引用本文： 殷渠東, 顧三軍, 胡輝東, 王建兵. 微創附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 893-895. doi: 10.7507/1002-1892.201701024 復制
髓內釘是治療下肢長骨骨折內固定的金標準，但其術后骨不連發生率為 5%～10%[1-3]。因此，如何預防和治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后骨不連仍是臨床研究課題。近年，附加鋼板逐漸成為治療長骨骨折髓內釘固定術后骨不連的一種新方法[4-7]。2010 年 1 月—2015 年 8 月，我們在開展切開附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后骨不連基礎上，對肥大性骨不連采用微創附加鋼板治療，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 下肢長骨骨折髓內釘固定術后骨不連，采用微創附加鋼板治療；② 肥大性骨不連。排除標準：① 隨訪時間<12 個月；② 不配合治療者。2010 年 1 月—2015 年 8 月共 11 例患者符合選擇標準納入研究。其中男 8 例，女 3 例；年齡 18～63 歲，平均 34.6 歲。左側 5 例，右側 6 例。股骨 8 例，脛骨 3 例。原始骨折國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型：A 型 5 例，B 型 4 例，C 型 2 例。髓內釘固定手術至本次手術時間為 6～22 個月，平均 12.4 個月。術前患者膝關節或踝關節活動度（range of motion，ROM）較對側減少（30.71±14.72）°。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（9 例）或全麻（2 例），止血帶止血下手術。于肢體遠端內側或外側避開神經血管、擬定插入鋼板位置作長約 2 cm 縱切口，逐層分離到達骨骼，用骨膜剝離器向近端骨膜下剝離，在放置附加鋼板位置用骨膜剝離器或骨刀剝離斷端增生骨痂。選擇適當長度的鎖定重建鋼板，鋼板遠端螺釘孔安裝套筒，從遠側切口插入鋼板；在體外利用另一鎖定鋼板確定近端螺釘孔位置，然后在近端另作一較小切口，分離軟組織后在螺釘孔插入另一套筒；將鋼板置于長骨髓腔偏心位置，使釘道靠髓內釘旁穿過，然后在套筒內鉆孔。為防止鉆頭斷裂，采用直徑 3.0 mm 克氏針鉆孔，攻絲后用皮質鎖定螺釘軸心位固定，加壓孔選用普通皮質螺釘雙皮質層固定，遠近端各擰入 3 枚左右螺釘固定。1 例斷端有影響鋼板放置的鋼絲，在斷端另作一小切口取出鋼絲，便于放置鋼板。
1.3 術后處理及評價指標
術后第 3 天開始主動或在 CPM 機輔助下活動鄰近關節。術后 6 周扶拐下地逐步負重行走，待 X 線片示有較明顯連續性骨痂時開始完全負重。
記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發癥及術后膝關節或踝關節 ROM。按 Schatzker-Lambert 股骨遠端骨折功能評分或 Kaikkonen 踝關節損傷功能評分分級法，評定患肢功能恢復情況[8]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 55～115 min，平均 82.5 min；術中出血量 120～350 mL，平均 215.9 mL。手術切口均 Ⅰ 期愈合。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 14 個月。X 線片示骨折均愈合，愈合時間 4～8 個月，平均 5.7 個月。無感染、神經血管損傷、鋼板髓內釘斷裂等并發癥發生。末次隨訪時，所有患者關節活動范圍均較術前有所改善，膝關節或踝關節 ROM 較對側減少（15.36±12.17）°，與術前比較差異有統計學意義（t=5.571，P=0.000）。患肢功能分級優 5 例，良 5 例，可 1 例，優良率 90.9%。見圖 1。
圖1
患者，男，34 歲，右股骨干骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連
3 討論
3.1 附加鋼板治療原理
骨不連分為萎縮性或營養不良性和肥大性兩大類。萎縮性骨不連的原因是成骨不良，多由血供不良引起，治療需通過自體松質骨植骨補充成骨因子彌補成骨不良。長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連的原因是內固定穩定存在缺陷，主要是骨折端水平面存在活動度，即抗旋轉和抗剪切穩定性較差，而骨折端的血液循環良好，有成骨潛能和新骨形成，但新生的修復組織不能對抗旋轉和剪切應力，常發生斷裂或吸收，不能形成連續性骨痂和斷端橋式連接[3-7]。導致抗旋轉和抗剪切穩定性較差的原因是髓內釘過細、遠端鎖釘數量過少或鎖定不可靠以及髓腔一側較寬大[4-7]。尤其是在長骨髓腔一側較寬大部位采用髓內釘固定骨折，髓腔較大一側的骨斷端髓腔與髓內釘之間始終有空隙，而鎖定螺釘與髓內釘之間的連接并非鎖定和強制性連接，因此髓腔較大一側的骨折端在水平面始終存在一定活動度，即有旋轉和剪切輕微活動，是不利于骨折愈合的外力。其次，過早負重功能活動和不恰當的功能鍛煉易使骨折端之間產生不利于骨折愈合的旋轉應力和剪切應力，導致早期形成的骨痂斷裂和被吸收。對于水平面存在過多活動度引起的肥大性骨不連，采用保留髓內釘、改動力化方法治療，并未增加抗旋轉和抗剪切穩定性，所以往往無效[6-7]。
