引用本文： 徐明劍, 向富州, 李春曉, 蘇來提·肖合熱提, 盛加根. 掌側鎖定接骨板治療老年陳舊性橈骨遠端骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 785-789. doi: 10.7507/1002-1892.201702039 復制
老年橈骨遠端骨折很常見，多采用閉合復位外固定方式治療。如果對骨折穩定性估計不足或處理不當，很容易造成復位丟失、畸形愈合，因此老年陳舊性橈骨遠端骨折并不少見。由于軟組織攣縮、骨折端壓縮、新生骨痂遮擋骨折線及通常合并的骨質疏松，使這種骨折的術中復位固定相當困難[1-3]。2014 年 10 月—2015 年 9 月，我們利用解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板遠端強大的把持力，輔以手術復位固定技巧，治療老年陳舊性橈骨遠端骨折 25 例，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 22 例；年齡 65～87 歲，平均 73 歲。左側 11 例，右側 14 例。致傷原因：摔傷 19 例，交通事故傷 6 例。均為閉合性骨折，按 AO 分型：A2 型 10 例，A3 型 7 例，B3 型 3 例，C1 型 5 例；所有患者關節面均較平整。其中 18 例因骨折不穩定行手法復位石膏固定，之后復位丟失行手術治療；7 例未接受任何治療。病程 33～126 d，平均 61 d。術前掌傾角（–16.0±3.1）°，尺偏角（10.8±7.0）°，橈骨短縮（11.2±3.6）mm，腕關節屈曲活動度（41.0±7.5）°，腕關節背伸活動度（42.0±6.3）°，握力為健側的 33.0%±3.1%。
1.2 手術方法
患者于臂叢麻醉下取仰臥位，沿橈側腕屈肌腱作縱行切口，打開橈側腕屈肌腱腱鞘，將其及其深面的拇長屈肌腱向尺側牽開，將橈血管向橈側牽開以顯露旋前方肌，在橈側起點處切斷旋前方肌并向尺側牽拉顯露橈骨遠端[4-6]。根據術前 X 線片及 CT 評估骨折情況，用骨膜剝離器或骨刀沿原骨折線仔細分離骨折端，并清理斷端骨痂，暴露骨折斷端。牽引復位后用克氏針臨時固定，以遠端骨折塊為基準將解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板（美國強生公司）遠端置于“分水嶺”下方合適位置，C 臂 X 線機透視，根據骨折移位情況將接骨板進行適當調整，位置合適后用鎖定螺釘固定遠端骨折塊；拔出臨時固定的克氏針，根據骨折端情況用 1 枚螺釘固定滑動釘槽，通過牽拉腕關節及推擠接骨板和遠端骨折塊來糾正殘余的短縮及尺橈偏畸形；然后擰緊滑動釘槽螺釘，這樣在近端接骨板貼向骨面時，即可借助接骨板的解剖設計恢復掌傾角。再次 C 臂 X 線機透視，根據骨折端殘存畸形情況進一步牽引、推擠復位，并以適當的螺釘植入順序和位置植入接骨板近端的剩余螺釘。如有必要也可對滑動釘槽的螺釘進行調整。復位后干骺端如遺留有較大骨缺損（本組 13 例），則予以同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨。透視確定骨折位置及內固定合適后，松止血帶徹底止血后沖洗切口、放置引流、逐層關閉切口。
1.3 術后處理
本組 5 例術中發現骨折不夠穩定，用掌側石膏托將腕關節固定于中立位 3～4 周；其余患者術后無需外固定。術后第 1 天開始進行掌指關節、指間關節、肩肘關節主動運動。未行石膏外固定患者，待引流管拔出后即可輕柔進行腕關節伸屈活動，術后 2 周開始作前臂旋轉及腕關節環轉活動，術后 6 周開始進行力量性功能訓練并逐步恢復日常活動；石膏外固定者在石膏拆除后開始腕關節伸屈活動、前臂旋轉及腕關節環轉活動，術后 6 周開始進行力量性功能訓練并逐步恢復日常活動。
1.4 統計學方法
