引用本文： 陸振飛, 王建華, 徐兵, 尤維佳, 王建偉. 經岡上肌入路全關節鏡下松解治療重度原發性凍結肩的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 773-777. doi: 10.7507/1002-1892.201702012 復制
原發性凍結肩發病率高、病程長，嚴重影響患者日常生活及運動[1]。對于保守治療無效的重度患者[2]，關節鏡下松解能夠快速緩解疼痛、恢復肩關節功能，體現了微創的優點，近年來臨床應用廣泛[3-5]。但是對于關節囊嚴重攣縮的患者，關節鏡入路建立是手術主要難點，如入路不佳會導致松解不徹底、療效差，使用暴力穿刺則可能導致盂唇、軟骨的醫源性損傷，更有甚者穿刺失敗導致無法完成關節鏡手術[1, 5-6]。為解決上述問題，我們采用經岡上肌入路進入盂肱關節，然后在關節鏡監視下精準定位建立后方入路，保障手術順利完成。2012 年 6 月—2015 年 1 月，我們使用該技術治療 28 例重度原發性凍結肩，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 重度原發性凍結肩；② 保守治療 6 個月無效。排除標準：① 不能耐受麻醉和手術者；② 存在其他肩關節疾患，包括骨關節炎、肩袖損傷、盂唇損傷和肩峰撞擊等；③ 合并頸椎病導致上肢疼痛、活動受限；④ 不能完成隨訪者。2012 年 6 月—2015 年 1 月，南京中醫藥大學附屬無錫中醫醫院以及上海交通大學附屬新華醫院共收治 37 例凍結肩患者，其中 28 例符合選擇標準納入研究。其中男 8 例，女 20 例；年齡 42～81 歲，平均 57 歲。均為單肩發作，其中左側 16 例，右側 12 例。病程 7～21 個月，平均 11 個月。合并糖尿病 6 例。術前肩關節被動活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及美國肩肘外科協會（ASES）評分見表 1。
1.2 手術方法
全麻復合臂叢阻滯麻醉下，患者取沙灘椅位，標記相關解剖標志；關節鏡鏡頭通過外側入路進入肩峰下間隙，刨刀通過前外側入路進入該間隙；清理肩峰下間隙，暴露肩袖的肩峰面及肩鎖關節下表面。然后通過前外側入路置入直徑 4 mm 的鈍頭交換棒，關節鏡監視下經岡上肌腱腹交界處穿入盂肱關節，方向為對準肩胛盂上方中部，與肩峰成 50° 角（圖 1）。通過交換棒引入關節鏡鏡頭，在關節鏡監視下建立后方入路（圖 2），后方入路應平行于肩胛盂，并且稍低于常規后入路，以利于后下方關節囊的松解。常規建立前方入路，采用射頻汽化消融松解肩袖間隙，包括盂肱韌帶及喙肱韌帶。徹底松解前方及前下關節囊，注意保護肩胛下肌，達肩胛盂 6 點位置，注意防止損傷腋神經。然后交換鏡頭器械，松解后方及后下關節囊，并于肩胛盂 6 點位置會師完成松解（圖 3）。經過 360° 松解后再次手法檢查肩關節活動度，以肩關節活動度達到或者接近正常范圍為松解成功。術中對合并損傷（包括肩峰下骨贅、肩袖損傷、盂唇損傷等）均同時處理。
圖1
經岡上肌腱入路建立示意圖
a. 左肩，關節鏡自外側入路監視，交換棒經岡上肌腱-肌肉交界處穿刺，針尖示肩鎖關節；b～d. 交換棒在冠狀位、矢狀位、橫斷位位置
Figure1. Sketches of establishing initial trans cuff portala. Left shoulder, midlateral viewing portal, switching rod was placed through musculotendinous junction of supraspinatus, the orientation needle passed through the acromioclavicular joint; b-d. Sketch in the coronal plane, sagittal plane, and transverse plane
圖2
關節鏡監視下精確建立后方入路
Figure2.
