引用本文： 梁學振, 田原, 王少山, 鄭月月. 關節鏡下一期治療前交叉韌帶損傷合并半月板桶柄樣撕裂的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 547-552. doi: 10.7507/1002-1892.201612066 復制
膝關節半月板桶柄樣撕裂（bucket-handle tear，BHT）是半月板損傷中較特殊的一種類型，約占半月板損傷的 10%，常發生于從事體力工作及體育運動的年輕人[1]。BHT 多由縱裂發展而來[2]，常起自半月板附著點或后體部，并向前方延伸至前體部區域，且撕裂部分往往移位至髁間窩或股骨髁前方，導致急性及復發性關節交鎖，其中以內側半月板 BHT 較常見[3]。損傷后若未及時有效處理，遠期會出現膝關節退行性變，進而導致骨關節病發生[4]，目前多主張對半月板進行縫合處理[5]。
研究表明，前交叉韌帶（anterior cruciate liga-ment，ACL）損傷常合并半月板 BHT，這種復合型運動性損傷往往會造成明顯膝關節不穩，引起半月板和關節軟骨的進一步損傷。同期進行 ACL 重建及 BHT 修復，可能有助于提高 BHT 的愈合率，并減緩關節退行性變。經山東中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準，我們采用前瞻性設計方案，旨在觀察關節鏡下 ACL 單束重建聯合 BHT 縫合修補術治療 ACL 損傷合并半月板 BHT 患者的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據《實用骨科運動損傷臨床診斷》[6]確診為 ACL 損傷合并半月板 BHT 者。診斷標準包括：有明確的運動傷病史；前抽屜試驗或 Lachman 試驗陽性；關節間隙壓痛，或伴有 McMurray 試驗陽性；MRI 檢查示 ACL 連續性中斷或缺失，半月板呈桶柄樣改變。② 擬行關節鏡手術者。③ 年齡≤45 歲。④ BHT 位于半月板紅-紅區或紅-白區，體部完整，無明顯組織變性，不合并水平撕裂或復合撕裂，具有可修補性。⑤ 術后獲隨訪 12 個月且臨床資料完整。⑥ 同意參與本項研究，并簽署知情同意書。
排除標準：① 合并后交叉韌帶、內外側副韌帶損傷及膝關節腫瘤或結核、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、化膿性關節炎、類風濕性關節炎等骨代謝疾病患者；② 合并嚴重心腦血管疾患或精神疾病及其他不能配合研究者；③ 關節鏡下探查軟骨損傷 Outbridge Ⅲ度及以上者。
2013 年 1 月—2014 年 4 月，山東中醫藥大學附屬醫院收治 65 例 ACL 損傷合并半月板 BHT 患者，其中 22 例（22 膝）符合選擇標準納入研究。本組男 14 例，女 8 例；年齡 15～44 歲，平均 30.68 歲。左膝 10 例，右膝 12 例。內側半月板損傷 14 例，外側 8 例。初次受傷至入院時間為 9 h～4 年，中位時間 40 d；其中急性損傷 8 例（受傷至入院時間≤3 周），陳舊性損傷 14 例（受傷至入院時間>3 周）。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Tegner 運動水平評分及 Lysholm 評分見表 1。
表1
患者手術前后膝關節功能評分比較（n=22，
）
Table1.
