引用本文： 胡燕青, 李棋, 付維力, 陳剛, 毛云鶴, 李箭, 唐新. 個體化手術治療陳舊性跟腱斷裂療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 432-436. doi: 10.7507/1002-1892.201611145 復制
跟腱是人體最粗大的肌腱，也是人體最常損傷的肌腱之一，跟腱斷裂好發于中年男性，以運動損傷多見[1]。跟腱斷裂后患者常表現為跖屈乏力，但由于脛骨后肌、腓骨肌、趾屈肌的協同作用，跟腱損傷后踝關節仍能完成部分跖屈功能，常導致漏診[2]。急性跟腱斷裂因漏診或接受不當治療病程超過 4～6 周，則發展成陳舊性跟腱斷裂[1]。對于陳舊性跟腱斷裂目前首選手術治療[3-4]，由于斷端回縮、變性，陳舊性跟腱斷裂通常無法直接端端縫合，其治療難度較急性損傷難度明顯增加。目前，關于陳舊性跟腱斷裂的手術方式復雜多樣且存在爭議。2009 年 9 月—2016 年 3 月，我科對收治的 25 例（26 側）陳舊性跟腱斷裂患者，根據跟腱缺損大小，結合損傷部位及跟腱組織情況行個體化手術治療，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 22 例，女 3 例；年齡 18～59 歲，平均 38 歲。單側損傷 24 例，其中左側 18 例，右側 6 例；雙側 1 例。16 例存在運動損傷史，8 例存在下樓梯或勞作時扭傷史，1 例為銳器切割傷。病程 4 周～12 年，中位病程 12 周。患者均表現為行走時跖屈乏力，伴疼痛。跟腱損傷部位可捫及凹陷，踝關節主動跖屈活動明顯受限，單足提踵試驗陽性，Thompson 試驗陽性。所有患者均無合并糖尿病或長期激素治療病史。術前均常規攝患側踝關節正側位 X 線片及 MRI。
1.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，患側大腿根部上氣囊止血帶，驅血加壓后手術。于跟腱正中偏內作一 10～12 cm 長縱切口，全層切開皮膚、皮下及腱鞘組織，分離腱鞘顯露跟腱，盡量保護腱周組織，清理斷端及斷端間的瘢痕組織直至顯露正常跟腱組織，取踝關節中立位測量跟腱缺損大小為 2～7 cm。根據跟腱缺損大小，結合損傷部位及跟腱組織情況選擇個體化手術方式：① 缺損≤3 cm 9 側，行端端縫合術。清理斷端瘢痕組織后，使用愛惜邦 2#縫線采用 Kessler 縫合法縫合兩斷端，使踝關節跖屈，拉緊縫線使兩斷端吻合并打結，再采用 2 個“8”字縫合法加強縫合。② 缺損 3～5 cm 8 側，行腓腸肌腱瓣翻轉術。先使用愛惜邦 2#縫線采用 Kessler 縫合法于極度跖屈位縫合兩斷端，使跟腱維持合適張力，然后于跟腱近端中 1/3 取腓腸肌腱瓣（寬 0.8～1.0 cm，厚度至肌肉表面，長度以覆蓋遠端斷端 1 cm 以上為宜），翻轉肌腱瓣覆蓋縫合部位（肌腱瓣光滑面向外），縫合肌腱瓣游離端至遠端斷端，縫合取肌腱瓣部位。③ 跟腱缺損≥5 cm 9 側，行自體游離肌腱跟腱重建術。其中缺損不超過 6 cm 者 5 側取同側 2/3 腓骨長肌腱重建跟腱，缺損超過 6 cm 者 4 側取同側腘繩肌腱重建跟腱。使用取腱器取腱后，先使用愛惜邦 2#縫線采用 Kessler 縫合法于極度跖屈位縫合兩斷端，使跟腱維持合適張力，再將制備好的重建材料在距離斷端約 2 cm 處分別穿過遠、近兩斷端，環繞連接跟腱斷端（若遠端跟腱組織剩余不足 3 cm，則穿跟骨骨道），緊密縫合重建材料游離端及與跟腱連接處。術中被動活動踝關節可達中立位，檢查跟腱固定牢靠。止血、沖洗傷口、逐層縫合，松止血帶后觀察見皮緣血供良好，敷料包扎。