Arthroscopic views of establishing posterior portal by switching rod just parallel to glenohumeral joint line
圖3
關節鏡下前、后方松解后觀察
Figure3.
Arthroscopic views of anterior and posterior capsule releasing
1.3 術后處理
術后無需懸吊或固定上肢。術后康復：第一階段（術后 6 周內）：逐步行肩關節前屈、外展、內外旋鍛煉恢復至對側水平，前 3 周以被動活動為主，后 3 周增加主動活動；第二階段（術后 6～12 周）：鞏固活動度基礎上，增加肌力訓練，逐步恢復正常生活和運動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、肩關節不穩、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪 24 個月。術后患者肩關節疼痛顯著緩解，術后 6 周及 24 個月 VAS 評分均顯著低于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 個月 VAS 評分較術后 6 周進一步降低，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表 1。患者肩關節功能也明顯恢復，術后 6 周及 24 個月，患者肩關節被動外展、前屈、內收位外旋活動度以及 ASES 評分均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 周及 24 個月間比較，ASES 評分及被動前屈、內收位外旋活動度差異有統計學意義（P<0.05），被動外展活動度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術前被動內旋達股骨大粗隆 9 例、臀區 6 例、骶骨 7 例、L4 水平 6 例，術后 6 周及 24 周恢復至 T12～T6 水平，與健側相當。見圖 4。
表1
手術前后患者臨床評價指標比較（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation index between before and after operation (n=28,
)
圖4
患者，女，63 歲，左側重度原發性凍結肩
從左至右分別為肩關節主動前屈、內收位外旋以及內旋 a. 術前；b. 術后 6 周；c. 術后 24 個月
Figure4. A 63-year-old female patient with primary severe frozen shoulderFrom left to right for ROM of shoulder in anterior flexion, external rotation, and internal rotation a. Before operation; b. At 6 weeks after operation; c. At 24 months after operation
3 討論
肩關節僵硬由 Codman 首先提出，是指多種原因導致的盂肱關節主動及被動活動度逐步喪失[1, 7-8]，之后命名為粘連性關節囊炎；排除其他致痛或導致活動受限病因時診斷為特發性粘連性關節囊炎，也稱為原發性凍結肩，該名稱也逐步成為臨床常用名。有學者根據關節鏡下評估將原發性凍結肩分為粘連前期、滑膜炎期、冰凍期和解凍期[9]。Garsman[2]根據肩關節活動度對凍結肩進行分度：輕度，與對側相比，前屈和外展降低<30°；中度，與對側相比，前屈和/或外展降低>30°；重度，外旋 0°、外展<30°。本組均為重度原發性凍結肩。原發性凍結肩在普通人群中發病率接近 2%，在糖尿病人群中發病率更高，女性發病率高于男性[10-11]。本組患者也以女性居多，好發年齡為 40～60 歲。
