引用本文： 趙宏謀, 張言, 胡東, 梁曉軍, 李毅, 鹿軍, 王軍虎. 支撐鋼板與螺釘固定治療旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 553-558. doi: 10.7507/1002-1892.201612046 復制
踝關節骨折臨床常見，其中旋后-內收型骨折較少，僅占全部踝關節骨折的 4%～5%[1-3]。此類骨折涉及內踝（Ⅱ度骨折）時，多為垂直暴力致傷，其骨折線與脛骨軸線夾角較小，而且部分內踝骨折可能出現內側皮質粉碎，脛骨遠端內側出現塌陷游離骨塊或內側關節面壓縮塌陷。因為骨折特征多樣化和不穩定性，旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折治療技術要求較高，對于內固定材料的選擇也存在爭議。生物力學研究表明，對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折，采用單純螺釘或支撐鋼板固定強度相當[4]。但也有學者認為，旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折損傷特征與 Pilon 骨折相似，骨折塊剪切應力較大，應使用支撐鋼板固定[5]。為此，我們進行了回顧性病例對照研究，比較旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中采用支撐鋼板或螺釘固定內踝骨折的療效差異，為臨床選擇內固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折、閉合骨折；② 新鮮骨折，受傷至手術時間≤2 周；③ 患者年齡≥18 歲；④ 內踝骨折采用切開復位內固定治療，固定材料為支撐鋼板或螺釘；⑤ 隨訪時間≥2 年。排除標準：① 合并距骨骨折，可能影響術后踝關節功能者；② 傷前存在基礎疾病，傷側肢體不能正常負重行走者。2009 年 3 月—2012 年 12 月，共 53 例患者符合選擇標準納入研究。根據內踝骨折固定方法不同將患者分為兩組，其中支撐鋼板固定組 30 例，螺釘固定組 23 例。
1.2 一般資料
支撐鋼板固定組：男 16 例，女 14 例；年齡 19～70 歲，平均 36.8 歲。左踝 8 例，右踝 22 例。致傷原因：高處墜落傷 13 例，摔傷 6 例，扭傷 4 例，交通事故傷 7 例。受傷至手術時間（6.4±1.7）d。外踝橫型骨折 19 例，腓骨遠端撕脫骨折 9 例，外側副韌帶斷裂 2 例。合并第 5 跖骨基底骨折 3 例，Lisfranc 損傷 1 例，橈骨遠端骨折 2 例，股骨干骨折 1 例。
螺釘固定組：男 12 例，女 11 例；年齡 18～78 歲，平均 40.7 歲。左踝 12 例，右踝 11 例。致傷原因：高處墜落傷 11 例，摔傷 4 例，扭傷 3 例，交通事故傷 5 例。受傷至手術時間（5.6±1.5）d。外踝橫型骨折 13 例，腓骨遠端撕脫骨折 8 例，外側副韌帶斷裂 2 例。合并第 5 跖骨基底骨折 3 例，Lisfranc 損傷 1 例，橈骨遠端骨折 1 例。
兩組患者性別、年齡、骨折側別、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成；除內固定材料外，骨折切開復位內固定方法均一致。全麻或持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，大腿上止血帶后手術。對于外踝橫型骨折，均采取切開復位內固定術，其中 31 例（支撐鋼板固定組 19 例、螺釘固定組 12 例）采用腓骨遠端外側解剖鋼板固定，1 例（螺釘固定組）采用螺釘固定。對于腓骨遠端撕脫骨折，7 例（支撐鋼板固定組 4 例、螺釘固定組 3 例）采用切開復位張力帶內固定，2 例（支撐鋼板固定組及螺釘固定組各 1 例）采用切開復位螺釘內固定，8 例（支撐鋼板固定組及螺釘固定組各 4 例）采用保守治療，即術后踝關節于中立位石膏固定 4～6 周，之后在護踝保護下逐漸負重及功能鍛煉。對于外側副韌帶斷裂，術中不作處理，均行保守治療，方法與腓骨遠端撕脫骨折保守治療方法相同。
