引用本文： 蔣麗雅, 劉元波, 臧夢青, 朱珊, 陳博, 李杉珊. 以旋股外側動脈斜支為蒂的逆行股前外側皮瓣臨床應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 559-563. doi: 10.7507/1002-1892.201612091 復制
1990 年，張功林等[1]首次報道了逆行股前外側皮瓣（distally based anterolateral thigh flap，dALT），目前這一皮瓣已成為修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的常用皮瓣。2009 年，Wong 等[2]首次報道了旋股外側動脈斜支及其臨床應用；迄今罕見斜支在 dALT 皮瓣中應用的報道。2010 年 7 月—2016 年 7 月，我們共實施 18 例 dALT 皮瓣手術，其中應用以來自旋股外側動脈降支的斜支為蒂的 dALT 皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損 7 例，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 3 例；年齡 3～58 歲，平均 26.7 歲。膝關節附近血管纖維脂肪瘤、惡性纖維組織細胞瘤、軟組織肉瘤各 1 例，瘤體大小分別為 8 cm×6 cm、12.0 cm×6.5 cm 和 12 cm×8 cm；病程分別為 13 年、1 年、8 個月。燒傷后膝關節周圍瘢痕攣縮 4 例，其中 2 例術前膝關節可基本伸直，2 例膝關節最大伸直角度分別為 120° 和 90°；病程 6 個月～35 年。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計 連接髂前上嵴和髕骨外上緣畫一直線（AP 線），大致相當于大腿外側肌間隔位置，標記該線中點；本組 AP 線長 22～44 cm，平均 33 cm。沿 AP 線，應用超聲多普勒探測穿支血管并標記，并與術前 CT 血管造影結果進行對照。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復 全麻下，患者取仰臥位手術。首先切除膝關節周圍病變組織，遺留缺損范圍為 8 cm×6 cm～24 cm×8 cm。根據缺損大小和形狀設計皮瓣。作股直肌上內側切口，深達大腿深筋膜下，自內向外進行剝離，找到外側肌間隔；自遠端打開外側肌間隔，由遠端向近端進行剝離，逐步顯露旋股外側動脈降支，注意保護有可能在外側肌間隔內走行的肌間隔穿支血管；外側肌間隔全部打開后，觀察旋股外側動脈、尤其是降支的分支分布情況。
如果存在斜支、來自降支，且有皮膚穿支血管分布至股前外側區，則以斜支為蒂掀起 dALT 皮瓣；如果皮膚穿支血管為肌間隔穿支血管，則直接游離穿支血管，一直達斜支在降支上的發出點；如果皮膚穿支血管為肌皮穿支血管，則首先在股外側肌內剝離穿支血管，然后剝離斜支，一直達斜支在降支上的發出點。剝離降支血管，一直達降支在股外側肌上的進肌點，為避免過度剝離造成血管痙攣和損害，不選擇在股外側肌內對降支進一步剝離以增加血管蒂長度，因此降支進肌點即為皮瓣的旋轉點；對降支動脈和伴行靜脈口徑進行觀測。此時，在降支發出斜支血管的近端結扎并切斷降支，完全掀起皮瓣，血管蒂剝離過程中，注意保護支配肌肉的運動神經，見圖 1。通過明道（4 例）或皮下隧道（3 例）將皮瓣轉移至受區，觀察皮瓣血運可靠，血管蒂無受壓、打折、扭曲后，關閉縫合切口。本組皮瓣切取范圍為 9 cm×7 cm～24 cm×8 cm；血管蒂長度為 12～22 cm，平均 16.6 cm；皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離為 9.5～14.0 cm，平均 11.8 cm；來自斜支的皮膚穿支血管包括肌皮穿支血管 4 支，肌間隔穿支血管 3 支。供區 6 例直接拉攏縫合，1 例采用腹部全厚皮片植皮修復。
圖1
皮瓣切取示意圖 DB：旋股外側動脈降支；OB：斜支
Figure1.