1.3 術后處理及觀測指標
術后患側踝關節采用短腿石膏跖屈位固定 2～3 周，在此保護下不負重下地行走；術后 3 周開始踝關節活動度練習；術后 4 周改為支具中立位固定，在支具保護下部分負重行走，逐漸增加負重；術后 8 周去除支具完全負重行走，逐漸增加功能鍛煉的量和程度；術后 3 個月內避免跑跳、深蹲等劇烈運動；術后 6 個月逐漸恢復運動鍛煉。
術后隨訪觀察傷口感染、傷口愈合不良、跟腱再斷裂、神經損傷及深靜脈血栓形成等并發癥發生情況。術前及末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價患者功能恢復情況；末次隨訪時觀測患側單足提踵活動、雙側踝關節主動屈伸活動度及雙側小腿最大周徑等指標。
1.4 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對樣本t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后 1 側切口發生縫線異物反應，經換藥、熱療等非手術治療 2 周后切口愈合；余 25 側切口均Ⅰ期愈合。均無跟腱再斷裂、傷口感染、神經損傷或靜脈血栓形成等并發癥發生。25 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～85 個月，平均 34 個月。AOFAS 踝-后足評分由術前（50.54±5.52）分提高至末次隨訪時的（95.81±5.34）分，差異有統計學意義（t=–34.844，P=0.000）；達優 21 例、良 4 例，優良率 100%。末次隨訪時患側和健側踝關節主動背伸分別為（13.9±2.4）°和（16.7±2.0）°，差異有統計學意義（t=–9.099，P=0.000）；踝關節主動跖屈分別為（39.8±3.2）°和（40.6±2.6）°，差異無統計學意義（t=–1.917，P=0.068）。末次隨訪時患側和健側小腿最大周徑分別為（379.4±18.8）mm 和（387.1±16.6）mm，差異有統計學意義（t=–5.053，P=0.000）。除 1 例患者因疼痛僅能完成部分單足提踵活動外，其余患者均能不受限完成單足提踵活動。所有患者均恢復受傷前生活和工作能力，12 例恢復傷前運動。見圖 1。
圖1
患者，男，35 歲，左側陳舊性跟腱斷裂 a. 術前 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術中見跟腱缺損 6 cm；d. 術中利用同側 2/3 腓骨長肌腱重建跟腱；e. 術后 1 年 MRI；f. 術后 2 年患足完成單足提踵活動；g. 術后 2 年切口愈合外觀；h. 術后 2 年踝關節跖屈；i. 術后 2 年踝關節背伸
Figure1.