內踝手術采用前內側弧形切口，避免損傷大隱靜脈，切開前內側關節囊，沖洗清除關節腔血腫，清理關節內骨碎片及嵌入的軟組織。探查脛骨遠端內側穹窿有無壓縮塌陷及游離骨塊，在直視下撬撥復位壓縮的內側穹窿關節面，復位塌陷的游離骨塊。最后，復位內踝骨折塊。對于內踝骨折近端粉碎患者，注意關節面解剖對位，避免內踝上移或內翻。用 1.5 mm 克氏針臨時固定，通過踝關節正側位及踝穴位透視，明確骨折解剖復位后，分別行螺釘或支撐鋼板固定。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后抬高患肢，第 2 天開始行踝關節及足部功能鍛煉，4 周后開始逐漸負重功能鍛煉，8～12 周后根據骨折愈合情況開始完全負重功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
術后觀察兩組切口愈合以及感染等相關并發癥發生情況，記錄患者完全負重時間。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準進行臨床療效評估[6]；疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者負重及行走時疼痛情況。復查踝關節正側位 X 線片，評估骨折復位及愈合情況。以因骨折不愈合、畸形愈合、內固定斷裂等需再次翻修手術作為手術失敗評價標準。
1.6 統計學方法
采用 STATA11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計量資料組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后支撐鋼板固定組 4 例（13.3%）、螺釘固定組 1 例（4.3%）發生切口局部皮緣壞死及延遲愈合，經局部清創、換藥、預防性使用抗生素等處理后，均獲愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。兩組切口相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.37）。支撐鋼板固定組 2 例（6.7%）、螺釘固定組 1 例（4.3%）出現淺表感染，經局部清創、換藥、預防性使用抗生素等處理后感染控制；兩組均無深部感染及骨髓炎發生。兩組感染并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=1.00）。
兩組患者均獲隨訪，支撐鋼板固定組隨訪時間 46～91 個月，平均 64.5 個月；螺釘固定組隨訪時間 44～86 個月，平均 59.5 個月。支撐鋼板固定組患者術后完全負重時間為（11.5±1.6）周，較螺釘固定組的（12.6±2.3）周顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.05，P=0.04）。X 線片復查示，支撐鋼板固定組骨折均獲解剖復位并達骨性愈合；螺釘固定組 20 例骨折獲解剖復位并達骨性愈合，2 例畸形愈合，1 例不愈合；支撐鋼板固定組骨折愈合時間為（11.5±1.6）周，螺釘固定組為（12.0±1.7）周，比較差異無統計學意義（t=1.06，P=0.30）。見圖 1、2。支撐鋼板固定組 3 例（10%）、螺釘固定組 4 例（17.4%）發生創傷性關節炎，均采取保守治療；兩組創傷性關節炎發生率比較，差異無統計學意義（P=0.45）。
圖1
螺釘固定組患者，女，63 歲，右側旋后-內收型
Ⅱ度踝關節骨折 a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 CT；d、e. 術后 2 周正側位 X 線片；f、g. 術后 2 年正側位 X 線片
Figure1.
A 63-year-old female patient with right supination-adduction type-II ankle fracture in screw fixation group a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
圖2
支撐鋼板固定組患者，女，37 歲，左側旋后-內收型
Ⅱ度踝關節骨折 a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 CT；d、e. 術后 2 周正側位 X 線片；f、g. 術后 1 年正側位 X 線片
Figure2.
