引用本文： 陳守勃, 華英匯. 前距腓韌帶修復術治療踝關節外側不穩定療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 427-431. doi: 10.7507/1002-1892.201611022 復制
踝關節扭傷是常見運動損傷之一[1]，其主要病理損傷是外側副韌帶損傷。大多數急性踝關節扭傷患者經保守治療后可獲得良好療效，但仍有 20%～40% 患者轉為慢性踝關節外側不穩[2]，導致踝關節反復扭傷，關節松弛、僵硬，嚴重影響生活質量，需要手術治療。盡管外側副韌帶修補或重建后可重塑踝關節穩定性，但仍有很多因素影響手術療效，如軟骨損傷、骨贅增生、跗骨竇等[3]。這些因素對踝關節外側不穩定手術療效的影響尚未完全明確。為此，我們進行了回顧性研究，納入 2013 年 12 月—2014 年 10 月采用前距腓韌帶修復術治療的 47 例踝關節外側不穩定患者，根據是否合并跗骨竇綜合征進行分組比較，進一步明確韌帶修復治療踝關節外側不穩定的療效以及跗骨竇綜合征對手術療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
未合并跗骨竇綜合征組（A 組）：本組 32 例，其中男 26 例，女 6 例；年齡 14～62 歲，平均 30.2 歲。左踝 18 例，右踝 14 例。病程 3～156 個月，中位病程 15 個月。合并跗骨竇綜合征組（B 組）：本組 15 例，其中男 11 例，女 4 例；年齡 15～42 歲，平均 31.4 歲。左踝 8 例，右踝 7 例。病程 3～120 個月，中位病程 12 個月。患者均有踝關節反復扭傷史，長期踝關節腫脹、疼痛。X 線片見均有不同程度骨贅形成。MRI 檢查示 A、B 組中各有 4 例存在距骨軟骨面損傷。
兩組患者性別、年齡、病程、側別以及術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、Karlsson 評分、Tegner 運動功能評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
手術前后兩組踝關節 AOFAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of ankle AOFAS score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
手術前后兩組踝關節 Karlsson 評分比較（
）
Table2.
Comparison of ankle Karlsson score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表3
手術前后兩組踝關節 Tegner 運動功能評分比較（
）
Table3.
Comparison of ankle Tegner movement function score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。兩組患者于全麻下取仰臥位，患側膝關節下墊三角墊，上氣壓止血帶后手術。A 組：取踝關節常規前外側及前內側入路，采用 30° 直徑 4.5 mm 關節鏡對踝關節進行探查，鏡下觀察踝關節前距腓韌帶損傷情況及關節軟骨損傷情況。徹底清除炎性增生滑膜，骨性刨削器磨除引起踝關節前方撞擊的脛距關節骨贅。B 組：首先行跗骨竇清理，常規建立跗骨竇前外側雙入路。于腓骨尖前方 3 cm、下方 1 cm 處，建立第 1 個入路，將 30° 直徑 2.7 mm 關節鏡置入距下關節后，關節鏡引導下于腓骨尖前方 1 cm、下方 1 cm，建立第 2 個入路。探查跟腓韌帶，并清理跗骨竇內增生的瘢痕組織及距下關節炎性滑膜。然后，同 A 組方法取踝關節常規前外側及前內側入路后進行處理。兩組存在不同程度距骨軟骨面損傷者，其中 4 例Ⅲ、Ⅳ型者采取微骨折處理，清除損傷的軟骨面至軟骨下骨，應用微骨折器在骨面深度 3 mm 進行打孔，每孔間隔 3～5 mm；其余 4 例Ⅰ、Ⅱ型者采取軟骨修整術。
47 例患者術中探查均見前距腓韌帶腓骨端損傷，其中完全斷裂 16 例，部分斷裂 20 例，止點撕脫性骨折 5 例，韌帶松弛 6 例；剝離前距腓韌帶腓骨側止點，如有撕脫性骨折同時去除。關節鏡下清理后，37 例患者（A 組 27 例，B 組 10 例）于外踝前方作弧形切口，于腓骨側止點植入 1～2 枚 Lupine（Mitek 公司，美國）縫合修復前距腓韌帶。其余 10 例為全關節鏡下縫合。徹底沖洗，嚴密止血，全層縫合。術畢，所有患者查體提示前抽屜試驗陰性，內翻試驗陰性。
1.3 術后處理
兩組患者術后均以短腿石膏固定踝關節于中立位。術后次日開始等長肌力訓練；2 周后拆除石膏，進行主、被動活動度練習及等張肌力訓練，并開始部分負重；6 周后允許完全負重，并開始平衡練習。合并距骨軟骨面損傷并行微骨折術患者，2～3 周后拆除石膏開始主動練習，6 周內不負重，6 周后部分負重，并逐漸過渡至完全負重。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組切口均Ⅰ期愈合，無早期手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 20～31 個月，平均 26.0 個月；B 組隨訪時間 20～31 個月，平均 24.7 個月。所有患者踝關節腫脹均消失，關節活動良好，恢復正常行走。末次隨訪時，兩組 AOFAS 評分、Karlsson 評分、Tegner 運動功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。隨訪期間無踝關節不穩復發。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，52 歲，右踝關節外側不穩定 a. 術前 MRI；b. 關節鏡下見前距腓韌帶部分斷裂；c. 關節鏡下前距腓韌帶修復后；d. 術后 30 個月 MRI
Figure1.
