引用本文： 卿忠, 葉久敏, 馬建兵, 李輝, 王志遠. 下肢機械力線改良精準對線方法在開放楔形脛骨高位截骨術中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 659-664. doi: 10.7507/1002-1892.201701037 復制
膝關節骨關節炎治療經過多年研究，在理念和技術上均取得了巨大進步。對于活動量大、單間室、癥狀較重且保守治療無效的中青年患者，開放楔形脛骨高位截骨術（open wedge high tibial osteo-tomy，OWHTO）是一種有效的保膝治療手段，能緩解骨關節炎癥狀，延長膝關節置換時間。術中如何達到股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心三點一線要求的同時保持下肢力線是該術式關鍵，決定了手術療效。傳統術中為保持下肢力線，需要術者手持 1 根力線桿，以確保股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心三點一線。但因力線桿無有效固定方法，術者需要反復透視、調試才能達到三點一線效果，費時費力，醫生及患者暴露于射線時間均較長。為解決以上問題，我們對 OWHTO 術中透視確定下肢機械力線的方法進行了改良，并于 2014 年 4 月—2015 年 12 月用于 33 例（36 膝）OWHTO，取得良好效果。現回顧患者臨床資料，并與 2012 年 1 月—2014 年 3 月 29 例（32 膝）采用傳統下肢機械力線定位行 OWHTO 的患者進行比較，分析該改良技術的優勢及特點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 內側單間室骨關節炎；② 年齡女性患者<60 歲、男性<65 歲；③ 術前膝關節活動度基本正常，屈曲畸形<10°；④ 內翻畸形，脛骨內翻角>5°，脛骨近端內側角<85°；⑤ 外側軟骨、半月板功能正常；⑥ 體質量指數（body mass index，BMI）<30；⑦ X 線片檢查確診骨關節炎，Ahlback 分級≤Ⅱ級[1-3]。排除標準：① 術前膝關節活動<120°，屈曲畸形>10°；② 脛骨內外側關節面形成“寶塔尖”樣形狀。
2012 年 1 月—2015 年 12 月，共 62 例（68 膝）接受 OWHTO 的膝關節內側間室骨關節炎患者符合選擇標準納入研究。其中，2012 年 1 月—2014 年 3 月共 29 例（32 膝）患者術中采用傳統方法定位下肢機械力線（傳統組），2014 年 4 月—2015 年 12 月共 33 例（36 膝）患者術中采用改良方法定位下肢機械力線（改良組）。
1.2 一般資料
傳統組：男 10 例，女 19 例；年齡 48～71 歲，平均 57.3 歲。BMI 21.69～29.31，平均 25.54。左側 14 膝，右側 18 膝。病程 2～11 年，平均 5.3 年。骨關節炎分級：Ahlback 分級 Ⅰ 級 6 膝，Ⅱ 級 26 膝。
改良組：男 15 例，女 18 例；年齡 48～73 歲，平均 57.6 歲。BMI 20.41～29.64，平均 25.07。左側 15 膝，右側 21 膝。病程 3～10 年，平均 5.8 年。骨關節炎分級：Ahlback 分級 Ⅰ 級 8 膝，Ⅱ 級 28 膝。
兩組患者主要臨床癥狀均為膝關節內側間隙疼痛。兩組患者性別、年齡、側別、病程、骨關節炎分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組除術中采用的下肢機械力線定位方法不同外，其余操作均一致。全麻（傳統組 3 例、改良組 5 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（傳統組 26 例、改良組 28 例）下，于膝關節下方內側、脛骨結節下緣斜向內上后方作一長約 5 cm 切口，顯露深層組織，包括鵝足腱和內側副韌帶淺層，適當游離髕韌帶。于鵝足腱上緣處水平切斷內側副韌帶淺層并適當骨膜下剝離，沿脛骨內側面向后剝離至后方，于此處置入拉鉤保護，防止損傷血管神經。關節線下方 4～5 cm 處斜向外上方（腓骨頭尖端）平行打入 2 枚克氏針，順克氏針下方水平截骨直至外側，保留外側合頁，脛骨結節下方約 1.5 cm 處作水平截骨以保護脛骨結節。于此截骨線處撐開成楔形，直至達到術前設計的截骨角度，理想力線是恢復下肢股骨脛骨解剖軸外翻 8～10°或者下肢機械軸外翻 3～5°，股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心三點一線[4-5]。采用鎖定接骨板適當加壓固定，切口常規留置引流管。
傳統組：術中術者手持金屬力線桿，透視下確定其與股骨頭中心重合，再透視確定其與踝關節中心重合，最后透視膝關節，要求金屬力線桿通過脛骨平臺寬度由內至外的 62.5% 處（Fujisawa 點），即達到三點一線要求，可進行內固定。注意在此過程中金屬力線桿與股骨頭中心、踝關節中心重合后均不能移動。見圖 1。
圖1
傳統組下肢機械力線定位操作步驟 a. 將金屬力線桿置于身體表面進行 X 線透視；b. X 線透視顯示金屬力線桿通過股骨頭中心；c. X 線透視顯示截骨后金屬力線桿同時通過脛骨平臺寬度的 62.5% 處；d. X 線透視顯示金屬力線桿同時通過踝關節中心；e. 配套所使用的帶支架的金屬力線桿
Figure1.
