引用本文： 王善璽, 李軍, 黃富國, 劉雷. 距下關節撐開植骨融合術在跟骨骨折畸形愈合治療中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 755-759. doi: 10.7507/1002-1892.201611058 復制
跟骨骨折臨床常見，據統計占全身骨折的 1%~2%，其中 75% 患者伴有距下關節損傷[1]。由于跟骨解剖部位復雜，部分跟骨骨折無法早期行切開復位內固定，從而發展為陳舊性骨折，并伴發嚴重畸形。跟骨骨折畸形愈合會導致跟骨結構的變化，并引起相應臨床癥狀，嚴重者甚至無法行走和工作，嚴重影響了患者生活質量。對于跟骨骨折畸形愈合，保守治療療效欠佳，因此首選手術治療，距下關節撐開植骨融合術是主要術式[2-4]。現對距下關節撐開植骨融合術治療跟骨骨折畸形愈合的注意事項及術后并發癥進行總結，以期為臨床應用該術式提供參考。報告如下。
1 跟骨骨折畸形愈合后后足結構改變及臨床癥狀
① 關節面不平整：跟骨骨折畸形愈合往往導致距下關節面塌陷，嚴重時甚至累及跟骰關節面，從而發展為距下關節或跟骰關節創傷性關節炎。② 跟骨高度丟失：跟骨骨折畸形愈合患者其患側跟骨高度較健側明顯丟失，同時伴有跟距角減小以及舟底距、骰底距降低，導致跟腱短縮，嚴重時引起小腿腓腸肌肌力下降，進而引起足跖屈無力。③ 跟骨寬度增加：跟骨寬度增加會引起腓骨肌腱撞擊征、跟腓撞擊征以及腓骨長短肌腱卡壓，從而引起穿鞋困難、腓骨肌腱脫位、跟腓撞擊痛、腓骨下撞擊痛以及腓骨肌腱、腓腸神經損傷等一系列臨床癥狀。④ B?hler 角及 Gissane 角改變：跟骨骨折畸形愈合時 B?hler 角變小或消失，而 Gissane 角會增大，從而導致足弓塌陷、跟腱松弛，繼發跖筋膜炎，表現為跟骨處疼痛、跛行等癥狀。⑤ 后足畸形：后足畸形主要表現為距骨傾斜角變小或消失、跟骨傾斜角減小、跟距角變小以及足弓變形和塌陷，引起脛距撞擊痛、創傷性扁平足等臨床表現。⑥ 跟骨內、外翻畸形：嚴重跟骨骨折畸形愈合可導致跟骨內、外翻畸形，表現為后足力線異常以及后足內、外翻[2, 5-12]。
2 距下關節撐開植骨融合術的發展
1943 年，Gallie[13]首次提出距下關節撐開植骨融合術，該術式是通過骨塊植入矯正陳舊性骨折畸形愈合。之后，Carr 等[14]在 Gallie 術式基礎上提出應用自體三面皮質髂骨行距下關節撐開植骨融合術，該術式包括距下關節融合以及自體髂骨移植矯正后足畸形兩部分；臨床應用治療 16 例跟骨關節內骨折后嚴重畸形患者，結果 13 例患者獲得滿意療效。Carr 術式優點為在距下關節融合基礎上，通過撐開距下關節，在距下關節后關節面植入自體髂骨塊，部分恢復跟骨高度，從而改善足功能，該術式也成為治療跟骨陳舊性骨折的經典術式。隨后，Rammelt 等[11]將該術式用于治療跟骨骨折畸形愈合，武勇等[15]將其應用于嚴重跟骨骨折畸形愈合的治療，均獲得了滿意療效。目前，距下關節撐開植骨融合術已成為治療跟骨骨折畸形愈合的主要術式。
3 距下關節撐開植骨融合術注意事項
3.1 手術入路選擇
