引用本文： 李明東, 胡稷杰, 黎早敏, 陳劍飛, 高星, 劉鍵. 不同手術方式治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 653-658. doi: 10.7507/1002-1892.201703047 復制
隨著社會人口老齡化的發展，老年人群髖部骨折發生率明顯增加，其中股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年髖部骨折類型[1-2]。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平區域的骨折[3]。據統計，外傷導致的老年股骨粗隆間骨折如采用非手術治療，傷后 1 年內死亡率達 20%[4]，3 個月內死亡率高達 16.7%[5-6]。因此，手術治療成為首選治療方法[7]。手術治療旨在重建下肢功能，減少長期臥床導致的一系列并發癥[8]；從內固定器械到臨床治療方案的選擇都著重于減少手術創傷、縮短手術時間、促進患者早日負重及恢復髖關節功能[9]。目前，臨床上股骨粗隆間骨折手術治療主要包括內固定及人工關節置換兩大類，而內固定又分為釘板系統和髓內系統兩類[10]。以上各種術式均有優缺點，選擇標準尚無定論。為此，我們對 2009 年 9 月—2016 年 3 月收治并接受手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行回顧分析，比較股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定、鎖定加壓接骨板（locking compres-sion plate，LCP）內固定及人工股骨頭置換術的療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60 歲；② X 線片及 CT 檢查確診為單側股骨粗隆間骨折；③ 新鮮骨折，傷后 2 周內進行手術。排除標準：① 開放性骨折及病理性骨折；② 既往有髖關節病變及功能障礙者；③ 骨折累及股骨頭或股骨干。
2009 年 9 月—2016 年 3 月，共 150 例患者符合選擇標準納入研究，根據采用的術式將患者分為 3 組，其中 51 例采用閉合復位 PFNA 內固定（A 組），53 例采用切開復位 LCP 內固定（B 組），46 例行人工股骨頭置換術（C 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 28 例，女 23 例；年齡 60～94 歲，平均 77.9 歲。左髖 27 例，右髖 24 例。致傷原因：交通事故傷 11 例，摔傷 40 例。傷后至手術時間 3～10 d，平均 5.6 d。骨折根據 Evans-Jensen 分型[11]：Ⅰ 型 3 例，Ⅱ 型 24 例，Ⅲ 型 24 例。骨質疏松 30 例。合并內科疾病 36 例，其中冠心病 18 例，高血壓 8 例，糖尿病 3 例，肺部炎癥 7 例。
B 組：男 23 例，女 30 例；年齡 60～93 歲，平均 78.1 歲。左髖 25 例，右髖 28 例。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 41 例。傷后至手術時間 3～11 d，平均 5.8 d。骨折根據 Evans-Jensen 分型[11]：Ⅰ 型 4 例，Ⅱ 型 25 例，Ⅲ 型 24 例。骨質疏松 31 例。合并內科疾病 32 例，其中冠心病 16 例，高血壓 7 例，糖尿病 2 例，肺部炎癥 7 例。
C 組：男 20 例，女 26 例；年齡 60～96 歲，平均 78.5 歲。左髖 22 例，右髖 24 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，摔傷 38 例。傷后至手術時間 4～12 d，平均 6.3 d。骨折根據 Evans-Jensen 分型[11]：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ 型 23 例，Ⅲ 型 18 例。骨質疏松 27 例。合并內科疾病 33 例，其中冠心病 17 例，高血壓 7 例，糖尿病 3 例，肺部炎癥 6 例。
3 組患者性別、年齡、側別、致傷原因、傷后至手術時間、骨折分型及合并內科疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
A 組：全麻下，患者取仰臥位，患髖抬高。首先，行患肢牽引及輔助手法復位骨折端，C 臂 X 線機透視明確骨折復位滿意。然后，自大粗隆頂點 3～5 cm 處縱行切開，切口長約 5 cm；以大粗隆頂點置入導針，透視明確導針位于髓腔內且位置滿意后，開口錐開口，擴髓，插入合適的 PFNA 主釘，透視主釘位置滿意后，沿近端導向器經股骨頸鉆入導針至關節面下約 5 mm，透視導針位置滿意后，測深、擴大骨皮質，打入合適的螺旋刀片，并加壓鎖緊；安裝遠端瞄準器，植入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器和插入手柄，安裝尾帽。檢查關節活動度良好，再次透視證實骨折復位滿意、固定牢固。留置切口引流管，逐層關閉切口。