A-35-year-old male patient with left chronic Achilles tendon rupture a. X-ray film before operation; b. MRI before operation; c. Intraoperative finding, showing Achilles tendon defect of 6 cm; d. Reconstructed Achilles tendon using ipsilateral 2/3 peroneus longus tendon; e. MRI at 1 year after operation; f. Single-leg heel lifting of the affected side at 2 years after operation; g. Appearance of the incision at 2 years after operation; h. Plantar flexion at 2 years after operation; i. Dorsiflexion at 2 years after operation
3 討論
本研究中，患者末次隨訪時 AOFAS 踝與后足評分較術前顯著提高。24 例患者均能不受限完成單足提踵活動，表明術后患側跖屈肌力明顯改善；1 例未能不受限完成單足提踵活動的患者，其病程長達 12 年，術前因跟腱疼痛、乏力嚴重影響日常生活，于我科行同側腘繩肌腱跟腱重建術，術后隨訪患者述患肢功能明顯改善，疼痛緩解，日常生活不受限，但跑跳等動作常出現術區跟腱疼痛不適。本組末次隨訪時患側小腿最大周徑較健側小，提示患側小腿肌肉較健側存在一定程度萎縮，隨著加強功能鍛煉患側跖屈肌力會進一步改善。所有患者均恢復受傷前生活和工作能力，12 例恢復傷前運動，部分患者擔心再次損傷跟腱不再參與受傷前運動，但可完成慢跑等低強度運動。患側踝關節背伸活動度較健側存在一定程度受限，末次隨訪時部分患者訴患側跟腱較健側繃緊，以下樓、下坡時明顯，這主要是因為術前跟腱存在缺損，為了使術后跟腱有一定張力，術中于適當跖屈位修復跟腱，因此術后患側跟腱較健側略短，但隨著加強功能鍛煉，此問題會逐漸改善。術后僅 1 例患者切口發生縫線異物反應再次住院，經換藥、熱療等非手術治療 2 周后切口愈合。所有患者無跟腱再斷裂、傷口感染、神經損傷或靜脈血栓形成等并發癥發生。我們主要從以下幾個方面避免術后并發癥：① 采用后內側切口避免損傷腓腸神經；② 術中減少牽拉皮緣，減少皮膚及軟組織挫傷，盡量保護腱周組織，避免過多破壞跟腱血供而影響跟腱愈合；③ 避免縫合后跟腱張力過高，壓迫皮膚導致皮膚缺血壞死；④ 松止血帶后檢查切口皮緣血供恢復情況，若血供不好，應適當調整縫線結松緊度。
陳舊性跟腱斷裂由于斷端回縮、變性，通常無法直接端端縫合，目前多種手術方式被報道用于修復兩斷端間的缺損，包括腓腸肌腱瓣翻轉術、V-Y 肌腱延長術、肌腱轉位術、跟腱重建術（取材包括自體材料、同種異體材料及合成材料）。V-Y 肌腱延長術盡管早于 1975 年即被提出，但臨床使用并不廣泛，研究顯示 V-Y 肌腱延長術后跖屈力較健側明顯減弱，且對跟腱血供及生物力學強度影響大，V-Y 肌腱向下推移不宜超過 5 cm[2-5]。肌腱轉位術目前應用廣泛且可取得較好療效，但會導致相應功能喪失：腓骨短肌腱轉位術會導致踝關節外翻減弱[6-7]，趾長屈肌腱轉位術會導致足趾屈曲及后蹬減弱[8-9]，?長屈肌腱轉位術會導致?趾屈曲減弱[10-11]。同種異體材料及合成材料臨床使用較少，療效有待研究，同種異體材料存在免疫排斥風險，且來源有限；而合成材料在體內可發生崩解或生物力學性能降低等，且價格昂貴。此外，組織工程技術已在臨床上應用于陳舊性跟腱斷裂的治療[12]，此技術有著廣闊前景，但其推廣有待進一步研究。由于缺乏相應大樣本隨機對照研究，且療效評價標準多樣，目前關于陳舊性跟腱斷裂的手術方法尚存在爭議[13-14]。
