引用本文： 楊頗, 趙明宇, 宋開芳, 周家順, 陶磊, 金鑫, 嚴芳, 何宣林. 一個切口兩個入路治療肘關節三聯征療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 890-892. doi: 10.7507/1002-1892.201701059 復制
肘關節是人體非常復雜的關節，損傷后極易發生僵硬和不穩定。肘關節脫位合并冠狀突及橈骨頭骨折是一種復雜的肘關節骨折脫位，既往大量文獻報道其治療方式棘手且療效不佳。1996 年，Hotchkiss 將這種損傷命名為“恐怖三聯征”[1]。近年，通過學者們共同努力，其治療取得了長足進步，許多學者建議將其命名為“肘關節三聯征”。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我們收治肘關節三聯征患者 13 例，經過改良設計，采用肘部前外側切口，將皮瓣分別向前、后掀起，經前路和外側入路分別修復冠狀突、橈骨頭和外側副韌帶，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 3 例；年齡 21～55 歲，平均 35 歲。右側 9 例，左側 4 例。致傷原因：摔傷 8 例，高處墜落傷 5 例；均為閉合性骨折。橈骨頭骨折按 Mason 分型[2]，Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 6 例；尺骨冠狀突骨折按 O’Driscoll 分型[3]，均為尖部骨折，第一亞型 2 例，第二亞型 11 例。13 例傷后均立即行肘關節脫位手法復位石膏同定，3 例發生再脫位。腫脹基本消退后行手術治療，傷后至手術時間 7～21 d，平均 12 d。
1.2 手術方法
患者麻醉后取仰臥位，患肢外展。取肘部前外側弧形切口約 8 cm 至深筋膜層，沿深筋膜層先將皮瓣向前掀起到達肘前側，經前方顯露肱肌及肱橈肌間隙，間隙內找到橈神經，但不必刻意解剖橈神經。沿橈神經內側縱向劈開肱肌，將橈神經攜帶少許肱肌肌袖連肱橈肌一起拉向外側，大部分肱肌及肱二頭肌拉向內側，即可顯露前關節囊。掀開前關節囊即可見肱骨滑車、冠狀突碎骨塊，緊貼冠狀突骨面作少許剝離增加手術視野。如碎骨塊小固定困難，可將前關節囊連同碎骨塊一起翻起，在冠狀突骨折端置入帶線錨釘將前關節囊和冠突尖縫回原位。本組有 2 例患者采用錨釘縫合固定；11 例冠狀突碎骨塊較大，復位用克氏針聯合空心埋頭拉力螺釘（直徑 3 mm）固定 5 例，克氏針聯合微型鋼板固定 6 例。冠狀突修復完畢后，將切口外側皮瓣向后游離掀起，到達肘部外側，顯露并劈開伸肌總腱進入，即可顯露橈骨頭、肱骨外髁和撕脫的外側副韌帶。首選復位橈骨頭，不能復位固定者作橈骨頭假體置換。7 例 Mason Ⅱ型骨折中 5 例采用空心埋頭拉力螺釘固定，2 例橈骨頭前方軟骨面剝脫約占橈骨頭體積的 10%，骨折塊薄無法有效固定，遂予以廢棄[4]；6 例 MasonⅢ型骨折中，復位后微型鋼板固定 3 例，橈骨頭假體置換 3 例。橈骨頭修復后，在肱骨外髁植入錨釘或采用鉆孔方式修復重建外側副韌帶止點；最后安裝絞鏈式外支架。放置引流管，縫合傷口。見圖 1。
圖1
手術示意圖
1.3 術后處理
術后抬高患肢利于消腫，應用抗生素不超過 48 h，常規脫水消腫、鎮痛對癥治療，口服吲哚美辛 4 周預防異位骨化。根據引流情況，一般術后 2～3 d 拔出引流管。術后第 1 天開始在醫師指導下行前臂主動旋轉活動及肌肉舒縮鍛煉；肘關節早期主動屈伸活動早中晚各 1 次，每次屈伸維持 10 min，7～10 d 腫脹消退后可逐漸增加屈伸次數。鉸鏈式外固定架于術后 4～6 周去除。