對于原發性凍結肩，根據疾病分期和進展選擇治療方法。早期一般采用保守治療，包括口服非甾體類消炎藥、物理治療、關節腔注射、手法治療等。但是大量患者保守治療無效，此時可采用麻醉下閉合推拿術、切開手術松解、關節鏡下松解。其中關節鏡手術具有微創、并發癥少和療效確切的優點，因為鏡下能夠 360° 松解關節囊、松解肩袖間隙，并且同時處理合并損傷[12-14]。盡管目前對原發性凍結肩的病因、病理尚未明確，但是關節鏡能有效松解攣縮的肩周軟組織，能夠去除、稀釋關節內的細胞炎性因子，中斷固有的纖維化進程。大量臨床研究結果均表明，關節鏡松解治療凍結肩近遠期療效良好[12, 14]。為此，本組患者也選擇關節鏡下松解治療。
重度凍結肩由于關節囊嚴重攣縮、異常增厚，麻醉下無法完成手法松解，若強力旋轉往往導致肱骨螺旋形骨折[1, 5-8]。關節鏡手術的難點在于采用常規后方入路甚至無法進入盂肱關節，盲目穿刺會導致醫源性損傷，包括肱骨頭和盂唇的損傷、軟骨損傷。即使勉強進入也會導致后方入路定位不理想。標準的后方入路一般指肩胛角后緣下內 1.5～2.0 cm，但對于嚴重攣縮患者，經過該標準入路往往是進入關節腔偏外、偏上，無法順利完成 360° 松解。我們分析這部分患者由于長期病痛，肩關節固定于休息位，所以肩關節上方的軟組織處于拉伸狀態，故上方關節囊攣縮最少，尚有一定彈性。我們借鑒非攣縮關節鏡病例中的經岡下肌入路、經小圓肌入路，設計了經岡上肌入路進入盂肱關節，通過該入路進關節鏡頭，監視下建立精準的后方入路，有效克服了重度原發性凍結肩的手術難點。本組患者全部順利完成入路建立，操作具有可重復性。近年亦有文獻報道采用經岡上肌入路修補肩袖和上盂唇，證實了該入路的可重復性[15]。
經岡上肌入路的建立是手術關鍵點，我們有以下幾點體會：① 前外側入路定位精準，使交換棒緊貼肩峰前外側角進入；② 肩峰下間隙徹底清理，交換棒準確通過岡上肌腱腹交界處進入盂肱關節；③ 穿刺方向準確，在冠狀位上與肩胛岡解剖走向一致，即與岡上肌肌纖維走向平行，在橫斷位上與肩峰成 50° 角，對準肩胛盂的中上方；④ 嚴重粘連患者往往需要助手牽拉患肢，加大肱骨頭與肩峰的間隙，待置入交換棒后術者需適度上抬交換棒尾端，下壓肱骨頭，進一步加大肱骨頭與上方組織的距離。
綜上述，對于重度原發性凍結肩，采用經岡上肌入路能順利進入盂肱關節，精準定位后方入路，有效保障了全關節鏡下松解的實施，克服了重度凍結肩的手術難點，效果優良，安全可靠。
原發性凍結肩發病率高、病程長，嚴重影響患者日常生活及運動[1]。對于保守治療無效的重度患者[2]，關節鏡下松解能夠快速緩解疼痛、恢復肩關節功能，體現了微創的優點，近年來臨床應用廣泛[3-5]。但是對于關節囊嚴重攣縮的患者，關節鏡入路建立是手術主要難點，如入路不佳會導致松解不徹底、療效差，使用暴力穿刺則可能導致盂唇、軟骨的醫源性損傷，更有甚者穿刺失敗導致無法完成關節鏡手術[1, 5-6]。為解決上述問題，我們采用經岡上肌入路進入盂肱關節，然后在關節鏡監視下精準定位建立后方入路，保障手術順利完成。2012 年 6 月—2015 年 1 月，我們使用該技術治療 28 例重度原發性凍結肩，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 重度原發性凍結肩；② 保守治療 6 個月無效。排除標準：① 不能耐受麻醉和手術者；② 存在其他肩關節疾患，包括骨關節炎、肩袖損傷、盂唇損傷和肩峰撞擊等；③ 合并頸椎病導致上肢疼痛、活動受限；④ 不能完成隨訪者。2012 年 6 月—2015 年 1 月，南京中醫藥大學附屬無錫中醫醫院以及上海交通大學附屬新華醫院共收治 37 例凍結肩患者，其中 28 例符合選擇標準納入研究。其中男 8 例，女 20 例；年齡 42～81 歲，平均 57 歲。均為單肩發作，其中左側 16 例，右側 12 例。病程 7～21 個月，平均 11 個月。合并糖尿病 6 例。術前肩關節被動活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及美國肩肘外科協會（ASES）評分見表 1。
1.2 手術方法