本研究采用腓腸肌腱瓣翻轉術和取同側腘繩肌腱或同側 2/3 腓骨長肌腱重建術修復跟腱缺損，與 V-Y 肌腱延長術和肌腱轉位術比較，不僅操作簡便，對跟腱及腱周組織干擾小，減少了術后并發癥的發生，而且避免了肌腱轉位后相應供區肌腱功能的喪失。腓腸肌腱瓣翻轉術中肌腱瓣來自跟腱近端，肌腱瓣翻轉后對跟腱血供及生物力學性能影響小，常作為一種跟腱加強縫合輔助術式[5,15]。腘繩肌腱已被廣泛用于膝關節交叉韌帶重建，且取腱后對膝關節功能無明顯影響[16-18]，目前也被廣泛用于跟腱重建，臨床效果良好[19-20]。此外，通過尸體研究表明腓骨長肌腱前半部的力學強度和半腱肌腱相當，足以滿足膝關節韌帶重建的要求，腓骨長肌腱也可作為移植材料用于膝關節交叉韌帶重建[21-23]。趙金忠等[23] 通過臨床研究證實，取前半部分腓骨長肌腱作為移植材料用于膝關節韌帶重建，不僅臨床療效好，且取腱后對踝關節影響小。臨床上對于跟腱缺損>6 cm 者，可通過半腱肌或股薄肌通過反復折返環繞修復缺損，腓骨長肌腱前半部的力學強度和半腱肌腱相當。對于缺損不超過 6 cm 的陳舊性跟腱斷裂，單股 2/3 腓骨長肌腱不論是強度還是長度均可滿足重建要求。我科通過取同側 2/3 腓骨長肌腱修復缺損，整個手術包括取腓骨長肌腱和重建跟腱均可通過一個后內側切口完成，避免增加取腱切口，減少了切口并發癥發生風險；且由于保留部分腓骨長肌腱，取腱后踝關節仍可完成外翻活動，術后隨訪患者日常活動中并無明顯踝關節外翻減弱或者疼痛等。對于缺損>6 cm 的跟腱損傷，則可取腘繩肌腱重建跟腱，特別是大缺損可能需要同時取股薄肌腱和半腱肌腱。
對于陳舊性跟腱斷裂，我們的診治經驗是：① 綜合考慮跟腱缺損大小，結合損傷部位及跟腱組織情況，選擇個體化手術方式。② 術中盡量避免過多破壞跟腱周圍軟組織，以免過多干擾跟腱血供，減少并發癥的發生。③ 簡化手術方案，以最小代價最大程度地恢復功能；避免采取 V-Y 肌腱延長術和肌腱轉位術，上述手術方式不僅操作復雜，而且會導致相應功能喪失。④ 對于不超過 6 cm 的跟腱缺損，可取同側 2/3 腓骨長肌腱重建跟腱；缺損>6 cm 者取腘繩肌腱重建跟腱。但本研究存在不足之處：首先本研究為回顧性研究，缺乏隨機對照，主要是因為陳舊性跟腱斷裂發生率相對較低，難以完成大樣本隨機對照試驗；其次，本研究為短期療效評價，其遠期療效有待進一步隨訪。
跟腱是人體最粗大的肌腱，也是人體最常損傷的肌腱之一，跟腱斷裂好發于中年男性，以運動損傷多見[1]。跟腱斷裂后患者常表現為跖屈乏力，但由于脛骨后肌、腓骨肌、趾屈肌的協同作用，跟腱損傷后踝關節仍能完成部分跖屈功能，常導致漏診[2]。急性跟腱斷裂因漏診或接受不當治療病程超過 4～6 周，則發展成陳舊性跟腱斷裂[1]。對于陳舊性跟腱斷裂目前首選手術治療[3-4]，由于斷端回縮、變性，陳舊性跟腱斷裂通常無法直接端端縫合，其治療難度較急性損傷難度明顯增加。目前，關于陳舊性跟腱斷裂的手術方式復雜多樣且存在爭議。2009 年 9 月—2016 年 3 月，我科對收治的 25 例（26 側）陳舊性跟腱斷裂患者，根據跟腱缺損大小，結合損傷部位及跟腱組織情況行個體化手術治療，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 22 例，女 3 例；年齡 18～59 歲，平均 38 歲。單側損傷 24 例，其中左側 18 例，右側 6 例；雙側 1 例。16 例存在運動損傷史，8 例存在下樓梯或勞作時扭傷史，1 例為銳器切割傷。病程 4 周～12 年，中位病程 12 周。患者均表現為行走時跖屈乏力，伴疼痛。跟腱損傷部位可捫及凹陷，踝關節主動跖屈活動明顯受限，單足提踵試驗陽性，Thompson 試驗陽性。所有患者均無合并糖尿病或長期激素治療病史。術前均常規攝患側踝關節正側位 X 線片及 MRI。