The operation steps of traditional method for positioning lower limb mechanical alignment a. Placement of the metal rod on the surface of the body; b. X-ray fluoroscopy, showing the metal rod was at the center of the femoral head; c. X-ray fluoroscopy, showing that the metal rod was at the 62.5% of the tibial plateau; d. X-ray fluoroscopy, showing that the metal rod was at the center of ankle joint; e. The rod with a bracke
改良組：手術開始前患者試躺于手術床，預估其下肢大體位置，然后在術側肢體擬放置的手術床板上放置1根金屬線，用膠布固定。手術開始時，首先患者躺于手術床，調整其躺臥位置，透視下明確預置金屬線位于股骨頭中心后，于骨盆左右兩側分別置兩個腰托將患者固定于手術床，此時金屬線與股骨頭中心位置一致。術中透視下將踝關節中心與金屬線重合后，將脛骨近端截骨部位撐開，使其達到術前設計的截骨角度，明確金屬線通過脛骨平臺寬度由內至外的 62.5% 處（Fujisawa 點），即達到三點一線要求，可進行內固定。為確保術中 X 線透視的精確性和可重復性，術中透視體位均統一為膝關節標準正位：髕骨居于膝關節正上方，透視下見髕骨位于股骨內外髁的正中間，腓骨小頭與脛骨重疊部位為腓骨小頭的 1/3。由股骨頭自上而下透視至踝關節時，透視機移動時與下肢平行并保持球管、接收器高度不變。見圖 2。
圖2
改良組下肢機械力線定位操作步驟 a. 術前將金屬線固定于手術床板適當位置；b、c. X 線透視下確保患側股骨頭中心與金屬線重合；d. 采用雙側腰托將骨盆牢固固定；e. 術中截骨確保截骨后金屬線同時通過脛骨平臺寬度的 62.5% 處
Figure2.