Diagrammatic sketch of the anatomical basis of the dALT flap DB: LCFA descending branch; OB: Oblique branch
1.3 術后處理
術后常規給予低分子右旋糖酐行抗凝治療 3～5 d，術后 5 d 內定時觀察皮瓣顏色和指壓反應，監測皮瓣血運。術后 14 d 拆除切口縫線，鼓勵患者下地活動。
2 結果
本組術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合，1 例游離植皮順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～54 個月，平均 30.7 個月。皮瓣顏色、質地與受區周圍皮膚相似。隨訪期間腫瘤患者無腫瘤復發；膝關節周圍瘢痕攣縮患者術后膝關節基本可伸直，伸屈功能及外觀明顯改善。
3 典型病例
患兒 男，3 歲。因右側下肢燙傷后瘢痕形成、膝關節屈曲畸形 6 個月入院。入院檢查：右側臀部、右下肢后側增生性瘢痕，膝關節伸直受限，最大伸直角度 90°。術中首先切除部分膝關節后側瘢痕，徹底松解攣縮，遺留缺損面積為 16 cm×7 cm；切取以來自旋股外側動脈降支的斜支為蒂的 dALT 皮瓣，明道轉移至膝關節后側和大腿外側修復缺損。皮瓣切取面積為 17 cm×8 cm；血管蒂長度（降支和斜支總長度）為 12 cm，穿支蒂長度 5 cm，AP 線長 23 cm，皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離為 9.5 cm。供區上方直接拉攏縫合，下方取對側腹部中厚皮片修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患兒獲隨訪 6 個月，皮瓣顏色、質地和膝關節周圍皮膚相似，膝關節可以完全伸直，膝關節伸屈功能明顯改善。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 術前皮瓣設計；b. 術前瘢痕范圍及膝關節屈曲畸形；c. 術中見來自旋股外側動脈降支（黑色箭頭）的斜支（黃色箭頭），且有肌間隔穿支血管分布至股前外側區；d. 術中在旋股外側動脈降支發出斜支的近端切斷降支，掀起皮瓣；e，f. 術后 1 個月皮瓣成活，供區植皮成活，膝關節伸屈功能明顯改善
Figure2.
A typical case a. Preoperative flap design; b. Preoperative view, showing severe scar contracture and flexion deformity of the knee; c. Intraoperative view, showing that the LCFA oblique branch (yellow arrow) originated from the LCFA descending branch (black arrow), and a septocutaneous perforator to the anterolateral thigh region; d. Intraoperative view, showing the flap was completely raised after ligation of the proximal portion of the LCFA descending branch; e, f. The flap and free skin graft at donor site all survived completely and the range of motion of flexion and extension of the right knee joint were obviously improved at 1 month after operation
4 討論
