引用本文： 朱立帆, 曾金才, 蔣富貴, 吳衛東, 錢學峰, 鞠文. 解剖鎖定板聯合聚酯縫線固定治療 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折 . 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 760-761. doi: 10.7507/1002-1892.201612089 復制
據報道，鎖骨遠端骨折占成人鎖骨骨折的 21%～28%[1]。其中，Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折移位明顯，骨折不愈合率高，常需手術治療。但目前對于此類骨折治療時是否需要聯合喙鎖重建仍存在爭議。2013 年 8 月—2015 年 12 月，我們采用解剖鎖定板聯合聚酯縫線固定治療 12 例 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折患者，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 8 例；年齡 21～62 歲，平均 42.4歲。左側 8 例，右側 4 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，摔傷 3 例，高處墜落傷 1 例。均為新鮮閉合性骨折。受傷至手術時間 2～10 d，平均 4.5 d。X 線片測量患側喙鎖間距（coracoclavicular dis-tance，CCD）[2]為（12.4±3.5）mm。患者均未合并同側肩鎖關節脫位及肱骨近端骨折、肩胛骨骨折以及神經、血管損傷等。
1.2 手術方法
頸叢神經阻滯麻醉（2 例）或全麻（10 例）下，患者取仰臥位。作鎖骨遠端前上方切口，逐層切開并暴露骨折端，清除骨折斷端間嵌入的軟組織并復位骨折。將解剖鎖定板置于鎖骨遠端上方，探明肩鎖關節間隙后，根據鎖骨肩峰端骨塊長度選擇 3～5 枚 2.7 mm 鎖定螺釘固定骨折遠端，再用 3～4 枚鎖定螺釘固定骨折近端。然后向下暴露喙突基底，探查喙鎖韌帶完整性，本組均存在喙鎖韌帶損傷；采用 2 股 5 號強生不可吸收聚酯縫線，將縫針緊貼喙突由內向外穿出，縫線繞過喙突下方收緊并在骨折兩側交叉打結、同鋼板捆扎固定行喙鎖重建。
1.3 術后處理
術后常規患肢懸吊固定；2 周內行 90°以內的肩關節被動活動；3～6 周逐步增加活動度達 90°以上，但禁止患肢持重；6 周后去除支具開始肩關節各方向主動活動。
1.4 統計學方法
采用 SAS8.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無切口感染、神經血管損傷等并發癥發生。12 例均獲隨訪，隨訪時間 10～27 個月，平均 19.6 個月。X 線片復查示，本組骨折均愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 3.7 個月；除 2 例患者拒絕二次手術取出內固定物外，其余患者均于術后 11～14 個月取出內固定物，平均 11.9 個月。術后 2 d 及末次隨訪時 CCD 分別為（8.9±1.3）、（9.3±1.3）mm，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 2 d 及末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪，肩關節功能 Constant-Murley 評分[2]為（94.8±6.9）分，其中疼痛（13.8±2.3）分、日常活動（19.3±1.0）分、關節活動度（37.2±3.5）分、力量（24.6±1.4）分；獲優 9 例，良 2 例，可 1 例，優良率 91.7%。見圖 1。
圖1
患者，女，61 歲，左側 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折 X 線片 a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 13 個月（取出內固定物后 2 d），示骨折愈合、CCD 無明顯增寬
3 討論
近年來，臨床常采用解剖鎖定板固定治療鎖骨遠端骨折，因其鎖骨外側端具有多向鎖定孔，能有效固定骨折，且不波及肩鎖關節，并發癥較少[3]。然而單純解剖鎖定板固定不能完全對抗骨折端上移力量，會出現鋼板外側端螺釘拔出或肩鎖關節脫位等情況，尤其是鎖骨遠端骨塊較小或粉碎者[4]。Bishop 等[5]的尸體生物力學研究也表明，鎖定鋼板聯合縫線固定組的內固定失效極限載荷顯著高于單純鎖定鋼板固定組。本組患者經解剖鎖定板附加聚酯縫線喙鎖重建聯合固定后，末次隨訪 CCD 與術后 2 d 相比，差異無統計學意義（P>0.05），且無內固定相關并發癥發生，患者肩關節功能優良率達 91.7%。提示該術式治療 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折能有效維持喙鎖間隙穩定，固定相對牢靠，臨床療效滿意。
我們認為該術式具有以下優點：① 解剖鎖定板能在堅強固定骨折同時，避免對肩峰下間隙的干擾，減少了術后肩峰撞擊、慢性肩痛等并發癥。② 聯合聚酯縫線類“八”字固定行喙鎖重建，增強了鎖定鋼板系統穩定性，保證了骨愈合，也為術后早期功能康復鍛煉奠定了可靠的力學基礎。③ 5 號強生聚酯縫線具有強度高、韌性大及抗疲勞性好等特點，與帶線錨釘相比價格低廉，常用于脛骨髁間隆突撕脫性骨折等[6]的韌帶重建中；另外，該類縫線在組織解剖上類似喙鎖韌帶，可保留喙突與鎖骨之間的微動和鎖骨的適當旋轉活動，顯著優于螺釘等金屬固定物。
術中注意事項：① 為避免損傷喙突內側的臂叢及腋動脈，縫針應緊貼喙突基底骨面由內向外穿出[7]。② 雖然經骨孔打結縫線行喙鎖重建后取釘時可不必拆除，但我們選擇將縫線經喙突下收緊后交叉打結在骨折兩端，并直接與鋼板綁扎形成整體固定。③ 縫線捆扎應松緊合適，以恢復喙鎖間隙正常的解剖結構。