The operation steps of improved method for positioning lower limb mechanical alignment a. The metal wire was fixed to the proper position of the operation plate before operation; b, c. The center of the femoral head was coincident with the metal line under X-ray fluoroscopy; d. Two waist supports to firmly fix the pelvis; e. X-ray fluoroscopy, showing that the metal wire was at 62.5% of the tibial plateau
1.4 術后處理及觀測指標
兩組術后處理方法一致。常規抗感染對癥治療。術后患肢均無需石膏外固定，待第 2 天拔除引流管后開始主動直腿抬高及主動伸屈膝關節鍛煉，并扶拐部分負重；4 周后開始增加負重，6～8 周后視情況逐漸過渡至完全負重。
記錄兩組手術時間、術中透視次數、術中失血量。手術前后攝雙下肢全長 X 線片，觀測術側下肢機械力線，以髖膝踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）表示。采用美國特種外科醫院（HSS）評分、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
改良組手術時間為（40.25±6.41）min、術中透視（4.92±0.97）次，較傳統組的（61.06±7.96）min、（7.91±1.15）次顯著縮短及減少，比較差異有統計學意義（t=11.934，P=0.000；t=11.663，P=0.000）。改良組術中失血量為（162.86±20.98）mL，與傳統組（161.66±26.57）mL 比較，差異無統計學意義（t=0.209，P=0.835）。術后傳統組 1 例截骨部位切口發生血腫，延遲愈合，經對癥處理后 3 周愈合；其余患者術后切口均Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。
兩組患者均獲隨訪，其中傳統組隨訪時間 6～24 個月，平均 12.7 個月；改良組隨訪時間 3～22 個月，平均 13.2 個月。患者膝關節內側間隙疼痛癥狀均消失。末次隨訪時，兩組 HSS 評分以及 WOMAC 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。術后 X 線片復查示，兩組患者股脛角均得到糾正。兩組患者術后即刻及末次隨訪時 HKA 角較術前提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻及末次隨訪時，兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、圖 3。傳統組 1 例因截骨處合頁折斷致截骨延遲愈合（術后 21 周完全愈合），其余兩組患者截骨均順利愈合。傳統組愈合時間（10.21±1.15）周，改良組愈合時間（10.39±1.03）周，兩組比較差異無統計學意義（t=1.060，P=0.200）。
表1
兩組手術前后 HSS 評分以及 WOMAC 評分比較（
）
Table1.
Comparison of HSS score and WOMAC score between two groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組患者手術前后 HKA 角比較（°，
）
Table2.
Comparison of HKA angle between groups at pre- and post-operation (°,
)
圖3
改良組患者，女，49 歲，左膝骨關節炎 X 線片
a～c. 術前正側位及下肢全長片；d. 術后即刻下肢全長片；e. 術后 2 個月下肢全長片
Figure3. X-ray films of a 49-year-old female patient with osteoarthritis of the left knee in the modified groupa-c. Anteroposterior, lateral, and full-length images of the lower limb before operation; d. The full-length image of the lower limb at immediate after operation; e. The full-length image of the lower limb at 2 months after operation
3 討論
3.1 脛骨高位截骨方法及適應證