A 37-year-old female patient with left supination-adduction type-II ankle fracture in buttress plate fixation group a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
末次隨訪時，支撐鋼板固定組 AOFAS 評分為（83.5±9.3）分，其中優 8 例、良 17 例、可 5 例，優良率為 83.3%；螺釘固定組 AOFAS 評分為（76.7±21.2）分，其中優 5 例、良 13 例、可 2 例、差 3 例，優良率為 78.3%。兩組 AOFAS 評分及其優良率比較，差異均無統計學意義（t=1.57，P=0.12；χ2=0.22，P=0.64）。支撐鋼板固定組 VAS 評分為（1.7±1.3）分，螺釘固定組為（2.6±2.1）分，組間比較差異無統計學意義（t=1.92，P=0.06）。隨訪期間，支撐鋼板固定組無手術失敗；螺釘固定組 3 例需行翻修手術，翻修原因：骨折不愈合合并內固定斷裂 1 例、骨折畸形愈合 2 例，手術失敗率為 13%；但手術失敗率組間比較差異無統計學意義（P=0.08）。
3 討論
3.1 內踝骨折復位要求
對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節中的內踝骨折，其復位時需要注意以下三方面: ① 如內踝骨折塊與脛骨遠端關節面之間存在 Die-pouch 骨折塊，首先應掀開內踝骨折塊，直視下復位游離骨折塊，否則術后將出現關節面缺損，平整性被破壞，可能早期出現創傷性關節炎改變。② 內踝骨折塊近端粉碎時，近端解剖標志被破壞，應通過脛骨遠端關節面前側的解剖結構以及內踝骨折前側及后側的骨折線形態，判斷正確的內踝骨折位置，并通過術中透視確定內踝骨折是否達解剖復位，尤其是關節面解剖對位和內踝高度及內、外翻角度的恢復。③ 如果存在脛骨遠端內側關節面壓縮，術中可通過撬撥復位方法，恢復脛骨遠端關節面正常解剖形態，避免形成內翻畸形，必要時可對復位后的骨缺損部位進行植骨填充[7]。對于下肢負重關節的骨折處理，力線糾正的重要性甚至超過關節面的解剖復位。因為下肢負重力線異常會導致整個下肢的關節受力改變，甚至影響到髖關節、膝關節、骨盆、脊柱及對側肢體的受力[8-10]。本課題組的前期生物力學研究發現，脛骨遠端關節面出現內翻畸形時，脛距關節接觸面積顯著減小，且受力中心發生移位[11]。但是，對于踝關節骨折，尤其是涉及脛骨遠端穹窿關節面的骨折，解剖復位關節面同樣重要，如存在 1 mm 的臺階即可能導致關節面接觸面積發生改變[12]。
3.2 內固定材料的選擇
對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中內踝骨折的內固定方式大體可分為兩類，即單純螺釘固定和支撐鋼板固定。Toolan 等[4]對 5 種內固定方法固定垂直型內踝骨折的力學強度進行了生物力學研究，結果顯示抗滑鋼板在固定強度方面與拉力螺釘相比無明顯優勢。然而，本課題組的前期生物力學研究發現，對于垂直劈裂型骨折，支撐鋼板與單純螺釘相比可提供更強的力學支撐，能有效避免骨折塊再次移位[13]。Wegner 等[14]的生物力學研究發現，對于垂直型內踝骨折，抗滑鋼板固定的力學強度顯著優于螺釘單皮質或雙皮質固定。有研究指出，采用支撐鋼板固定踝關節垂直剪切型骨折可以達到良好的穩定性并獲得理想功能愈后[13,15]。陳宇等[5]將外踝鉤鋼板作為支撐鋼板用于旋后-內收型Ⅱ度內踝骨折固定，并取得滿意臨床療效。Jones 等[16]的生物力學研究結果顯示，鉤鋼板與抗滑鋼板對垂直型內踝骨折的固定強度相當，如果通過抗滑鋼板遠端垂直骨折線增加 1 枚螺釘固定，則抗剪切力強度會顯著提高。俞光榮等[7]認為，對于此類內踝骨折，如果存在骨折粉碎，或骨折線與脛骨遠端關節面接近垂直，建議選擇支撐鋼板固定；如為簡單骨折，且骨折線具有一定傾斜度，單純螺釘固定也可以獲得良好的力學穩定和功能愈合。