一般認為，股前外側皮瓣的血供來自旋股外側動脈降支[3]；也有學者注意到股前外側皮瓣的穿支血管也可以來自其他源血管，而非降支[4-5]。2009 年 Wong 等[2]首次明確提出“旋股外側動脈斜支”的存在，作者通過對 89 塊皮瓣的回顧性分析，發現 34% 的患者存在斜支，斜支為股外側肌和股前外側皮膚提供血供；斜支可以來自降支（35.5%）、橫支（51.6%）或旋股外側動脈（6.5%），甚至可直接來自股深動脈（3.2%）或股動脈（3.2%）；并證實以斜支為蒂，可以安全地掀起股前外側皮瓣或肌皮瓣。雖然，有學者就斜支是否真正存在提出質疑，并認為斜支可能是低位橫支[6]，但是近年來以斜支為蒂掀起帶蒂或游離股前外側皮瓣的報道逐漸增多[2,7-9]，并被稱為股前外側皮瓣研究領域的最新進展[10]。
結合既往文獻報道，我們總結旋股外側動脈斜支的臨床意義及潛在應用價值主要有以下方面：① 在掀起一個股前外側肌皮瓣時，供養股前外側區皮膚的穿支血管可能來自斜支，而非降支，因此即使將大量股外側肌包括在肌皮瓣內，也有可能出現皮膚壞死[2,11-12]；為避免出現上述情況，Wong 等[7]提出了一種切取股前外側肌皮瓣的改良方式，建議在切斷肌肉前，完全打開外側肌間隔，向近端對 1～2 支粗大的穿支血管進行解剖剝離，清楚顯示穿支血管的來源血管。如果穿支血管來自降支，則可按傳統方法切取肌皮瓣；如果穿支血管來自斜支，后者與降支匯合，構成共干血管，則可以選擇這一共干血管作為肌皮瓣的血管蒂；而一旦斜支和降支分別來自不同的源血管，并分別為股前外側皮膚和股外側肌提供血供，那么就要以斜支和降支為蒂切取肌皮瓣，如為游離移植，則需要吻合上述 2 組血管。② 在掀起股前外側皮瓣或肌皮瓣時，如果斜支來自降支，且創面修復不需要較長血管蒂時，就可以僅以斜支為蒂掀起皮瓣，而不切斷降支，從而降低供區繼發損害[2]。③ 對于牽涉不同組織類型的復雜缺損時，嵌合皮瓣是較好的選擇，而斜支的存在，使得在股前外側區切取嵌合皮瓣變得更靈活[9]。④ 應用游離皮瓣修復大腿軟組織缺損的難點之一是理想的受區血管匱乏；切斷旋股外側動脈降支，其近端斷端和反向供血的遠端斷端都可以作為顯微血管吻合的受區血管[13-14]；如果斜支存在，且口徑適當，也可以作為顯微外科血管吻合潛在的受區血管。⑤ 無論是近端蒂股前外側皮瓣[15-16]，還是 dALT 皮瓣[17-18]，可以分別用于自腹壁到小腿近端范圍缺損的修復；以斜支為蒂掀起近端蒂股前外側皮瓣，最大優點是無需切斷降支；而以斜支為蒂的 dALT 皮瓣，尚罕見文獻報道。
dALT 皮瓣是修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的常用皮瓣之一，這一非生理性皮瓣的解剖學基礎已得到深入研究[1,17-19]，而以斜支為蒂的 dALT 皮瓣尚未見臨床應用報道。在我們實施的 18 例 dALT 皮瓣手術患者中，有 7 例（38.9%）dALT 皮瓣以來自旋股外側動脈降支的斜支為蒂；我們發現與來自降支的穿支血管相比，來自斜支的穿支血管中，肌間隔穿支血管的出現率比較高；而且，即使來自斜支的穿支血管為肌皮穿支血管，其上也僅覆蓋很薄的一層股外側肌，穿支血管的解剖剝離相對較簡單[2]；Lakhiani 等[10]甚至將這種類型的肌皮穿支血管稱作肌肉肌間隔或半肌間隔穿支血管。由于斜支在降支的發出點更加靠近近端，以之為蒂切取的 dALT 皮瓣具有更長的血管蒂，皮瓣的修復范圍得以擴大，這成為以斜支為蒂的 dALT 皮瓣的最大優點。
斜支解剖學變異和缺如是以斜支為蒂的 dALT 皮瓣的主要缺點，我們收治的 18 例患者中，有 7 例（38.9%）存在來自旋股外側動脈降支的斜支，斜支的出現率與 Wong 等[2]報道相似。CT 血管造影可以清楚顯示旋股外側動脈的分支分布情況，顯示斜支是否存在及其來源。如果斜支來自旋股外側動脈橫支，從理論上講仍然可以掀起 dALT 皮瓣，但是游離血管蒂需要切斷眾多營養股前外側肌肉的肌支，供區損害較大。如果斜支不是來自旋股外側動脈及其分支，則不能直接掀起 dALT 皮瓣，在這種情況下，可以考慮：① 以來自降支的穿支血管為蒂掀起皮瓣；② 將 dALT 皮瓣轉化為游離皮瓣，即切斷斜支和降支，以反流供血的降支為受區血管，對降支和斜支進行血管吻合。許多學者觀察到在毗鄰血管體區和穿支體區之間，各自的穿支血管在口徑方面存在互反關系[20]或穿支優勢現象[21]。我們通過觀察本組患者，發現來自降支的斜支血管至少可以分成兩種類型：僅有皮膚穿支的斜支和同時具有分布到股外側肌肌支的斜支，如果來自斜支的肌支粗大，那么來自降支的分布到股前外側區皮膚穿支和肌支可能相對比較細小，反之亦然。但是由于本組病例數有限，是否真正存在這一關系，有待進一步研究。