全麻復合臂叢阻滯麻醉下，患者取沙灘椅位，標記相關解剖標志；關節鏡鏡頭通過外側入路進入肩峰下間隙，刨刀通過前外側入路進入該間隙；清理肩峰下間隙，暴露肩袖的肩峰面及肩鎖關節下表面。然后通過前外側入路置入直徑 4 mm 的鈍頭交換棒，關節鏡監視下經岡上肌腱腹交界處穿入盂肱關節，方向為對準肩胛盂上方中部，與肩峰成 50° 角（圖 1）。通過交換棒引入關節鏡鏡頭，在關節鏡監視下建立后方入路（圖 2），后方入路應平行于肩胛盂，并且稍低于常規后入路，以利于后下方關節囊的松解。常規建立前方入路，采用射頻汽化消融松解肩袖間隙，包括盂肱韌帶及喙肱韌帶。徹底松解前方及前下關節囊，注意保護肩胛下肌，達肩胛盂 6 點位置，注意防止損傷腋神經。然后交換鏡頭器械，松解后方及后下關節囊，并于肩胛盂 6 點位置會師完成松解（圖 3）。經過 360° 松解后再次手法檢查肩關節活動度，以肩關節活動度達到或者接近正常范圍為松解成功。術中對合并損傷（包括肩峰下骨贅、肩袖損傷、盂唇損傷等）均同時處理。
圖1
經岡上肌腱入路建立示意圖
a. 左肩，關節鏡自外側入路監視，交換棒經岡上肌腱-肌肉交界處穿刺，針尖示肩鎖關節；b～d. 交換棒在冠狀位、矢狀位、橫斷位位置
Figure1. Sketches of establishing initial trans cuff portala. Left shoulder, midlateral viewing portal, switching rod was placed through musculotendinous junction of supraspinatus, the orientation needle passed through the acromioclavicular joint; b-d. Sketch in the coronal plane, sagittal plane, and transverse plane
圖2
關節鏡監視下精確建立后方入路
Figure2.
Arthroscopic views of establishing posterior portal by switching rod just parallel to glenohumeral joint line
圖3
關節鏡下前、后方松解后觀察
Figure3.
Arthroscopic views of anterior and posterior capsule releasing
1.3 術后處理
術后無需懸吊或固定上肢。術后康復：第一階段（術后 6 周內）：逐步行肩關節前屈、外展、內外旋鍛煉恢復至對側水平，前 3 周以被動活動為主，后 3 周增加主動活動；第二階段（術后 6～12 周）：鞏固活動度基礎上，增加肌力訓練，逐步恢復正常生活和運動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、肩關節不穩、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪 24 個月。術后患者肩關節疼痛顯著緩解，術后 6 周及 24 個月 VAS 評分均顯著低于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 24 個月 VAS 評分較術后 6 周進一步降低，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見表 1。患者肩關節功能也明顯恢復，術后 6 周及 24 個月，患者肩關節被動外展、前屈、內收位外旋活動度以及 ASES 評分均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 周及 24 個月間比較，ASES 評分及被動前屈、內收位外旋活動度差異有統計學意義（P<0.05），被動外展活動度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術前被動內旋達股骨大粗隆 9 例、臀區 6 例、骶骨 7 例、L4 水平 6 例，術后 6 周及 24 周恢復至 T12～T6 水平，與健側相當。見圖 4。
表1
手術前后患者臨床評價指標比較（n=28，
）
Table1.