目前，距下關節撐開植骨融合術常用手術入路較多，包括：跟骨后外側弧形入路、外側擴展L形切口入路、跗骨竇入路、后正中跟腱 Z 形切開經跟腱入路以及關節鏡入路[16]。其中，跟骨后外側弧形入路又稱 Gallie 入路，采用該手術入路可以充分暴露關節面，有利于關節軟骨的清除，創傷小，術后恢復快。然而該手術入路不能充分暴露跟骨外側壁，并且通過該入路對跟骰關節進行處理難度較大，不能解決腓骨肌腱脫位問題[7, 17-18]。
外側擴展 L 形切口入路優點為能充分暴露跟骨外側壁以及應用植骨矯正后足畸形；缺點是剝離范圍較大，術后易發生皮膚壞死、切口感染及不愈合等并發癥，局部皮膚攣縮與瘢痕形成，進一步影響后足功能，尤其對于跟骨骨折術后患者以及距下關節外側皮膚條件差者，術后皮膚壞死、切口感染不愈合風險較其他手術入路更大[14, 19]。為此，李毅等[20]提出了改良小 L 形入路，解決了經傳統手術入路對于距下關節內側暴露及處理困難的問題，術中可以更好地處理距下關節植骨床，以利于距下關節融合，而且切口皮膚張力相對較小，易縫合，術后切口愈合良好，并發癥較少。
選擇跗骨竇入路對距下關節顯露較好，但通過該入路切除跟骨外側凸骨塊有一定難度，撐開融合時皮緣張力較大也是主要問題[21]。后正中跟腱 Z 形切開經跟腱入路由 Laporta 等[22]提出，該入路位于脛后、腓側動脈供血區之間，避開了足部主要供血動脈，從而降低了血管神經損傷風險，有利于術后切口愈合。但該入路切口小，只能暴露跟骨后側，因此手術操作不易，且術中需要 Z 形切開跟腱，易導致術后跟腱損傷。
相對于前幾種手術入路，關節鏡入路具有損傷小、術中神經血管損傷以及術后切口感染風險較低的優點。但是需要注意，跟骨骨折錯位或者跟骨、距骨大面積骨缺損等是該手術入路禁忌證。
3.2 關節軟骨清除
關節軟骨清除是距下關節撐開植骨融合術關鍵一步，其目的在于制造新鮮滲血的融合接觸面，為關節融合提供足夠大的接觸面積。術中應清除所有的關節軟骨，包括厚度約 2 mm 的軟骨下骨。若術中關節軟骨剝除不徹底，會引起術后骨不愈合，可能需要二次手術[23]。開放性手術中一般應用骨鑿或骨刀進行操作[24]，關節鏡手術中后側壁軟骨的剝除一般應用剃刀、刮匙及磨鉆等工具[25-26]。
3.3 植入物的選擇
3.3.1 單骨塊植入 1943 年，Gallie[13]首次提出距下關節撐開植骨融合術時，術中選取患側脛骨中段骨塊進行移植。之后，Kalamchi 等[27]在 Gallie 術式基礎上提出獲取骨塊新方法，選取患側跟骨外側壁骨塊進行移植，以矯正后足冠狀面畸形，但無法矯正矢狀面畸形。Carr 等[14]提出應用自體三面皮質髂骨進行植骨，該方法可以有效矯正后足畸形，恢復跟骨高度，骨愈合率高達 96%，此后髂骨也成為臨床最常用的取骨部位。但該方法也存在一定缺陷，術后取骨部位可能出現長期疼痛以及感染等并發癥，而且術中很難獲取大小合適的植骨塊[2]。
