引用本文： 李國棟, 徐永清, 何曉清, 羅浩天, 董凱旋, 王騰. 數字化技術在外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部中小創面中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 564-569. doi: 10.7507/1002-1892.201612088 復制
外側腓腸淺動脈穿支皮瓣具有質地柔軟、外形良好，手術操作簡便，可移植外側腓腸神經，供區隱蔽等優點[1-3]，適用于手部中小創面的修復。但該穿支皮瓣也存在血管不恒定、管徑較小等不足[4]，限制了其臨床應用。傳統術前皮瓣設計主要根據超聲多普勒檢查定位穿支血管，不能了解穿支血管來源、走行、吻合口血管管徑、可切取最大血管蒂長度等重要解剖指標，手術風險較高[5-6]。
本課題組前期將 CT 血管造影（CT angiogra-phy，CTA）結合 Mimics15.0 軟件（Materialise 公司，比利時）用于股前外側皮瓣修復手足創面中，并獲得較好療效[7]。在此基礎上，我們將該數字化技術用于外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部中小創面中，以期達到精確個體化設計，降低手術風險的目的；并于 2013 年 8 月—2016 年 10 月臨床應用 10 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 4 例；年齡 19～47 歲，平均 31.2 歲。致傷原因：機器絞傷 6 例，交通事故傷 3 例，電燒傷 1 例。左手 6 例，右手 4 例。傷后至入院時間 4 h～10 d，平均 3.5 d。創面部位：虎口 2 例，拇指指腹 3 例，示指指腹 1 例，掌背 3 例，指背 1 例。創面范圍 4 cm×3 cm～8 cm×7 cm。所有創面均合并骨骼或肌腱外露；1 例合并神經損傷，1 例合并橈動脈腕背支損傷，3 例合并腕關節骨折。
1.2 術前處理
1.2.1 皮瓣設計 參照本課題組既往采用的數字化技術設計皮瓣方法[7]。① CTA 檢查：患者取平臥位，將碘海醇（35 g∶100 mL；揚子江藥業集團有限公司）注入肘正中靜脈。應用美國 GE 公司 64 排螺旋 CT 連續掃描腹主動脈至雙側脛前、后動脈及腓動脈，觀察范圍為髕骨尖至腓骨中段。根據張元智等[8]的研究結合本院 CTA 檢查效果設置 CT 掃描參數：140 kV、525 mA，層厚0.625 mm。
② 數字化設計：首先，于術前 CTA 圖像觀察外側腓腸淺動脈起始位置、走行，穿支血管大小，記錄穿支血管穿出深筋膜層面，重點觀察肌間隔穿支。對比雙側肢體，選擇有合適穿支血管的肢體作為皮瓣供區。然后，將 CTA 數據以 Dicom 格式導入 Mimics15.0 軟件，根據閾值分割理論，對供區側的骨骼、主要穿支血管、皮膚等進行三維重建[9]。最后，采用 Mimics15.0 軟件測量吻合口血管管徑、血管蒂最大可切取長度[10-11]。在三維重建圖像中逆行追蹤穿支血管來源，注意觀察外側腓腸淺動脈起源，并標定其穿支穿出深筋膜的體表位置（測量穿支血管體表穿出點至腓骨小頭尖處的垂直距離，自腓骨小頭尖至外踝尖作連線，再測量體表穿出點至該線的水平距離）。依據受區皮膚缺損形狀及大小設計皮瓣，并在軟件中動態模擬皮瓣切取過程。
1.2.2 創面處理 入院后患者創面均行清創、換藥處理，待肉芽組織明顯生長后再次清創。清創方法：以雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，新潔爾滅紗布濕敷創面 20 min；待創面清洗干凈后切除壞死肌腱、咬除壞死骨質。清創時注意保護皮下淺靜脈，并用線頭結扎標記，吻合血管時備用。其中 3 例合并腕關節骨折者輔以外固定。本組患者入院至手術時間為 4～12 d，平均 7.3 d。
1.3 手術方法
全麻后，患者取仰臥位，供區肢體扎止血帶。結合術前皮瓣設計及標定的穿支體表穿出點，一般以腘窩中點為起點沿小腿后正中線向下作縱切口，切口可適當向外側偏斜，與穿支體表穿出點保持 1～2 cm 距離。在切口中下段，顯露術前標定的外側腓腸淺動脈穿支體表穿出點，沿穿支體表穿出點向近端分離至穿支血管起始部，鈍性分離外側腓腸淺動、靜脈及外側腓腸神經，注意保護外側腓腸神經，如血管神經走行緊密，分離血管困難時，切取外側腓腸神經（本組 3 例）。術中采用游標卡尺對術前相關測量指標進行再次測量。最后切取外側腓腸淺動脈穿支皮瓣。本組皮瓣切取范圍為 5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。9 例供區直接縫合；1 例切取皮瓣寬度大于 6 cm，供區游離植皮修復。
