輔助技術的應用，椎體強化術適應證得到一定程度擴展[4]。AO 分型標準將爆裂型骨折（A3 亞型）分為不完全爆裂骨折（A3.1 型）、爆裂分離性骨折（A3.2 型）、完全爆裂骨折（A3.3 型）；其中 A3.2 型和 A3.3 型骨折往往涉及后柱或神經損傷，屬于不穩定型骨折，而 A3.1 型骨折屬于穩定型骨折。老年骨質疏松癥患者往往在較輕外力作用下即會發生胸腰椎壓縮性或不完全爆裂骨折（A3.1 型）。椎體強化術也逐漸應用于不完全爆裂骨折患者，并獲得了較滿意效果。
目前，常用于老年骨質疏松性椎體骨折的椎體強化術式主要為 PVP 和 PKP，各有其特點。PVP 特點主要為穿刺精確性。術中穿刺時工作通道盡量靠近椎體終板完好一端，保持較大內傾角使穿刺針位于椎體中份，盡量選擇椎弓根完整一側穿刺；對于穿刺困難、骨水泥彌散不佳者，可選擇雙側椎弓根穿刺；存在較大破損時，可先用明膠海綿經推桿置入填塞；為保證骨水泥的良好分布，可將水泥推桿先置于椎體前方，術中透視觀察椎體前柱彌散滿意后，后退推桿位置，使椎體中柱彌散填充，但不能將推桿退至工作通道后方，否則有引起椎管內滲漏的風險。PKP 特點是利用球囊擴張后產生的空間減輕骨水泥灌注壓力，減少骨水泥滲漏率、增加灌注量。由于骨質疏松椎體其骨強度下降、骨結構疏松，球囊擴張時向周圍擠壓骨組織，能形成一個四壁密度相對增高的封閉空腔，給骨水泥填充提供了一定空間，骨水泥可在低壓力狀態下注入；低能量的外力損傷使椎體前縱韌帶和后縱韌帶保留了相對完整性，成為阻止骨水泥滲漏的天然屏障。為降低骨水泥滲漏率，有學者提出調制骨水泥時增加其黏稠度；在推注過程中，先緩慢注入少量骨水泥，待破損邊緣骨水泥硬化形成硬殼保護后，再繼續推入骨水泥；高黏度骨水泥具有低聚和溫度、瞬間高黏度和可注射時間長等優點[4,6,15-16]。
在常規灌注骨水泥治療后壁破裂型椎體骨折的過程中，為了防止骨水泥沿破裂后壁向椎管內滲漏，術者往往需要多次透視下推注骨水泥，醫患雙方接受輻射劑量較多[17]。RCIM 是輔助骨水泥推注的裝置，包括機械臂主機和遙控設備，兩者由線纜連接，長度可調 5～10 m，遙控內部設置推注速度。在遠程遙控下，術者可全程通過 C 臂 X 線機透視監視骨水泥連續、勻速地灌注，可調節速度在 0.1～0.2 mL/s，發現異常隨時終止灌注。臨床研究表明，隨著 RCIM 在 PKP 及 PVP 中的應用，骨水泥滲漏率、醫患雙方接受輻射的時間和劑量均顯著減少[18-19]。由此，我們在多年開展 PKP 技術的基礎上，應用 RCIM 輔助骨水泥灌注治療滲漏風險較高的 A3.1 型后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折患者，比較分析結果顯示，在確保療效的同時，骨水泥灌注期時間、患者接受輻射劑量、骨水泥滲漏率均顯著降低。我們認為 RCIM 輔助骨水泥推注較間斷手推注骨水泥優勢在于：① 術者可通過連接線路在遠距離鉛板玻璃后遙控骨水泥推注，最大程度減少了術者接受輻射的劑量；② 全程監視下進行骨水泥推注，術者無需往返于保護屏障后，節省了推注時間；③ 骨水泥可持續灌注，劑量速度可精確調節，壓力平穩，有利于防止骨水泥外滲。
本研究結果發現，試驗組患者骨水泥注入量與對照組無顯著差異，但骨水泥在椎體內的彌散面積較對照組大；分析原因為遙控推注骨水泥緩慢、勻速、壓力穩定且時間短，骨水泥往往處于拉絲早中期即結束了灌注期，在骨水泥尚處于相對稀薄、可流動狀態下即滲入骨折縫隙，最終達到影像學顯示彌散面積較大[20]。而對照組術者為了減少輻射和防止骨水泥滲漏，需要反復來往鉛玻璃墻之間，灌注期較長；骨水泥在拉絲后期滲入骨折縫隙的可能性減小，彌散面積相對較小，繼續推注骨水泥往往會出現局部骨水泥密度增加，應力較集中。同時在手推注后期，由于椎體內部壓力增加，骨水泥逐漸固化，需要加大推注力，易導致椎體后緣骨折塊向椎管內移位，或骨水泥沿后方壓力較小的骨折裂縫滲出，增加了向椎管內滲漏的風險。
注意事項：① 選擇根據 X 線片、CT 及 MRI 等影像學檢查確診為 A3.1 型骨折患者，充分評估病椎特點，如需選擇椎弓根無破裂一側穿刺，穿刺外展角度需確保針尖到達椎體前 1/3 處，前后傾角度盡量使針尖位于椎體中央，避免接近上下破裂的終板，穿刺針用錘擊入椎體，避免針道擴大。② 術前給予止痛藥物，患者俯臥位后利用三點加壓法適當手法復位，有利于恢復椎體高度、糾正脊柱后凸畸形[21]，避免球囊過度擴張，防止破裂骨縫加大的同時后壁骨塊向椎管內移動，減少骨水泥滲漏風險。③ 術前先調節骨水泥推注速度，在插推桿入椎體前，先連接推注器裝置，避免體溫導致推桿內的骨水泥過早硬結。④ 灌注時盡量連續、勻速、緩慢，如出現椎體前緣及上下終板處滲漏可暫停，采用溫度梯度法[7]灌注，防止滲漏加重。⑤ 由于注射時間縮短，對于術前評估骨折爆裂較明顯、裂隙較大可能易滲漏的椎體，可將在骨水泥拉絲中后期開始灌注。
綜上述，RCIM 輔助 PKP 治療后壁破裂型骨質疏松性椎體骨折可獲得較好的臨床效果，縮短了骨水泥推注期時間，可有效減少醫患雙方受輻射劑量和骨水泥滲漏發生率。
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| 2017-03-18 | |