為了避免自體骨移植相關并發癥的發生，學者們開始探究應用新鮮冰凍同種異體股骨頭或股骨頸進行移植。早期研究報道，該方法很難得到滿意療效[28]。但隨著同種異體材料制備技術的發展，近年研究結果顯示，應用新鮮冰凍同種異體股骨頸或股骨頭進行移植可以得到與自體髂骨相似的骨愈合率（90%～94%），并且避免了自體骨取骨并發癥，縮短了手術時間[29-32]。Henning 等[33]提出應用冷凍干燥異種牛骨作為骨移植材料，經臨床應用顯示，患者手術前后后足功能評分及達到臨床愈合所需石膏固定時間與自體骨移植相比，差異無統計學意義，提示異種骨移植具有用于治療跟骨陳舊性骨折的潛力。
此外，有學者報道應用生物復合材料，如斜籠、多孔鉭、脊髓籠等取代骨塊進行后足矯正，這些生物復合材料具有較好的機械強度和生物學兼容性，能有效減少術后植骨部位的塌陷[34-36]。然而該方法與自體骨移植相比，骨愈合力明顯降低，同時還應考慮移植排斥反應或感染等并發癥的問題[32, 37]。
3.3.2 雙骨塊植入 Myerson 等[10]應用 Carr 術式治療 14 例跟骨骨折畸形愈合患者，其中 7 例療效欠佳，其原因主要為移植骨吸收導致距跟高度丟失。為此，Chan 等[38]對 Carr 術式進行了改良，術中采用雙骨塊進行后足重建，有效減少了術后距跟高度丟失程度。Chung 等[39]對 6 例（10 足）跟骨骨折畸形愈合合并距下關節炎患者行外側擴展 L 形切口入路距下關節撐開雙骨塊植入融合術，植骨均采用自體髂骨；術后獲隨訪 32～113 個月，患者足部疼痛評分及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分均較術前顯著提高。采用雙骨塊植入的距下關節撐開植骨融合術不僅能有效緩解足部疼痛，還有助于足部功能和解剖結構的恢復。因此，對于距跟高度嚴重丟失以及距下關節炎伴劇烈疼痛患者，建議考慮雙骨塊植入術式。
3.4 后足的固定
骨移植重建后足后，需要固定骨塊及距下關節，以限制距下關節活動；牢固固定能給予融合接觸面足夠壓力，從而獲得滿意骨愈合。目前，一般選擇直徑 6.5 mm 或以上的圓柱形螺釘進行固定，用作固定的螺釘必須能承受巨大力量，并通過半螺紋或者全螺紋以獲得足夠壓力以及防止跟骨或移植骨的塌陷。Carr 等[14]采用 6.5 mm 全螺紋不銹鋼拉力螺釘（芯直徑 3.2 mm）進行固定，存在給予骨愈合部位壓力不足的問題。如果螺釘型號和直徑太小，則骨愈合部位壓力不足，從而引起骨質結構破壞或者畸形愈合。Clare 等[5]采用直徑 7.3 mm 或 8.0 mm 鈦合金空心釘來解決這個問題，鈦合金彈性系數與不銹鋼相比更接近骨骼，并且可以降低骨質內部結構破壞概率。Pollard 等[40]認為半螺紋螺釘更適用于骨移植，因為其不但可以固定骨塊，還可以承受來自周圍組織的壓力。另外，Shibuya 等[41]報道了一種“推進螺釘”技術，應用 AO 4.5 mm 全螺紋皮質螺釘進行后足固定，但應用該技術時需要注意以下 3 點：① 螺釘必須長于跟骨中的鉆孔長度，建議螺釘比跟骨鉆孔長 2～3 cm 以上。② 螺釘應該是完全螺紋，以使螺紋能完全鎖定骨近端和遠端的皮質。③ 非自攻螺釘或鉆孔螺釘優于自攻螺釘或自鉆螺釘，因為不容易刺入距骨。螺釘固定后足包括兩種方法：第 1 種方法是用 2 枚空心螺釘從跟骨結節后下方穿到距骨圓頂[2]，應避免穿碎骨塊；第 2 種方法是在第 1 種方法基礎上加用 1 枚螺釘自距下關節前側面（距骨頸）穿入，從而對其進行加壓鎖定[40]。