加壓上臂止血帶，將穿支皮瓣轉移至受區，縫合部分創緣固定后，將供區血管與受區橈動脈分支及伴行靜脈進行吻合，其中 2 例靜脈吻合困難者與清創過程中標記的淺靜脈吻合，4 例供區血管僅有 1 條伴行靜脈，僅吻合了 1 條靜脈。縫合皮瓣，放置皮片引流。3 例患者骨質外露、創面條件較差，常規留置萬古霉素骨水泥棒防治感染[12]。
1.4 術后處理
術后根據術前創面細菌培養結果使用敏感抗生素。患者絕對臥床 1 周，患肢石膏制動并抬高。定時觀察皮瓣顏色、溫度、血運及毛細血管反應；烤燈保暖，每日換藥，保持創面干燥。術后 24～48 h 拆除引流皮片；留置萬古霉素骨水泥棒者于 1 個月后拔出骨水泥棒，換藥至拔出骨水泥棒的創口愈合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術前及術中測量數據比較采用 Wilcoxon 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 數字化設計結果
術前 CTA 檢查示，本組 10 例患者 20 側肢體中外側腓腸淺動脈出現率為 70%（14/20）。其中，5 側肢體外側腓腸淺動脈起源出現變異，起源于外側腓腸動脈；余 9 側肢體外側腓腸淺動脈直接起源于腘動脈。見圖 1。術前檢查示，本組外側腓腸淺動脈穿支血管體表穿出點處血管管徑為 0.3～1.2 mm，且均為肌間隔穿支；其中，穿支管徑為 0.5～0.8 mm 的肌間隔穿支 16 支，穿支管徑>0.8 mm 的肌間隔穿支 17 支。術中觀測示，穿支管徑為 0.5～0.8 mm 的肌間隔穿支 21 支，穿支管徑>0.8 mm 的肌間隔穿支 19 支。術前觀測準確率分別為 76.19%（16/21）和 89.47%（17/19）。
圖1
外側腓腸淺動脈起始部三維重建 a. 起源發生變異的外側腓腸淺動脈白箭頭示外側腓腸淺動脈紅箭頭示外側腓腸動脈；b. 起源于腘動脈的外側腓腸淺動脈（箭頭）
Figure1.
The three dimensional reconstruction of the origin of the superficial lateral sural artery a. The variation of the superfacial lateral sural arteryWhite arrow for the superficial lateral sural arteryRed arrow for the lateral sural artery; b. The superficial lateral sural artery (arrow) originated from popliteal artery
術前測量，外側腓腸淺動脈穿支血管體表穿出點至腓骨小頭尖處的垂直距離為（4.176±2.159）cm，至腓骨小頭尖與外踝尖連線的水平距離為（0.581±0.493）cm，可切取最大血管蒂長度為（6.964±2.712）cm。術中測量，外側腓腸淺動脈穿支血管體表穿出點至腓骨小頭尖處的垂直距離為（4.236±2.141）cm，至腓骨小頭尖與外踝尖連線的水平距離為（0.566±0.469）cm，可切取最大血管蒂長度為（6.938±2.640）cm。以上各指標術前與術中測量結果比較，差異均無統計學意義（Z=–1.355，P=0.176；Z=–0.423，P=0.672；Z=–0.507，P=0.612）。
2.2 臨床療效
本組除 3 例 CTA 檢查示外側腓腸淺動脈較細，術中改用內側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復創面外；其余患者均按照術前設計順利切取皮瓣修復創面。術后 24 h 1 例皮瓣發生靜脈危象，急診行手術探查、取栓，將外側腓腸淺動脈伴行靜脈與受區橈動脈另 1 根伴行靜脈吻合；術后給予保暖、抬高患肢、溶栓、按摩處理后皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，植皮成活。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，平均 10 個月。2 例供區出現瘢痕輕度增生，但無明顯膝、踝關節功能障礙。2 例外側腓腸神經切取后出現足背外側、外踝感覺功能障礙，未行特殊處理，3 個月后感覺均恢復正常。10 例皮瓣無明顯臃腫，外形、質地、厚度均良好；術后 3～5 個月，平均 4 個月開始恢復保護性痛、溫覺。末次隨訪時，按關節總活動度（TAM）評價標準[13]評定手部功能，獲優 6 例，良 3 例，可 1 例；優良率 90%。