1.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，患側大腿根部上氣囊止血帶，驅血加壓后手術。于跟腱正中偏內作一 10～12 cm 長縱切口，全層切開皮膚、皮下及腱鞘組織，分離腱鞘顯露跟腱，盡量保護腱周組織，清理斷端及斷端間的瘢痕組織直至顯露正常跟腱組織，取踝關節中立位測量跟腱缺損大小為 2～7 cm。根據跟腱缺損大小，結合損傷部位及跟腱組織情況選擇個體化手術方式：① 缺損≤3 cm 9 側，行端端縫合術。清理斷端瘢痕組織后，使用愛惜邦 2#縫線采用 Kessler 縫合法縫合兩斷端，使踝關節跖屈，拉緊縫線使兩斷端吻合并打結，再采用 2 個“8”字縫合法加強縫合。② 缺損 3～5 cm 8 側，行腓腸肌腱瓣翻轉術。先使用愛惜邦 2#縫線采用 Kessler 縫合法于極度跖屈位縫合兩斷端，使跟腱維持合適張力，然后于跟腱近端中 1/3 取腓腸肌腱瓣（寬 0.8～1.0 cm，厚度至肌肉表面，長度以覆蓋遠端斷端 1 cm 以上為宜），翻轉肌腱瓣覆蓋縫合部位（肌腱瓣光滑面向外），縫合肌腱瓣游離端至遠端斷端，縫合取肌腱瓣部位。③ 跟腱缺損≥5 cm 9 側，行自體游離肌腱跟腱重建術。其中缺損不超過 6 cm 者 5 側取同側 2/3 腓骨長肌腱重建跟腱，缺損超過 6 cm 者 4 側取同側腘繩肌腱重建跟腱。使用取腱器取腱后，先使用愛惜邦 2#縫線采用 Kessler 縫合法于極度跖屈位縫合兩斷端，使跟腱維持合適張力，再將制備好的重建材料在距離斷端約 2 cm 處分別穿過遠、近兩斷端，環繞連接跟腱斷端（若遠端跟腱組織剩余不足 3 cm，則穿跟骨骨道），緊密縫合重建材料游離端及與跟腱連接處。術中被動活動踝關節可達中立位，檢查跟腱固定牢靠。止血、沖洗傷口、逐層縫合，松止血帶后觀察見皮緣血供良好，敷料包扎。
1.3 術后處理及觀測指標
術后患側踝關節采用短腿石膏跖屈位固定 2～3 周，在此保護下不負重下地行走；術后 3 周開始踝關節活動度練習；術后 4 周改為支具中立位固定，在支具保護下部分負重行走，逐漸增加負重；術后 8 周去除支具完全負重行走，逐漸增加功能鍛煉的量和程度；術后 3 個月內避免跑跳、深蹲等劇烈運動；術后 6 個月逐漸恢復運動鍛煉。
術后隨訪觀察傷口感染、傷口愈合不良、跟腱再斷裂、神經損傷及深靜脈血栓形成等并發癥發生情況。術前及末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價患者功能恢復情況；末次隨訪時觀測患側單足提踵活動、雙側踝關節主動屈伸活動度及雙側小腿最大周徑等指標。
1.4 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對樣本t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后 1 側切口發生縫線異物反應，經換藥、熱療等非手術治療 2 周后切口愈合；余 25 側切口均Ⅰ期愈合。均無跟腱再斷裂、傷口感染、神經損傷或靜脈血栓形成等并發癥發生。25 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～85 個月，平均 34 個月。AOFAS 踝-后足評分由術前（50.54±5.52）分提高至末次隨訪時的（95.81±5.34）分，差異有統計學意義（t=–34.844，P=0.000）；達優 21 例、良 4 例，優良率 100%。末次隨訪時患側和健側踝關節主動背伸分別為（13.9±2.4）°和（16.7±2.0）°，差異有統計學意義（t=–9.099，P=0.000）；踝關節主動跖屈分別為（39.8±3.2）°和（40.6±2.6）°，差異無統計學意義（t=–1.917，P=0.068）。末次隨訪時患側和健側小腿最大周徑分別為（379.4±18.8）mm 和（387.1±16.6）mm，差異有統計學意義（t=–5.053，P=0.000）。除 1 例患者因疼痛僅能完成部分單足提踵活動外，其余患者均能不受限完成單足提踵活動。所有患者均恢復受傷前生活和工作能力，12 例恢復傷前運動。見圖 1。
圖1
患者，男，35 歲，左側陳舊性跟腱斷裂 a. 術前 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術中見跟腱缺損 6 cm；d. 術中利用同側 2/3 腓骨長肌腱重建跟腱；e. 術后 1 年 MRI；f. 術后 2 年患足完成單足提踵活動；g. 術后 2 年切口愈合外觀；h. 術后 2 年踝關節跖屈；i. 術后 2 年踝關節背伸
Figure1.