2 結果
所有患者手術傷口均Ⅰ期愈合。13 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。無橈神經損傷、感染、遲發性尺神經炎、復發性不穩定、疼痛及內固定物松動等并發癥發生，切口無瘢痕攣縮。X 線片示骨折均愈合，愈合時間 3～8 個月，平均 5.6 個月。肘關節穩定性良好，無復發性脫位，關節無明顯退變征象；4 例患者 X 線片示有輕度異位骨化征象，但不影響肘關節功能。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度達 95～130°，平均 115°；前臂旋前 70～80°，平均 75°；前臂旋后 40～75°，平均 60°。根據 Mayo 肘關節功能評分標準[1]進行評價，獲優 8 例，良 2 例，可 3 例，優良率 76.9%。見圖 2。
圖2
患者，男，35 歲，左肘關節三聯征，冠狀突骨折 O’Driscoll 分型為尖部骨折第二亞型，橈骨頭前側剝脫約 10%，Mason 分型Ⅱ型a. 術前側位 X 線片；b. 術后 3 周傷口愈合情況；c. 術后 6 個月正位 X 線片示骨折愈合，有輕度異位骨化；d. 術后 6 個月肘關節屈伸旋轉功能恢復滿意
3 討論
肘關節三聯征絕大多數需要手術治療，手術入路的選擇至今仍存在爭議，影響因素有骨折特點及類型、皮膚軟組織損傷情況和實施手術者經驗等，選擇原則既要盡量減少軟組織結構損傷，又要利于手術操作[5]。臨床上常選擇的入路有外側入路、內外側聯合入路、后側入路及外側聯合前側入路[6]。前側入路是到達冠狀突最直接和直觀的入路，Reichel 等[7]報道經前側在直視下容易復位骨折塊，實現冠狀突的解剖復位及堅強固定；但前側入路缺點是需在肘外側另加外側切口修復外側副韌帶和橈骨頭，且由于傷口位于前側，術后可能影響早期肘關節伸直功能鍛煉，后期傷口有瘢痕攣縮的風險。外側入路優點是容易顯露并修復橈骨頭及外側副韌帶復合體；但由于橈骨頭和前側組織的阻擋，從外側不易對尺骨冠突進行復位和固定。Ring 等[8]報道經外側入路治療肘關節三聯征，因肘前方組織阻擋，術中由前向后固定冠突困難，很難達到解剖復位和堅強固定。所以采用外側入路處理肘關節三聯征時，常需加用前側或內側入路修復冠狀突。
分析各種手術入路的優缺點并總結經驗，經過改良設計，我們采用肘部前外側切口，將皮瓣分別向前、后掀起，經前路和外側入路分別修復冠狀突、橈骨頭和外側副韌帶。本組應用 13 例，均取得滿意效果。我們認為該手術方式具有以下優點：① 采用單一切口即可兼顧前側入路和外側入路，分別處理前柱的冠狀突和外側柱的外側副韌帶及橈骨頭。② 切口位于前外側，對肘關節早期屈伸功能鍛煉影響小，所有患者均未發生瘢痕攣縮，外觀滿意。③ 處理冠狀突時，從前方復位容易，由前向后固定冠狀突操作簡便，固定堅強，可早期進行功能鍛煉。本組 13 例均為冠狀突尖部骨折，在前方無需作太多剝離即可顯露骨折塊并進行復位固定。故該手術方法比較適用于處理冠突尖部骨折。④ 前側關節腔顯露充分，有利于清理，避免碎骨塊殘留關節腔。⑤ 劈開肱肌，將橈神經拉向外側，肱二頭肌拉向內側進入，無需刻意顯露正中神經及主干血管，避免了術中誤傷和牽拉傷。⑥ 皮瓣向兩側剝離的范圍相對較小，發生傷口皮膚壞死可能性小，本組患者術后傷口均Ⅰ期愈合。