脛骨高位截骨術經過數十年的發展，技術成熟，療效確切，加之近年來脛骨高位截骨專用接骨板 Tomofix 的使用，該手術方式已廣泛用于治療骨關節炎患者。其原理是通過脛骨近端截骨調整力線，使患者既往下肢力線的負重中心由膝關節的內側轉向膝關節中間偏外側，降低內側間室壓力，均衡兩側間室壓力，從而使既往磨損退化嚴重的內側間室得以修復，緩解疼痛癥狀，延緩關節整體退化的趨勢和時間。脛骨高位截骨術的最佳適應證為：年齡≤65 歲，BMI≤30；屈曲攣縮<10°，X 線片骨關節炎 Ahlback 分級≤Ⅱ 級，關節活動度≥100°[6-8]。
目前脛骨高位截骨術方法主要有兩種：開放楔形截骨術和閉合楔形截骨術。這兩種術式均安全、有效[9]，且具有各自臨床特點。閉合楔形截骨術優點為骨愈合率高，但術中需截斷腓骨，存在損傷腓總神經的風險，而且截骨量和截骨糾正角度不易調節。開放楔形截骨術優點為切口小、手術損傷小、操作簡單，易于掌握；截骨角度、矯正角度易于調節，不干擾上脛腓關節，不易損傷周圍神經血管；但是術后發生截骨不愈合和延遲愈合風險高[10-12]。Hankemeier等[13]研究認為 OWHTO 能夠獲得更精確的截骨角度。基于 OWHTO 的這些優點，近年來臨床應用越來越廣泛[14-15]。
3.2 OWHTO 術中力線的矯正及監測
下肢機械力線是通過股骨頭中心、膝關節 Fuji-sawa 點、踝關節中心，三點成一線。該線通過膝關節位置處于脛骨平臺關節面由內至外 62.5% 處，即相當于外側髁間嵴的位置[16]，脛骨高位截骨術旨在將患肢力線恢復至這一位置。要實現這一目標，術中準確測量、控制是至關重要一環，只有術中達到準確力線測量，才能保證術后 HKA 角達到矯正要求，進而保證手術療效。目前術中主要采用金屬力線桿或者一條金屬線來測量確定股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心是否達三點一線[17-18]。采用前置法，即術者手持金屬力線桿將其放置于患者身體表面進行操作。首先將患肢置于標準正位，髕骨朝向正上方，髕骨橫軸保持水平，在透視下將金屬力線桿近端置于股骨頭中心，遠端置于踝關節中心，然后明確金屬力線桿在膝關節是否通過脛骨平臺寬度 62.5% 處。但因術中需要手術鋪巾、大腿近端上氣囊止血帶，術者手持力線桿很難固定于同一位置，需反復調整。為解決該問題，Tomofix 等設計提供了帶支架的金屬力線桿，但也難實現牢固固定，防止移動。另外，因術中是手持力線桿，加之患肢綁有氣囊止血帶、手術鋪巾影響，在冠狀面金屬力線桿必然遠離股骨頭中心，此種情況下進行透視時，因 X 線機機頭距離股骨頭較遠，有投射放大效應，若機頭位置稍有偏移，則金屬力線桿與股骨頭中心必然存在較大距離，為達到股骨頭中心和金屬力線桿重合，需要重新反復調整才能獲得，增加了術中透視次數，延長了手術時間，術者及患者接受輻射時間也延長。
通過分析前置法的問題，我們提出采用后置法，即將金屬力線桿或金屬線直接固定于手術床上，置于患者身體下方，再透視確認金屬線或力線桿置于股骨頭中心后，將骨盆固定。這樣就可以確保股骨頭中心、金屬線或力線桿的位置始終固定且不會有任何移動。而且金屬力線桿或金屬線后置也不會影響手術操作，即使術中操作需要移動下肢位置，股骨頭中心和金屬力線桿也不會移位。當截骨完成后需要確認力線時，術者僅需將踝關節中心與金屬線重合，然后確認其與膝關節關系即可。本研究結果顯示，與傳統組比較，改良組透視次數明顯減少，透視時間縮短，也縮短了術者和患者輻射暴露時間，且兩組臨床療效相似。提示 OWHTO 術中使用下肢機械力線改良精準對線方法可行、有效。
膝關節骨關節炎治療經過多年研究，在理念和技術上均取得了巨大進步。對于活動量大、單間室、癥狀較重且保守治療無效的中青年患者，開放楔形脛骨高位截骨術（open wedge high tibial osteo-tomy，OWHTO）是一種有效的保膝治療手段，能緩解骨關節炎癥狀，延長膝關節置換時間。術中如何達到股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心三點一線要求的同時保持下肢力線是該術式關鍵，決定了手術療效。傳統術中為保持下肢力線，需要術者手持 1 根力線桿，以確保股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心三點一線。但因力線桿無有效固定方法，術者需要反復透視、調試才能達到三點一線效果，費時費力，醫生及患者暴露于射線時間均較長。為解決以上問題，我們對 OWHTO 術中透視確定下肢機械力線的方法進行了改良，并于 2014 年 4 月—2015 年 12 月用于 33 例（36 膝）OWHTO，取得良好效果。現回顧患者臨床資料，并與 2012 年 1 月—2014 年 3 月 29 例（32 膝）采用傳統下肢機械力線定位行 OWHTO 的患者進行比較，分析該改良技術的優勢及特點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 內側單間室骨關節炎；② 年齡女性患者<60 歲、男性<65 歲；③ 術前膝關節活動度基本正常，屈曲畸形<10°；④ 內翻畸形，脛骨內翻角>5°，脛骨近端內側角<85°；⑤ 外側軟骨、半月板功能正常；⑥ 體質量指數（body mass index，BMI）<30；⑦ X 線片檢查確診骨關節炎，Ahlback 分級≤Ⅱ級[1-3]。排除標準：① 術前膝關節活動<120°，屈曲畸形>10°；② 脛骨內外側關節面形成“寶塔尖”樣形狀。