B 組：全麻下，患者取仰臥位，患側臀部墊高約 15°。于股骨大粗隆前外側作縱行切口，長約 12 cm。逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，沿肌間隙分離肌肉組織，顯露股骨干上段及股骨粗隆部骨折端，牽引復位。C 臂 X 線機透視復位滿意后，定位器導引下于股骨頸方向鉆入導針，維持骨折復位；將 LCP 貼附于股骨近端外側，依次旋入螺釘加壓。再次透視明確骨折復位滿意、固定牢固，檢查關節活動度良好后，留置切口引流管，逐層縫合切口。
C 組：全麻下，患者取側臥位。采用髖后外側入路[12]，切口長約 12 cm，切開臀大肌、切斷梨狀肌等后外旋肌群，切開關節囊，暴露股骨頸，采用擺鋸于股骨頸基底部截骨并取出股骨頭，清除股骨大粗隆骨折斷端軟組織，必要時克氏針及巾鉗臨時復位固定股骨粗隆部骨折塊，調制骨水泥，將股骨柄假體植入髓腔，待骨水泥固化時，根據骨折粉碎情況，必要時行克氏針鋼絲張力帶進一步固定股骨粗隆部骨折塊，處理髖臼，安裝合適的雙動人工股骨頭，復位髖關節，檢查關節活動度滿意且無脫位后，留置切口引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
3 組術后 24 h 內均給予靜脈滴注抗生素預防感染，6 h 后常規口服利伐沙班抗凝預防下肢深靜脈血栓形成，抬高患肢并積極進行股四頭肌及膝、踝等關節功能鍛煉，術后約 48 h 拔出切口引流管。A 組患者于術后 1～2 周、B 組于術后 2 周在醫師指導下下地扶拐行走，患肢避免負重；之后根據骨折愈合情況決定負重時間。C 組于術后 2～7 d 后即可在助行器輔助下完全負重行走。記錄 3 組切口長度、手術時間、術中出血量、術后完全負重時間以及手術相關并發癥發生情況。術后 12 個月采用 Harris 評分[13]評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料多組間比較采用成組χ2 檢驗，兩兩比較采用卡方分割 Bonferroni 法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組患者均獲隨訪；其中 A 組隨訪時間為 12～23 個月，平均 18.6 個月；B 組為 12～25 個月，平均 19.0 個月；C 組為 12～24 個月，平均 18.9 個月。A 組切口長度較 B、C 組顯著縮短，比較差異有統計學意義（P<0.05）；B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組手術時間較 B、C 組顯著縮短，C 組較 B 組縮短，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。A 組術中出血量顯著少于 B、C 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。C 組術后完全負重時間顯著短于 A、B 組，A 組短于 B 組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
3 組患者手術相關指標及術后髖關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of operation related indexes and postoperative hip function scores between groups (
)
術后 A 組共 11 例患者發生手術相關并發癥，發生率為 21.6%；其中，壓瘡 2 例、泌尿系感染 2 例、肺炎 4 例、下肢深靜脈血栓形成 1 例、切口感染 2 例。B 組 14 例患者發生手術相關并發癥，發生率為 26.4%；其中，壓瘡 4 例、泌尿系感染 2 例、肺炎 5 例、下肢深靜脈血栓形成 1 例、內固定物松動 1 例、切口感染 1 例。C 組僅 2 例發生手術相關并發癥，發生率為 4.3%；其中，下肢深靜脈血栓形成 1 例、股骨近端輕微劈裂骨折 1 例。其中泌尿系感染、肺炎、下肢深靜脈血栓形成、切口感染、壓瘡經內科及換藥等治療后痊愈，股骨近端輕微劈裂骨折未予特殊處理，隨訪期間已愈合，內固定物松動者待骨折愈合后二次手術取出。C 組手術相關并發癥發生率顯著低于 A、B 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
X 線片復查示，A、B 組患者骨折均已愈合，愈合時間即為術后完全負重時間（表 1）；C 組假體無松動、下沉等情況發生。見圖 1～3。3 組患者術后 12 個月髖關節功能 Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
圖1
A 組患者，男，63 歲，左股骨粗隆間骨折（Evans-Jensen
Ⅲ 型）X 線片 a. 術前；b. 術后7 d；c. 術后1年
Figure1.
X-ray films of a 63-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type III) in group A a. Before operation; b. At 7 days after operation; c. At 1 year after operation
圖2
B 組患者，男，62 歲，左股骨粗隆間骨折（Evans-Jensen
Ⅲ 型）X 線片 a. 術前；b. 術后8 d；c. 術后 1 年
Figure2.