綜上述，采用肘部前外側切口，將皮瓣分別向前、后掀起，經前路和外側入路治療肘關節三聯征，骨折復位固定容易且牢固可靠，患者早期即能進行功能鍛煉，肘關節穩定性良好，是一種有效可行的治療方式。
肘關節是人體非常復雜的關節，損傷后極易發生僵硬和不穩定。肘關節脫位合并冠狀突及橈骨頭骨折是一種復雜的肘關節骨折脫位，既往大量文獻報道其治療方式棘手且療效不佳。1996 年，Hotchkiss 將這種損傷命名為“恐怖三聯征”[1]。近年，通過學者們共同努力，其治療取得了長足進步，許多學者建議將其命名為“肘關節三聯征”。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我們收治肘關節三聯征患者 13 例，經過改良設計，采用肘部前外側切口，將皮瓣分別向前、后掀起，經前路和外側入路分別修復冠狀突、橈骨頭和外側副韌帶，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 3 例；年齡 21～55 歲，平均 35 歲。右側 9 例，左側 4 例。致傷原因：摔傷 8 例，高處墜落傷 5 例；均為閉合性骨折。橈骨頭骨折按 Mason 分型[2]，Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 6 例；尺骨冠狀突骨折按 O’Driscoll 分型[3]，均為尖部骨折，第一亞型 2 例，第二亞型 11 例。13 例傷后均立即行肘關節脫位手法復位石膏同定，3 例發生再脫位。腫脹基本消退后行手術治療，傷后至手術時間 7～21 d，平均 12 d。
1.2 手術方法
患者麻醉后取仰臥位，患肢外展。取肘部前外側弧形切口約 8 cm 至深筋膜層，沿深筋膜層先將皮瓣向前掀起到達肘前側，經前方顯露肱肌及肱橈肌間隙，間隙內找到橈神經，但不必刻意解剖橈神經。沿橈神經內側縱向劈開肱肌，將橈神經攜帶少許肱肌肌袖連肱橈肌一起拉向外側，大部分肱肌及肱二頭肌拉向內側，即可顯露前關節囊。掀開前關節囊即可見肱骨滑車、冠狀突碎骨塊，緊貼冠狀突骨面作少許剝離增加手術視野。如碎骨塊小固定困難，可將前關節囊連同碎骨塊一起翻起，在冠狀突骨折端置入帶線錨釘將前關節囊和冠突尖縫回原位。本組有 2 例患者采用錨釘縫合固定；11 例冠狀突碎骨塊較大，復位用克氏針聯合空心埋頭拉力螺釘（直徑 3 mm）固定 5 例，克氏針聯合微型鋼板固定 6 例。冠狀突修復完畢后，將切口外側皮瓣向后游離掀起，到達肘部外側，顯露并劈開伸肌總腱進入，即可顯露橈骨頭、肱骨外髁和撕脫的外側副韌帶。首選復位橈骨頭，不能復位固定者作橈骨頭假體置換。7 例 Mason Ⅱ型骨折中 5 例采用空心埋頭拉力螺釘固定，2 例橈骨頭前方軟骨面剝脫約占橈骨頭體積的 10%，骨折塊薄無法有效固定，遂予以廢棄[4]；6 例 MasonⅢ型骨折中，復位后微型鋼板固定 3 例，橈骨頭假體置換 3 例。橈骨頭修復后，在肱骨外髁植入錨釘或采用鉆孔方式修復重建外側副韌帶止點；最后安裝絞鏈式外支架。放置引流管，縫合傷口。見圖 1。
圖1
手術示意圖
1.3 術后處理
術后抬高患肢利于消腫，應用抗生素不超過 48 h，常規脫水消腫、鎮痛對癥治療，口服吲哚美辛 4 周預防異位骨化。根據引流情況，一般術后 2～3 d 拔出引流管。術后第 1 天開始在醫師指導下行前臂主動旋轉活動及肌肉舒縮鍛煉；肘關節早期主動屈伸活動早中晚各 1 次，每次屈伸維持 10 min，7～10 d 腫脹消退后可逐漸增加屈伸次數。鉸鏈式外固定架于術后 4～6 周去除。
2 結果