4 距下關節撐開植骨融合術后并發癥
① 術后切口感染或不愈合：踝關節皮膚皮下組織薄、血供差，術后皮膚不愈合和皮膚壞死是距下關節撐開植骨融合術最常見早期并發癥，發生率約為 5%[2, 8]。② 骨塊植入恢復距跟高度后，可能會出現牽引性神經痛。另外，腓腸神經和脛神經也可能受損，發生復雜區域疼痛綜合征或使得疼痛惡化。據文獻統計，距下關節撐開植骨融合術后神經血管損傷發生率約為 10%，其中腓腸神經損傷發生率為 2.8%，復雜區域疼痛綜合征發生率為 0.9%[2, 19]。在大多數研究中，牽引性神經痛的出現取決于跟骨外側擠壓的嚴重程度，并且建議去除外側壁減少跟骨寬度，以緩解對腓骨肌腱和腓腸神經的壓迫[19]。③ 骨不愈合、畸形愈合以及融合面錯位：如果術中關節軟骨或軟骨下骨清理不徹底，遠期可能發生骨不愈合、畸形愈合或者融合面錯位，這是該術式最常見遠期并發癥，其發生率分別為 12%、3% 以及 18%[2]。④ 術后植入物脫出及移位：由于植入物移位、吸收以及骨質內部結構破壞會引起一系列并發癥，如切口感染、骨折不愈合、腓腸神經痛、足內翻畸形、持久性足跟痛等，其發生率約為 9.7%[2, 6-7, 38, 42-43]。⑤ 如果需要取自體骨作為植骨材料，術后取骨部位可能出現長期疼痛、感染等并發癥[33]。⑥ 一次性植入骨塊恢復跟骨高度有限，并且為了避免皮膚不愈合和神經牽拉痛的發生，植入骨塊高度可能不足，需要調整跟骨高度則必須再次手術[8]。⑦ 術后可能出現植入骨塊的塌陷或吸收，從而需要二次手術[10]。
5 距下關節撐開植骨融合術手術適應證
在跟骨骨折后遺癥手術治療中，應該考慮到所有可能引起疼痛的原因以及后足解剖結構的恢復。Carr 等[14]認為距跟高度丟失會導致脛距沖擊痛，距下關節撐開植骨融合術可以恢復后足正常結構，并且實現其功能的改善。跟骨畸形愈合伴創傷性距下關節炎患者常因后足高度和距骨傾斜角喪失而發生外側踝部撞擊綜合征，這是距下關節撐開植骨融合術的手術指征之一。另外，跟骨骨折還可能導致腓骨肌腱和腓腸神經的沖擊和刺激，同時也可能引起距下關節創傷性關節炎，對于有癥狀的跟骨骨折畸形愈合患者，距下關節撐開植骨融合術為有效的治療方式，許多研究顯示應用該術式治療均取得滿意結果[6, 14, 38, 44]。Myerson 等[10]進一步提出手術指征：與健側相比患側距跟高度丟失超過 8 mm，或者因距骨傾斜角<20° 而引起明顯前踝撞擊痛時，應對患者行距下關節撐開植骨融合術。Chandler 等[43]認為該術式適用于前踝痛和踝關節跖屈<10° 的情況。另外，踝部外側疼痛不宜選擇該術式。
6 總結與展望
對于陳舊性骨折畸形愈合引起的距下關節創傷性關節炎，跟骨、距骨高度的喪失，距骨傾斜角的喪失，距下關節撐開植骨融合術仍是首選治療方式。目前距下關節撐開植骨融合術后骨愈合率為 96%（83%～100%）[2]，其核心技術主要包括手術入路的選擇、關節軟骨面的處理、骨移植物的選擇、后足畸形矯正和固定。然而隨著研究的深入，該術式不足之處也逐漸暴露，比如存在取骨部位疼痛、植入骨塊的塌陷等。異種骨移植技術的成熟以及雙骨塊植入的應用較好地解決了以上問題，雖然這些技術本身也存在一些問題，但其在完善距下關節撐開植骨融合術方面提供了新的研究方向。