總之，如果斜支存在且來自降支，并發出皮膚穿支血管分布到股前外側區，則可以斜支為蒂切取 dALT 皮瓣，用于膝關節周圍皮膚軟組織缺損的修復；與傳統的以來自降支的穿支血管為蒂的 dALT 皮瓣相比，以斜支為蒂的 dALT 皮瓣具有血管蒂解剖相對容易，血管蒂長，可以轉移更遠的距離，用于膝關節周圍和小腿近端缺損的修復。
1990 年，張功林等[1]首次報道了逆行股前外側皮瓣（distally based anterolateral thigh flap，dALT），目前這一皮瓣已成為修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的常用皮瓣。2009 年，Wong 等[2]首次報道了旋股外側動脈斜支及其臨床應用；迄今罕見斜支在 dALT 皮瓣中應用的報道。2010 年 7 月—2016 年 7 月，我們共實施 18 例 dALT 皮瓣手術，其中應用以來自旋股外側動脈降支的斜支為蒂的 dALT 皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損 7 例，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 3 例；年齡 3～58 歲，平均 26.7 歲。膝關節附近血管纖維脂肪瘤、惡性纖維組織細胞瘤、軟組織肉瘤各 1 例，瘤體大小分別為 8 cm×6 cm、12.0 cm×6.5 cm 和 12 cm×8 cm；病程分別為 13 年、1 年、8 個月。燒傷后膝關節周圍瘢痕攣縮 4 例，其中 2 例術前膝關節可基本伸直，2 例膝關節最大伸直角度分別為 120° 和 90°；病程 6 個月～35 年。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計 連接髂前上嵴和髕骨外上緣畫一直線（AP 線），大致相當于大腿外側肌間隔位置，標記該線中點；本組 AP 線長 22～44 cm，平均 33 cm。沿 AP 線，應用超聲多普勒探測穿支血管并標記，并與術前 CT 血管造影結果進行對照。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復 全麻下，患者取仰臥位手術。首先切除膝關節周圍病變組織，遺留缺損范圍為 8 cm×6 cm～24 cm×8 cm。根據缺損大小和形狀設計皮瓣。作股直肌上內側切口，深達大腿深筋膜下，自內向外進行剝離，找到外側肌間隔；自遠端打開外側肌間隔，由遠端向近端進行剝離，逐步顯露旋股外側動脈降支，注意保護有可能在外側肌間隔內走行的肌間隔穿支血管；外側肌間隔全部打開后，觀察旋股外側動脈、尤其是降支的分支分布情況。
如果存在斜支、來自降支，且有皮膚穿支血管分布至股前外側區，則以斜支為蒂掀起 dALT 皮瓣；如果皮膚穿支血管為肌間隔穿支血管，則直接游離穿支血管，一直達斜支在降支上的發出點；如果皮膚穿支血管為肌皮穿支血管，則首先在股外側肌內剝離穿支血管，然后剝離斜支，一直達斜支在降支上的發出點。剝離降支血管，一直達降支在股外側肌上的進肌點，為避免過度剝離造成血管痙攣和損害，不選擇在股外側肌內對降支進一步剝離以增加血管蒂長度，因此降支進肌點即為皮瓣的旋轉點；對降支動脈和伴行靜脈口徑進行觀測。此時，在降支發出斜支血管的近端結扎并切斷降支，完全掀起皮瓣，血管蒂剝離過程中，注意保護支配肌肉的運動神經，見圖 1。通過明道（4 例）或皮下隧道（3 例）將皮瓣轉移至受區，觀察皮瓣血運可靠，血管蒂無受壓、打折、扭曲后，關閉縫合切口。本組皮瓣切取范圍為 9 cm×7 cm～24 cm×8 cm；血管蒂長度為 12～22 cm，平均 16.6 cm；皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離為 9.5～14.0 cm，平均 11.8 cm；來自斜支的皮膚穿支血管包括肌皮穿支血管 4 支，肌間隔穿支血管 3 支。供區 6 例直接拉攏縫合，1 例采用腹部全厚皮片植皮修復。
圖1
皮瓣切取示意圖 DB：旋股外側動脈降支；OB：斜支
Figure1.
