引用本文： 張凈宇, 孫文弢, 高順紅, 于志亮, 胡宏宇, 張文龍. 陳舊性第一掌骨基底部骨折脫位的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 762-764. doi: 10.7507/1002-1892.201610045 復制
第 1 掌骨基底部骨折脫位（Bennett 骨折）為臨床常見手部損傷類型，如未及時診治或治療不當，會形成陳舊性骨折，引起第 1 腕掌關節疼痛、無力，導致創傷性關節炎，影響手部功能。目前，對于陳舊性 Bennett 骨折報道較少。2012 年 2 月—2015 年 3 月，我科采用韌帶松解聯合克氏針固定方法治療 10 例陳舊性 Bennett 骨折，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 2 例；年齡 24～44 歲，平均 35.3 歲。右手 7 例，左手 3 例。致傷原因：拇指戳傷 6 例，砸傷 2 例，交通事故傷 2 例。傷后至手術時間為 5～14 周，平均 7.5 周；其中保守治療失敗 7 例，漏診 3 例。患者均存在第 1 腕掌關節處腫脹、拇指捏力下降，主被動活動疼痛，傷指功能障礙；X 線片或 CT 顯示為第 1 腕掌關節半脫位，骨塊大小為 0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm～0.7 cm×0.6 cm×0.1 cm。術前拇示指捏力為 1～3 級，平均 1.8 級。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，取第 1 腕掌關節橈背側切口，逐層切開皮膚、皮下組織，銳性分離；于拇長伸肌腱及拇短伸肌腱間進入，顯露第 1 腕掌關節，分離顯露尺掌側骨塊，刮除骨折端機化組織至骨折端新鮮。術中第 1 腕掌關節均難以復位，向橈背側松解韌帶及關節囊，銳性逐漸松解韌帶至第 1 腕掌關節可復位。其中 1 例傷后 14 周手術患者，韌帶松解后仍難以復位，給予韌帶“Z”字延長修補后復位。10 例均無明顯骨質缺損，自第 1 掌骨基底橈側向第 2 掌骨基底處固定 2 枚克氏針，其中 1 枚克氏針盡量固定骨塊；如骨折端不穩定，可用第 3 枚克氏針固定第 1、2 掌骨干。術中攝拇指正、側、斜位 X 線片，觀察骨折脫位復位好。不強求關節面的解剖復位，但關節半脫位必須完全復位[1]。術后克氏針針尾均放置于皮外，切口沖洗后，逐層縫合。
1.3 術后處理
術后拇指“人”字石膏外固定。預防性應用抗生素 1 d；定期換藥，10～12 d 拆線。4 周后復查 X 線片，如骨折線模糊后去石膏外固定，并在康復師指導下不負重功能練習；如骨折線仍清晰，繼續石膏固定 2 周；本組 1 例 8 周去石膏，6 例 6 周去石膏，3 例 4 周去石膏。骨折愈合后去除克氏針，并開始負重練習。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。10 例均獲隨訪，隨訪時間 7～16 個月，平均 12.5 個月。X 線片及 CT 檢查示第 1 腕掌關節對位好，無再脫位發生；骨折均愈合，愈合時間 2～4 個月，平均 3.5 個月。本組 1 例傷后 14 周手術患者，術后第 1 腕掌關節仍存在持續疼痛癥狀，X 線片檢查見關節毛糙、間隙變窄，證實第 1 腕掌關節炎形成；其余患者無關節炎發生，第 1 腕掌關節處無明顯疼痛，關節穩定，拇指對掌、屈伸活動正常。末次隨訪時，拇示指捏力為 3～12 級，平均 6.8 級，恢復正常生活。根據手指關節總活動度（TAM）系統評定方法[2]評價療效，優 7 例，良 2 例，差 1 例，優良率 90%。見圖 1。
圖1
患者，男，26 歲，左側陳舊性 Bennett 骨折 a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合；d. 術后 8 個月拇指功能
3 討論
第 1 腕掌關節有 3 個活動面：屈伸、內收外展及對掌復位。關節活動面多，損傷幾率高，其穩定結構除關節骨性對位外，主要依靠韌帶及關節囊，韌帶主要有 7 條：前斜淺韌帶、前斜深韌帶、尺側副韌帶、掌骨間掌側韌帶、掌骨間背側韌帶、后斜韌帶及橈背側韌帶。韌帶相互協同，起穩定作用，其中橈背側韌帶是阻止關節背側脫位的主要結構。當第 1 掌骨承受縱向暴力時向近側撞擊大多角骨，造成斜行骨折，關節面斷裂成掌背側 2 塊，掌側塊小，為多條韌帶附著，無移位；背側塊被拇長展肌牽拉向橈背側，造成 Bennett 骨折。