采用 Matlab 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無術后早期并發癥發生。25 例患者均獲隨訪，隨訪時間 1～1.5 年，平均 1.3 年。X 線片復查示所有患者骨折均順利愈合，愈合時間 8～12 周，平均 9.2 周；關節面移位均<1 mm。末次隨訪時橈骨遠端掌傾角為（13.1±3.2）°，尺偏角為（21.9±4.6）°，橈骨短縮（2.0±1.1）mm，腕關節屈曲活動度為（52.0±11.7）°，腕關節背伸活動度為（65.0±4.8）°，握力為健側的 84.0%±4.2%，均較術前顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時采用 Gartland 和 Werley 評分評價療效，優 15 例，良 6 例，可 2 例，差 2 例，優良率 84%。
3 典型病例
患者 女，87 歲。因摔倒撐地致右側橈骨遠端骨折，AO 分型為 A2 型；行閉合復位石膏外固定 46 d 后，因腕部仍有腫痛、畸形、活動受限就診。檢查：腕部輕度腫脹，有明顯“槍刺”樣畸形，腕部活動差。X 線片示橈骨遠端骨折有明顯短縮、橈偏及背傾畸形，骨折線模糊。入院第 2 天行切開復位內固定術。術中清理骨折端，行初步復位后用克氏針臨時固定，并以橈骨遠端骨塊為基準放置解剖型掌側鎖定接骨板。透視顯示骨折掌傾角已恢復，但仍有明顯短縮、橈偏畸形，接骨板在骨折遠端骨塊上的位置略過于偏向尺側并橈偏，但遠近位置合適。微調接骨板后用鎖定螺釘固定骨折的遠端骨塊，牽引腕關節同時推擠接骨板，使遠端骨折塊向遠端及尺橈側移動以糾正短縮、橈偏畸形，同時用 1 枚螺釘在滑動槽遠端進行固定。再次透視發現仍有輕度短縮、橈偏畸形。略松開滑動槽螺釘進一步糾正畸形后，用另 1 枚螺釘固定滑動槽遠端的釘孔。透視發現骨折短縮得到糾正，但仍有橈偏畸形，接骨板近端偏向橈骨干尺側。取出滑動槽螺釘，將遠端骨折塊向尺側推擠，同時以接骨板近端螺釘為中心將接骨板近端向橈側旋轉，繼續擰入其余螺釘。骨折端缺損用同種異體松質骨進行植骨。透視見骨折解剖復位，植入物位置、長短合適。術后按上法進行康復訓練，術后 8 周骨折順利愈合。隨訪 1.2 年，腕關節功能恢復良好，橈骨遠端掌傾角 10°，尺偏角 25°、橈骨短縮 0 mm、腕關節屈曲活動度 63°、腕關節背伸活動度 65°、握力為健側的 89%。采用 Gartland 和 Werley 評分評價療效為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前 X 線片；b. 術后 1.2 年 X 線片示橈骨遠端位線良好，骨折線消失；c. 術后 1.2 年腕關節功能恢復情況
Figure1. A typical casea. X-ray films before operation; b. X-ray films at 1.2 years after operation, showing that the bone was at right place and the fracture line disappeared; c. The wrist function recovery at 1.2 years after operation
4 討論
老年橈骨遠端骨折因患者及家屬重視不夠延誤治療，以及保守治療失敗等原因，有相當一部分變成陳舊性骨折形成畸形愈合，從而造成腕關節疼痛、活動受限及握力下降等。在橈骨遠端骨折中，橈骨短縮導致腕關節活動范圍下降和疼痛是影響腕關節功能的主要因素，關節面不平整是導致關節疼痛的主要原因，復位時按照其重要性依次為恢復橈骨長度、關節面平整、尺偏角及掌傾角[4, 7]。目前大多數學者普遍認為橈骨遠端骨折出現以下情況：背傾角>20°，尺偏角<10°，橈骨高度丟失>2.5 mm，關節面移位超過 2 mm，需行手術治療[8-10]。陳舊性橈骨遠端骨折目前尚無明確手術指征，對于青壯年患者，我們認為如果患者條件允許，應盡可能參照上述標準進行手術治療。對本組患者而言，由于是老年患者，情況有其特殊性，我們參考上述手術指征的同時，結合患者對緩解疼痛、改善功能的訴求，通過全面評估后進行手術治療。