A-35-year-old male patient with left chronic Achilles tendon rupture a. X-ray film before operation; b. MRI before operation; c. Intraoperative finding, showing Achilles tendon defect of 6 cm; d. Reconstructed Achilles tendon using ipsilateral 2/3 peroneus longus tendon; e. MRI at 1 year after operation; f. Single-leg heel lifting of the affected side at 2 years after operation; g. Appearance of the incision at 2 years after operation; h. Plantar flexion at 2 years after operation; i. Dorsiflexion at 2 years after operation
3 討論
本研究中，患者末次隨訪時 AOFAS 踝與后足評分較術前顯著提高。24 例患者均能不受限完成單足提踵活動，表明術后患側跖屈肌力明顯改善；1 例未能不受限完成單足提踵活動的患者，其病程長達 12 年，術前因跟腱疼痛、乏力嚴重影響日常生活，于我科行同側腘繩肌腱跟腱重建術，術后隨訪患者述患肢功能明顯改善，疼痛緩解，日常生活不受限，但跑跳等動作常出現術區跟腱疼痛不適。本組末次隨訪時患側小腿最大周徑較健側小，提示患側小腿肌肉較健側存在一定程度萎縮，隨著加強功能鍛煉患側跖屈肌力會進一步改善。所有患者均恢復受傷前生活和工作能力，12 例恢復傷前運動，部分患者擔心再次損傷跟腱不再參與受傷前運動，但可完成慢跑等低強度運動。患側踝關節背伸活動度較健側存在一定程度受限，末次隨訪時部分患者訴患側跟腱較健側繃緊，以下樓、下坡時明顯，這主要是因為術前跟腱存在缺損，為了使術后跟腱有一定張力，術中于適當跖屈位修復跟腱，因此術后患側跟腱較健側略短，但隨著加強功能鍛煉，此問題會逐漸改善。術后僅 1 例患者切口發生縫線異物反應再次住院，經換藥、熱療等非手術治療 2 周后切口愈合。所有患者無跟腱再斷裂、傷口感染、神經損傷或靜脈血栓形成等并發癥發生。我們主要從以下幾個方面避免術后并發癥：① 采用后內側切口避免損傷腓腸神經；② 術中減少牽拉皮緣，減少皮膚及軟組織挫傷，盡量保護腱周組織，避免過多破壞跟腱血供而影響跟腱愈合；③ 避免縫合后跟腱張力過高，壓迫皮膚導致皮膚缺血壞死；④ 松止血帶后檢查切口皮緣血供恢復情況，若血供不好，應適當調整縫線結松緊度。