Comparison of knee function scores between at pre- and post-operation (n=22,
)
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取平臥位，常規應用止血帶，壓力為 37.24～46.55 kPa。取髕前內、外側入路分別建立關節鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關節、內外側間溝、髁間窩及內、外側半月板等結構，確認 ACL 斷裂、半月板及各部位關節軟骨損傷情況。
遵循先處理半月板損傷，再處理 ACL 損傷的原則。對于 14 例陳舊性半月板損傷，先用刨刀及半月板銼銼創面，使創面新鮮化后進行復位縫合；8 例急性損傷直接復位縫合。根據半月板損傷程度及部位選擇縫合方法，其中對半月板前角部分主要采用 Outside-In 縫合：采用帶有 PDSⅡ線的腰穿針由外到內穿入關節適當位置，用抓線器或彎鉗在鏡下將 PDSⅡ線引出關節腔外，穿入可吸收線，牽引 PDSⅡ線將可吸收線的一端引出腰穿針進針點，再由同一進針點將腰穿針穿入與上一針間隔 3～5 mm 處，并以同樣方式將可吸收線另一端引至腰穿針進針點，關節囊外收緊，外科結打結；對半月板體部部分主要采用 Inside-Out 縫合：采用特制套管配合長縫合針通過關節內定位，囊外收緊縫線并打結，縫合時適當分離皮下組織，盡可能保證兩針由同一切口引出；對半月板后角部分主要采用 All-Inside 縫合：采用半月板縫合系統（Fast-Fix 系統），通過工作套管將 Fast-Fix 尖端置于關節合適位置，將第 1 枚錨釘垂直刺入半月板游離側，并繼續刺入半月板滑膜側直至限制器的深度，再將 Fast-Fix 第 2 枚錨釘刺入半月板進入關節囊外，推結器拉緊縫線，探鉤檢查縫合張力，剪線器剪斷剩余縫線。見圖 1。縫合半月板后進行 ACL 單束重建。采用自體半腱肌、股薄肌肌腱作為移植物，股骨端用 Endo-Button 袢固定，脛骨端在屈膝 30° 位以可吸收擠壓螺釘固定。徹底沖洗關節腔，放置引流管，逐層縫合切口。
圖1
關節鏡下半月板縫合示意圖 a. Outside-In 縫合；b. Inside-Out 縫合；c. All-Inside 縫合；d. 半月板縫合修復后
Figure1.
Schematic drawing of arthroscopic meniscal suture a. Outside-In suture technique; b. Inside-Out suture technique; c. All-Inside suture technique; d. Repair of meniscal suture
1.3 術后處理
術后患肢伸直位支具外固定，麻醉過后即開始進行踝泵練習，每日 300～500 次。術后第 2 天去除引流管，關節腔內注射得寶松和玻璃酸鈉注射液，以潤滑和營養軟骨；并開始股四頭肌等長收縮鍛煉及直腿抬高練習，每天 20 組、每組 10 次。術后 2 周開始膝關節屈伸功能訓練，每天 2 次、每次 15 min，結束后冰敷 10～20 min，依據患者耐受程度，循序漸進增加膝關節屈伸角度，4 周內達 90°；6 周后開始部分負重鍛煉，并進行膝關節主動屈伸訓練。術后 8～12 周視情況完全負重行走，行走距離每次不超過 500 m。術后 13 周～6 個月通過半蹲和單腿平衡板訓練本體感覺，向前勻速慢跑訓練靈活性。術后 7～12 個月繼續以單腿平衡板訓練本體感覺，通過側向跑、向前變速跑及后退跑項目訓練靈活性。
1.4 療效評價指標
由同一位醫師對患者進行隨訪，臨床檢查包括前抽屜試驗、Lachman 試驗、McMurray 試驗以及 VAS 評分、Tegner 運動水平評分、Lysholm 評分。MRI 檢查評估 ACL 及半月板愈合情況，參考 Crues 等[7]的 MRI 評估標準：所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分掃描層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染、血管神經損傷等嚴重并發癥。22 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 26.7 個月。1 例患者術后 6 周關節功能活動仍受限，經麻醉下手法松解后功能恢復良好；1 例患者存在關節間隙壓痛，但未出現交鎖現象，經保守治療后疼痛緩解。本組臨床有效率為 90.9%（20/22）。末次隨訪時，患者前抽屜試驗、Lachman 試驗、McMurray 試驗均為陰性。術后 12 個月 VAS 評分、Tegner 運動水平評分、Lysholm 評分均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
術后 6～12 個月行 MRI 復查，顯示重建 ACL 走向均接近正常、信號均勻；參考 Crues 等[7]的 MRI 評估標準，7 例完全愈合，11 例部分愈合，4 例不愈合，但未出現雙后交叉韌帶征、空領結征等。見圖 2。4 例不愈合患者中僅 1 例臨床表現為關節間隙壓痛，另 3 例無相關臨床癥狀。隨訪期間均無 ACL 再斷裂發生。
圖2
患者，男，17 歲，右側 ACL 損傷伴半月板 BHT a. 術前 MRI 示 ACL 斷裂；b. 術前 MRI 示半月板 BHT；c. 術后 1 年 MRI 示 ACL 走向接近正常，信號均勻；d. 術后 1 年 MRI 示半月板完全愈合；e. 術后 2 年膝關節功能
Figure2.