X-ray films of a 62-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type III) in group B a. Before operation; b. At 8 days after operation; c. At 1 year after operation
圖3
C 組患者，女，72 歲，右股骨粗隆間骨折（Evans-Jensen
Ⅱ 型）X 線片 a. 術前；b. 術后6 d；c. 術后 1 年
Figure3.
X-ray films of a 72-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type II) in group C a. Before operation; b. At 6 days after operation; c. At 1 year after operation
3 討論
PFNA 是針對髓內固定系統缺點進行改良后的內固定物，其為彈性固定，能較好地防止骨質疏松性股骨轉子間骨折的旋轉和塌陷，降低并發癥發生率[14-15]。PFNA 與髓外固定相比更符合下肢力線，力臂更短，固定更牢固，螺旋刀片打入后可有效對其周圍的松質骨進行壓縮，使疏松的松質骨變得更穩定，且鎖定后的螺旋刀片自身不會旋轉、退釘，尤其適用于合并骨質疏松的不穩定型骨折；同時，PFNA 植入創傷小，符合微創手術要求[7]。有學者認為 PFNA 內固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法[16]。本研究中，A 組在切口長度、手術時間及術中出血量方面均顯著優于 B、C 組，完全負重時間也短于 B 組，差異有統計學意義；術后髖關節功能 Harris 評分與 B、C 組無統計學差異，提示 PFNA 內固定具有創傷小、手術時間短的優勢，且患者術后髖關節功能恢復情況與其他術式相似。此外，A 組髖關節 Harris 評分較 B 組有一定提高，考慮本研究觀察例數以及隨訪時間均有限，因此兩種術式治療后髖關節恢復程度是否有統計學差異有待擴大樣本量進一步研究。但 PFNA 內固定對術中骨折閉合復位要求較高，且術中常需要反復 X 線透視，增加了醫患輻射劑量，是其不足之處。
股骨近端 LCP 是一種偏心髓外固定系統，固定股骨粗隆間骨折時，螺釘與接骨板內螺紋孔鎖定，形成一個強有力整體，固定較牢靠，多適用于股骨粗隆間不穩定型骨折[17]。LCP 通常為切開直視下復位后使用，對術者骨折復位及固定技巧要求相對較 PFNA 低，術中透視次數亦較少，但由于 LCP 屬于偏心固定，如患者術后過早下地負重，應力將集中于鋼板螺釘，易出現鋼板螺釘斷裂、骨折移位情況，加之 LCP 對骨折端過度加壓會影響骨膜血運，甚至影響骨折愈合，所以內固定術后患者開始負重較晚，臥床時間延長，進而導致一系列長時間臥床相關并發癥的發生。此外，切開復位骨折雖顯露充分，操作簡便，但也存在手術時間長、創傷較大、術中出血量較多等不足。本研究中，B 組切口長度、手術時間、術后完全負重時間均較A組延長，術中出血量也較 A 組顯著增加，且術后并發癥發生率較高；除切口長度、術中出血量外，B 組手術時間、術后完全負重時間、術后并發癥方面亦明顯差于 C 組。
近年來，隨著人工假體材料以及人工關節置換技術的日趨成熟，人工股骨頭置換術已越來越多用于臨床治療老年股骨粗隆間骨折[18]。與人工全髖關節置換術相比，人工股骨頭置換術具有創傷小、手術時間短等優點[19]。采用骨水泥型假體置換具有假體粘合牢固的優點，合并骨質疏松的高齡患者術后早期即可下床活動，減少了因臥床引起的相關并發癥發生風險，也能減少內固定治療相關的內固定物斷裂、松動、骨折不愈合等情況，進而提高了患者生活質量。本研究中，C 組術后負重時間較 A、B 組明顯縮短，手術相關并發癥發生率也顯著低于 A、B 組，比較差異有統計學意義；3組間髖關節功 Harris 評分比較，差異無統計學意義。提示人工股骨頭置換術在術后早期患肢功能鍛煉、降低手術相關并發癥方面具有明顯優勢，且手術療效與內固定治療相似。
綜上述，PFNA、LCP 內固定與人工股骨頭置換術均能有效治療老年股骨粗隆間骨折。其中，PFNA 內固定具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、操作簡便等優點，但人工股骨頭置換術具有患者能早期負重、縮短臥床時間及降低相關并發癥發生風險等優點。因此，對于此類患者，可結合患者骨折情況、病情、對生活質量要求等方面綜合考慮，選擇 PFNA 或人工股骨頭置換術治療。