本研究結果顯示，與單純螺釘固定相比，支撐鋼板固定后可以提供更好的力學穩定性，患者可早期負重鍛煉，支撐鋼板固定組患者術后完全負重時間較螺釘固定組顯著縮短。Tan 等[17]通過生物力學研究指出，對于不穩定型踝關節骨折，通過切開復位內固定術可以恢復較好穩定性，早期負重不會出現內固定失敗和骨折移位。但是，對于垂直暴力導致的踝關節骨折，無論是內踝還是后踝，其損傷機制更接近 Pilon 骨折，骨折線與脛骨軸線之間的夾角較小，骨折塊與脛骨之間的剪切力也相對較大，單純螺釘固定強度要低于支撐鋼板固定[13,18]。本研究螺釘固定組患者中，3 例內固定失敗，其中 1 例為骨折不愈合并內固定斷裂，2 例為骨折塊向近端移位，出現內翻畸形愈合。雖然兩組手術失敗發生率差異無統計學意義，分析可能與觀察例數較少等因素有關。而且內固定失敗對患者關節功能恢復及生活質量有較大影響。因此，我們認為對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折，宜選擇支撐鋼板固定，以降低手術失敗風險。
有研究報道，涉及內踝的踝關節骨折，術后創傷性關節炎發生率顯著增高[19]。因此，對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折，解剖復位及糾正力線顯得尤為重要。另外，可靠的固定也是獲得良好愈后的關鍵。本研究中 7 例患者隨訪期間出現創傷性關節炎的影像學表現，兩組創傷性關節炎發生率比較差異無統計學意義，目前采取保守治療。
綜上述，對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折，由于其骨折線與脛骨軸線夾角較小，單純螺釘固定強度不足，可能出現內固定失敗；支撐鋼板固定后可以提供較大的力學強度，患者可早期負重鍛煉，臨床療效肯定。但本研究總結例數有限，該結論有待進一步擴大樣本量研究驗證。
踝關節骨折臨床常見，其中旋后-內收型骨折較少，僅占全部踝關節骨折的 4%～5%[1-3]。此類骨折涉及內踝（Ⅱ度骨折）時，多為垂直暴力致傷，其骨折線與脛骨軸線夾角較小，而且部分內踝骨折可能出現內側皮質粉碎，脛骨遠端內側出現塌陷游離骨塊或內側關節面壓縮塌陷。因為骨折特征多樣化和不穩定性，旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折治療技術要求較高，對于內固定材料的選擇也存在爭議。生物力學研究表明，對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折，采用單純螺釘或支撐鋼板固定強度相當[4]。但也有學者認為，旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折損傷特征與 Pilon 骨折相似，骨折塊剪切應力較大，應使用支撐鋼板固定[5]。為此，我們進行了回顧性病例對照研究，比較旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中采用支撐鋼板或螺釘固定內踝骨折的療效差異，為臨床選擇內固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折、閉合骨折；② 新鮮骨折，受傷至手術時間≤2 周；③ 患者年齡≥18 歲；④ 內踝骨折采用切開復位內固定治療，固定材料為支撐鋼板或螺釘；⑤ 隨訪時間≥2 年。排除標準：① 合并距骨骨折，可能影響術后踝關節功能者；② 傷前存在基礎疾病，傷側肢體不能正常負重行走者。2009 年 3 月—2012 年 12 月，共 53 例患者符合選擇標準納入研究。根據內踝骨折固定方法不同將患者分為兩組，其中支撐鋼板固定組 30 例，螺釘固定組 23 例。
1.2 一般資料
支撐鋼板固定組：男 16 例，女 14 例；年齡 19～70 歲，平均 36.8 歲。左踝 8 例，右踝 22 例。致傷原因：高處墜落傷 13 例，摔傷 6 例，扭傷 4 例，交通事故傷 7 例。受傷至手術時間（6.4±1.7）d。外踝橫型骨折 19 例，腓骨遠端撕脫骨折 9 例，外側副韌帶斷裂 2 例。合并第 5 跖骨基底骨折 3 例，Lisfranc 損傷 1 例，橈骨遠端骨折 2 例，股骨干骨折 1 例。
螺釘固定組：男 12 例，女 11 例；年齡 18～78 歲，平均 40.7 歲。左踝 12 例，右踝 11 例。致傷原因：高處墜落傷 11 例，摔傷 4 例，扭傷 3 例，交通事故傷 5 例。受傷至手術時間（5.6±1.5）d。外踝橫型骨折 13 例，腓骨遠端撕脫骨折 8 例，外側副韌帶斷裂 2 例。合并第 5 跖骨基底骨折 3 例，Lisfranc 損傷 1 例，橈骨遠端骨折 1 例。
