引用本文： 張健, 林旭, 鐘澤蒞, 吳超, 譚倫. 懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架與雙鋼板內固定治療肱骨髁間 C 型骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 778-784. doi: 10.7507/1002-1892.201612123 復制
肱骨髁間 C 型骨折是肘部復雜骨折類型之一，內固定方式較多，例如雙鋼板內固定、克氏針張力帶鋼絲內固定[1-2]。但雙鋼板內固定對部分肱骨髁間復雜骨折難以堅強固定，單一克氏針鋼絲內固定不能提供有效固定強度，這兩種內固定方式術后常需要輔以石膏固定。為提高克氏針鋼絲內固定強度以及便于早期功能鍛煉，2014 年 1 月—2016 年 4 月，我科采用克氏針加鋼絲懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架固定方法治療肱骨髁間 C 型骨折。現與同期采取雙鋼板內固定治療的此類骨折進行比較，分析該固定方法的優勢，以期為臨床廣泛應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨髁間骨折，根據國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型為 C 型骨折；② 閉合性新鮮骨折，受傷至手術時間<2 周；③ 手術由同一組醫生完成。排除標準：① 合并神經血管損傷；② 合并患側肢體其他部位骨折；③ 既往存在患側肢體功能障礙者。
2014 年 1 月—2016 年 4 月，共 30 例肱骨髁間骨折患者符合選擇標準納入研究。其中 14 例采用克氏針加鋼絲懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架固定治療（A 組），16 例采用雙鋼板內固定治療（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 6 例，女 8 例；年齡 46～80 歲，平均 65.7 歲。左側 5 例，右側 9 例。致傷原因：摔傷 7 例，高處墜落傷 3 例，交通事故傷 4 例。受傷至手術時間為（4.1±1.5） d。骨折根據 AO/ASIF 分型：C1 型 3 例，C2 型 5 例，C3 型 6 例。
B 組：男 6 例，女 10 例；年齡 45～76 歲，平均 61.3 歲。左側 6 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 9 例，高處墜落傷 2 例，交通事故傷 5 例。受傷至手術時間為 （4.1±1.5）d。依據 AO/ASIF 分型：C1 型 4 例，C2 型 7 例，C3 型 5 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折側別及類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均采用肱三頭肌兩側入路[3]。全麻后患者取側臥位，患肢在上，屈肘放于臂架上，上臂根部上驅血帶。取后正中切口，顯露肱三頭肌，沿上臂內側肌間隔深入，顯露并保護尺神經；經肱三頭肌內外側肌間隔提拉肱三頭肌，顯露肱骨髁間及髁上。首先復位髁間骨折，盡量使關節面達解剖復位，用克氏針或螺釘固定，將髁間骨折簡化為髁上骨折處理。其中，A 組關節內粉碎骨折塊用 1.0 mm 或 1.2 mm 克氏針軟骨下骨固定，克氏針可剪斷留在關節軟骨下；然后將肱骨遠端內外側韌帶止點骨折塊復位，用 2 枚 2.0 mm 克氏針從韌帶止點骨折塊于肱骨下段交叉固定，針尖穿透皮質即可；在近骨折斷端骨干內、外側各鉆 1 個骨孔，分別穿 1 根 0.8 mm 或 1.0 mm 鋼絲，穿過肱骨遠端內外側骨折塊的韌帶附著，適當收緊固定，形成矢狀面上環形懸吊；在肱骨上段及尺骨鉆孔安置鉸鏈外固定支架固定。B 組繼續剝離肱骨遠、近折端肌肉附著，選擇鋼板平行放置于肱骨雙柱內外側或“八”字固定于雙柱后側；或取一鋼板置于內側柱內側，另一鋼板安置于外側柱后側行垂直固定。
固定完成后檢查肘關節活動度以及骨折斷端穩定情況，若活動時內固定物與尺神經位置接近，則行尺神經前置術。其中 A 組無尺神經前置，B 組尺神經前置 5 例。術畢松驅血帶，安置引流，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