老年人大多存在骨質疏松，骨折后會因骨質壓縮而存在明顯橈骨短縮[1-3]。由于陳舊性骨折導致肌肉軟組織攣縮加上關節囊的緩沖作用，術中很難通過牽引復位恢復橈骨遠端的長度，因骨質疏松若使用復位鉗牽拉則易造成骨塊碎裂，再加上骨折端不清晰，因此很難做到準確復位[11-12]。解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板因其遠端由多排交叉設計具有角穩定性的鎖釘固定，對疏松的骨質具有強大把持能力，因此術中我們運用此特性推擠調整接骨板，并借助其良好的解剖形態設計來達到良好復位和固定。
為了達到良好的復位和穩定固定，術中需注意以下要點：① 徹底清理骨折斷端各個面的骨痂，并松解周圍粘連的軟組織，使遠端骨塊能比較自由地移動以便復位，清理時需小心避免遠端骨塊的碎裂，對背側松解不充分是復位固定困難的一個重要原因。② 通過牽引復位并以克氏針臨時固定后，要以遠端骨折塊為基準，將接骨板置于合適位置。接骨板遠端應緊靠“分水嶺”下方[13-14]，內外緣也應處于遠端骨塊的合適位置，同時還要兼顧遠端骨折塊存在的尺橈偏畸形。因為初步復位臨時固定后，有相當一部分骨折仍會殘留一定程度畸形，所以在接骨板以遠端骨塊為基準調整到位后，如果仍存在背傾畸形，此時接骨板近端部分應遠離橈骨干，與之形成的角度應等于正常掌傾角加上骨折背傾角度之和。如果存在橈偏畸形使尺偏角度變小，則接骨板近端部分會偏向橈骨干尺側；將接骨板近段部分調整到橈骨干上正確位置，會有助于進一步糾正殘余畸形。③ 遠端交鎖螺釘需足夠長，螺釘最好穿透背側皮質才能使螺釘把持遠端骨塊能力最大，從而有利于骨折復位[15-17]。但螺釘也不能太長，否則會激惹背側肌腱。④ 先植入接骨板近端的滑動槽螺釘，根據骨折移位情況決定植入螺釘位置是偏向釘孔的遠端還是近端、尺側還是橈側。如果有短縮畸形，植入螺釘后，在不擰緊狀況下拔出臨時固定的克氏針，牽引腕關節同時向骨折移位相反方向推擠接骨板遠端部分，能利用其強大的把持能力有效糾正畸形；然后擰緊螺釘，當接骨板近端緊貼橈骨干時提示掌傾角得到了恢復。⑤ 如果再透視仍有短縮、橈偏畸形，可略松開滑動槽螺釘進行牽引、推擠復位，同時調整接骨板近端與橈骨干的相對位置來糾正殘存畸形，然后植入其余螺釘。⑥ 骨折端有較明顯骨缺損需要植骨[18-19]，如果掌側骨折間隙較小植骨困難時，可用鉆頭適當擴大以便植骨。
綜上述，利用橈骨遠端掌側鎖定接骨板遠端螺釘的強大把持力，輔以適當的手術技巧，能較好地復位固定老年患者陳舊性橈骨遠端骨折，較好地恢復腕關節功能。
老年橈骨遠端骨折很常見，多采用閉合復位外固定方式治療。如果對骨折穩定性估計不足或處理不當，很容易造成復位丟失、畸形愈合，因此老年陳舊性橈骨遠端骨折并不少見。由于軟組織攣縮、骨折端壓縮、新生骨痂遮擋骨折線及通常合并的骨質疏松，使這種骨折的術中復位固定相當困難[1-3]。2014 年 10 月—2015 年 9 月，我們利用解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板遠端強大的把持力，輔以手術復位固定技巧，治療老年陳舊性橈骨遠端骨折 25 例，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 22 例；年齡 65～87 歲，平均 73 歲。左側 11 例，右側 14 例。致傷原因：摔傷 19 例，交通事故傷 6 例。均為閉合性骨折，按 AO 分型：A2 型 10 例，A3 型 7 例，B3 型 3 例，C1 型 5 例；所有患者關節面均較平整。其中 18 例因骨折不穩定行手法復位石膏固定，之后復位丟失行手術治療；7 例未接受任何治療。病程 33～126 d，平均 61 d。術前掌傾角（–16.0±3.1）°，尺偏角（10.8±7.0）°，橈骨短縮（11.2±3.6）mm，腕關節屈曲活動度（41.0±7.5）°，腕關節背伸活動度（42.0±6.3）°，握力為健側的 33.0%±3.1%。
1.2 手術方法