Diagrammatic sketch of the anatomical basis of the dALT flap DB: LCFA descending branch; OB: Oblique branch
1.3 術后處理
術后常規給予低分子右旋糖酐行抗凝治療 3～5 d，術后 5 d 內定時觀察皮瓣顏色和指壓反應，監測皮瓣血運。術后 14 d 拆除切口縫線，鼓勵患者下地活動。
2 結果
本組術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合，1 例游離植皮順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～54 個月，平均 30.7 個月。皮瓣顏色、質地與受區周圍皮膚相似。隨訪期間腫瘤患者無腫瘤復發；膝關節周圍瘢痕攣縮患者術后膝關節基本可伸直，伸屈功能及外觀明顯改善。
3 典型病例
患兒 男，3 歲。因右側下肢燙傷后瘢痕形成、膝關節屈曲畸形 6 個月入院。入院檢查：右側臀部、右下肢后側增生性瘢痕，膝關節伸直受限，最大伸直角度 90°。術中首先切除部分膝關節后側瘢痕，徹底松解攣縮，遺留缺損面積為 16 cm×7 cm；切取以來自旋股外側動脈降支的斜支為蒂的 dALT 皮瓣，明道轉移至膝關節后側和大腿外側修復缺損。皮瓣切取面積為 17 cm×8 cm；血管蒂長度（降支和斜支總長度）為 12 cm，穿支蒂長度 5 cm，AP 線長 23 cm，皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離為 9.5 cm。供區上方直接拉攏縫合，下方取對側腹部中厚皮片修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患兒獲隨訪 6 個月，皮瓣顏色、質地和膝關節周圍皮膚相似，膝關節可以完全伸直，膝關節伸屈功能明顯改善。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 術前皮瓣設計；b. 術前瘢痕范圍及膝關節屈曲畸形；c. 術中見來自旋股外側動脈降支（黑色箭頭）的斜支（黃色箭頭），且有肌間隔穿支血管分布至股前外側區；d. 術中在旋股外側動脈降支發出斜支的近端切斷降支，掀起皮瓣；e，f. 術后 1 個月皮瓣成活，供區植皮成活，膝關節伸屈功能明顯改善
Figure2.
A typical case a. Preoperative flap design; b. Preoperative view, showing severe scar contracture and flexion deformity of the knee; c. Intraoperative view, showing that the LCFA oblique branch (yellow arrow) originated from the LCFA descending branch (black arrow), and a septocutaneous perforator to the anterolateral thigh region; d. Intraoperative view, showing the flap was completely raised after ligation of the proximal portion of the LCFA descending branch; e, f. The flap and free skin graft at donor site all survived completely and the range of motion of flexion and extension of the right knee joint were obviously improved at 1 month after operation
4 討論
一般認為，股前外側皮瓣的血供來自旋股外側動脈降支[3]；也有學者注意到股前外側皮瓣的穿支血管也可以來自其他源血管，而非降支[4-5]。2009 年 Wong 等[2]首次明確提出“旋股外側動脈斜支”的存在，作者通過對 89 塊皮瓣的回顧性分析，發現 34% 的患者存在斜支，斜支為股外側肌和股前外側皮膚提供血供；斜支可以來自降支（35.5%）、橫支（51.6%）或旋股外側動脈（6.5%），甚至可直接來自股深動脈（3.2%）或股動脈（3.2%）；并證實以斜支為蒂，可以安全地掀起股前外側皮瓣或肌皮瓣。雖然，有學者就斜支是否真正存在提出質疑，并認為斜支可能是低位橫支[6]，但是近年來以斜支為蒂掀起帶蒂或游離股前外側皮瓣的報道逐漸增多[2,7-9]，并被稱為股前外側皮瓣研究領域的最新進展[10]。