A 組第 2 天即可松支架進行主、被動功能鍛煉，1 周內每天 2 次，1 周后逐漸增加次數，鍛煉間歇期固定于功能位。B 組根據術中鋼板固定穩定程度，于第 2 天開始小范圍屈伸鍛煉，其中 6 例穩定性稍差行石膏外固定。A 組患者術后 2～3 個月取外固定支架，B 組術后 1 個月取石膏。
X 線片復查骨折愈合情況，待骨折愈合后二次取出內固定物；其中，A 組患者采取小切口取出克氏針、螺釘及鋼絲，不顯露尺神經；B 組患者按照第 1 次手術入路，顯露尺神經及鋼板。兩組患者關節內軟骨下骨固定的細克氏針則永久保留。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、尺神經遲發性損傷情況，術后第 1、3 天疼痛模擬視覺評分（VAS）以及術后并發癥發生情況。術后 3 個月兩組患者自評滿意度，分為很滿意、滿意、不滿意、很不滿意。術后 6 個月參照改良 Gassebaum 評分系統[4]評價肘關節功能恢復情況，優：伸肘 15°，屈肘 130°，活動時無疼痛及功能障礙；良：伸肘 30°，屈肘 120°，輕微疼痛及功能障礙；可：伸肘 40°，屈肘<120°，活動時疼痛伴有輕微功能障礙；差：伸肘 40°，屈肘<90°，經常疼痛及嚴重功能障礙。二次內固定物取出術時，記錄兩組手術時間、術中出血量及術后第 1、3 天 VAS 評分。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術時間、住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；但 A 組術中出血量較 B 組少，術后第 1、3 天 VAS 評分亦優于 B 組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后兩組切口均Ⅰ期愈合，無尺神經遲發性損傷表現。外固定期間，A 組無針道感染發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 6～24 個月，平均 12.3 個月；B 組 6～24 個月，平均 12.8 個月。A 組患者術后 3 個月取外固定支架時，自評滿意度分別為很滿意 7 例、滿意 5 例、不滿意 1 例、很不滿意 1 例，滿意率為 85.7%（12/14）；B 組同時間點自評滿意度分別為很滿意 6 例、滿意 7 例、不滿意 2 例、很不滿意 1 例，滿意率為 81.2%（13/16）；兩組患者自評滿意率比較，差異無統計學意義（χ2=0.055，P=0.990）。術后 6 個月參照改良 Gassebaum 評分系統[4]評價肘關節功能，A 組優 5 例、良 6 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 78.6%；B 組優 6 例、良 7 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 81.2%；兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.056，P=0.990）。術后 3 個月隨訪時 A、B 組各出現 1 例異位骨化，導致肘關節功能受限，給予口服吲哚美辛連續治療 6 周；6 個月隨訪時肘關節功能評價均為差；取出內固定物時均未進一步處理，后期功能繼續隨訪中。
X 線片復查示，A、B 組骨折復位良好，無內固定物松動及斷裂發生；骨折均達骨性愈合，A 組愈合時間為（3.9±0.8）個月，B 組為（3.9±0.9）個月，比較差異無統計學意義（t=–0.028，P=0.978）。見圖 1、2。兩組骨折愈合后均行二次手術取出內固定物；A 組內固定物取出術手術時間、術中出血量以及術后第 1、3 天 VAS 評分均優于 B 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
圖1
A 組患者，女，70 歲，左肱骨髁間 C3 型骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術后 3 個月取外固定支架后正側位 X 線片；g、h. 術后 6 個月取出內固定物前正側位 X 線片；i、j. 術后 6 個月取出內固定物后正側位 X 線片；k～n. 術后 6 個月取出內固定物術后肘關節功能像