Bennett 骨折治療方案較多，可行保守治療或手術治療，但保守治療骨折端難以維持加壓，易造成骨折移位，導致治療失敗。因此，新鮮 Bennett 骨折應選擇手術治療，可取得良好治療效果[3-5]。如骨折塊小，存在 X 線片檢查投射角度不佳導致漏診或保守治療失敗風險，最終導致陳舊性骨折脫位，第 1 掌骨持續向背側脫位造成橈背側韌帶攣縮，手術治療時難以復位腕掌關節，需松解橈背側韌帶及關節囊，以達到復位。本組 10 例患者術中均存在橈背側韌帶攣縮，難以復位，且韌帶攣縮程度與骨折后時間及第 1 掌骨向橈背側短縮移位程度相關。韌帶松解時需適度，注意保護橈背側韌帶，避免其斷裂后影響第 1 腕掌關節穩定性。本組除 1 例傷后 14 周手術患者關節難以復位，給予韌帶“Z”字延長修補后復位外，余 9 例均在韌帶松解后復位，采用克氏針固定維持復位，保證骨折愈合及恢復韌帶正常生物力學。
本組傷后 14 周手術治療患者，術中見關節軟骨磨損，雖行韌帶“Z”字松解關節復位骨折愈合，但第 1 腕掌關節仍存在持續疼痛癥狀，考慮為骨折時間長，骨折端對關節磨損重，導致關節炎形成，術后 X 線片檢查見關節毛糙，間隙變窄，證實第 1 腕掌關節炎形成。對于第 1 腕掌關節炎目前主要采用大多角骨摘除、腱球填塞、Eaton-Littler 手術重建穩定性[6]，術后疼痛癥狀雖能緩解，但存在拇指短縮、捏力下降的問題。因此，我們建議 Bennett 骨折應早診斷，如需手術應盡早進行，保守治療患者需要定期復查，如保守治療失敗，盡早手術治療，避免骨質磨損形成關節炎，降低治療效果。
手術要點：① 術中松解橈背側韌帶時以關節恰可復位為宜，避免過度松解導致關節背側不穩；② 術中需徹底清除骨折端軟組織，骨面需有新鮮滲血；③ 術后需嚴格內、外固定物固定，避免骨折再次牽拉移位，術中需矯正脫位，不需關節面完全解剖復位；④ 術后折彎針尾，定期消毒針道；⑤ 術后復查時需結合 CT 檢查，避免因 X 線片投射角度不佳導致漏診再脫位。
第 1 掌骨基底部骨折脫位（Bennett 骨折）為臨床常見手部損傷類型，如未及時診治或治療不當，會形成陳舊性骨折，引起第 1 腕掌關節疼痛、無力，導致創傷性關節炎，影響手部功能。目前，對于陳舊性 Bennett 骨折報道較少。2012 年 2 月—2015 年 3 月，我科采用韌帶松解聯合克氏針固定方法治療 10 例陳舊性 Bennett 骨折，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 2 例；年齡 24～44 歲，平均 35.3 歲。右手 7 例，左手 3 例。致傷原因：拇指戳傷 6 例，砸傷 2 例，交通事故傷 2 例。傷后至手術時間為 5～14 周，平均 7.5 周；其中保守治療失敗 7 例，漏診 3 例。患者均存在第 1 腕掌關節處腫脹、拇指捏力下降，主被動活動疼痛，傷指功能障礙；X 線片或 CT 顯示為第 1 腕掌關節半脫位，骨塊大小為 0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm～0.7 cm×0.6 cm×0.1 cm。術前拇示指捏力為 1～3 級，平均 1.8 級。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，取第 1 腕掌關節橈背側切口，逐層切開皮膚、皮下組織，銳性分離；于拇長伸肌腱及拇短伸肌腱間進入，顯露第 1 腕掌關節，分離顯露尺掌側骨塊，刮除骨折端機化組織至骨折端新鮮。術中第 1 腕掌關節均難以復位，向橈背側松解韌帶及關節囊，銳性逐漸松解韌帶至第 1 腕掌關節可復位。其中 1 例傷后 14 周手術患者，韌帶松解后仍難以復位，給予韌帶“Z”字延長修補后復位。10 例均無明顯骨質缺損，自第 1 掌骨基底橈側向第 2 掌骨基底處固定 2 枚克氏針，其中 1 枚克氏針盡量固定骨塊；如骨折端不穩定，可用第 3 枚克氏針固定第 1、2 掌骨干。術中攝拇指正、側、斜位 X 線片，觀察骨折脫位復位好。不強求關節面的解剖復位，但關節半脫位必須完全復位[1]。術后克氏針針尾均放置于皮外，切口沖洗后，逐層縫合。