A 17-year-old male patient with ACL rupture and BHT of the right knee a. Preoperative MRI, showing ACL rupture; b. Preoperative MRI, showing BHT; c. MRI at 1 year after operation, showing nearly normal trend and uniform signal of ACL; d. MRI at 1 year after operation, showing complete healing of meniscus; e. Function of the knee at 2 years after operation
3 討論
生物力學研究表明[8]，ACL 和半月板均具有穩定膝關節股骨-脛骨相對位置關系的功能。ACL 依靠其自身的力學特性可以抵抗來自脛骨的向前移動力，同時抵抗膝關節內、外翻應力及旋轉力；而半月板則通過加深關節的球臼關系，以增加股骨-脛骨間的適合性，并對膝關節各個方向的運動起到穩定作用，尤其是內側半月板后角。Cox 等[9]研究顯示：半月板損傷后，尤其是半月板部分切除或全切后，會明顯加重 ACL 失效程度，進而影響膝關節功能恢復。馮華等[10]報道 ACL 斷裂會導致膝關節內力學環境發生異常改變，此時半月板后角成為了限制脛骨前移的重要結構，如半月板無法抵抗股骨-脛骨之間的應力，便會發生撕裂，其撕裂程度及位置取決于受傷時半月板與股骨-脛骨髁之間的相對位置。
據統計，ACL 損傷患者中同時合并半月板損傷者占 55%～65%[11]。以往多采取一期處理半月板、擇期重建 ACL，或僅縫合修補損傷的半月板。但越來越多的臨床研究表明[12-14]，分期手術常導致半月板撕裂變長、變寬，甚至縫合后再撕裂，故建議對 ACL 和半月板進行同期修復。Krych 等[15]也提出同期行 ACL 重建及半月板縫合修補術后，關節內出血較少、無菌性炎性反應程度較低，加之術后制動時間更長，從而提供了良好的生物學環境以促進半月板愈合。因考慮患者不愿接受二次手術及治療費用等因素，本研究未設立單純治療 BHT 或分期治療對照組。但回顧既往文獻發現，一期處理半月板并 ACL 重建術后患者 Lysholm 評分明顯高于單純處理半月板者[16]。閆金明[17]的研究也顯示，一期修復 ACL 以及半月板組的術后愈合率、Lysholm 評分明顯高于單純修復半月板組，且 2 年內再手術率明顯低于單純修復半月板組，差異均有統計學意義。表明關節鏡下一期修復重建 ACL 及半月板，可以提高治愈率，有利于術后患者康復。
考慮到 BHT 形態復雜及修補難度較高，目前仍有部分學者主張對此類損傷進行半月板部分切除治療。尤其是內側半月板后體部區域，該區域顯露、手術操作均困難，常發生不愈合或愈合不良[18]。但 Melton 等[19]研究表明，ACL 重建同時采用半月板縫合治療后膝關節功能評分顯著高于半月板切除治療。O’Shea 等[20]也支持對 BHT 進行縫合治療，他們認為盡可能地修復半月板可以最大程度保留其功能，維持膝關節穩定性，延遲關節退行性變。袁帥等[21]提出術中保證良好對位和縫合密度，盡可能使用縫線縫合，可在一定程度上保證半月板縫合強度和手術療效。本研究結果顯示，對于合并可修補性高的 BHT 患者，同期修復 ACL 和半月板有利于恢復關節穩定性，保證縫合后半月板的愈合，并提高臨床療效。