兩組患者性別、年齡、骨折側別、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成；除內固定材料外，骨折切開復位內固定方法均一致。全麻或持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，大腿上止血帶后手術。對于外踝橫型骨折，均采取切開復位內固定術，其中 31 例（支撐鋼板固定組 19 例、螺釘固定組 12 例）采用腓骨遠端外側解剖鋼板固定，1 例（螺釘固定組）采用螺釘固定。對于腓骨遠端撕脫骨折，7 例（支撐鋼板固定組 4 例、螺釘固定組 3 例）采用切開復位張力帶內固定，2 例（支撐鋼板固定組及螺釘固定組各 1 例）采用切開復位螺釘內固定，8 例（支撐鋼板固定組及螺釘固定組各 4 例）采用保守治療，即術后踝關節于中立位石膏固定 4～6 周，之后在護踝保護下逐漸負重及功能鍛煉。對于外側副韌帶斷裂，術中不作處理，均行保守治療，方法與腓骨遠端撕脫骨折保守治療方法相同。
內踝手術采用前內側弧形切口，避免損傷大隱靜脈，切開前內側關節囊，沖洗清除關節腔血腫，清理關節內骨碎片及嵌入的軟組織。探查脛骨遠端內側穹窿有無壓縮塌陷及游離骨塊，在直視下撬撥復位壓縮的內側穹窿關節面，復位塌陷的游離骨塊。最后，復位內踝骨折塊。對于內踝骨折近端粉碎患者，注意關節面解剖對位，避免內踝上移或內翻。用 1.5 mm 克氏針臨時固定，通過踝關節正側位及踝穴位透視，明確骨折解剖復位后，分別行螺釘或支撐鋼板固定。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后抬高患肢，第 2 天開始行踝關節及足部功能鍛煉，4 周后開始逐漸負重功能鍛煉，8～12 周后根據骨折愈合情況開始完全負重功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
術后觀察兩組切口愈合以及感染等相關并發癥發生情況，記錄患者完全負重時間。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準進行臨床療效評估[6]；疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者負重及行走時疼痛情況。復查踝關節正側位 X 線片，評估骨折復位及愈合情況。以因骨折不愈合、畸形愈合、內固定斷裂等需再次翻修手術作為手術失敗評價標準。
1.6 統計學方法
采用 STATA11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計量資料組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后支撐鋼板固定組 4 例（13.3%）、螺釘固定組 1 例（4.3%）發生切口局部皮緣壞死及延遲愈合，經局部清創、換藥、預防性使用抗生素等處理后，均獲愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。兩組切口相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=0.37）。支撐鋼板固定組 2 例（6.7%）、螺釘固定組 1 例（4.3%）出現淺表感染，經局部清創、換藥、預防性使用抗生素等處理后感染控制；兩組均無深部感染及骨髓炎發生。兩組感染并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P=1.00）。
兩組患者均獲隨訪，支撐鋼板固定組隨訪時間 46～91 個月，平均 64.5 個月；螺釘固定組隨訪時間 44～86 個月，平均 59.5 個月。支撐鋼板固定組患者術后完全負重時間為（11.5±1.6）周，較螺釘固定組的（12.6±2.3）周顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.05，P=0.04）。X 線片復查示，支撐鋼板固定組骨折均獲解剖復位并達骨性愈合；螺釘固定組 20 例骨折獲解剖復位并達骨性愈合，2 例畸形愈合，1 例不愈合；支撐鋼板固定組骨折愈合時間為（11.5±1.6）周，螺釘固定組為（12.0±1.7）周，比較差異無統計學意義（t=1.06，P=0.30）。見圖 1、2。支撐鋼板固定組 3 例（10%）、螺釘固定組 4 例（17.4%）發生創傷性關節炎，均采取保守治療；兩組創傷性關節炎發生率比較，差異無統計學意義（P=0.45）。
圖1
螺釘固定組患者，女，63 歲，右側旋后-內收型
Ⅱ度踝關節骨折 a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 CT；d、e. 術后 2 周正側位 X 線片；f、g. 術后 2 年正側位 X 線片
Figure1.