患者于臂叢麻醉下取仰臥位，沿橈側腕屈肌腱作縱行切口，打開橈側腕屈肌腱腱鞘，將其及其深面的拇長屈肌腱向尺側牽開，將橈血管向橈側牽開以顯露旋前方肌，在橈側起點處切斷旋前方肌并向尺側牽拉顯露橈骨遠端[4-6]。根據術前 X 線片及 CT 評估骨折情況，用骨膜剝離器或骨刀沿原骨折線仔細分離骨折端，并清理斷端骨痂，暴露骨折斷端。牽引復位后用克氏針臨時固定，以遠端骨折塊為基準將解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板（美國強生公司）遠端置于“分水嶺”下方合適位置，C 臂 X 線機透視，根據骨折移位情況將接骨板進行適當調整，位置合適后用鎖定螺釘固定遠端骨折塊；拔出臨時固定的克氏針，根據骨折端情況用 1 枚螺釘固定滑動釘槽，通過牽拉腕關節及推擠接骨板和遠端骨折塊來糾正殘余的短縮及尺橈偏畸形；然后擰緊滑動釘槽螺釘，這樣在近端接骨板貼向骨面時，即可借助接骨板的解剖設計恢復掌傾角。再次 C 臂 X 線機透視，根據骨折端殘存畸形情況進一步牽引、推擠復位，并以適當的螺釘植入順序和位置植入接骨板近端的剩余螺釘。如有必要也可對滑動釘槽的螺釘進行調整。復位后干骺端如遺留有較大骨缺損（本組 13 例），則予以同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨。透視確定骨折位置及內固定合適后，松止血帶徹底止血后沖洗切口、放置引流、逐層關閉切口。
1.3 術后處理
本組 5 例術中發現骨折不夠穩定，用掌側石膏托將腕關節固定于中立位 3～4 周；其余患者術后無需外固定。術后第 1 天開始進行掌指關節、指間關節、肩肘關節主動運動。未行石膏外固定患者，待引流管拔出后即可輕柔進行腕關節伸屈活動，術后 2 周開始作前臂旋轉及腕關節環轉活動，術后 6 周開始進行力量性功能訓練并逐步恢復日常活動；石膏外固定者在石膏拆除后開始腕關節伸屈活動、前臂旋轉及腕關節環轉活動，術后 6 周開始進行力量性功能訓練并逐步恢復日常活動。
1.4 統計學方法
采用 Matlab 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無術后早期并發癥發生。25 例患者均獲隨訪，隨訪時間 1～1.5 年，平均 1.3 年。X 線片復查示所有患者骨折均順利愈合，愈合時間 8～12 周，平均 9.2 周；關節面移位均<1 mm。末次隨訪時橈骨遠端掌傾角為（13.1±3.2）°，尺偏角為（21.9±4.6）°，橈骨短縮（2.0±1.1）mm，腕關節屈曲活動度為（52.0±11.7）°，腕關節背伸活動度為（65.0±4.8）°，握力為健側的 84.0%±4.2%，均較術前顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時采用 Gartland 和 Werley 評分評價療效，優 15 例，良 6 例，可 2 例，差 2 例，優良率 84%。
3 典型病例
患者 女，87 歲。因摔倒撐地致右側橈骨遠端骨折，AO 分型為 A2 型；行閉合復位石膏外固定 46 d 后，因腕部仍有腫痛、畸形、活動受限就診。檢查：腕部輕度腫脹，有明顯“槍刺”樣畸形，腕部活動差。X 線片示橈骨遠端骨折有明顯短縮、橈偏及背傾畸形，骨折線模糊。入院第 2 天行切開復位內固定術。術中清理骨折端，行初步復位后用克氏針臨時固定，并以橈骨遠端骨塊為基準放置解剖型掌側鎖定接骨板。透視顯示骨折掌傾角已恢復，但仍有明顯短縮、橈偏畸形，接骨板在骨折遠端骨塊上的位置略過于偏向尺側并橈偏，但遠近位置合適。微調接骨板后用鎖定螺釘固定骨折的遠端骨塊，牽引腕關節同時推擠接骨板，使遠端骨折塊向遠端及尺橈側移動以糾正短縮、橈偏畸形，同時用 1 枚螺釘在滑動槽遠端進行固定。再次透視發現仍有輕度短縮、橈偏畸形。略松開滑動槽螺釘進一步糾正畸形后，用另 1 枚螺釘固定滑動槽遠端的釘孔。透視發現骨折短縮得到糾正，但仍有橈偏畸形，接骨板近端偏向橈骨干尺側。取出滑動槽螺釘，將遠端骨折塊向尺側推擠，同時以接骨板近端螺釘為中心將接骨板近端向橈側旋轉，繼續擰入其余螺釘。骨折端缺損用同種異體松質骨進行植骨。透視見骨折解剖復位，植入物位置、長短合適。術后按上法進行康復訓練，術后 8 周骨折順利愈合。隨訪 1.2 年，腕關節功能恢復良好，橈骨遠端掌傾角 10°，尺偏角 25°、橈骨短縮 0 mm、腕關節屈曲活動度 63°、腕關節背伸活動度 65°、握力為健側的 89%。采用 Gartland 和 Werley 評分評價療效為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前 X 線片；b. 術后 1.2 年 X 線片示橈骨遠端位線良好，骨折線消失；c. 術后 1.2 年腕關節功能恢復情況