3 典型病例
患者 男，28 歲。機器絞傷致右拇指末節壞死 9 d 入院。入院檢查：右手拇指末節壞死，壞死面積為 6.5 cm×2.5 cm。術前常規行 CTA 檢查，提示右側腓腸肌外側有一管徑約 0.6 mm 的外側腓腸淺動脈肌間隔穿支；將 CTA 數據導入 Mimics15.0 軟件中重建骨骼、血管、皮膚并定位穿支血管體表穿出點；結合重建后圖像見外側腓腸淺動脈起源發生變異，起源于外側腓腸動脈。根據測量數據結合腓骨小頭尖解剖標志及小腿后正中線定位穿支血管體表穿出點，在小腿后外側設計外側腓腸淺動脈穿支皮瓣。全麻下，徹底清除壞死骨質、肌腱、皮膚等組織后，依據術前設計切取面積為 7 cm×3 cm 的外側腓腸淺動脈穿支皮瓣，游離移植修復右手拇指創面，將血管蒂與右橈動脈腕背支分支及掌背淺靜脈吻合。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，創面及供區切口Ⅰ期愈合。術后獲隨訪 6 個月，皮瓣無明顯臃腫，外形良好，表面無明顯毛發生長，恢復保護性痛、溫覺；拇指對掌、持物功能恢復，按手部功能 TAM 評分為可。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 術前創面；b. 術前 CTA 示外側腓腸淺動脈穿支深筋膜穿出點（箭頭）；c. 術前 Mimics15.0 軟件三維重建脛、腓骨以及腓腸血管、穿支；d. 術前應用 Mimics15.0 軟件模擬皮瓣切取；e. 術前皮瓣設計；f. 術中見外側腓腸淺動脈穿支血管（箭頭）；g. 術中切取穿支皮瓣和清創后創面；h. 術后即刻；i、j. 術后 6 個月外觀
Figure2.
A typical case a. Appearance of wound before operation; b. CTA before operation, showing the exit point of superficial lateral sural artery perforator at the deep fascia (arrow); c. Three dimensional reconstruction of the skeleton, sural artery, and perforator by Mimics15.0 software before operation; d. Simulation of flap harvesting process by Mimics15.0 software; e. Preoperative flap design; f. The superficial lateral sural perforator artery during operation (arrow); g. Perforator flap harvesting and wound after debridement; h. At immediate after operation; i, j. Appearance of flap at 6 months after operation
4 討論
本組術前應用 CTA 結合 Mimics15.0 軟件清晰重建了腘動脈、外側腓腸淺動脈、外側腓腸動脈、中間腓腸動脈、內側腓腸動脈和內側腓腸淺動脈及其分支、主要穿支血管、膝關節周圍骨骼和皮膚，獲得了外側腓腸淺動脈穿支皮瓣的數字化模型；以腓骨小頭尖為標志對穿支血管體表穿出點和起始位置定位，精確測量了血管蒂可切取最大長度和吻合血管管徑，并完成了皮瓣設計，降低了因血管變異帶來的手術風險，為個體化、精確化手術奠定了基礎。研究發現，外側腓腸淺動脈和內側腓腸淺動脈存在一定互補關系[14]。本組 3 例患者術前 CTA 檢查示雙側外側腓腸淺動脈管徑較細，而內側腓腸淺動脈管徑較粗，與上述研究結果一致；結合術中觀察，該 3 例患者最終改用內側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部創面，避免了盲目選擇外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復創面帶來的手術風險。