隨著社會人口老齡化的發展，老年人群髖部骨折發生率明顯增加，其中股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年髖部骨折類型[1-2]。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平區域的骨折[3]。據統計，外傷導致的老年股骨粗隆間骨折如采用非手術治療，傷后 1 年內死亡率達 20%[4]，3 個月內死亡率高達 16.7%[5-6]。因此，手術治療成為首選治療方法[7]。手術治療旨在重建下肢功能，減少長期臥床導致的一系列并發癥[8]；從內固定器械到臨床治療方案的選擇都著重于減少手術創傷、縮短手術時間、促進患者早日負重及恢復髖關節功能[9]。目前，臨床上股骨粗隆間骨折手術治療主要包括內固定及人工關節置換兩大類，而內固定又分為釘板系統和髓內系統兩類[10]。以上各種術式均有優缺點，選擇標準尚無定論。為此，我們對 2009 年 9 月—2016 年 3 月收治并接受手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行回顧分析，比較股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定、鎖定加壓接骨板（locking compres-sion plate，LCP）內固定及人工股骨頭置換術的療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60 歲；② X 線片及 CT 檢查確診為單側股骨粗隆間骨折；③ 新鮮骨折，傷后 2 周內進行手術。排除標準：① 開放性骨折及病理性骨折；② 既往有髖關節病變及功能障礙者；③ 骨折累及股骨頭或股骨干。
2009 年 9 月—2016 年 3 月，共 150 例患者符合選擇標準納入研究，根據采用的術式將患者分為 3 組，其中 51 例采用閉合復位 PFNA 內固定（A 組），53 例采用切開復位 LCP 內固定（B 組），46 例行人工股骨頭置換術（C 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 28 例，女 23 例；年齡 60～94 歲，平均 77.9 歲。左髖 27 例，右髖 24 例。致傷原因：交通事故傷 11 例，摔傷 40 例。傷后至手術時間 3～10 d，平均 5.6 d。骨折根據 Evans-Jensen 分型[11]：Ⅰ 型 3 例，Ⅱ 型 24 例，Ⅲ 型 24 例。骨質疏松 30 例。合并內科疾病 36 例，其中冠心病 18 例，高血壓 8 例，糖尿病 3 例，肺部炎癥 7 例。
B 組：男 23 例，女 30 例；年齡 60～93 歲，平均 78.1 歲。左髖 25 例，右髖 28 例。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 41 例。傷后至手術時間 3～11 d，平均 5.8 d。骨折根據 Evans-Jensen 分型[11]：Ⅰ 型 4 例，Ⅱ 型 25 例，Ⅲ 型 24 例。骨質疏松 31 例。合并內科疾病 32 例，其中冠心病 16 例，高血壓 7 例，糖尿病 2 例，肺部炎癥 7 例。
C 組：男 20 例，女 26 例；年齡 60～96 歲，平均 78.5 歲。左髖 22 例，右髖 24 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，摔傷 38 例。傷后至手術時間 4～12 d，平均 6.3 d。骨折根據 Evans-Jensen 分型[11]：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ 型 23 例，Ⅲ 型 18 例。骨質疏松 27 例。合并內科疾病 33 例，其中冠心病 17 例，高血壓 7 例，糖尿病 3 例，肺部炎癥 6 例。
3 組患者性別、年齡、側別、致傷原因、傷后至手術時間、骨折分型及合并內科疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
A 組：全麻下，患者取仰臥位，患髖抬高。首先，行患肢牽引及輔助手法復位骨折端，C 臂 X 線機透視明確骨折復位滿意。然后，自大粗隆頂點 3～5 cm 處縱行切開，切口長約 5 cm；以大粗隆頂點置入導針，透視明確導針位于髓腔內且位置滿意后，開口錐開口，擴髓，插入合適的 PFNA 主釘，透視主釘位置滿意后，沿近端導向器經股骨頸鉆入導針至關節面下約 5 mm，透視導針位置滿意后，測深、擴大骨皮質，打入合適的螺旋刀片，并加壓鎖緊；安裝遠端瞄準器，植入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器和插入手柄，安裝尾帽。檢查關節活動度良好，再次透視證實骨折復位滿意、固定牢固。留置切口引流管，逐層關閉切口。
B 組：全麻下，患者取仰臥位，患側臀部墊高約 15°。于股骨大粗隆前外側作縱行切口，長約 12 cm。逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，沿肌間隙分離肌肉組織，顯露股骨干上段及股骨粗隆部骨折端，牽引復位。C 臂 X 線機透視復位滿意后，定位器導引下于股骨頸方向鉆入導針，維持骨折復位；將 LCP 貼附于股骨近端外側，依次旋入螺釘加壓。再次透視明確骨折復位滿意、固定牢固，檢查關節活動度良好后，留置切口引流管，逐層縫合切口。