Comparison of clinical evaluation index between before and after operation (n=28,
)
圖4
患者，女，63 歲，左側重度原發性凍結肩
從左至右分別為肩關節主動前屈、內收位外旋以及內旋 a. 術前；b. 術后 6 周；c. 術后 24 個月
Figure4. A 63-year-old female patient with primary severe frozen shoulderFrom left to right for ROM of shoulder in anterior flexion, external rotation, and internal rotation a. Before operation; b. At 6 weeks after operation; c. At 24 months after operation
3 討論
肩關節僵硬由 Codman 首先提出，是指多種原因導致的盂肱關節主動及被動活動度逐步喪失[1, 7-8]，之后命名為粘連性關節囊炎；排除其他致痛或導致活動受限病因時診斷為特發性粘連性關節囊炎，也稱為原發性凍結肩，該名稱也逐步成為臨床常用名。有學者根據關節鏡下評估將原發性凍結肩分為粘連前期、滑膜炎期、冰凍期和解凍期[9]。Garsman[2]根據肩關節活動度對凍結肩進行分度：輕度，與對側相比，前屈和外展降低<30°；中度，與對側相比，前屈和/或外展降低>30°；重度，外旋 0°、外展<30°。本組均為重度原發性凍結肩。原發性凍結肩在普通人群中發病率接近 2%，在糖尿病人群中發病率更高，女性發病率高于男性[10-11]。本組患者也以女性居多，好發年齡為 40～60 歲。
對于原發性凍結肩，根據疾病分期和進展選擇治療方法。早期一般采用保守治療，包括口服非甾體類消炎藥、物理治療、關節腔注射、手法治療等。但是大量患者保守治療無效，此時可采用麻醉下閉合推拿術、切開手術松解、關節鏡下松解。其中關節鏡手術具有微創、并發癥少和療效確切的優點，因為鏡下能夠 360° 松解關節囊、松解肩袖間隙，并且同時處理合并損傷[12-14]。盡管目前對原發性凍結肩的病因、病理尚未明確，但是關節鏡能有效松解攣縮的肩周軟組織，能夠去除、稀釋關節內的細胞炎性因子，中斷固有的纖維化進程。大量臨床研究結果均表明，關節鏡松解治療凍結肩近遠期療效良好[12, 14]。為此，本組患者也選擇關節鏡下松解治療。
重度凍結肩由于關節囊嚴重攣縮、異常增厚，麻醉下無法完成手法松解，若強力旋轉往往導致肱骨螺旋形骨折[1, 5-8]。關節鏡手術的難點在于采用常規后方入路甚至無法進入盂肱關節，盲目穿刺會導致醫源性損傷，包括肱骨頭和盂唇的損傷、軟骨損傷。即使勉強進入也會導致后方入路定位不理想。標準的后方入路一般指肩胛角后緣下內 1.5～2.0 cm，但對于嚴重攣縮患者，經過該標準入路往往是進入關節腔偏外、偏上，無法順利完成 360° 松解。我們分析這部分患者由于長期病痛，肩關節固定于休息位，所以肩關節上方的軟組織處于拉伸狀態，故上方關節囊攣縮最少，尚有一定彈性。我們借鑒非攣縮關節鏡病例中的經岡下肌入路、經小圓肌入路，設計了經岡上肌入路進入盂肱關節，通過該入路進關節鏡頭，監視下建立精準的后方入路，有效克服了重度原發性凍結肩的手術難點。本組患者全部順利完成入路建立，操作具有可重復性。近年亦有文獻報道采用經岡上肌入路修補肩袖和上盂唇，證實了該入路的可重復性[15]。
經岡上肌入路的建立是手術關鍵點，我們有以下幾點體會：① 前外側入路定位精準，使交換棒緊貼肩峰前外側角進入；② 肩峰下間隙徹底清理，交換棒準確通過岡上肌腱腹交界處進入盂肱關節；③ 穿刺方向準確，在冠狀位上與肩胛岡解剖走向一致，即與岡上肌肌纖維走向平行，在橫斷位上與肩峰成 50° 角，對準肩胛盂的中上方；④ 嚴重粘連患者往往需要助手牽拉患肢，加大肱骨頭與肩峰的間隙，待置入交換棒后術者需適度上抬交換棒尾端，下壓肱骨頭，進一步加大肱骨頭與上方組織的距離。
綜上述，對于重度原發性凍結肩，采用經岡上肌入路能順利進入盂肱關節，精準定位后方入路，有效保障了全關節鏡下松解的實施，克服了重度凍結肩的手術難點，效果優良，安全可靠。