但 CTA 結合 Mimics15.0 軟件進行皮瓣設計也存在一定不足：① CTA 檢查費時，是一種有創檢查，存在造影劑腎毒性甚至過敏反應等；② Mimics15.0 軟件重建質量受到 CTA 原始圖像質量影響，不易分辨肢體遠端動、靜脈等；因分辨率有限，對部分較細的穿支血管顯影及重建效果不佳，需結合 CTA 原始圖片進行半手動提取，對管徑<0.5 mm 的穿支血管甚至無法進行重建[15]；③ 僅能對供區穿支動脈進行重建，無法了解伴行靜脈情況；④ CTA 檢查時患者體位對重建圖像質量影響較大。
與股前外側皮瓣相比，外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部中小創面具有以下優點：① 皮瓣薄、質地韌，且供區無粗大毛發，修復后外觀良好；② 對供區損傷小，幾乎不損傷支配腓腸肌的運動神經，同時可進行外側腓腸神經移植修復受區神經缺損[16]；③ 外側腓腸淺動脈穿支以肌間隔穿支為主，因此分離穿支、切取皮瓣較簡便[17]；④ 可同時切取外側腓腸動脈獲得嵌合皮瓣，填塞創面死腔[18]。本組術后除 1 例皮瓣發生靜脈危象外，其余皮瓣均順利成活，無嚴重并發癥發生，且手部功能 TAM 評分優良率達 90%。
但外側腓腸淺動脈穿支皮瓣也存在以下缺點：① 外側腓腸淺動脈血管較細，不利于吻合；② 穿支血管變異較大，Wolff 等[4]研究表明約 31% 的外側腓腸淺動脈起源于外側腓腸動脈，且血管走行、穿支體表穿出點位置變異較大；③ 外側腓腸淺動脈出現不恒定，本組 6 側肢體術前 CTA 檢查未發現外側腓腸淺動脈；④ 術中患者需取俯臥位進行皮瓣切取，必要時需改變體位轉移皮瓣修復手部創面；⑤ 切取范圍有限，當皮瓣切取寬度>6 cm 時，供區直接縫合張力較大，需游離植皮修復。
綜上述，術前利用 CTA 結合 Mimics15.0 軟件的數字化技術可以對外側腓腸淺動脈穿支血管管徑、起源、血管蒂可切取最大長度及皮瓣大小進行個體化設計，降低了皮瓣手術風險。但該技術也存在分辨率低，對較細穿支血管顯示不敏感、無法了解伴行靜脈等缺點。同時，本研究關于外側腓腸淺動脈解剖學測量指標不完善，所測肢體數較少，需擴大樣本量，完善檢測指標后進行深入研究。
外側腓腸淺動脈穿支皮瓣具有質地柔軟、外形良好，手術操作簡便，可移植外側腓腸神經，供區隱蔽等優點[1-3]，適用于手部中小創面的修復。但該穿支皮瓣也存在血管不恒定、管徑較小等不足[4]，限制了其臨床應用。傳統術前皮瓣設計主要根據超聲多普勒檢查定位穿支血管，不能了解穿支血管來源、走行、吻合口血管管徑、可切取最大血管蒂長度等重要解剖指標，手術風險較高[5-6]。
本課題組前期將 CT 血管造影（CT angiogra-phy，CTA）結合 Mimics15.0 軟件（Materialise 公司，比利時）用于股前外側皮瓣修復手足創面中，并獲得較好療效[7]。在此基礎上，我們將該數字化技術用于外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部中小創面中，以期達到精確個體化設計，降低手術風險的目的；并于 2013 年 8 月—2016 年 10 月臨床應用 10 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 4 例；年齡 19～47 歲，平均 31.2 歲。致傷原因：機器絞傷 6 例，交通事故傷 3 例，電燒傷 1 例。左手 6 例，右手 4 例。傷后至入院時間 4 h～10 d，平均 3.5 d。創面部位：虎口 2 例，拇指指腹 3 例，示指指腹 1 例，掌背 3 例，指背 1 例。創面范圍 4 cm×3 cm～8 cm×7 cm。所有創面均合并骨骼或肌腱外露；1 例合并神經損傷，1 例合并橈動脈腕背支損傷，3 例合并腕關節骨折。
1.2 術前處理
1.2.1 皮瓣設計 參照本課題組既往采用的數字化技術設計皮瓣方法[7]。① CTA 檢查：患者取平臥位，將碘海醇（35 g∶100 mL；揚子江藥業集團有限公司）注入肘正中靜脈。應用美國 GE 公司 64 排螺旋 CT 連續掃描腹主動脈至雙側脛前、后動脈及腓動脈，觀察范圍為髕骨尖至腓骨中段。根據張元智等[8]的研究結合本院 CTA 檢查效果設置 CT 掃描參數：140 kV、525 mA，層厚0.625 mm。