Figure1. A 70-year-old female patient with type C3 fracture of the left distal humerus in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation (external fixator was removed); g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation (internal fixator was not removed); i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months (internal fixator was removed); k-n. Elbow function at 6 months after operation (internal fixator was removed)
圖2
B 組患者，男，63 歲，右側肱骨髁間 C3 型骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術后即刻正側位 X 線片；g、h. 術后 9 個月正側位 X 線片； i～l. 術后 9 個月取出內固定物術后功能像
Figure2. A 63-year-old male patient with type C3 fracture of the right distal humerus in group Ba, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; i～l. Elbow function at 9 months after operation (internal fixator was removed)
表1
兩組手術時間、術中出血量、術后第 1、3 天 VAS 評分以及住院時間比較（
）
Table1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, VAS score at 1 day and 3 days after operation, and hospitalization stay be-tween 2 groups (
)
表2
兩組內固定物取出術手術時間、術中出血量及術后第 1、3 天 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss during internal fixation removal, and VAS score at 1 day and 3 days after internal fixation removal between 2 groups (
)
3 討論
3.1 雙鋼板內固定治療肱骨髁間 C 型骨折
本研究對象為肱骨髁間 C 型骨折，是肱骨遠端最復雜的骨折類型。肱骨遠端力學解剖結構為由內外側髁向近端延伸形成的內外側柱，并以滑車、肱骨小頭為底所組成的三角形結構。文獻報道恢復固定肱骨遠端三角形解剖關系的內固定方式很多，如鋼板、螺釘、克氏針、鋼絲、鉸鏈支架等[1-2, 5-7]。其中報道較多為雙鋼板內固定方式。根據鋼板放置位置不同，分為垂直、平行以及“八”字固定。垂直固定即一鋼板置于內側柱內側面，另一鋼板置于外側柱后面，該方式對固定肱骨遠端冠狀面上骨折有明顯優勢[8]。平行固定是兩塊鋼板放置于內外側柱內外側面，近似平行放置，該方式可植入更多螺釘，提高滑車骨折穩定性[9-10]。“八”字固定是將雙鋼板放置于內外側柱后方，該方式亦能提供可靠穩定性[11-12]。本研究 B 組患者根據骨折情況分別選用以上 3 種內固定方式，主要以垂直固定方式為主，骨折均順利達骨性愈合，療效優良率為 81.2%。
3.2 懸吊固定聯合鉸鏈支架治療肱骨髁間 C 型骨折
克氏針鋼絲內固定治療肱骨髁間骨折傳統操作是按照克氏針張力帶原理進行內固定。有學者使用雙克氏針張力帶固定肱骨遠端 A2、A3 型骨折，取得滿意療效[6]。Munde 等[13]報道了 20 例 C1 型骨折采取克氏針張力帶固定治療，術后肘關節功能優良率為 80%。有關 C2、3 型骨折采用克氏針張力帶固定治療的報道較少。肱骨髁間 C 型骨折常為粉碎性骨折，骨折塊小而多，若張力帶過度加壓，將造成肱骨髁間粉碎骨塊擠壓移位，因此宜選擇懸吊固定。A 組我們將內外側韌帶止點骨折塊用 2.0 mm 克氏針貫穿中軸固定于近端皮質后，鋼絲穿過內外側骨折塊的韌帶附著及同側骨干骨孔，將肱骨遠端與骨折近端內外側柱連接在矢狀面上形成較穩定環形懸吊結構，同時恢復肱骨遠端冠狀面上的三角形結構。但懸吊固定方式不能提供早期功能鍛煉所需穩定性，故聯合鉸鏈外固定支架固定。A 組術后患者均早期進行功能鍛煉，且骨折無移位，克氏針鋼絲無斷裂，骨折順利愈合，說明懸吊鋼絲聯合鉸鏈外固定支架固定方法可提供初始穩定性，利于骨折愈合。但此種內固定方式目前尚缺乏生物力學研究結果支持，有待下一步研究明確。結合文獻以及本研究結果，我們認為對于干骺端、髁間有粉碎性骨塊的肱骨髁間 B、C 型骨折宜選用克氏針鋼絲懸吊固定，對于肱骨遠端三角形底邊完整的 A 型骨折，骨折相對簡單，可以應用克氏針張力帶固定。