Ueng 等[7]首次報道采用切開附加側板方法治療股骨干骨折髓內釘固定術后非感染性骨不連，骨愈合率 100%。在保留原髓內釘的情況下，附加一鋼板增加了各向穩定性，尤其是確保抗旋轉和抗剪切穩定性，控制了不利于骨愈合的斷端微動，為局部纖維軟骨鈣化、骨痂初步連接提供了可靠力學環境。Park 等[5]研究顯示，保留原髓內釘、附加鋼板組與單純帶鎖髓內釘組相比，前者抗扭強度是后者的 3.3 倍，抗彎曲強度是后者的 2.6 倍。肥大性骨不連的生物學成骨機制存在，附加鋼板后無需植骨，骨愈合仍可如期完成[5-7]。許多學者報道應用附加鋼板治療肥大性和萎縮性骨不連，均獲得 100% 的骨愈合率[5-7]。
3.2 微創附加鋼板治療的可行性及效果
肥大性骨不連只需附加鋼板、無需植骨即可克服內固定穩定性不足的缺陷，為微創治療提供了可能；而微創經皮鋼板內固定治療長骨骨折在臨床已開展多年，是較成熟的技術。微創附加鋼板的切口入路避開了神經、血管，一般只需簡單將鋼板塑形或無需塑形，不需要復位骨折，將鋼板置偏心位置，鎖定螺釘穿過 1～2 層皮質固定即可。因此微創附加鋼板技術安全且簡便可行。
由于患者髓內釘固定術后穩定性存在缺陷，加之骨折未愈合，所以不主張過多活動和用力鍛煉關節，所以患者關節活動范圍均有不同程度受限。附加鋼板增加了各向穩定性，內固定堅強可靠，術后 3 d 即可開始主被動康復活動；隨著骨折愈合，患者可逐漸增加關節活動范圍，臨床愈合后可用力活動關節，所以患者關節功能恢復較術前均有改善。通過本組治療，我們的體會是：① 微創附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連，手術時間較短、手術出血較少，所以手術創傷小。② 骨折均順利愈合，愈合時間較短，患者可早期康復鍛煉，鄰近關節活動度較術前明顯改善，功能恢復優良率達 90.9%；1 例功能恢復為可者因其術前合并較明顯關節活動范圍受限，且距離骨不連手術時間較長，術后關節活動范圍雖有部分恢復，仍相對較差，但本組總體效果良好。③ 無不良并發癥發生，所以手術安全。
髓內釘是治療下肢長骨骨折內固定的金標準，但其術后骨不連發生率為 5%～10%[1-3]。因此，如何預防和治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后骨不連仍是臨床研究課題。近年，附加鋼板逐漸成為治療長骨骨折髓內釘固定術后骨不連的一種新方法[4-7]。2010 年 1 月—2015 年 8 月，我們在開展切開附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后骨不連基礎上，對肥大性骨不連采用微創附加鋼板治療，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 下肢長骨骨折髓內釘固定術后骨不連，采用微創附加鋼板治療；② 肥大性骨不連。排除標準：① 隨訪時間<12 個月；② 不配合治療者。2010 年 1 月—2015 年 8 月共 11 例患者符合選擇標準納入研究。其中男 8 例，女 3 例；年齡 18～63 歲，平均 34.6 歲。左側 5 例，右側 6 例。股骨 8 例，脛骨 3 例。原始骨折國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型：A 型 5 例，B 型 4 例，C 型 2 例。髓內釘固定手術至本次手術時間為 6～22 個月，平均 12.4 個月。術前患者膝關節或踝關節活動度（range of motion，ROM）較對側減少（30.71±14.72）°。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（9 例）或全麻（2 例），止血帶止血下手術。于肢體遠端內側或外側避開神經血管、擬定插入鋼板位置作長約 2 cm 縱切口，逐層分離到達骨骼，用骨膜剝離器向近端骨膜下剝離，在放置附加鋼板位置用骨膜剝離器或骨刀剝離斷端增生骨痂。選擇適當長度的鎖定重建鋼板，鋼板遠端螺釘孔安裝套筒，從遠側切口插入鋼板；在體外利用另一鎖定鋼板確定近端螺釘孔位置，然后在近端另作一較小切口，分離軟組織后在螺釘孔插入另一套筒；將鋼板置于長骨髓腔偏心位置，使釘道靠髓內釘旁穿過，然后在套筒內鉆孔。為防止鉆頭斷裂，采用直徑 3.0 mm 克氏針鉆孔，攻絲后用皮質鎖定螺釘軸心位固定，加壓孔選用普通皮質螺釘雙皮質層固定，遠近端各擰入 3 枚左右螺釘固定。1 例斷端有影響鋼板放置的鋼絲，在斷端另作一小切口取出鋼絲，便于放置鋼板。