A 63-year-old female patient with right supination-adduction type-II ankle fracture in screw fixation group a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
圖2
支撐鋼板固定組患者，女，37 歲，左側旋后-內收型
Ⅱ度踝關節骨折 a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 CT；d、e. 術后 2 周正側位 X 線片；f、g. 術后 1 年正側位 X 線片
Figure2.
A 37-year-old female patient with left supination-adduction type-II ankle fracture in buttress plate fixation group a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
末次隨訪時，支撐鋼板固定組 AOFAS 評分為（83.5±9.3）分，其中優 8 例、良 17 例、可 5 例，優良率為 83.3%；螺釘固定組 AOFAS 評分為（76.7±21.2）分，其中優 5 例、良 13 例、可 2 例、差 3 例，優良率為 78.3%。兩組 AOFAS 評分及其優良率比較，差異均無統計學意義（t=1.57，P=0.12；χ2=0.22，P=0.64）。支撐鋼板固定組 VAS 評分為（1.7±1.3）分，螺釘固定組為（2.6±2.1）分，組間比較差異無統計學意義（t=1.92，P=0.06）。隨訪期間，支撐鋼板固定組無手術失敗；螺釘固定組 3 例需行翻修手術，翻修原因：骨折不愈合合并內固定斷裂 1 例、骨折畸形愈合 2 例，手術失敗率為 13%；但手術失敗率組間比較差異無統計學意義（P=0.08）。
3 討論
3.1 內踝骨折復位要求
對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節中的內踝骨折，其復位時需要注意以下三方面: ① 如內踝骨折塊與脛骨遠端關節面之間存在 Die-pouch 骨折塊，首先應掀開內踝骨折塊，直視下復位游離骨折塊，否則術后將出現關節面缺損，平整性被破壞，可能早期出現創傷性關節炎改變。② 內踝骨折塊近端粉碎時，近端解剖標志被破壞，應通過脛骨遠端關節面前側的解剖結構以及內踝骨折前側及后側的骨折線形態，判斷正確的內踝骨折位置，并通過術中透視確定內踝骨折是否達解剖復位，尤其是關節面解剖對位和內踝高度及內、外翻角度的恢復。③ 如果存在脛骨遠端內側關節面壓縮，術中可通過撬撥復位方法，恢復脛骨遠端關節面正常解剖形態，避免形成內翻畸形，必要時可對復位后的骨缺損部位進行植骨填充[7]。對于下肢負重關節的骨折處理，力線糾正的重要性甚至超過關節面的解剖復位。因為下肢負重力線異常會導致整個下肢的關節受力改變，甚至影響到髖關節、膝關節、骨盆、脊柱及對側肢體的受力[8-10]。本課題組的前期生物力學研究發現，脛骨遠端關節面出現內翻畸形時，脛距關節接觸面積顯著減小，且受力中心發生移位[11]。但是，對于踝關節骨折，尤其是涉及脛骨遠端穹窿關節面的骨折，解剖復位關節面同樣重要，如存在 1 mm 的臺階即可能導致關節面接觸面積發生改變[12]。