2012 年 1 月—2015 年 12 月，共 62 例（68 膝）接受 OWHTO 的膝關節內側間室骨關節炎患者符合選擇標準納入研究。其中，2012 年 1 月—2014 年 3 月共 29 例（32 膝）患者術中采用傳統方法定位下肢機械力線（傳統組），2014 年 4 月—2015 年 12 月共 33 例（36 膝）患者術中采用改良方法定位下肢機械力線（改良組）。
1.2 一般資料
傳統組：男 10 例，女 19 例；年齡 48～71 歲，平均 57.3 歲。BMI 21.69～29.31，平均 25.54。左側 14 膝，右側 18 膝。病程 2～11 年，平均 5.3 年。骨關節炎分級：Ahlback 分級 Ⅰ 級 6 膝，Ⅱ 級 26 膝。
改良組：男 15 例，女 18 例；年齡 48～73 歲，平均 57.6 歲。BMI 20.41～29.64，平均 25.07。左側 15 膝，右側 21 膝。病程 3～10 年，平均 5.8 年。骨關節炎分級：Ahlback 分級 Ⅰ 級 8 膝，Ⅱ 級 28 膝。
兩組患者主要臨床癥狀均為膝關節內側間隙疼痛。兩組患者性別、年齡、側別、病程、骨關節炎分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組除術中采用的下肢機械力線定位方法不同外，其余操作均一致。全麻（傳統組 3 例、改良組 5 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（傳統組 26 例、改良組 28 例）下，于膝關節下方內側、脛骨結節下緣斜向內上后方作一長約 5 cm 切口，顯露深層組織，包括鵝足腱和內側副韌帶淺層，適當游離髕韌帶。于鵝足腱上緣處水平切斷內側副韌帶淺層并適當骨膜下剝離，沿脛骨內側面向后剝離至后方，于此處置入拉鉤保護，防止損傷血管神經。關節線下方 4～5 cm 處斜向外上方（腓骨頭尖端）平行打入 2 枚克氏針，順克氏針下方水平截骨直至外側，保留外側合頁，脛骨結節下方約 1.5 cm 處作水平截骨以保護脛骨結節。于此截骨線處撐開成楔形，直至達到術前設計的截骨角度，理想力線是恢復下肢股骨脛骨解剖軸外翻 8～10°或者下肢機械軸外翻 3～5°，股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心三點一線[4-5]。采用鎖定接骨板適當加壓固定，切口常規留置引流管。
傳統組：術中術者手持金屬力線桿，透視下確定其與股骨頭中心重合，再透視確定其與踝關節中心重合，最后透視膝關節，要求金屬力線桿通過脛骨平臺寬度由內至外的 62.5% 處（Fujisawa 點），即達到三點一線要求，可進行內固定。注意在此過程中金屬力線桿與股骨頭中心、踝關節中心重合后均不能移動。見圖 1。
圖1
傳統組下肢機械力線定位操作步驟 a. 將金屬力線桿置于身體表面進行 X 線透視；b. X 線透視顯示金屬力線桿通過股骨頭中心；c. X 線透視顯示截骨后金屬力線桿同時通過脛骨平臺寬度的 62.5% 處；d. X 線透視顯示金屬力線桿同時通過踝關節中心；e. 配套所使用的帶支架的金屬力線桿
Figure1.
The operation steps of traditional method for positioning lower limb mechanical alignment a. Placement of the metal rod on the surface of the body; b. X-ray fluoroscopy, showing the metal rod was at the center of the femoral head; c. X-ray fluoroscopy, showing that the metal rod was at the 62.5% of the tibial plateau; d. X-ray fluoroscopy, showing that the metal rod was at the center of ankle joint; e. The rod with a bracke
改良組：手術開始前患者試躺于手術床，預估其下肢大體位置，然后在術側肢體擬放置的手術床板上放置1根金屬線，用膠布固定。手術開始時，首先患者躺于手術床，調整其躺臥位置，透視下明確預置金屬線位于股骨頭中心后，于骨盆左右兩側分別置兩個腰托將患者固定于手術床，此時金屬線與股骨頭中心位置一致。術中透視下將踝關節中心與金屬線重合后，將脛骨近端截骨部位撐開，使其達到術前設計的截骨角度，明確金屬線通過脛骨平臺寬度由內至外的 62.5% 處（Fujisawa 點），即達到三點一線要求，可進行內固定。為確保術中 X 線透視的精確性和可重復性，術中透視體位均統一為膝關節標準正位：髕骨居于膝關節正上方，透視下見髕骨位于股骨內外髁的正中間，腓骨小頭與脛骨重疊部位為腓骨小頭的 1/3。由股骨頭自上而下透視至踝關節時，透視機移動時與下肢平行并保持球管、接收器高度不變。見圖 2。
圖2
改良組下肢機械力線定位操作步驟 a. 術前將金屬線固定于手術床板適當位置；b、c. X 線透視下確保患側股骨頭中心與金屬線重合；d. 采用雙側腰托將骨盆牢固固定；e. 術中截骨確保截骨后金屬線同時通過脛骨平臺寬度的 62.5% 處
Figure2.