1.3 術后處理及評價指標
術后第 3 天開始主動或在 CPM 機輔助下活動鄰近關節。術后 6 周扶拐下地逐步負重行走，待 X 線片示有較明顯連續性骨痂時開始完全負重。
記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發癥及術后膝關節或踝關節 ROM。按 Schatzker-Lambert 股骨遠端骨折功能評分或 Kaikkonen 踝關節損傷功能評分分級法，評定患肢功能恢復情況[8]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 55～115 min，平均 82.5 min；術中出血量 120～350 mL，平均 215.9 mL。手術切口均 Ⅰ 期愈合。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 14 個月。X 線片示骨折均愈合，愈合時間 4～8 個月，平均 5.7 個月。無感染、神經血管損傷、鋼板髓內釘斷裂等并發癥發生。末次隨訪時，所有患者關節活動范圍均較術前有所改善，膝關節或踝關節 ROM 較對側減少（15.36±12.17）°，與術前比較差異有統計學意義（t=5.571，P=0.000）。患肢功能分級優 5 例，良 5 例，可 1 例，優良率 90.9%。見圖 1。
圖1
患者，男，34 歲，右股骨干骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連
3 討論
3.1 附加鋼板治療原理
骨不連分為萎縮性或營養不良性和肥大性兩大類。萎縮性骨不連的原因是成骨不良，多由血供不良引起，治療需通過自體松質骨植骨補充成骨因子彌補成骨不良。長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連的原因是內固定穩定存在缺陷，主要是骨折端水平面存在活動度，即抗旋轉和抗剪切穩定性較差，而骨折端的血液循環良好，有成骨潛能和新骨形成，但新生的修復組織不能對抗旋轉和剪切應力，常發生斷裂或吸收，不能形成連續性骨痂和斷端橋式連接[3-7]。導致抗旋轉和抗剪切穩定性較差的原因是髓內釘過細、遠端鎖釘數量過少或鎖定不可靠以及髓腔一側較寬大[4-7]。尤其是在長骨髓腔一側較寬大部位采用髓內釘固定骨折，髓腔較大一側的骨斷端髓腔與髓內釘之間始終有空隙，而鎖定螺釘與髓內釘之間的連接并非鎖定和強制性連接，因此髓腔較大一側的骨折端在水平面始終存在一定活動度，即有旋轉和剪切輕微活動，是不利于骨折愈合的外力。其次，過早負重功能活動和不恰當的功能鍛煉易使骨折端之間產生不利于骨折愈合的旋轉應力和剪切應力，導致早期形成的骨痂斷裂和被吸收。對于水平面存在過多活動度引起的肥大性骨不連，采用保留髓內釘、改動力化方法治療，并未增加抗旋轉和抗剪切穩定性，所以往往無效[6-7]。
Ueng 等[7]首次報道采用切開附加側板方法治療股骨干骨折髓內釘固定術后非感染性骨不連，骨愈合率 100%。在保留原髓內釘的情況下，附加一鋼板增加了各向穩定性，尤其是確保抗旋轉和抗剪切穩定性，控制了不利于骨愈合的斷端微動，為局部纖維軟骨鈣化、骨痂初步連接提供了可靠力學環境。Park 等[5]研究顯示，保留原髓內釘、附加鋼板組與單純帶鎖髓內釘組相比，前者抗扭強度是后者的 3.3 倍，抗彎曲強度是后者的 2.6 倍。肥大性骨不連的生物學成骨機制存在，附加鋼板后無需植骨，骨愈合仍可如期完成[5-7]。許多學者報道應用附加鋼板治療肥大性和萎縮性骨不連，均獲得 100% 的骨愈合率[5-7]。
3.2 微創附加鋼板治療的可行性及效果
肥大性骨不連只需附加鋼板、無需植骨即可克服內固定穩定性不足的缺陷，為微創治療提供了可能；而微創經皮鋼板內固定治療長骨骨折在臨床已開展多年，是較成熟的技術。微創附加鋼板的切口入路避開了神經、血管，一般只需簡單將鋼板塑形或無需塑形，不需要復位骨折，將鋼板置偏心位置，鎖定螺釘穿過 1～2 層皮質固定即可。因此微創附加鋼板技術安全且簡便可行。
由于患者髓內釘固定術后穩定性存在缺陷，加之骨折未愈合，所以不主張過多活動和用力鍛煉關節，所以患者關節活動范圍均有不同程度受限。附加鋼板增加了各向穩定性，內固定堅強可靠，術后 3 d 即可開始主被動康復活動；隨著骨折愈合，患者可逐漸增加關節活動范圍，臨床愈合后可用力活動關節，所以患者關節功能恢復較術前均有改善。通過本組治療，我們的體會是：① 微創附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連，手術時間較短、手術出血較少，所以手術創傷小。② 骨折均順利愈合，愈合時間較短，患者可早期康復鍛煉，鄰近關節活動度較術前明顯改善，功能恢復優良率達 90.9%；1 例功能恢復為可者因其術前合并較明顯關節活動范圍受限，且距離骨不連手術時間較長，術后關節活動范圍雖有部分恢復，仍相對較差，但本組總體效果良好。③ 無不良并發癥發生，所以手術安全。