C 組：全麻下，患者取側臥位。采用髖后外側入路[12]，切口長約 12 cm，切開臀大肌、切斷梨狀肌等后外旋肌群，切開關節囊，暴露股骨頸，采用擺鋸于股骨頸基底部截骨并取出股骨頭，清除股骨大粗隆骨折斷端軟組織，必要時克氏針及巾鉗臨時復位固定股骨粗隆部骨折塊，調制骨水泥，將股骨柄假體植入髓腔，待骨水泥固化時，根據骨折粉碎情況，必要時行克氏針鋼絲張力帶進一步固定股骨粗隆部骨折塊，處理髖臼，安裝合適的雙動人工股骨頭，復位髖關節，檢查關節活動度滿意且無脫位后，留置切口引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
3 組術后 24 h 內均給予靜脈滴注抗生素預防感染，6 h 后常規口服利伐沙班抗凝預防下肢深靜脈血栓形成，抬高患肢并積極進行股四頭肌及膝、踝等關節功能鍛煉，術后約 48 h 拔出切口引流管。A 組患者于術后 1～2 周、B 組于術后 2 周在醫師指導下下地扶拐行走，患肢避免負重；之后根據骨折愈合情況決定負重時間。C 組于術后 2～7 d 后即可在助行器輔助下完全負重行走。記錄 3 組切口長度、手術時間、術中出血量、術后完全負重時間以及手術相關并發癥發生情況。術后 12 個月采用 Harris 評分[13]評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；計數資料多組間比較采用成組χ2 檢驗，兩兩比較采用卡方分割 Bonferroni 法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組患者均獲隨訪；其中 A 組隨訪時間為 12～23 個月，平均 18.6 個月；B 組為 12～25 個月，平均 19.0 個月；C 組為 12～24 個月，平均 18.9 個月。A 組切口長度較 B、C 組顯著縮短，比較差異有統計學意義（P<0.05）；B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組手術時間較 B、C 組顯著縮短，C 組較 B 組縮短，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。A 組術中出血量顯著少于 B、C 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。C 組術后完全負重時間顯著短于 A、B 組，A 組短于 B 組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
3 組患者手術相關指標及術后髖關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of operation related indexes and postoperative hip function scores between groups (
)
術后 A 組共 11 例患者發生手術相關并發癥，發生率為 21.6%；其中，壓瘡 2 例、泌尿系感染 2 例、肺炎 4 例、下肢深靜脈血栓形成 1 例、切口感染 2 例。B 組 14 例患者發生手術相關并發癥，發生率為 26.4%；其中，壓瘡 4 例、泌尿系感染 2 例、肺炎 5 例、下肢深靜脈血栓形成 1 例、內固定物松動 1 例、切口感染 1 例。C 組僅 2 例發生手術相關并發癥，發生率為 4.3%；其中，下肢深靜脈血栓形成 1 例、股骨近端輕微劈裂骨折 1 例。其中泌尿系感染、肺炎、下肢深靜脈血栓形成、切口感染、壓瘡經內科及換藥等治療后痊愈，股骨近端輕微劈裂骨折未予特殊處理，隨訪期間已愈合，內固定物松動者待骨折愈合后二次手術取出。C 組手術相關并發癥發生率顯著低于 A、B 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
X 線片復查示，A、B 組患者骨折均已愈合，愈合時間即為術后完全負重時間（表 1）；C 組假體無松動、下沉等情況發生。見圖 1～3。3 組患者術后 12 個月髖關節功能 Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
圖1
A 組患者，男，63 歲，左股骨粗隆間骨折（Evans-Jensen
Ⅲ 型）X 線片 a. 術前；b. 術后7 d；c. 術后1年
Figure1.
X-ray films of a 63-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type III) in group A a. Before operation; b. At 7 days after operation; c. At 1 year after operation
圖2
B 組患者，男，62 歲，左股骨粗隆間骨折（Evans-Jensen
Ⅲ 型）X 線片 a. 術前；b. 術后8 d；c. 術后 1 年
Figure2.