從臨床表現分析，本組隨訪期間表現為無臨床癥狀者占 90.9% (20/22)，與李夢遠等[14]的研究結果類似，高于 O’Shea 等[20]的研究結果。分析原因可能為本組與李夢遠等[14]的研究僅對可修補性高的血運區（紅-紅區、紅-白區）進行修補，而 O’Shea 等[20]不僅對紅-紅區、紅-白區損傷進行縫合，而且對可復位的且未見明顯變性的白-白區也進行了縫合有關。該差異也提示了血運豐富程度對半月板愈合具有重要影響。
本組術后 6～12 個月 MRI 復查提示，4 例患者出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號，其中 3 例無明顯臨床癥狀，1 例仍存在關節間隙壓痛，建議其再次行關節鏡探查，但患者選擇保守治療，經口服中藥、局部注射加小針刀、非甾體貼片外用及指導康復鍛煉后，癥狀有所緩解。Pierre 等[22]提出，半月板撕裂長度≤1 cm 的縱裂仍可視為穩定。結合本組所采用的 MRI 參數，冠狀位≤3 個掃描層面出現Ⅲ級信號者視為部分愈合，其中 11 例患者部分掃描層面出現Ⅲ級信號，不愈合率為 18.2%，與 White 等[23]報道結果一致。鄭卓肇等[24]研究表明，縫合后的半月板在常規 MRI 上的診斷特異性明顯下降，且診斷準確性低至 60% 左右，具有較高的假陽性率。Sanders 等[25]亦提出采用 MRI 造影評價半月板縫合術后愈合情況更可靠。分析原因多為縫合部位的纖維血管化、纖維瘢痕化反應、未吸收的縫合裝置及繼發性骨關節病等引起半月板內部出現異常信號[26]，而且隨時間延長半月板縫合部位的組織學構成和裂隙寬度也會隨之變化[27]。雖然常規 MRI 并不完全適用于檢查縫合后的半月板，且具有較高假陽性率，但其作為一種無創檢查手段，仍具有重要的診斷價值。
從膝關節功能進行分析，本組患者術后 VAS 評分、Tegner 運動水平評分、Lysholm 評分均較術前有明顯改善，且差異有統計學意義，提示 ACL 重建聯合 BHT 縫合結合合理的康復訓練，能有效緩解患者的膝關節疼痛癥狀、改善關節功能。但本組隨訪時間有限，尚有部分患者仍處于康復后期，加之 8 例患者為急性損傷，術前評分偏移較大，故對功能評價準確性有一定影響，應結合臨床查體及 MRI 檢測全面進行評估。
另外，本組 1 例患者因術后長期制動，未按制定的康復計劃訓練，導致膝關節周圍肌肉、韌帶、關節囊等攣縮及纖維化；經加強功能康復鍛煉、熱敷、理療等處理后，膝關節活動度有一定程度改善，但術后 6 周時屈膝仍未達到 90°，予以麻醉下行膝關節松解術，術后配合 CPM 機功能鍛煉及中藥熏洗，功能恢復良好。
本組隨訪結果表明，關節鏡下 ACL 重建聯合 BHT 縫合治療具有較高的半月板愈合率，進而保證半月板功能的正常發揮，避免或者延緩骨關節炎的發生。我們認為高愈合率主要有以下原因：① 同期修復 ACL 和 BHT，在建立 ACL 股骨及脛骨隧道時會滲出部分血液，內含較多的富含血小板血漿及 BMSCs 等修復細胞和營養成分，為半月板縫合處提供充足血運，進而促進半月板愈合；② 重建 ACL 可以有效恢復膝關節穩定性，控制脛骨遷移，減少膝關節生物力學改變，進而減少半月板承受異常生物負荷概率，提高半月板愈合率；③ 重建的 ACL 及骨隧道一般需要 6～8 周才能初步愈合，而縫合的半月板也需要 6 周左右才能纖維愈合，相對于單純縫合 BHT，一期重建 ACL 和縫合 BHT 術后需要更長時間制動，為半月板愈合提供了有利條件；加之正規術后康復有利于改善膝關節循環，促進重建韌帶和縫合半月板的愈合。