② 數字化設計：首先，于術前 CTA 圖像觀察外側腓腸淺動脈起始位置、走行，穿支血管大小，記錄穿支血管穿出深筋膜層面，重點觀察肌間隔穿支。對比雙側肢體，選擇有合適穿支血管的肢體作為皮瓣供區。然后，將 CTA 數據以 Dicom 格式導入 Mimics15.0 軟件，根據閾值分割理論，對供區側的骨骼、主要穿支血管、皮膚等進行三維重建[9]。最后，采用 Mimics15.0 軟件測量吻合口血管管徑、血管蒂最大可切取長度[10-11]。在三維重建圖像中逆行追蹤穿支血管來源，注意觀察外側腓腸淺動脈起源，并標定其穿支穿出深筋膜的體表位置（測量穿支血管體表穿出點至腓骨小頭尖處的垂直距離，自腓骨小頭尖至外踝尖作連線，再測量體表穿出點至該線的水平距離）。依據受區皮膚缺損形狀及大小設計皮瓣，并在軟件中動態模擬皮瓣切取過程。
1.2.2 創面處理 入院后患者創面均行清創、換藥處理，待肉芽組織明顯生長后再次清創。清創方法：以雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，新潔爾滅紗布濕敷創面 20 min；待創面清洗干凈后切除壞死肌腱、咬除壞死骨質。清創時注意保護皮下淺靜脈，并用線頭結扎標記，吻合血管時備用。其中 3 例合并腕關節骨折者輔以外固定。本組患者入院至手術時間為 4～12 d，平均 7.3 d。
1.3 手術方法
全麻后，患者取仰臥位，供區肢體扎止血帶。結合術前皮瓣設計及標定的穿支體表穿出點，一般以腘窩中點為起點沿小腿后正中線向下作縱切口，切口可適當向外側偏斜，與穿支體表穿出點保持 1～2 cm 距離。在切口中下段，顯露術前標定的外側腓腸淺動脈穿支體表穿出點，沿穿支體表穿出點向近端分離至穿支血管起始部，鈍性分離外側腓腸淺動、靜脈及外側腓腸神經，注意保護外側腓腸神經，如血管神經走行緊密，分離血管困難時，切取外側腓腸神經（本組 3 例）。術中采用游標卡尺對術前相關測量指標進行再次測量。最后切取外側腓腸淺動脈穿支皮瓣。本組皮瓣切取范圍為 5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。9 例供區直接縫合；1 例切取皮瓣寬度大于 6 cm，供區游離植皮修復。
加壓上臂止血帶，將穿支皮瓣轉移至受區，縫合部分創緣固定后，將供區血管與受區橈動脈分支及伴行靜脈進行吻合，其中 2 例靜脈吻合困難者與清創過程中標記的淺靜脈吻合，4 例供區血管僅有 1 條伴行靜脈，僅吻合了 1 條靜脈。縫合皮瓣，放置皮片引流。3 例患者骨質外露、創面條件較差，常規留置萬古霉素骨水泥棒防治感染[12]。
1.4 術后處理
術后根據術前創面細菌培養結果使用敏感抗生素。患者絕對臥床 1 周，患肢石膏制動并抬高。定時觀察皮瓣顏色、溫度、血運及毛細血管反應；烤燈保暖，每日換藥，保持創面干燥。術后 24～48 h 拆除引流皮片；留置萬古霉素骨水泥棒者于 1 個月后拔出骨水泥棒，換藥至拔出骨水泥棒的創口愈合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術前及術中測量數據比較采用 Wilcoxon 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 數字化設計結果
術前 CTA 檢查示，本組 10 例患者 20 側肢體中外側腓腸淺動脈出現率為 70%（14/20）。其中，5 側肢體外側腓腸淺動脈起源出現變異，起源于外側腓腸動脈；余 9 側肢體外側腓腸淺動脈直接起源于腘動脈。見圖 1。術前檢查示，本組外側腓腸淺動脈穿支血管體表穿出點處血管管徑為 0.3～1.2 mm，且均為肌間隔穿支；其中，穿支管徑為 0.5～0.8 mm 的肌間隔穿支 16 支，穿支管徑>0.8 mm 的肌間隔穿支 17 支。術中觀測示，穿支管徑為 0.5～0.8 mm 的肌間隔穿支 21 支，穿支管徑>0.8 mm 的肌間隔穿支 19 支。術前觀測準確率分別為 76.19%（16/21）和 89.47%（17/19）。
圖1
外側腓腸淺動脈起始部三維重建 a. 起源發生變異的外側腓腸淺動脈白箭頭示外側腓腸淺動脈紅箭頭示外側腓腸動脈；b. 起源于腘動脈的外側腓腸淺動脈（箭頭）
Figure1.