相比雙鋼板內固定方式，懸吊固定是聯合了克氏針固定作用、鋼絲提吊作用、肘關節周圍關節囊韌帶張力以及外固定架固定作用，共同維持骨折穩定性。我們認為懸吊固定聯合鉸鏈支架治療肱骨髁間 C 型骨折優點是術中對肱骨軟組織剝離少，對關節囊以及內外側副韌帶的破壞小，手術創傷小[6, 13]。A 組患者術中出血量較 B 組少，術后第 1、3 天 VAS 評分也較 B 組明顯降低。在二期內固定物取出時，A 組更具有優勢；A 組采用小切口方式取出內固定物，術中無需顯露尺神經，減小了尺神經損傷風險。其手術時間、術中出血量及術后第 1、3 天 VAS 評分均較 B 組有明顯優勢。我們認為對于肱骨髁間 C3 型骨折，肱骨內外髁部粉碎骨折，鋼板固定往往不牢靠，術后常需石膏外固定制動，早期功能鍛煉困難，此時懸吊固定聯合鉸鏈支架治療優勢更明顯。
3.3 尺神經處理
對于內固定術后尺神經是否前置目前尚存爭議，支持前置的學者認為尺神經前置可以避免內固定物對尺神經刺激，避免瘢痕對尺神經的卡壓[1, 14]；也有學者認為尺神經前置會破壞尺神經血供，可能是導致術后尺神經損傷癥狀以及尺神經炎的重要原因[5, 15]。本研究 A 組由于術中剝離少，內固定物細小，術中活動肘關節均未發現內固定物對尺神經有干擾，故均未行尺神經前置。B 組內固定后活動肘關節時有 5 例尺神經與鋼板接近，故行前置術。
因此，對于肱骨髁間 C 型骨折，懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架與雙鋼板內固定治療方法對肘關節功能療效均可靠且相似，但在術中出血量、術后疼痛評分以及取出內固定物時前者治療方法更具有優勢。但外固定支架存在護理困難以及針道感染風險等并發癥，本研究中 A 組無 1 例出現針道感染、鋼釘松動等。A 組患者術后 3 個月取外固定支架時患者滿意率略高于同期的 B 組患者，但差異無統計學意義。但本研究樣本量較小，有待進一步隨訪總結。
肱骨髁間 C 型骨折是肘部復雜骨折類型之一，內固定方式較多，例如雙鋼板內固定、克氏針張力帶鋼絲內固定[1-2]。但雙鋼板內固定對部分肱骨髁間復雜骨折難以堅強固定，單一克氏針鋼絲內固定不能提供有效固定強度，這兩種內固定方式術后常需要輔以石膏固定。為提高克氏針鋼絲內固定強度以及便于早期功能鍛煉，2014 年 1 月—2016 年 4 月，我科采用克氏針加鋼絲懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架固定方法治療肱骨髁間 C 型骨折。現與同期采取雙鋼板內固定治療的此類骨折進行比較，分析該固定方法的優勢，以期為臨床廣泛應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肱骨髁間骨折，根據國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型為 C 型骨折；② 閉合性新鮮骨折，受傷至手術時間<2 周；③ 手術由同一組醫生完成。排除標準：① 合并神經血管損傷；② 合并患側肢體其他部位骨折；③ 既往存在患側肢體功能障礙者。
2014 年 1 月—2016 年 4 月，共 30 例肱骨髁間骨折患者符合選擇標準納入研究。其中 14 例采用克氏針加鋼絲懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架固定治療（A 組），16 例采用雙鋼板內固定治療（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 6 例，女 8 例；年齡 46～80 歲，平均 65.7 歲。左側 5 例，右側 9 例。致傷原因：摔傷 7 例，高處墜落傷 3 例，交通事故傷 4 例。受傷至手術時間為（4.1±1.5） d。骨折根據 AO/ASIF 分型：C1 型 3 例，C2 型 5 例，C3 型 6 例。