綜上述，關節鏡下 ACL 重建聯合 BHT 縫合術治療 ACL 損傷合并半月板 BHT 可獲得較好療效，能有效改善臨床癥狀、減少關節磨損、降低其退行性變發生率，對維持膝關節穩定性起到重要作用。
膝關節半月板桶柄樣撕裂（bucket-handle tear，BHT）是半月板損傷中較特殊的一種類型，約占半月板損傷的 10%，常發生于從事體力工作及體育運動的年輕人[1]。BHT 多由縱裂發展而來[2]，常起自半月板附著點或后體部，并向前方延伸至前體部區域，且撕裂部分往往移位至髁間窩或股骨髁前方，導致急性及復發性關節交鎖，其中以內側半月板 BHT 較常見[3]。損傷后若未及時有效處理，遠期會出現膝關節退行性變，進而導致骨關節病發生[4]，目前多主張對半月板進行縫合處理[5]。
研究表明，前交叉韌帶（anterior cruciate liga-ment，ACL）損傷常合并半月板 BHT，這種復合型運動性損傷往往會造成明顯膝關節不穩，引起半月板和關節軟骨的進一步損傷。同期進行 ACL 重建及 BHT 修復，可能有助于提高 BHT 的愈合率，并減緩關節退行性變。經山東中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準，我們采用前瞻性設計方案，旨在觀察關節鏡下 ACL 單束重建聯合 BHT 縫合修補術治療 ACL 損傷合并半月板 BHT 患者的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據《實用骨科運動損傷臨床診斷》[6]確診為 ACL 損傷合并半月板 BHT 者。診斷標準包括：有明確的運動傷病史；前抽屜試驗或 Lachman 試驗陽性；關節間隙壓痛，或伴有 McMurray 試驗陽性；MRI 檢查示 ACL 連續性中斷或缺失，半月板呈桶柄樣改變。② 擬行關節鏡手術者。③ 年齡≤45 歲。④ BHT 位于半月板紅-紅區或紅-白區，體部完整，無明顯組織變性，不合并水平撕裂或復合撕裂，具有可修補性。⑤ 術后獲隨訪 12 個月且臨床資料完整。⑥ 同意參與本項研究，并簽署知情同意書。
排除標準：① 合并后交叉韌帶、內外側副韌帶損傷及膝關節腫瘤或結核、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、化膿性關節炎、類風濕性關節炎等骨代謝疾病患者；② 合并嚴重心腦血管疾患或精神疾病及其他不能配合研究者；③ 關節鏡下探查軟骨損傷 Outbridge Ⅲ度及以上者。
2013 年 1 月—2014 年 4 月，山東中醫藥大學附屬醫院收治 65 例 ACL 損傷合并半月板 BHT 患者，其中 22 例（22 膝）符合選擇標準納入研究。本組男 14 例，女 8 例；年齡 15～44 歲，平均 30.68 歲。左膝 10 例，右膝 12 例。內側半月板損傷 14 例，外側 8 例。初次受傷至入院時間為 9 h～4 年，中位時間 40 d；其中急性損傷 8 例（受傷至入院時間≤3 周），陳舊性損傷 14 例（受傷至入院時間>3 周）。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Tegner 運動水平評分及 Lysholm 評分見表 1。
表1
患者手術前后膝關節功能評分比較（n=22，
）
Table1.