X-ray films of a 62-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type III) in group B a. Before operation; b. At 8 days after operation; c. At 1 year after operation
圖3
C 組患者，女，72 歲，右股骨粗隆間骨折（Evans-Jensen
Ⅱ 型）X 線片 a. 術前；b. 術后6 d；c. 術后 1 年
Figure3.
X-ray films of a 72-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type II) in group C a. Before operation; b. At 6 days after operation; c. At 1 year after operation
3 討論
PFNA 是針對髓內固定系統缺點進行改良后的內固定物，其為彈性固定，能較好地防止骨質疏松性股骨轉子間骨折的旋轉和塌陷，降低并發癥發生率[14-15]。PFNA 與髓外固定相比更符合下肢力線，力臂更短，固定更牢固，螺旋刀片打入后可有效對其周圍的松質骨進行壓縮，使疏松的松質骨變得更穩定，且鎖定后的螺旋刀片自身不會旋轉、退釘，尤其適用于合并骨質疏松的不穩定型骨折；同時，PFNA 植入創傷小，符合微創手術要求[7]。有學者認為 PFNA 內固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法[16]。本研究中，A 組在切口長度、手術時間及術中出血量方面均顯著優于 B、C 組，完全負重時間也短于 B 組，差異有統計學意義；術后髖關節功能 Harris 評分與 B、C 組無統計學差異，提示 PFNA 內固定具有創傷小、手術時間短的優勢，且患者術后髖關節功能恢復情況與其他術式相似。此外，A 組髖關節 Harris 評分較 B 組有一定提高，考慮本研究觀察例數以及隨訪時間均有限，因此兩種術式治療后髖關節恢復程度是否有統計學差異有待擴大樣本量進一步研究。但 PFNA 內固定對術中骨折閉合復位要求較高，且術中常需要反復 X 線透視，增加了醫患輻射劑量，是其不足之處。
股骨近端 LCP 是一種偏心髓外固定系統，固定股骨粗隆間骨折時，螺釘與接骨板內螺紋孔鎖定，形成一個強有力整體，固定較牢靠，多適用于股骨粗隆間不穩定型骨折[17]。LCP 通常為切開直視下復位后使用，對術者骨折復位及固定技巧要求相對較 PFNA 低，術中透視次數亦較少，但由于 LCP 屬于偏心固定，如患者術后過早下地負重，應力將集中于鋼板螺釘，易出現鋼板螺釘斷裂、骨折移位情況，加之 LCP 對骨折端過度加壓會影響骨膜血運，甚至影響骨折愈合，所以內固定術后患者開始負重較晚，臥床時間延長，進而導致一系列長時間臥床相關并發癥的發生。此外，切開復位骨折雖顯露充分，操作簡便，但也存在手術時間長、創傷較大、術中出血量較多等不足。本研究中，B 組切口長度、手術時間、術后完全負重時間均較A組延長，術中出血量也較 A 組顯著增加，且術后并發癥發生率較高；除切口長度、術中出血量外，B 組手術時間、術后完全負重時間、術后并發癥方面亦明顯差于 C 組。
近年來，隨著人工假體材料以及人工關節置換技術的日趨成熟，人工股骨頭置換術已越來越多用于臨床治療老年股骨粗隆間骨折[18]。與人工全髖關節置換術相比，人工股骨頭置換術具有創傷小、手術時間短等優點[19]。采用骨水泥型假體置換具有假體粘合牢固的優點，合并骨質疏松的高齡患者術后早期即可下床活動，減少了因臥床引起的相關并發癥發生風險，也能減少內固定治療相關的內固定物斷裂、松動、骨折不愈合等情況，進而提高了患者生活質量。本研究中，C 組術后負重時間較 A、B 組明顯縮短，手術相關并發癥發生率也顯著低于 A、B 組，比較差異有統計學意義；3組間髖關節功 Harris 評分比較，差異無統計學意義。提示人工股骨頭置換術在術后早期患肢功能鍛煉、降低手術相關并發癥方面具有明顯優勢，且手術療效與內固定治療相似。
綜上述，PFNA、LCP 內固定與人工股骨頭置換術均能有效治療老年股骨粗隆間骨折。其中，PFNA 內固定具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、操作簡便等優點，但人工股骨頭置換術具有患者能早期負重、縮短臥床時間及降低相關并發癥發生風險等優點。因此，對于此類患者，可結合患者骨折情況、病情、對生活質量要求等方面綜合考慮，選擇 PFNA 或人工股骨頭置換術治療。