B 組：男 6 例，女 10 例；年齡 45～76 歲，平均 61.3 歲。左側 6 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 9 例，高處墜落傷 2 例，交通事故傷 5 例。受傷至手術時間為 （4.1±1.5）d。依據 AO/ASIF 分型：C1 型 4 例，C2 型 7 例，C3 型 5 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折側別及類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均采用肱三頭肌兩側入路[3]。全麻后患者取側臥位，患肢在上，屈肘放于臂架上，上臂根部上驅血帶。取后正中切口，顯露肱三頭肌，沿上臂內側肌間隔深入，顯露并保護尺神經；經肱三頭肌內外側肌間隔提拉肱三頭肌，顯露肱骨髁間及髁上。首先復位髁間骨折，盡量使關節面達解剖復位，用克氏針或螺釘固定，將髁間骨折簡化為髁上骨折處理。其中，A 組關節內粉碎骨折塊用 1.0 mm 或 1.2 mm 克氏針軟骨下骨固定，克氏針可剪斷留在關節軟骨下；然后將肱骨遠端內外側韌帶止點骨折塊復位，用 2 枚 2.0 mm 克氏針從韌帶止點骨折塊于肱骨下段交叉固定，針尖穿透皮質即可；在近骨折斷端骨干內、外側各鉆 1 個骨孔，分別穿 1 根 0.8 mm 或 1.0 mm 鋼絲，穿過肱骨遠端內外側骨折塊的韌帶附著，適當收緊固定，形成矢狀面上環形懸吊；在肱骨上段及尺骨鉆孔安置鉸鏈外固定支架固定。B 組繼續剝離肱骨遠、近折端肌肉附著，選擇鋼板平行放置于肱骨雙柱內外側或“八”字固定于雙柱后側；或取一鋼板置于內側柱內側，另一鋼板安置于外側柱后側行垂直固定。
固定完成后檢查肘關節活動度以及骨折斷端穩定情況，若活動時內固定物與尺神經位置接近，則行尺神經前置術。其中 A 組無尺神經前置，B 組尺神經前置 5 例。術畢松驅血帶，安置引流，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
A 組第 2 天即可松支架進行主、被動功能鍛煉，1 周內每天 2 次，1 周后逐漸增加次數，鍛煉間歇期固定于功能位。B 組根據術中鋼板固定穩定程度，于第 2 天開始小范圍屈伸鍛煉，其中 6 例穩定性稍差行石膏外固定。A 組患者術后 2～3 個月取外固定支架，B 組術后 1 個月取石膏。
X 線片復查骨折愈合情況，待骨折愈合后二次取出內固定物；其中，A 組患者采取小切口取出克氏針、螺釘及鋼絲，不顯露尺神經；B 組患者按照第 1 次手術入路，顯露尺神經及鋼板。兩組患者關節內軟骨下骨固定的細克氏針則永久保留。
1.5 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、尺神經遲發性損傷情況，術后第 1、3 天疼痛模擬視覺評分（VAS）以及術后并發癥發生情況。術后 3 個月兩組患者自評滿意度，分為很滿意、滿意、不滿意、很不滿意。術后 6 個月參照改良 Gassebaum 評分系統[4]評價肘關節功能恢復情況，優：伸肘 15°，屈肘 130°，活動時無疼痛及功能障礙；良：伸肘 30°，屈肘 120°，輕微疼痛及功能障礙；可：伸肘 40°，屈肘<120°，活動時疼痛伴有輕微功能障礙；差：伸肘 40°，屈肘<90°，經常疼痛及嚴重功能障礙。二次內固定物取出術時，記錄兩組手術時間、術中出血量及術后第 1、3 天 VAS 評分。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術時間、住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；但 A 組術中出血量較 B 組少，術后第 1、3 天 VAS 評分亦優于 B 組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后兩組切口均Ⅰ期愈合，無尺神經遲發性損傷表現。外固定期間，A 組無針道感染發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 6～24 個月，平均 12.3 個月；B 組 6～24 個月，平均 12.8 個月。A 組患者術后 3 個月取外固定支架時，自評滿意度分別為很滿意 7 例、滿意 5 例、不滿意 1 例、很不滿意 1 例，滿意率為 85.7%（12/14）；B 組同時間點自評滿意度分別為很滿意 6 例、滿意 7 例、不滿意 2 例、很不滿意 1 例，滿意率為 81.2%（13/16）；兩組患者自評滿意率比較，差異無統計學意義（χ2=0.055，P=0.990）。