1.3 術后處理
術后拇指“人”字石膏外固定。預防性應用抗生素 1 d；定期換藥，10～12 d 拆線。4 周后復查 X 線片，如骨折線模糊后去石膏外固定，并在康復師指導下不負重功能練習；如骨折線仍清晰，繼續石膏固定 2 周；本組 1 例 8 周去石膏，6 例 6 周去石膏，3 例 4 周去石膏。骨折愈合后去除克氏針，并開始負重練習。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。10 例均獲隨訪，隨訪時間 7～16 個月，平均 12.5 個月。X 線片及 CT 檢查示第 1 腕掌關節對位好，無再脫位發生；骨折均愈合，愈合時間 2～4 個月，平均 3.5 個月。本組 1 例傷后 14 周手術患者，術后第 1 腕掌關節仍存在持續疼痛癥狀，X 線片檢查見關節毛糙、間隙變窄，證實第 1 腕掌關節炎形成；其余患者無關節炎發生，第 1 腕掌關節處無明顯疼痛，關節穩定，拇指對掌、屈伸活動正常。末次隨訪時，拇示指捏力為 3～12 級，平均 6.8 級，恢復正常生活。根據手指關節總活動度（TAM）系統評定方法[2]評價療效，優 7 例，良 2 例，差 1 例，優良率 90%。見圖 1。
圖1
患者，男，26 歲，左側陳舊性 Bennett 骨折 a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT；c. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合；d. 術后 8 個月拇指功能
3 討論
第 1 腕掌關節有 3 個活動面：屈伸、內收外展及對掌復位。關節活動面多，損傷幾率高，其穩定結構除關節骨性對位外，主要依靠韌帶及關節囊，韌帶主要有 7 條：前斜淺韌帶、前斜深韌帶、尺側副韌帶、掌骨間掌側韌帶、掌骨間背側韌帶、后斜韌帶及橈背側韌帶。韌帶相互協同，起穩定作用，其中橈背側韌帶是阻止關節背側脫位的主要結構。當第 1 掌骨承受縱向暴力時向近側撞擊大多角骨，造成斜行骨折，關節面斷裂成掌背側 2 塊，掌側塊小，為多條韌帶附著，無移位；背側塊被拇長展肌牽拉向橈背側，造成 Bennett 骨折。
Bennett 骨折治療方案較多，可行保守治療或手術治療，但保守治療骨折端難以維持加壓，易造成骨折移位，導致治療失敗。因此，新鮮 Bennett 骨折應選擇手術治療，可取得良好治療效果[3-5]。如骨折塊小，存在 X 線片檢查投射角度不佳導致漏診或保守治療失敗風險，最終導致陳舊性骨折脫位，第 1 掌骨持續向背側脫位造成橈背側韌帶攣縮，手術治療時難以復位腕掌關節，需松解橈背側韌帶及關節囊，以達到復位。本組 10 例患者術中均存在橈背側韌帶攣縮，難以復位，且韌帶攣縮程度與骨折后時間及第 1 掌骨向橈背側短縮移位程度相關。韌帶松解時需適度，注意保護橈背側韌帶，避免其斷裂后影響第 1 腕掌關節穩定性。本組除 1 例傷后 14 周手術患者關節難以復位，給予韌帶“Z”字延長修補后復位外，余 9 例均在韌帶松解后復位，采用克氏針固定維持復位，保證骨折愈合及恢復韌帶正常生物力學。
本組傷后 14 周手術治療患者，術中見關節軟骨磨損，雖行韌帶“Z”字松解關節復位骨折愈合，但第 1 腕掌關節仍存在持續疼痛癥狀，考慮為骨折時間長，骨折端對關節磨損重，導致關節炎形成，術后 X 線片檢查見關節毛糙，間隙變窄，證實第 1 腕掌關節炎形成。對于第 1 腕掌關節炎目前主要采用大多角骨摘除、腱球填塞、Eaton-Littler 手術重建穩定性[6]，術后疼痛癥狀雖能緩解，但存在拇指短縮、捏力下降的問題。因此，我們建議 Bennett 骨折應早診斷，如需手術應盡早進行，保守治療患者需要定期復查，如保守治療失敗，盡早手術治療，避免骨質磨損形成關節炎，降低治療效果。
手術要點：① 術中松解橈背側韌帶時以關節恰可復位為宜，避免過度松解導致關節背側不穩；② 術中需徹底清除骨折端軟組織，骨面需有新鮮滲血；③ 術后需嚴格內、外固定物固定，避免骨折再次牽拉移位，術中需矯正脫位，不需關節面完全解剖復位；④ 術后折彎針尾，定期消毒針道；⑤ 術后復查時需結合 CT 檢查，避免因 X 線片投射角度不佳導致漏診再脫位。