跟骨骨折臨床常見，據統計占全身骨折的 1%~2%，其中 75% 患者伴有距下關節損傷[1]。由于跟骨解剖部位復雜，部分跟骨骨折無法早期行切開復位內固定，從而發展為陳舊性骨折，并伴發嚴重畸形。跟骨骨折畸形愈合會導致跟骨結構的變化，并引起相應臨床癥狀，嚴重者甚至無法行走和工作，嚴重影響了患者生活質量。對于跟骨骨折畸形愈合，保守治療療效欠佳，因此首選手術治療，距下關節撐開植骨融合術是主要術式[2-4]。現對距下關節撐開植骨融合術治療跟骨骨折畸形愈合的注意事項及術后并發癥進行總結，以期為臨床應用該術式提供參考。報告如下。
1 跟骨骨折畸形愈合后后足結構改變及臨床癥狀
① 關節面不平整：跟骨骨折畸形愈合往往導致距下關節面塌陷，嚴重時甚至累及跟骰關節面，從而發展為距下關節或跟骰關節創傷性關節炎。② 跟骨高度丟失：跟骨骨折畸形愈合患者其患側跟骨高度較健側明顯丟失，同時伴有跟距角減小以及舟底距、骰底距降低，導致跟腱短縮，嚴重時引起小腿腓腸肌肌力下降，進而引起足跖屈無力。③ 跟骨寬度增加：跟骨寬度增加會引起腓骨肌腱撞擊征、跟腓撞擊征以及腓骨長短肌腱卡壓，從而引起穿鞋困難、腓骨肌腱脫位、跟腓撞擊痛、腓骨下撞擊痛以及腓骨肌腱、腓腸神經損傷等一系列臨床癥狀。④ B?hler 角及 Gissane 角改變：跟骨骨折畸形愈合時 B?hler 角變小或消失，而 Gissane 角會增大，從而導致足弓塌陷、跟腱松弛，繼發跖筋膜炎，表現為跟骨處疼痛、跛行等癥狀。⑤ 后足畸形：后足畸形主要表現為距骨傾斜角變小或消失、跟骨傾斜角減小、跟距角變小以及足弓變形和塌陷，引起脛距撞擊痛、創傷性扁平足等臨床表現。⑥ 跟骨內、外翻畸形：嚴重跟骨骨折畸形愈合可導致跟骨內、外翻畸形，表現為后足力線異常以及后足內、外翻[2, 5-12]。
2 距下關節撐開植骨融合術的發展
1943 年，Gallie[13]首次提出距下關節撐開植骨融合術，該術式是通過骨塊植入矯正陳舊性骨折畸形愈合。之后，Carr 等[14]在 Gallie 術式基礎上提出應用自體三面皮質髂骨行距下關節撐開植骨融合術，該術式包括距下關節融合以及自體髂骨移植矯正后足畸形兩部分；臨床應用治療 16 例跟骨關節內骨折后嚴重畸形患者，結果 13 例患者獲得滿意療效。Carr 術式優點為在距下關節融合基礎上，通過撐開距下關節，在距下關節后關節面植入自體髂骨塊，部分恢復跟骨高度，從而改善足功能，該術式也成為治療跟骨陳舊性骨折的經典術式。隨后，Rammelt 等[11]將該術式用于治療跟骨骨折畸形愈合，武勇等[15]將其應用于嚴重跟骨骨折畸形愈合的治療，均獲得了滿意療效。目前，距下關節撐開植骨融合術已成為治療跟骨骨折畸形愈合的主要術式。
3 距下關節撐開植骨融合術注意事項
3.1 手術入路選擇