3.2 內固定材料的選擇
對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中內踝骨折的內固定方式大體可分為兩類，即單純螺釘固定和支撐鋼板固定。Toolan 等[4]對 5 種內固定方法固定垂直型內踝骨折的力學強度進行了生物力學研究，結果顯示抗滑鋼板在固定強度方面與拉力螺釘相比無明顯優勢。然而，本課題組的前期生物力學研究發現，對于垂直劈裂型骨折，支撐鋼板與單純螺釘相比可提供更強的力學支撐，能有效避免骨折塊再次移位[13]。Wegner 等[14]的生物力學研究發現，對于垂直型內踝骨折，抗滑鋼板固定的力學強度顯著優于螺釘單皮質或雙皮質固定。有研究指出，采用支撐鋼板固定踝關節垂直剪切型骨折可以達到良好的穩定性并獲得理想功能愈后[13,15]。陳宇等[5]將外踝鉤鋼板作為支撐鋼板用于旋后-內收型Ⅱ度內踝骨折固定，并取得滿意臨床療效。Jones 等[16]的生物力學研究結果顯示，鉤鋼板與抗滑鋼板對垂直型內踝骨折的固定強度相當，如果通過抗滑鋼板遠端垂直骨折線增加 1 枚螺釘固定，則抗剪切力強度會顯著提高。俞光榮等[7]認為，對于此類內踝骨折，如果存在骨折粉碎，或骨折線與脛骨遠端關節面接近垂直，建議選擇支撐鋼板固定；如為簡單骨折，且骨折線具有一定傾斜度，單純螺釘固定也可以獲得良好的力學穩定和功能愈合。
本研究結果顯示，與單純螺釘固定相比，支撐鋼板固定后可以提供更好的力學穩定性，患者可早期負重鍛煉，支撐鋼板固定組患者術后完全負重時間較螺釘固定組顯著縮短。Tan 等[17]通過生物力學研究指出，對于不穩定型踝關節骨折，通過切開復位內固定術可以恢復較好穩定性，早期負重不會出現內固定失敗和骨折移位。但是，對于垂直暴力導致的踝關節骨折，無論是內踝還是后踝，其損傷機制更接近 Pilon 骨折，骨折線與脛骨軸線之間的夾角較小，骨折塊與脛骨之間的剪切力也相對較大，單純螺釘固定強度要低于支撐鋼板固定[13,18]。本研究螺釘固定組患者中，3 例內固定失敗，其中 1 例為骨折不愈合并內固定斷裂，2 例為骨折塊向近端移位，出現內翻畸形愈合。雖然兩組手術失敗發生率差異無統計學意義，分析可能與觀察例數較少等因素有關。而且內固定失敗對患者關節功能恢復及生活質量有較大影響。因此，我們認為對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折，宜選擇支撐鋼板固定，以降低手術失敗風險。
有研究報道，涉及內踝的踝關節骨折，術后創傷性關節炎發生率顯著增高[19]。因此，對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折，解剖復位及糾正力線顯得尤為重要。另外，可靠的固定也是獲得良好愈后的關鍵。本研究中 7 例患者隨訪期間出現創傷性關節炎的影像學表現，兩組創傷性關節炎發生率比較差異無統計學意義，目前采取保守治療。
綜上述，對于旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折中的內踝骨折，由于其骨折線與脛骨軸線夾角較小，單純螺釘固定強度不足，可能出現內固定失敗；支撐鋼板固定后可以提供較大的力學強度，患者可早期負重鍛煉，臨床療效肯定。但本研究總結例數有限，該結論有待進一步擴大樣本量研究驗證。