Comparison of knee function scores between at pre- and post-operation (n=22,
)
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取平臥位，常規應用止血帶，壓力為 37.24～46.55 kPa。取髕前內、外側入路分別建立關節鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關節、內外側間溝、髁間窩及內、外側半月板等結構，確認 ACL 斷裂、半月板及各部位關節軟骨損傷情況。
遵循先處理半月板損傷，再處理 ACL 損傷的原則。對于 14 例陳舊性半月板損傷，先用刨刀及半月板銼銼創面，使創面新鮮化后進行復位縫合；8 例急性損傷直接復位縫合。根據半月板損傷程度及部位選擇縫合方法，其中對半月板前角部分主要采用 Outside-In 縫合：采用帶有 PDSⅡ線的腰穿針由外到內穿入關節適當位置，用抓線器或彎鉗在鏡下將 PDSⅡ線引出關節腔外，穿入可吸收線，牽引 PDSⅡ線將可吸收線的一端引出腰穿針進針點，再由同一進針點將腰穿針穿入與上一針間隔 3～5 mm 處，并以同樣方式將可吸收線另一端引至腰穿針進針點，關節囊外收緊，外科結打結；對半月板體部部分主要采用 Inside-Out 縫合：采用特制套管配合長縫合針通過關節內定位，囊外收緊縫線并打結，縫合時適當分離皮下組織，盡可能保證兩針由同一切口引出；對半月板后角部分主要采用 All-Inside 縫合：采用半月板縫合系統（Fast-Fix 系統），通過工作套管將 Fast-Fix 尖端置于關節合適位置，將第 1 枚錨釘垂直刺入半月板游離側，并繼續刺入半月板滑膜側直至限制器的深度，再將 Fast-Fix 第 2 枚錨釘刺入半月板進入關節囊外，推結器拉緊縫線，探鉤檢查縫合張力，剪線器剪斷剩余縫線。見圖 1。縫合半月板后進行 ACL 單束重建。采用自體半腱肌、股薄肌肌腱作為移植物，股骨端用 Endo-Button 袢固定，脛骨端在屈膝 30° 位以可吸收擠壓螺釘固定。徹底沖洗關節腔，放置引流管，逐層縫合切口。
圖1
關節鏡下半月板縫合示意圖 a. Outside-In 縫合；b. Inside-Out 縫合；c. All-Inside 縫合；d. 半月板縫合修復后
Figure1.
Schematic drawing of arthroscopic meniscal suture a. Outside-In suture technique; b. Inside-Out suture technique; c. All-Inside suture technique; d. Repair of meniscal suture
1.3 術后處理
術后患肢伸直位支具外固定，麻醉過后即開始進行踝泵練習，每日 300～500 次。術后第 2 天去除引流管，關節腔內注射得寶松和玻璃酸鈉注射液，以潤滑和營養軟骨；并開始股四頭肌等長收縮鍛煉及直腿抬高練習，每天 20 組、每組 10 次。術后 2 周開始膝關節屈伸功能訓練，每天 2 次、每次 15 min，結束后冰敷 10～20 min，依據患者耐受程度，循序漸進增加膝關節屈伸角度，4 周內達 90°；6 周后開始部分負重鍛煉，并進行膝關節主動屈伸訓練。術后 8～12 周視情況完全負重行走，行走距離每次不超過 500 m。術后 13 周～6 個月通過半蹲和單腿平衡板訓練本體感覺，向前勻速慢跑訓練靈活性。術后 7～12 個月繼續以單腿平衡板訓練本體感覺，通過側向跑、向前變速跑及后退跑項目訓練靈活性。
1.4 療效評價指標
由同一位醫師對患者進行隨訪，臨床檢查包括前抽屜試驗、Lachman 試驗、McMurray 試驗以及 VAS 評分、Tegner 運動水平評分、Lysholm 評分。MRI 檢查評估 ACL 及半月板愈合情況，參考 Crues 等[7]的 MRI 評估標準：所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分掃描層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染、血管神經損傷等嚴重并發癥。22 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 26.7 個月。1 例患者術后 6 周關節功能活動仍受限，經麻醉下手法松解后功能恢復良好；1 例患者存在關節間隙壓痛，但未出現交鎖現象，經保守治療后疼痛緩解。本組臨床有效率為 90.9%（20/22）。末次隨訪時，患者前抽屜試驗、Lachman 試驗、McMurray 試驗均為陰性。術后 12 個月 VAS 評分、Tegner 運動水平評分、Lysholm 評分均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
術后 6～12 個月行 MRI 復查，顯示重建 ACL 走向均接近正常、信號均勻；參考 Crues 等[7]的 MRI 評估標準，7 例完全愈合，11 例部分愈合，4 例不愈合，但未出現雙后交叉韌帶征、空領結征等。見圖 2。4 例不愈合患者中僅 1 例臨床表現為關節間隙壓痛，另 3 例無相關臨床癥狀。隨訪期間均無 ACL 再斷裂發生。
圖2
患者，男，17 歲，右側 ACL 損傷伴半月板 BHT a. 術前 MRI 示 ACL 斷裂；b. 術前 MRI 示半月板 BHT；c. 術后 1 年 MRI 示 ACL 走向接近正常，信號均勻；d. 術后 1 年 MRI 示半月板完全愈合；e. 術后 2 年膝關節功能
Figure2.