綜上述，解剖鎖定板聯合聚酯縫線固定治療 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折可獲得滿意療效，并發癥少，操作相對簡便。
據報道，鎖骨遠端骨折占成人鎖骨骨折的 21%～28%[1]。其中，Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折移位明顯，骨折不愈合率高，常需手術治療。但目前對于此類骨折治療時是否需要聯合喙鎖重建仍存在爭議。2013 年 8 月—2015 年 12 月，我們采用解剖鎖定板聯合聚酯縫線固定治療 12 例 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折患者，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 8 例；年齡 21～62 歲，平均 42.4歲。左側 8 例，右側 4 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，摔傷 3 例，高處墜落傷 1 例。均為新鮮閉合性骨折。受傷至手術時間 2～10 d，平均 4.5 d。X 線片測量患側喙鎖間距（coracoclavicular dis-tance，CCD）[2]為（12.4±3.5）mm。患者均未合并同側肩鎖關節脫位及肱骨近端骨折、肩胛骨骨折以及神經、血管損傷等。
1.2 手術方法
頸叢神經阻滯麻醉（2 例）或全麻（10 例）下，患者取仰臥位。作鎖骨遠端前上方切口，逐層切開并暴露骨折端，清除骨折斷端間嵌入的軟組織并復位骨折。將解剖鎖定板置于鎖骨遠端上方，探明肩鎖關節間隙后，根據鎖骨肩峰端骨塊長度選擇 3～5 枚 2.7 mm 鎖定螺釘固定骨折遠端，再用 3～4 枚鎖定螺釘固定骨折近端。然后向下暴露喙突基底，探查喙鎖韌帶完整性，本組均存在喙鎖韌帶損傷；采用 2 股 5 號強生不可吸收聚酯縫線，將縫針緊貼喙突由內向外穿出，縫線繞過喙突下方收緊并在骨折兩側交叉打結、同鋼板捆扎固定行喙鎖重建。
1.3 術后處理
術后常規患肢懸吊固定；2 周內行 90°以內的肩關節被動活動；3～6 周逐步增加活動度達 90°以上，但禁止患肢持重；6 周后去除支具開始肩關節各方向主動活動。
1.4 統計學方法
采用 SAS8.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，無切口感染、神經血管損傷等并發癥發生。12 例均獲隨訪，隨訪時間 10～27 個月，平均 19.6 個月。X 線片復查示，本組骨折均愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 3.7 個月；除 2 例患者拒絕二次手術取出內固定物外，其余患者均于術后 11～14 個月取出內固定物，平均 11.9 個月。術后 2 d 及末次隨訪時 CCD 分別為（8.9±1.3）、（9.3±1.3）mm，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 2 d 及末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪，肩關節功能 Constant-Murley 評分[2]為（94.8±6.9）分，其中疼痛（13.8±2.3）分、日常活動（19.3±1.0）分、關節活動度（37.2±3.5）分、力量（24.6±1.4）分；獲優 9 例，良 2 例，可 1 例，優良率 91.7%。見圖 1。
圖1
患者，女，61 歲，左側 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折 X 線片 a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 13 個月（取出內固定物后 2 d），示骨折愈合、CCD 無明顯增寬
3 討論
近年來，臨床常采用解剖鎖定板固定治療鎖骨遠端骨折，因其鎖骨外側端具有多向鎖定孔，能有效固定骨折，且不波及肩鎖關節，并發癥較少[3]。然而單純解剖鎖定板固定不能完全對抗骨折端上移力量，會出現鋼板外側端螺釘拔出或肩鎖關節脫位等情況，尤其是鎖骨遠端骨塊較小或粉碎者[4]。Bishop 等[5]的尸體生物力學研究也表明，鎖定鋼板聯合縫線固定組的內固定失效極限載荷顯著高于單純鎖定鋼板固定組。本組患者經解剖鎖定板附加聚酯縫線喙鎖重建聯合固定后，末次隨訪 CCD 與術后 2 d 相比，差異無統計學意義（P>0.05），且無內固定相關并發癥發生，患者肩關節功能優良率達 91.7%。提示該術式治療 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折能有效維持喙鎖間隙穩定，固定相對牢靠，臨床療效滿意。
我們認為該術式具有以下優點：① 解剖鎖定板能在堅強固定骨折同時，避免對肩峰下間隙的干擾，減少了術后肩峰撞擊、慢性肩痛等并發癥。② 聯合聚酯縫線類“八”字固定行喙鎖重建，增強了鎖定鋼板系統穩定性，保證了骨愈合，也為術后早期功能康復鍛煉奠定了可靠的力學基礎。③ 5 號強生聚酯縫線具有強度高、韌性大及抗疲勞性好等特點，與帶線錨釘相比價格低廉，常用于脛骨髁間隆突撕脫性骨折等[6]的韌帶重建中；另外，該類縫線在組織解剖上類似喙鎖韌帶，可保留喙突與鎖骨之間的微動和鎖骨的適當旋轉活動，顯著優于螺釘等金屬固定物。
術中注意事項：① 為避免損傷喙突內側的臂叢及腋動脈，縫針應緊貼喙突基底骨面由內向外穿出[7]。② 雖然經骨孔打結縫線行喙鎖重建后取釘時可不必拆除，但我們選擇將縫線經喙突下收緊后交叉打結在骨折兩端，并直接與鋼板綁扎形成整體固定。③ 縫線捆扎應松緊合適，以恢復喙鎖間隙正常的解剖結構。
綜上述，解剖鎖定板聯合聚酯縫線固定治療 Neer ⅡB 型鎖骨遠端骨折可獲得滿意療效，并發癥少，操作相對簡便。