結合既往文獻報道，我們總結旋股外側動脈斜支的臨床意義及潛在應用價值主要有以下方面：① 在掀起一個股前外側肌皮瓣時，供養股前外側區皮膚的穿支血管可能來自斜支，而非降支，因此即使將大量股外側肌包括在肌皮瓣內，也有可能出現皮膚壞死[2,11-12]；為避免出現上述情況，Wong 等[7]提出了一種切取股前外側肌皮瓣的改良方式，建議在切斷肌肉前，完全打開外側肌間隔，向近端對 1～2 支粗大的穿支血管進行解剖剝離，清楚顯示穿支血管的來源血管。如果穿支血管來自降支，則可按傳統方法切取肌皮瓣；如果穿支血管來自斜支，后者與降支匯合，構成共干血管，則可以選擇這一共干血管作為肌皮瓣的血管蒂；而一旦斜支和降支分別來自不同的源血管，并分別為股前外側皮膚和股外側肌提供血供，那么就要以斜支和降支為蒂切取肌皮瓣，如為游離移植，則需要吻合上述 2 組血管。② 在掀起股前外側皮瓣或肌皮瓣時，如果斜支來自降支，且創面修復不需要較長血管蒂時，就可以僅以斜支為蒂掀起皮瓣，而不切斷降支，從而降低供區繼發損害[2]。③ 對于牽涉不同組織類型的復雜缺損時，嵌合皮瓣是較好的選擇，而斜支的存在，使得在股前外側區切取嵌合皮瓣變得更靈活[9]。④ 應用游離皮瓣修復大腿軟組織缺損的難點之一是理想的受區血管匱乏；切斷旋股外側動脈降支，其近端斷端和反向供血的遠端斷端都可以作為顯微血管吻合的受區血管[13-14]；如果斜支存在，且口徑適當，也可以作為顯微外科血管吻合潛在的受區血管。⑤ 無論是近端蒂股前外側皮瓣[15-16]，還是 dALT 皮瓣[17-18]，可以分別用于自腹壁到小腿近端范圍缺損的修復；以斜支為蒂掀起近端蒂股前外側皮瓣，最大優點是無需切斷降支；而以斜支為蒂的 dALT 皮瓣，尚罕見文獻報道。
dALT 皮瓣是修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損的常用皮瓣之一，這一非生理性皮瓣的解剖學基礎已得到深入研究[1,17-19]，而以斜支為蒂的 dALT 皮瓣尚未見臨床應用報道。在我們實施的 18 例 dALT 皮瓣手術患者中，有 7 例（38.9%）dALT 皮瓣以來自旋股外側動脈降支的斜支為蒂；我們發現與來自降支的穿支血管相比，來自斜支的穿支血管中，肌間隔穿支血管的出現率比較高；而且，即使來自斜支的穿支血管為肌皮穿支血管，其上也僅覆蓋很薄的一層股外側肌，穿支血管的解剖剝離相對較簡單[2]；Lakhiani 等[10]甚至將這種類型的肌皮穿支血管稱作肌肉肌間隔或半肌間隔穿支血管。由于斜支在降支的發出點更加靠近近端，以之為蒂切取的 dALT 皮瓣具有更長的血管蒂，皮瓣的修復范圍得以擴大，這成為以斜支為蒂的 dALT 皮瓣的最大優點。
斜支解剖學變異和缺如是以斜支為蒂的 dALT 皮瓣的主要缺點，我們收治的 18 例患者中，有 7 例（38.9%）存在來自旋股外側動脈降支的斜支，斜支的出現率與 Wong 等[2]報道相似。CT 血管造影可以清楚顯示旋股外側動脈的分支分布情況，顯示斜支是否存在及其來源。如果斜支來自旋股外側動脈橫支，從理論上講仍然可以掀起 dALT 皮瓣，但是游離血管蒂需要切斷眾多營養股前外側肌肉的肌支，供區損害較大。如果斜支不是來自旋股外側動脈及其分支，則不能直接掀起 dALT 皮瓣，在這種情況下，可以考慮：① 以來自降支的穿支血管為蒂掀起皮瓣；② 將 dALT 皮瓣轉化為游離皮瓣，即切斷斜支和降支，以反流供血的降支為受區血管，對降支和斜支進行血管吻合。許多學者觀察到在毗鄰血管體區和穿支體區之間，各自的穿支血管在口徑方面存在互反關系[20]或穿支優勢現象[21]。我們通過觀察本組患者，發現來自降支的斜支血管至少可以分成兩種類型：僅有皮膚穿支的斜支和同時具有分布到股外側肌肌支的斜支，如果來自斜支的肌支粗大，那么來自降支的分布到股前外側區皮膚穿支和肌支可能相對比較細小，反之亦然。但是由于本組病例數有限，是否真正存在這一關系，有待進一步研究。
總之，如果斜支存在且來自降支，并發出皮膚穿支血管分布到股前外側區，則可以斜支為蒂切取 dALT 皮瓣，用于膝關節周圍皮膚軟組織缺損的修復；與傳統的以來自降支的穿支血管為蒂的 dALT 皮瓣相比，以斜支為蒂的 dALT 皮瓣具有血管蒂解剖相對容易，血管蒂長，可以轉移更遠的距離，用于膝關節周圍和小腿近端缺損的修復。