所有患者手術傷口均Ⅰ期愈合。13 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。無橈神經損傷、感染、遲發性尺神經炎、復發性不穩定、疼痛及內固定物松動等并發癥發生，切口無瘢痕攣縮。X 線片示骨折均愈合，愈合時間 3～8 個月，平均 5.6 個月。肘關節穩定性良好，無復發性脫位，關節無明顯退變征象；4 例患者 X 線片示有輕度異位骨化征象，但不影響肘關節功能。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度達 95～130°，平均 115°；前臂旋前 70～80°，平均 75°；前臂旋后 40～75°，平均 60°。根據 Mayo 肘關節功能評分標準[1]進行評價，獲優 8 例，良 2 例，可 3 例，優良率 76.9%。見圖 2。
圖2
患者，男，35 歲，左肘關節三聯征，冠狀突骨折 O’Driscoll 分型為尖部骨折第二亞型，橈骨頭前側剝脫約 10%，Mason 分型Ⅱ型a. 術前側位 X 線片；b. 術后 3 周傷口愈合情況；c. 術后 6 個月正位 X 線片示骨折愈合，有輕度異位骨化；d. 術后 6 個月肘關節屈伸旋轉功能恢復滿意
3 討論
肘關節三聯征絕大多數需要手術治療，手術入路的選擇至今仍存在爭議，影響因素有骨折特點及類型、皮膚軟組織損傷情況和實施手術者經驗等，選擇原則既要盡量減少軟組織結構損傷，又要利于手術操作[5]。臨床上常選擇的入路有外側入路、內外側聯合入路、后側入路及外側聯合前側入路[6]。前側入路是到達冠狀突最直接和直觀的入路，Reichel 等[7]報道經前側在直視下容易復位骨折塊，實現冠狀突的解剖復位及堅強固定；但前側入路缺點是需在肘外側另加外側切口修復外側副韌帶和橈骨頭，且由于傷口位于前側，術后可能影響早期肘關節伸直功能鍛煉，后期傷口有瘢痕攣縮的風險。外側入路優點是容易顯露并修復橈骨頭及外側副韌帶復合體；但由于橈骨頭和前側組織的阻擋，從外側不易對尺骨冠突進行復位和固定。Ring 等[8]報道經外側入路治療肘關節三聯征，因肘前方組織阻擋，術中由前向后固定冠突困難，很難達到解剖復位和堅強固定。所以采用外側入路處理肘關節三聯征時，常需加用前側或內側入路修復冠狀突。
分析各種手術入路的優缺點并總結經驗，經過改良設計，我們采用肘部前外側切口，將皮瓣分別向前、后掀起，經前路和外側入路分別修復冠狀突、橈骨頭和外側副韌帶。本組應用 13 例，均取得滿意效果。我們認為該手術方式具有以下優點：① 采用單一切口即可兼顧前側入路和外側入路，分別處理前柱的冠狀突和外側柱的外側副韌帶及橈骨頭。② 切口位于前外側，對肘關節早期屈伸功能鍛煉影響小，所有患者均未發生瘢痕攣縮，外觀滿意。③ 處理冠狀突時，從前方復位容易，由前向后固定冠狀突操作簡便，固定堅強，可早期進行功能鍛煉。本組 13 例均為冠狀突尖部骨折，在前方無需作太多剝離即可顯露骨折塊并進行復位固定。故該手術方法比較適用于處理冠突尖部骨折。④ 前側關節腔顯露充分，有利于清理，避免碎骨塊殘留關節腔。⑤ 劈開肱肌，將橈神經拉向外側，肱二頭肌拉向內側進入，無需刻意顯露正中神經及主干血管，避免了術中誤傷和牽拉傷。⑥ 皮瓣向兩側剝離的范圍相對較小，發生傷口皮膚壞死可能性小，本組患者術后傷口均Ⅰ期愈合。
綜上述，采用肘部前外側切口，將皮瓣分別向前、后掀起，經前路和外側入路治療肘關節三聯征，骨折復位固定容易且牢固可靠，患者早期即能進行功能鍛煉，肘關節穩定性良好，是一種有效可行的治療方式。