目前，距下關節撐開植骨融合術常用手術入路較多，包括：跟骨后外側弧形入路、外側擴展L形切口入路、跗骨竇入路、后正中跟腱 Z 形切開經跟腱入路以及關節鏡入路[16]。其中，跟骨后外側弧形入路又稱 Gallie 入路，采用該手術入路可以充分暴露關節面，有利于關節軟骨的清除，創傷小，術后恢復快。然而該手術入路不能充分暴露跟骨外側壁，并且通過該入路對跟骰關節進行處理難度較大，不能解決腓骨肌腱脫位問題[7, 17-18]。
外側擴展 L 形切口入路優點為能充分暴露跟骨外側壁以及應用植骨矯正后足畸形；缺點是剝離范圍較大，術后易發生皮膚壞死、切口感染及不愈合等并發癥，局部皮膚攣縮與瘢痕形成，進一步影響后足功能，尤其對于跟骨骨折術后患者以及距下關節外側皮膚條件差者，術后皮膚壞死、切口感染不愈合風險較其他手術入路更大[14, 19]。為此，李毅等[20]提出了改良小 L 形入路，解決了經傳統手術入路對于距下關節內側暴露及處理困難的問題，術中可以更好地處理距下關節植骨床，以利于距下關節融合，而且切口皮膚張力相對較小，易縫合，術后切口愈合良好，并發癥較少。
選擇跗骨竇入路對距下關節顯露較好，但通過該入路切除跟骨外側凸骨塊有一定難度，撐開融合時皮緣張力較大也是主要問題[21]。后正中跟腱 Z 形切開經跟腱入路由 Laporta 等[22]提出，該入路位于脛后、腓側動脈供血區之間，避開了足部主要供血動脈，從而降低了血管神經損傷風險，有利于術后切口愈合。但該入路切口小，只能暴露跟骨后側，因此手術操作不易，且術中需要 Z 形切開跟腱，易導致術后跟腱損傷。
相對于前幾種手術入路，關節鏡入路具有損傷小、術中神經血管損傷以及術后切口感染風險較低的優點。但是需要注意，跟骨骨折錯位或者跟骨、距骨大面積骨缺損等是該手術入路禁忌證。
3.2 關節軟骨清除
關節軟骨清除是距下關節撐開植骨融合術關鍵一步，其目的在于制造新鮮滲血的融合接觸面，為關節融合提供足夠大的接觸面積。術中應清除所有的關節軟骨，包括厚度約 2 mm 的軟骨下骨。若術中關節軟骨剝除不徹底，會引起術后骨不愈合，可能需要二次手術[23]。開放性手術中一般應用骨鑿或骨刀進行操作[24]，關節鏡手術中后側壁軟骨的剝除一般應用剃刀、刮匙及磨鉆等工具[25-26]。
3.3 植入物的選擇
3.3.1 單骨塊植入 1943 年，Gallie[13]首次提出距下關節撐開植骨融合術時，術中選取患側脛骨中段骨塊進行移植。之后，Kalamchi 等[27]在 Gallie 術式基礎上提出獲取骨塊新方法，選取患側跟骨外側壁骨塊進行移植，以矯正后足冠狀面畸形，但無法矯正矢狀面畸形。Carr 等[14]提出應用自體三面皮質髂骨進行植骨，該方法可以有效矯正后足畸形，恢復跟骨高度，骨愈合率高達 96%，此后髂骨也成為臨床最常用的取骨部位。但該方法也存在一定缺陷，術后取骨部位可能出現長期疼痛以及感染等并發癥，而且術中很難獲取大小合適的植骨塊[2]。
為了避免自體骨移植相關并發癥的發生，學者們開始探究應用新鮮冰凍同種異體股骨頭或股骨頸進行移植。早期研究報道，該方法很難得到滿意療效[28]。但隨著同種異體材料制備技術的發展，近年研究結果顯示，應用新鮮冰凍同種異體股骨頸或股骨頭進行移植可以得到與自體髂骨相似的骨愈合率（90%～94%），并且避免了自體骨取骨并發癥，縮短了手術時間[29-32]。Henning 等[33]提出應用冷凍干燥異種牛骨作為骨移植材料，經臨床應用顯示，患者手術前后后足功能評分及達到臨床愈合所需石膏固定時間與自體骨移植相比，差異無統計學意義，提示異種骨移植具有用于治療跟骨陳舊性骨折的潛力。