陳舊性跟腱斷裂由于斷端回縮、變性，通常無法直接端端縫合，目前多種手術方式被報道用于修復兩斷端間的缺損，包括腓腸肌腱瓣翻轉術、V-Y 肌腱延長術、肌腱轉位術、跟腱重建術（取材包括自體材料、同種異體材料及合成材料）。V-Y 肌腱延長術盡管早于 1975 年即被提出，但臨床使用并不廣泛，研究顯示 V-Y 肌腱延長術后跖屈力較健側明顯減弱，且對跟腱血供及生物力學強度影響大，V-Y 肌腱向下推移不宜超過 5 cm[2-5]。肌腱轉位術目前應用廣泛且可取得較好療效，但會導致相應功能喪失：腓骨短肌腱轉位術會導致踝關節外翻減弱[6-7]，趾長屈肌腱轉位術會導致足趾屈曲及后蹬減弱[8-9]，?長屈肌腱轉位術會導致?趾屈曲減弱[10-11]。同種異體材料及合成材料臨床使用較少，療效有待研究，同種異體材料存在免疫排斥風險，且來源有限；而合成材料在體內可發生崩解或生物力學性能降低等，且價格昂貴。此外，組織工程技術已在臨床上應用于陳舊性跟腱斷裂的治療[12]，此技術有著廣闊前景，但其推廣有待進一步研究。由于缺乏相應大樣本隨機對照研究，且療效評價標準多樣，目前關于陳舊性跟腱斷裂的手術方法尚存在爭議[13-14]。
本研究采用腓腸肌腱瓣翻轉術和取同側腘繩肌腱或同側 2/3 腓骨長肌腱重建術修復跟腱缺損，與 V-Y 肌腱延長術和肌腱轉位術比較，不僅操作簡便，對跟腱及腱周組織干擾小，減少了術后并發癥的發生，而且避免了肌腱轉位后相應供區肌腱功能的喪失。腓腸肌腱瓣翻轉術中肌腱瓣來自跟腱近端，肌腱瓣翻轉后對跟腱血供及生物力學性能影響小，常作為一種跟腱加強縫合輔助術式[5,15]。腘繩肌腱已被廣泛用于膝關節交叉韌帶重建，且取腱后對膝關節功能無明顯影響[16-18]，目前也被廣泛用于跟腱重建，臨床效果良好[19-20]。此外，通過尸體研究表明腓骨長肌腱前半部的力學強度和半腱肌腱相當，足以滿足膝關節韌帶重建的要求，腓骨長肌腱也可作為移植材料用于膝關節交叉韌帶重建[21-23]。趙金忠等[23] 通過臨床研究證實，取前半部分腓骨長肌腱作為移植材料用于膝關節韌帶重建，不僅臨床療效好，且取腱后對踝關節影響小。臨床上對于跟腱缺損>6 cm 者，可通過半腱肌或股薄肌通過反復折返環繞修復缺損，腓骨長肌腱前半部的力學強度和半腱肌腱相當。對于缺損不超過 6 cm 的陳舊性跟腱斷裂，單股 2/3 腓骨長肌腱不論是強度還是長度均可滿足重建要求。我科通過取同側 2/3 腓骨長肌腱修復缺損，整個手術包括取腓骨長肌腱和重建跟腱均可通過一個后內側切口完成，避免增加取腱切口，減少了切口并發癥發生風險；且由于保留部分腓骨長肌腱，取腱后踝關節仍可完成外翻活動，術后隨訪患者日常活動中并無明顯踝關節外翻減弱或者疼痛等。對于缺損>6 cm 的跟腱損傷，則可取腘繩肌腱重建跟腱，特別是大缺損可能需要同時取股薄肌腱和半腱肌腱。
對于陳舊性跟腱斷裂，我們的診治經驗是：① 綜合考慮跟腱缺損大小，結合損傷部位及跟腱組織情況，選擇個體化手術方式。② 術中盡量避免過多破壞跟腱周圍軟組織，以免過多干擾跟腱血供，減少并發癥的發生。③ 簡化手術方案，以最小代價最大程度地恢復功能；避免采取 V-Y 肌腱延長術和肌腱轉位術，上述手術方式不僅操作復雜，而且會導致相應功能喪失。④ 對于不超過 6 cm 的跟腱缺損，可取同側 2/3 腓骨長肌腱重建跟腱；缺損>6 cm 者取腘繩肌腱重建跟腱。但本研究存在不足之處：首先本研究為回顧性研究，缺乏隨機對照，主要是因為陳舊性跟腱斷裂發生率相對較低，難以完成大樣本隨機對照試驗；其次，本研究為短期療效評價，其遠期療效有待進一步隨訪。