A 17-year-old male patient with ACL rupture and BHT of the right knee a. Preoperative MRI, showing ACL rupture; b. Preoperative MRI, showing BHT; c. MRI at 1 year after operation, showing nearly normal trend and uniform signal of ACL; d. MRI at 1 year after operation, showing complete healing of meniscus; e. Function of the knee at 2 years after operation
3 討論
生物力學研究表明[8]，ACL 和半月板均具有穩定膝關節股骨-脛骨相對位置關系的功能。ACL 依靠其自身的力學特性可以抵抗來自脛骨的向前移動力，同時抵抗膝關節內、外翻應力及旋轉力；而半月板則通過加深關節的球臼關系，以增加股骨-脛骨間的適合性，并對膝關節各個方向的運動起到穩定作用，尤其是內側半月板后角。Cox 等[9]研究顯示：半月板損傷后，尤其是半月板部分切除或全切后，會明顯加重 ACL 失效程度，進而影響膝關節功能恢復。馮華等[10]報道 ACL 斷裂會導致膝關節內力學環境發生異常改變，此時半月板后角成為了限制脛骨前移的重要結構，如半月板無法抵抗股骨-脛骨之間的應力，便會發生撕裂，其撕裂程度及位置取決于受傷時半月板與股骨-脛骨髁之間的相對位置。
據統計，ACL 損傷患者中同時合并半月板損傷者占 55%～65%[11]。以往多采取一期處理半月板、擇期重建 ACL，或僅縫合修補損傷的半月板。但越來越多的臨床研究表明[12-14]，分期手術常導致半月板撕裂變長、變寬，甚至縫合后再撕裂，故建議對 ACL 和半月板進行同期修復。Krych 等[15]也提出同期行 ACL 重建及半月板縫合修補術后，關節內出血較少、無菌性炎性反應程度較低，加之術后制動時間更長，從而提供了良好的生物學環境以促進半月板愈合。因考慮患者不愿接受二次手術及治療費用等因素，本研究未設立單純治療 BHT 或分期治療對照組。但回顧既往文獻發現，一期處理半月板并 ACL 重建術后患者 Lysholm 評分明顯高于單純處理半月板者[16]。閆金明[17]的研究也顯示，一期修復 ACL 以及半月板組的術后愈合率、Lysholm 評分明顯高于單純修復半月板組，且 2 年內再手術率明顯低于單純修復半月板組，差異均有統計學意義。表明關節鏡下一期修復重建 ACL 及半月板，可以提高治愈率，有利于術后患者康復。
考慮到 BHT 形態復雜及修補難度較高，目前仍有部分學者主張對此類損傷進行半月板部分切除治療。尤其是內側半月板后體部區域，該區域顯露、手術操作均困難，常發生不愈合或愈合不良[18]。但 Melton 等[19]研究表明，ACL 重建同時采用半月板縫合治療后膝關節功能評分顯著高于半月板切除治療。O’Shea 等[20]也支持對 BHT 進行縫合治療，他們認為盡可能地修復半月板可以最大程度保留其功能，維持膝關節穩定性，延遲關節退行性變。袁帥等[21]提出術中保證良好對位和縫合密度，盡可能使用縫線縫合，可在一定程度上保證半月板縫合強度和手術療效。本研究結果顯示，對于合并可修補性高的 BHT 患者，同期修復 ACL 和半月板有利于恢復關節穩定性，保證縫合后半月板的愈合，并提高臨床療效。