此外，有學者報道應用生物復合材料，如斜籠、多孔鉭、脊髓籠等取代骨塊進行后足矯正，這些生物復合材料具有較好的機械強度和生物學兼容性，能有效減少術后植骨部位的塌陷[34-36]。然而該方法與自體骨移植相比，骨愈合力明顯降低，同時還應考慮移植排斥反應或感染等并發癥的問題[32, 37]。
3.3.2 雙骨塊植入 Myerson 等[10]應用 Carr 術式治療 14 例跟骨骨折畸形愈合患者，其中 7 例療效欠佳，其原因主要為移植骨吸收導致距跟高度丟失。為此，Chan 等[38]對 Carr 術式進行了改良，術中采用雙骨塊進行后足重建，有效減少了術后距跟高度丟失程度。Chung 等[39]對 6 例（10 足）跟骨骨折畸形愈合合并距下關節炎患者行外側擴展 L 形切口入路距下關節撐開雙骨塊植入融合術，植骨均采用自體髂骨；術后獲隨訪 32～113 個月，患者足部疼痛評分及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分均較術前顯著提高。采用雙骨塊植入的距下關節撐開植骨融合術不僅能有效緩解足部疼痛，還有助于足部功能和解剖結構的恢復。因此，對于距跟高度嚴重丟失以及距下關節炎伴劇烈疼痛患者，建議考慮雙骨塊植入術式。
3.4 后足的固定
骨移植重建后足后，需要固定骨塊及距下關節，以限制距下關節活動；牢固固定能給予融合接觸面足夠壓力，從而獲得滿意骨愈合。目前，一般選擇直徑 6.5 mm 或以上的圓柱形螺釘進行固定，用作固定的螺釘必須能承受巨大力量，并通過半螺紋或者全螺紋以獲得足夠壓力以及防止跟骨或移植骨的塌陷。Carr 等[14]采用 6.5 mm 全螺紋不銹鋼拉力螺釘（芯直徑 3.2 mm）進行固定，存在給予骨愈合部位壓力不足的問題。如果螺釘型號和直徑太小，則骨愈合部位壓力不足，從而引起骨質結構破壞或者畸形愈合。Clare 等[5]采用直徑 7.3 mm 或 8.0 mm 鈦合金空心釘來解決這個問題，鈦合金彈性系數與不銹鋼相比更接近骨骼，并且可以降低骨質內部結構破壞概率。Pollard 等[40]認為半螺紋螺釘更適用于骨移植，因為其不但可以固定骨塊，還可以承受來自周圍組織的壓力。另外，Shibuya 等[41]報道了一種“推進螺釘”技術，應用 AO 4.5 mm 全螺紋皮質螺釘進行后足固定，但應用該技術時需要注意以下 3 點：① 螺釘必須長于跟骨中的鉆孔長度，建議螺釘比跟骨鉆孔長 2～3 cm 以上。② 螺釘應該是完全螺紋，以使螺紋能完全鎖定骨近端和遠端的皮質。③ 非自攻螺釘或鉆孔螺釘優于自攻螺釘或自鉆螺釘，因為不容易刺入距骨。螺釘固定后足包括兩種方法：第 1 種方法是用 2 枚空心螺釘從跟骨結節后下方穿到距骨圓頂[2]，應避免穿碎骨塊；第 2 種方法是在第 1 種方法基礎上加用 1 枚螺釘自距下關節前側面（距骨頸）穿入，從而對其進行加壓鎖定[40]。
4 距下關節撐開植骨融合術后并發癥