The operation steps of improved method for positioning lower limb mechanical alignment a. The metal wire was fixed to the proper position of the operation plate before operation; b, c. The center of the femoral head was coincident with the metal line under X-ray fluoroscopy; d. Two waist supports to firmly fix the pelvis; e. X-ray fluoroscopy, showing that the metal wire was at 62.5% of the tibial plateau
1.4 術后處理及觀測指標
兩組術后處理方法一致。常規抗感染對癥治療。術后患肢均無需石膏外固定，待第 2 天拔除引流管后開始主動直腿抬高及主動伸屈膝關節鍛煉，并扶拐部分負重；4 周后開始增加負重，6～8 周后視情況逐漸過渡至完全負重。
記錄兩組手術時間、術中透視次數、術中失血量。手術前后攝雙下肢全長 X 線片，觀測術側下肢機械力線，以髖膝踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）表示。采用美國特種外科醫院（HSS）評分、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
改良組手術時間為（40.25±6.41）min、術中透視（4.92±0.97）次，較傳統組的（61.06±7.96）min、（7.91±1.15）次顯著縮短及減少，比較差異有統計學意義（t=11.934，P=0.000；t=11.663，P=0.000）。改良組術中失血量為（162.86±20.98）mL，與傳統組（161.66±26.57）mL 比較，差異無統計學意義（t=0.209，P=0.835）。術后傳統組 1 例截骨部位切口發生血腫，延遲愈合，經對癥處理后 3 周愈合；其余患者術后切口均Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。
兩組患者均獲隨訪，其中傳統組隨訪時間 6～24 個月，平均 12.7 個月；改良組隨訪時間 3～22 個月，平均 13.2 個月。患者膝關節內側間隙疼痛癥狀均消失。末次隨訪時，兩組 HSS 評分以及 WOMAC 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。術后 X 線片復查示，兩組患者股脛角均得到糾正。兩組患者術后即刻及末次隨訪時 HKA 角較術前提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻及末次隨訪時，兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、圖 3。傳統組 1 例因截骨處合頁折斷致截骨延遲愈合（術后 21 周完全愈合），其余兩組患者截骨均順利愈合。傳統組愈合時間（10.21±1.15）周，改良組愈合時間（10.39±1.03）周，兩組比較差異無統計學意義（t=1.060，P=0.200）。
表1
兩組手術前后 HSS 評分以及 WOMAC 評分比較（
）
Table1.
Comparison of HSS score and WOMAC score between two groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組患者手術前后 HKA 角比較（°，
）
Table2.