Figure1. A typical casea. X-ray films before operation; b. X-ray films at 1.2 years after operation, showing that the bone was at right place and the fracture line disappeared; c. The wrist function recovery at 1.2 years after operation
4 討論
老年橈骨遠端骨折因患者及家屬重視不夠延誤治療，以及保守治療失敗等原因，有相當一部分變成陳舊性骨折形成畸形愈合，從而造成腕關節疼痛、活動受限及握力下降等。在橈骨遠端骨折中，橈骨短縮導致腕關節活動范圍下降和疼痛是影響腕關節功能的主要因素，關節面不平整是導致關節疼痛的主要原因，復位時按照其重要性依次為恢復橈骨長度、關節面平整、尺偏角及掌傾角[4, 7]。目前大多數學者普遍認為橈骨遠端骨折出現以下情況：背傾角>20°，尺偏角<10°，橈骨高度丟失>2.5 mm，關節面移位超過 2 mm，需行手術治療[8-10]。陳舊性橈骨遠端骨折目前尚無明確手術指征，對于青壯年患者，我們認為如果患者條件允許，應盡可能參照上述標準進行手術治療。對本組患者而言，由于是老年患者，情況有其特殊性，我們參考上述手術指征的同時，結合患者對緩解疼痛、改善功能的訴求，通過全面評估后進行手術治療。
老年人大多存在骨質疏松，骨折后會因骨質壓縮而存在明顯橈骨短縮[1-3]。由于陳舊性骨折導致肌肉軟組織攣縮加上關節囊的緩沖作用，術中很難通過牽引復位恢復橈骨遠端的長度，因骨質疏松若使用復位鉗牽拉則易造成骨塊碎裂，再加上骨折端不清晰，因此很難做到準確復位[11-12]。解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板因其遠端由多排交叉設計具有角穩定性的鎖釘固定，對疏松的骨質具有強大把持能力，因此術中我們運用此特性推擠調整接骨板，并借助其良好的解剖形態設計來達到良好復位和固定。
為了達到良好的復位和穩定固定，術中需注意以下要點：① 徹底清理骨折斷端各個面的骨痂，并松解周圍粘連的軟組織，使遠端骨塊能比較自由地移動以便復位，清理時需小心避免遠端骨塊的碎裂，對背側松解不充分是復位固定困難的一個重要原因。② 通過牽引復位并以克氏針臨時固定后，要以遠端骨折塊為基準，將接骨板置于合適位置。接骨板遠端應緊靠“分水嶺”下方[13-14]，內外緣也應處于遠端骨塊的合適位置，同時還要兼顧遠端骨折塊存在的尺橈偏畸形。因為初步復位臨時固定后，有相當一部分骨折仍會殘留一定程度畸形，所以在接骨板以遠端骨塊為基準調整到位后，如果仍存在背傾畸形，此時接骨板近端部分應遠離橈骨干，與之形成的角度應等于正常掌傾角加上骨折背傾角度之和。如果存在橈偏畸形使尺偏角度變小，則接骨板近端部分會偏向橈骨干尺側；將接骨板近段部分調整到橈骨干上正確位置，會有助于進一步糾正殘余畸形。③ 遠端交鎖螺釘需足夠長，螺釘最好穿透背側皮質才能使螺釘把持遠端骨塊能力最大，從而有利于骨折復位[15-17]。但螺釘也不能太長，否則會激惹背側肌腱。④ 先植入接骨板近端的滑動槽螺釘，根據骨折移位情況決定植入螺釘位置是偏向釘孔的遠端還是近端、尺側還是橈側。如果有短縮畸形，植入螺釘后，在不擰緊狀況下拔出臨時固定的克氏針，牽引腕關節同時向骨折移位相反方向推擠接骨板遠端部分，能利用其強大的把持能力有效糾正畸形；然后擰緊螺釘，當接骨板近端緊貼橈骨干時提示掌傾角得到了恢復。⑤ 如果再透視仍有短縮、橈偏畸形，可略松開滑動槽螺釘進行牽引、推擠復位，同時調整接骨板近端與橈骨干的相對位置來糾正殘存畸形，然后植入其余螺釘。⑥ 骨折端有較明顯骨缺損需要植骨[18-19]，如果掌側骨折間隙較小植骨困難時，可用鉆頭適當擴大以便植骨。
綜上述，利用橈骨遠端掌側鎖定接骨板遠端螺釘的強大把持力，輔以適當的手術技巧，能較好地復位固定老年患者陳舊性橈骨遠端骨折，較好地恢復腕關節功能。