① 術后切口感染或不愈合：踝關節皮膚皮下組織薄、血供差，術后皮膚不愈合和皮膚壞死是距下關節撐開植骨融合術最常見早期并發癥，發生率約為 5%[2, 8]。② 骨塊植入恢復距跟高度后，可能會出現牽引性神經痛。另外，腓腸神經和脛神經也可能受損，發生復雜區域疼痛綜合征或使得疼痛惡化。據文獻統計，距下關節撐開植骨融合術后神經血管損傷發生率約為 10%，其中腓腸神經損傷發生率為 2.8%，復雜區域疼痛綜合征發生率為 0.9%[2, 19]。在大多數研究中，牽引性神經痛的出現取決于跟骨外側擠壓的嚴重程度，并且建議去除外側壁減少跟骨寬度，以緩解對腓骨肌腱和腓腸神經的壓迫[19]。③ 骨不愈合、畸形愈合以及融合面錯位：如果術中關節軟骨或軟骨下骨清理不徹底，遠期可能發生骨不愈合、畸形愈合或者融合面錯位，這是該術式最常見遠期并發癥，其發生率分別為 12%、3% 以及 18%[2]。④ 術后植入物脫出及移位：由于植入物移位、吸收以及骨質內部結構破壞會引起一系列并發癥，如切口感染、骨折不愈合、腓腸神經痛、足內翻畸形、持久性足跟痛等，其發生率約為 9.7%[2, 6-7, 38, 42-43]。⑤ 如果需要取自體骨作為植骨材料，術后取骨部位可能出現長期疼痛、感染等并發癥[33]。⑥ 一次性植入骨塊恢復跟骨高度有限，并且為了避免皮膚不愈合和神經牽拉痛的發生，植入骨塊高度可能不足，需要調整跟骨高度則必須再次手術[8]。⑦ 術后可能出現植入骨塊的塌陷或吸收，從而需要二次手術[10]。
5 距下關節撐開植骨融合術手術適應證
在跟骨骨折后遺癥手術治療中，應該考慮到所有可能引起疼痛的原因以及后足解剖結構的恢復。Carr 等[14]認為距跟高度丟失會導致脛距沖擊痛，距下關節撐開植骨融合術可以恢復后足正常結構，并且實現其功能的改善。跟骨畸形愈合伴創傷性距下關節炎患者常因后足高度和距骨傾斜角喪失而發生外側踝部撞擊綜合征，這是距下關節撐開植骨融合術的手術指征之一。另外，跟骨骨折還可能導致腓骨肌腱和腓腸神經的沖擊和刺激，同時也可能引起距下關節創傷性關節炎，對于有癥狀的跟骨骨折畸形愈合患者，距下關節撐開植骨融合術為有效的治療方式，許多研究顯示應用該術式治療均取得滿意結果[6, 14, 38, 44]。Myerson 等[10]進一步提出手術指征：與健側相比患側距跟高度丟失超過 8 mm，或者因距骨傾斜角<20° 而引起明顯前踝撞擊痛時，應對患者行距下關節撐開植骨融合術。Chandler 等[43]認為該術式適用于前踝痛和踝關節跖屈<10° 的情況。另外，踝部外側疼痛不宜選擇該術式。
6 總結與展望
對于陳舊性骨折畸形愈合引起的距下關節創傷性關節炎，跟骨、距骨高度的喪失，距骨傾斜角的喪失，距下關節撐開植骨融合術仍是首選治療方式。目前距下關節撐開植骨融合術后骨愈合率為 96%（83%～100%）[2]，其核心技術主要包括手術入路的選擇、關節軟骨面的處理、骨移植物的選擇、后足畸形矯正和固定。然而隨著研究的深入，該術式不足之處也逐漸暴露，比如存在取骨部位疼痛、植入骨塊的塌陷等。異種骨移植技術的成熟以及雙骨塊植入的應用較好地解決了以上問題，雖然這些技術本身也存在一些問題，但其在完善距下關節撐開植骨融合術方面提供了新的研究方向。