Comparison of HKA angle between groups at pre- and post-operation (°,
)
圖3
改良組患者，女，49 歲，左膝骨關節炎 X 線片
a～c. 術前正側位及下肢全長片；d. 術后即刻下肢全長片；e. 術后 2 個月下肢全長片
Figure3. X-ray films of a 49-year-old female patient with osteoarthritis of the left knee in the modified groupa-c. Anteroposterior, lateral, and full-length images of the lower limb before operation; d. The full-length image of the lower limb at immediate after operation; e. The full-length image of the lower limb at 2 months after operation
3 討論
3.1 脛骨高位截骨方法及適應證
脛骨高位截骨術經過數十年的發展，技術成熟，療效確切，加之近年來脛骨高位截骨專用接骨板 Tomofix 的使用，該手術方式已廣泛用于治療骨關節炎患者。其原理是通過脛骨近端截骨調整力線，使患者既往下肢力線的負重中心由膝關節的內側轉向膝關節中間偏外側，降低內側間室壓力，均衡兩側間室壓力，從而使既往磨損退化嚴重的內側間室得以修復，緩解疼痛癥狀，延緩關節整體退化的趨勢和時間。脛骨高位截骨術的最佳適應證為：年齡≤65 歲，BMI≤30；屈曲攣縮<10°，X 線片骨關節炎 Ahlback 分級≤Ⅱ 級，關節活動度≥100°[6-8]。
目前脛骨高位截骨術方法主要有兩種：開放楔形截骨術和閉合楔形截骨術。這兩種術式均安全、有效[9]，且具有各自臨床特點。閉合楔形截骨術優點為骨愈合率高，但術中需截斷腓骨，存在損傷腓總神經的風險，而且截骨量和截骨糾正角度不易調節。開放楔形截骨術優點為切口小、手術損傷小、操作簡單，易于掌握；截骨角度、矯正角度易于調節，不干擾上脛腓關節，不易損傷周圍神經血管；但是術后發生截骨不愈合和延遲愈合風險高[10-12]。Hankemeier等[13]研究認為 OWHTO 能夠獲得更精確的截骨角度。基于 OWHTO 的這些優點，近年來臨床應用越來越廣泛[14-15]。
3.2 OWHTO 術中力線的矯正及監測
下肢機械力線是通過股骨頭中心、膝關節 Fuji-sawa 點、踝關節中心，三點成一線。該線通過膝關節位置處于脛骨平臺關節面由內至外 62.5% 處，即相當于外側髁間嵴的位置[16]，脛骨高位截骨術旨在將患肢力線恢復至這一位置。要實現這一目標，術中準確測量、控制是至關重要一環，只有術中達到準確力線測量，才能保證術后 HKA 角達到矯正要求，進而保證手術療效。目前術中主要采用金屬力線桿或者一條金屬線來測量確定股骨頭中心、膝關節 Fujisawa 點、踝關節中心是否達三點一線[17-18]。采用前置法，即術者手持金屬力線桿將其放置于患者身體表面進行操作。首先將患肢置于標準正位，髕骨朝向正上方，髕骨橫軸保持水平，在透視下將金屬力線桿近端置于股骨頭中心，遠端置于踝關節中心，然后明確金屬力線桿在膝關節是否通過脛骨平臺寬度 62.5% 處。但因術中需要手術鋪巾、大腿近端上氣囊止血帶，術者手持力線桿很難固定于同一位置，需反復調整。為解決該問題，Tomofix 等設計提供了帶支架的金屬力線桿，但也難實現牢固固定，防止移動。另外，因術中是手持力線桿，加之患肢綁有氣囊止血帶、手術鋪巾影響，在冠狀面金屬力線桿必然遠離股骨頭中心，此種情況下進行透視時，因 X 線機機頭距離股骨頭較遠，有投射放大效應，若機頭位置稍有偏移，則金屬力線桿與股骨頭中心必然存在較大距離，為達到股骨頭中心和金屬力線桿重合，需要重新反復調整才能獲得，增加了術中透視次數，延長了手術時間，術者及患者接受輻射時間也延長。
通過分析前置法的問題，我們提出采用后置法，即將金屬力線桿或金屬線直接固定于手術床上，置于患者身體下方，再透視確認金屬線或力線桿置于股骨頭中心后，將骨盆固定。這樣就可以確保股骨頭中心、金屬線或力線桿的位置始終固定且不會有任何移動。而且金屬力線桿或金屬線后置也不會影響手術操作，即使術中操作需要移動下肢位置，股骨頭中心和金屬力線桿也不會移位。當截骨完成后需要確認力線時，術者僅需將踝關節中心與金屬線重合，然后確認其與膝關節關系即可。本研究結果顯示，與傳統組比較，改良組透視次數明顯減少，透視時間縮短，也縮短了術者和患者輻射暴露時間，且兩組臨床療效相似。提示 OWHTO 術中使用下肢機械力線改良精準對線方法可行、有效。