The three dimensional reconstruction of the origin of the superficial lateral sural artery a. The variation of the superfacial lateral sural arteryWhite arrow for the superficial lateral sural arteryRed arrow for the lateral sural artery; b. The superficial lateral sural artery (arrow) originated from popliteal artery
術前測量，外側腓腸淺動脈穿支血管體表穿出點至腓骨小頭尖處的垂直距離為（4.176±2.159）cm，至腓骨小頭尖與外踝尖連線的水平距離為（0.581±0.493）cm，可切取最大血管蒂長度為（6.964±2.712）cm。術中測量，外側腓腸淺動脈穿支血管體表穿出點至腓骨小頭尖處的垂直距離為（4.236±2.141）cm，至腓骨小頭尖與外踝尖連線的水平距離為（0.566±0.469）cm，可切取最大血管蒂長度為（6.938±2.640）cm。以上各指標術前與術中測量結果比較，差異均無統計學意義（Z=–1.355，P=0.176；Z=–0.423，P=0.672；Z=–0.507，P=0.612）。
2.2 臨床療效
本組除 3 例 CTA 檢查示外側腓腸淺動脈較細，術中改用內側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復創面外；其余患者均按照術前設計順利切取皮瓣修復創面。術后 24 h 1 例皮瓣發生靜脈危象，急診行手術探查、取栓，將外側腓腸淺動脈伴行靜脈與受區橈動脈另 1 根伴行靜脈吻合；術后給予保暖、抬高患肢、溶栓、按摩處理后皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，植皮成活。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，平均 10 個月。2 例供區出現瘢痕輕度增生，但無明顯膝、踝關節功能障礙。2 例外側腓腸神經切取后出現足背外側、外踝感覺功能障礙，未行特殊處理，3 個月后感覺均恢復正常。10 例皮瓣無明顯臃腫，外形、質地、厚度均良好；術后 3～5 個月，平均 4 個月開始恢復保護性痛、溫覺。末次隨訪時，按關節總活動度（TAM）評價標準[13]評定手部功能，獲優 6 例，良 3 例，可 1 例；優良率 90%。
3 典型病例
患者 男，28 歲。機器絞傷致右拇指末節壞死 9 d 入院。入院檢查：右手拇指末節壞死，壞死面積為 6.5 cm×2.5 cm。術前常規行 CTA 檢查，提示右側腓腸肌外側有一管徑約 0.6 mm 的外側腓腸淺動脈肌間隔穿支；將 CTA 數據導入 Mimics15.0 軟件中重建骨骼、血管、皮膚并定位穿支血管體表穿出點；結合重建后圖像見外側腓腸淺動脈起源發生變異，起源于外側腓腸動脈。根據測量數據結合腓骨小頭尖解剖標志及小腿后正中線定位穿支血管體表穿出點，在小腿后外側設計外側腓腸淺動脈穿支皮瓣。全麻下，徹底清除壞死骨質、肌腱、皮膚等組織后，依據術前設計切取面積為 7 cm×3 cm 的外側腓腸淺動脈穿支皮瓣，游離移植修復右手拇指創面，將血管蒂與右橈動脈腕背支分支及掌背淺靜脈吻合。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，創面及供區切口Ⅰ期愈合。術后獲隨訪 6 個月，皮瓣無明顯臃腫，外形良好，表面無明顯毛發生長，恢復保護性痛、溫覺；拇指對掌、持物功能恢復，按手部功能 TAM 評分為可。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 術前創面；b. 術前 CTA 示外側腓腸淺動脈穿支深筋膜穿出點（箭頭）；c. 術前 Mimics15.0 軟件三維重建脛、腓骨以及腓腸血管、穿支；d. 術前應用 Mimics15.0 軟件模擬皮瓣切取；e. 術前皮瓣設計；f. 術中見外側腓腸淺動脈穿支血管（箭頭）；g. 術中切取穿支皮瓣和清創后創面；h. 術后即刻；i、j. 術后 6 個月外觀
Figure2.