術后 6 個月參照改良 Gassebaum 評分系統[4]評價肘關節功能，A 組優 5 例、良 6 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 78.6%；B 組優 6 例、良 7 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 81.2%；兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.056，P=0.990）。術后 3 個月隨訪時 A、B 組各出現 1 例異位骨化，導致肘關節功能受限，給予口服吲哚美辛連續治療 6 周；6 個月隨訪時肘關節功能評價均為差；取出內固定物時均未進一步處理，后期功能繼續隨訪中。
X 線片復查示，A、B 組骨折復位良好，無內固定物松動及斷裂發生；骨折均達骨性愈合，A 組愈合時間為（3.9±0.8）個月，B 組為（3.9±0.9）個月，比較差異無統計學意義（t=–0.028，P=0.978）。見圖 1、2。兩組骨折愈合后均行二次手術取出內固定物；A 組內固定物取出術手術時間、術中出血量以及術后第 1、3 天 VAS 評分均優于 B 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
圖1
A 組患者，女，70 歲，左肱骨髁間 C3 型骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術后 3 個月取外固定支架后正側位 X 線片；g、h. 術后 6 個月取出內固定物前正側位 X 線片；i、j. 術后 6 個月取出內固定物后正側位 X 線片；k～n. 術后 6 個月取出內固定物術后肘關節功能像
Figure1. A 70-year-old female patient with type C3 fracture of the left distal humerus in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation (external fixator was removed); g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation (internal fixator was not removed); i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months (internal fixator was removed); k-n. Elbow function at 6 months after operation (internal fixator was removed)
圖2
B 組患者，男，63 歲，右側肱骨髁間 C3 型骨折
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術后即刻正側位 X 線片；g、h. 術后 9 個月正側位 X 線片； i～l. 術后 9 個月取出內固定物術后功能像
Figure2. A 63-year-old male patient with type C3 fracture of the right distal humerus in group Ba, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; i～l. Elbow function at 9 months after operation (internal fixator was removed)
表1
兩組手術時間、術中出血量、術后第 1、3 天 VAS 評分以及住院時間比較（
）
Table1.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, VAS score at 1 day and 3 days after operation, and hospitalization stay be-tween 2 groups (
)
表2