從臨床表現分析，本組隨訪期間表現為無臨床癥狀者占 90.9% (20/22)，與李夢遠等[14]的研究結果類似，高于 O’Shea 等[20]的研究結果。分析原因可能為本組與李夢遠等[14]的研究僅對可修補性高的血運區（紅-紅區、紅-白區）進行修補，而 O’Shea 等[20]不僅對紅-紅區、紅-白區損傷進行縫合，而且對可復位的且未見明顯變性的白-白區也進行了縫合有關。該差異也提示了血運豐富程度對半月板愈合具有重要影響。
本組術后 6～12 個月 MRI 復查提示，4 例患者出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號，其中 3 例無明顯臨床癥狀，1 例仍存在關節間隙壓痛，建議其再次行關節鏡探查，但患者選擇保守治療，經口服中藥、局部注射加小針刀、非甾體貼片外用及指導康復鍛煉后，癥狀有所緩解。Pierre 等[22]提出，半月板撕裂長度≤1 cm 的縱裂仍可視為穩定。結合本組所采用的 MRI 參數，冠狀位≤3 個掃描層面出現Ⅲ級信號者視為部分愈合，其中 11 例患者部分掃描層面出現Ⅲ級信號，不愈合率為 18.2%，與 White 等[23]報道結果一致。鄭卓肇等[24]研究表明，縫合后的半月板在常規 MRI 上的診斷特異性明顯下降，且診斷準確性低至 60% 左右，具有較高的假陽性率。Sanders 等[25]亦提出采用 MRI 造影評價半月板縫合術后愈合情況更可靠。分析原因多為縫合部位的纖維血管化、纖維瘢痕化反應、未吸收的縫合裝置及繼發性骨關節病等引起半月板內部出現異常信號[26]，而且隨時間延長半月板縫合部位的組織學構成和裂隙寬度也會隨之變化[27]。雖然常規 MRI 并不完全適用于檢查縫合后的半月板，且具有較高假陽性率，但其作為一種無創檢查手段，仍具有重要的診斷價值。
從膝關節功能進行分析，本組患者術后 VAS 評分、Tegner 運動水平評分、Lysholm 評分均較術前有明顯改善，且差異有統計學意義，提示 ACL 重建聯合 BHT 縫合結合合理的康復訓練，能有效緩解患者的膝關節疼痛癥狀、改善關節功能。但本組隨訪時間有限，尚有部分患者仍處于康復后期，加之 8 例患者為急性損傷，術前評分偏移較大，故對功能評價準確性有一定影響，應結合臨床查體及 MRI 檢測全面進行評估。
另外，本組 1 例患者因術后長期制動，未按制定的康復計劃訓練，導致膝關節周圍肌肉、韌帶、關節囊等攣縮及纖維化；經加強功能康復鍛煉、熱敷、理療等處理后，膝關節活動度有一定程度改善，但術后 6 周時屈膝仍未達到 90°，予以麻醉下行膝關節松解術，術后配合 CPM 機功能鍛煉及中藥熏洗，功能恢復良好。
本組隨訪結果表明，關節鏡下 ACL 重建聯合 BHT 縫合治療具有較高的半月板愈合率，進而保證半月板功能的正常發揮，避免或者延緩骨關節炎的發生。我們認為高愈合率主要有以下原因：① 同期修復 ACL 和 BHT，在建立 ACL 股骨及脛骨隧道時會滲出部分血液，內含較多的富含血小板血漿及 BMSCs 等修復細胞和營養成分，為半月板縫合處提供充足血運，進而促進半月板愈合；② 重建 ACL 可以有效恢復膝關節穩定性，控制脛骨遷移，減少膝關節生物力學改變，進而減少半月板承受異常生物負荷概率，提高半月板愈合率；③ 重建的 ACL 及骨隧道一般需要 6～8 周才能初步愈合，而縫合的半月板也需要 6 周左右才能纖維愈合，相對于單純縫合 BHT，一期重建 ACL 和縫合 BHT 術后需要更長時間制動，為半月板愈合提供了有利條件；加之正規術后康復有利于改善膝關節循環，促進重建韌帶和縫合半月板的愈合。
綜上述，關節鏡下 ACL 重建聯合 BHT 縫合術治療 ACL 損傷合并半月板 BHT 可獲得較好療效，能有效改善臨床癥狀、減少關節磨損、降低其退行性變發生率，對維持膝關節穩定性起到重要作用。