A typical case a. Appearance of wound before operation; b. CTA before operation, showing the exit point of superficial lateral sural artery perforator at the deep fascia (arrow); c. Three dimensional reconstruction of the skeleton, sural artery, and perforator by Mimics15.0 software before operation; d. Simulation of flap harvesting process by Mimics15.0 software; e. Preoperative flap design; f. The superficial lateral sural perforator artery during operation (arrow); g. Perforator flap harvesting and wound after debridement; h. At immediate after operation; i, j. Appearance of flap at 6 months after operation
4 討論
本組術前應用 CTA 結合 Mimics15.0 軟件清晰重建了腘動脈、外側腓腸淺動脈、外側腓腸動脈、中間腓腸動脈、內側腓腸動脈和內側腓腸淺動脈及其分支、主要穿支血管、膝關節周圍骨骼和皮膚，獲得了外側腓腸淺動脈穿支皮瓣的數字化模型；以腓骨小頭尖為標志對穿支血管體表穿出點和起始位置定位，精確測量了血管蒂可切取最大長度和吻合血管管徑，并完成了皮瓣設計，降低了因血管變異帶來的手術風險，為個體化、精確化手術奠定了基礎。研究發現，外側腓腸淺動脈和內側腓腸淺動脈存在一定互補關系[14]。本組 3 例患者術前 CTA 檢查示雙側外側腓腸淺動脈管徑較細，而內側腓腸淺動脈管徑較粗，與上述研究結果一致；結合術中觀察，該 3 例患者最終改用內側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部創面，避免了盲目選擇外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復創面帶來的手術風險。
但 CTA 結合 Mimics15.0 軟件進行皮瓣設計也存在一定不足：① CTA 檢查費時，是一種有創檢查，存在造影劑腎毒性甚至過敏反應等；② Mimics15.0 軟件重建質量受到 CTA 原始圖像質量影響，不易分辨肢體遠端動、靜脈等；因分辨率有限，對部分較細的穿支血管顯影及重建效果不佳，需結合 CTA 原始圖片進行半手動提取，對管徑<0.5 mm 的穿支血管甚至無法進行重建[15]；③ 僅能對供區穿支動脈進行重建，無法了解伴行靜脈情況；④ CTA 檢查時患者體位對重建圖像質量影響較大。
與股前外側皮瓣相比，外側腓腸淺動脈穿支皮瓣修復手部中小創面具有以下優點：① 皮瓣薄、質地韌，且供區無粗大毛發，修復后外觀良好；② 對供區損傷小，幾乎不損傷支配腓腸肌的運動神經，同時可進行外側腓腸神經移植修復受區神經缺損[16]；③ 外側腓腸淺動脈穿支以肌間隔穿支為主，因此分離穿支、切取皮瓣較簡便[17]；④ 可同時切取外側腓腸動脈獲得嵌合皮瓣，填塞創面死腔[18]。本組術后除 1 例皮瓣發生靜脈危象外，其余皮瓣均順利成活，無嚴重并發癥發生，且手部功能 TAM 評分優良率達 90%。
但外側腓腸淺動脈穿支皮瓣也存在以下缺點：① 外側腓腸淺動脈血管較細，不利于吻合；② 穿支血管變異較大，Wolff 等[4]研究表明約 31% 的外側腓腸淺動脈起源于外側腓腸動脈，且血管走行、穿支體表穿出點位置變異較大；③ 外側腓腸淺動脈出現不恒定，本組 6 側肢體術前 CTA 檢查未發現外側腓腸淺動脈；④ 術中患者需取俯臥位進行皮瓣切取，必要時需改變體位轉移皮瓣修復手部創面；⑤ 切取范圍有限，當皮瓣切取寬度>6 cm 時，供區直接縫合張力較大，需游離植皮修復。
綜上述，術前利用 CTA 結合 Mimics15.0 軟件的數字化技術可以對外側腓腸淺動脈穿支血管管徑、起源、血管蒂可切取最大長度及皮瓣大小進行個體化設計，降低了皮瓣手術風險。但該技術也存在分辨率低，對較細穿支血管顯示不敏感、無法了解伴行靜脈等缺點。同時，本研究關于外側腓腸淺動脈解剖學測量指標不完善，所測肢體數較少，需擴大樣本量，完善檢測指標后進行深入研究。