兩組內固定物取出術手術時間、術中出血量及術后第 1、3 天 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss during internal fixation removal, and VAS score at 1 day and 3 days after internal fixation removal between 2 groups (
)
3 討論
3.1 雙鋼板內固定治療肱骨髁間 C 型骨折
本研究對象為肱骨髁間 C 型骨折，是肱骨遠端最復雜的骨折類型。肱骨遠端力學解剖結構為由內外側髁向近端延伸形成的內外側柱，并以滑車、肱骨小頭為底所組成的三角形結構。文獻報道恢復固定肱骨遠端三角形解剖關系的內固定方式很多，如鋼板、螺釘、克氏針、鋼絲、鉸鏈支架等[1-2, 5-7]。其中報道較多為雙鋼板內固定方式。根據鋼板放置位置不同，分為垂直、平行以及“八”字固定。垂直固定即一鋼板置于內側柱內側面，另一鋼板置于外側柱后面，該方式對固定肱骨遠端冠狀面上骨折有明顯優勢[8]。平行固定是兩塊鋼板放置于內外側柱內外側面，近似平行放置，該方式可植入更多螺釘，提高滑車骨折穩定性[9-10]。“八”字固定是將雙鋼板放置于內外側柱后方，該方式亦能提供可靠穩定性[11-12]。本研究 B 組患者根據骨折情況分別選用以上 3 種內固定方式，主要以垂直固定方式為主，骨折均順利達骨性愈合，療效優良率為 81.2%。
3.2 懸吊固定聯合鉸鏈支架治療肱骨髁間 C 型骨折
克氏針鋼絲內固定治療肱骨髁間骨折傳統操作是按照克氏針張力帶原理進行內固定。有學者使用雙克氏針張力帶固定肱骨遠端 A2、A3 型骨折，取得滿意療效[6]。Munde 等[13]報道了 20 例 C1 型骨折采取克氏針張力帶固定治療，術后肘關節功能優良率為 80%。有關 C2、3 型骨折采用克氏針張力帶固定治療的報道較少。肱骨髁間 C 型骨折常為粉碎性骨折，骨折塊小而多，若張力帶過度加壓，將造成肱骨髁間粉碎骨塊擠壓移位，因此宜選擇懸吊固定。A 組我們將內外側韌帶止點骨折塊用 2.0 mm 克氏針貫穿中軸固定于近端皮質后，鋼絲穿過內外側骨折塊的韌帶附著及同側骨干骨孔，將肱骨遠端與骨折近端內外側柱連接在矢狀面上形成較穩定環形懸吊結構，同時恢復肱骨遠端冠狀面上的三角形結構。但懸吊固定方式不能提供早期功能鍛煉所需穩定性，故聯合鉸鏈外固定支架固定。A 組術后患者均早期進行功能鍛煉，且骨折無移位，克氏針鋼絲無斷裂，骨折順利愈合，說明懸吊鋼絲聯合鉸鏈外固定支架固定方法可提供初始穩定性，利于骨折愈合。但此種內固定方式目前尚缺乏生物力學研究結果支持，有待下一步研究明確。結合文獻以及本研究結果，我們認為對于干骺端、髁間有粉碎性骨塊的肱骨髁間 B、C 型骨折宜選用克氏針鋼絲懸吊固定，對于肱骨遠端三角形底邊完整的 A 型骨折，骨折相對簡單，可以應用克氏針張力帶固定。
相比雙鋼板內固定方式，懸吊固定是聯合了克氏針固定作用、鋼絲提吊作用、肘關節周圍關節囊韌帶張力以及外固定架固定作用，共同維持骨折穩定性。我們認為懸吊固定聯合鉸鏈支架治療肱骨髁間 C 型骨折優點是術中對肱骨軟組織剝離少，對關節囊以及內外側副韌帶的破壞小，手術創傷小[6, 13]。A 組患者術中出血量較 B 組少，術后第 1、3 天 VAS 評分也較 B 組明顯降低。在二期內固定物取出時，A 組更具有優勢；A 組采用小切口方式取出內固定物，術中無需顯露尺神經，減小了尺神經損傷風險。其手術時間、術中出血量及術后第 1、3 天 VAS 評分均較 B 組有明顯優勢。我們認為對于肱骨髁間 C3 型骨折，肱骨內外髁部粉碎骨折，鋼板固定往往不牢靠，術后常需石膏外固定制動，早期功能鍛煉困難，此時懸吊固定聯合鉸鏈支架治療優勢更明顯。
3.3 尺神經處理
對于內固定術后尺神經是否前置目前尚存爭議，支持前置的學者認為尺神經前置可以避免內固定物對尺神經刺激，避免瘢痕對尺神經的卡壓[1, 14]；也有學者認為尺神經前置會破壞尺神經血供，可能是導致術后尺神經損傷癥狀以及尺神經炎的重要原因[5, 15]。本研究 A 組由于術中剝離少，內固定物細小，術中活動肘關節均未發現內固定物對尺神經有干擾，故均未行尺神經前置。B 組內固定后活動肘關節時有 5 例尺神經與鋼板接近，故行前置術。
因此，對于肱骨髁間 C 型骨折，懸吊固定聯合鉸鏈外固定支架與雙鋼板內固定治療方法對肘關節功能療效均可靠且相似，但在術中出血量、術后疼痛評分以及取出內固定物時前者治療方法更具有優勢。但外固定支架存在護理困難以及針道感染風險等并發癥，本研究中 A 組無 1 例出現針道感染、鋼釘松動等。A 組患者術后 3 個月取外固定支架時患者滿意率略高于同期的 B 組患者，但差異無統計學意義。但本研究樣本量較小，有待進一步隨訪總結。