A 52-year-old male patient with right ankle lateral instability in group A a. Preoperative MRI; b. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament partial tear; c. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament after repair; d. MRI at 30 months after operation
圖2
B 組患者，女，40 歲，左踝關節外側不穩定 a. 術前 MRI；b. 關節鏡下跗骨竇清理后；c. 關節鏡下見前距腓韌帶部分斷裂；d. 關節鏡下前距腓韌帶修復后；e. 術后 24 個月 MRI
Figure2.
A 40-year-old female patient with left ankle lateral instability in group B a. Preoperative MRI; b. Arthroscopic finding, showing tarsal sinus after cleaning; c. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament partial tear; d. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament after repair; e. MRI at 24 months after operation
3 討論
本研究回顧分析了 47 例采用開放/關節鏡下帶線錨釘解剖修復前距腓韌帶患者的臨床資料，發現術后 AOFAS 評分、Karlsson 評分、Tegner 運動功能評分均較術前明顯提高，進一步明確了前距腓韌帶修復術治療踝關節不穩定可獲得良好療效。前距腓韌帶修復術優點是不改變踝關節局部解剖結構，無需犧牲自體肌腱，術后并發癥較少，其可分為開放性手術和關節鏡下手術，術中使用帶線錨釘可加強修復效果[4]。研究表明，采用開放性手術（以改良的 Brostr?m 術式最常見）均能取得良好療效[5-7]；隨著關節鏡手術的開展，也取得了滿意療效[8-9]。本研究有 10 例患者采用全關節鏡下操作，具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少的優點。另外，關節鏡下亦可縫合下支持帶加固外側副韌帶，但本研究患者縫合前距腓韌帶后探查見穩定牢固，均未再縫合下支持帶加強固定。
跗骨竇綜合征在臨床上亦較常見，主要臨床癥狀為跗骨竇區疼痛，病因多種，包括創傷、距跟骨間韌帶損傷、炎癥性疾病、腱鞘囊腫、足部畸形后遺癥、腫瘤轉移等，其中創傷占 70%[10-13]。本研究中 15 例患者合并跗骨竇綜合征，均有多次踝關節扭傷病史，考慮為創傷所致。跗骨竇綜合征主要先采用保守治療，包括局部封閉、超聲波治療、口服非甾體類消炎鎮痛藥物等，也可用支具或石膏固定；若無效后考慮手術治療，包括開放性手術和關節鏡下手術。Kuwada[14]報道了 66 例接受開放手術的跗骨竇綜合征患者資料，術后患者疼痛均緩解。桂鑒超等[15]采用關節鏡下手術治療跗骨竇綜合征患者，術后優良率達 73%。宋衛東等[16]應用距下關節鏡治療 15 例跗骨竇綜合征患者，術后患者臨床癥狀明顯緩解，AOFAS 評分明顯改善，疼痛視覺模擬評分（VAS）下降，優良率達 86.7%。本研究中 15 例合并跗骨竇綜合征患者均行關節鏡下清理手術。
跗骨竇綜合征目前仍缺乏公認的診斷標準[11]。本研究收治的跗骨竇綜合征患者主要是由于踝關節外側不穩需行手術治療，根據跗骨竇區壓痛明顯的癥狀以及跗骨竇局部封閉后即無疼痛表現確定其合并跗骨竇綜合征，最終是在術中距下關節鏡檢查時證實。跗骨竇綜合征關節鏡下觀察情況多樣，Oloff 等[17]認為幾乎所有跗骨竇綜合征患者均存在不同程度滑膜炎，滑膜增生、瘢痕化；Lee 等[18]應用距下關節鏡治療 33 例跗骨竇綜合征患者，鏡下觀察發現 88% 患者伴距跟骨間韌帶損傷。本研究中 15 例患者鏡下見存在以下 1 種或幾種表現：跗骨竇內瘢痕組織增生、炎癥，距下關節內軟組織撞擊，距下關節滑膜炎，距跟骨間韌帶部分損傷，頸韌帶部分損傷等。術后 15 例患者相關臨床癥狀明顯改善，與不合并跗骨竇綜合征患者比較，踝關節相關功能評分均無顯著差異。
綜上述，無論是否合并跗骨竇綜合征，解剖修復前距腓韌帶治療踝關節外側不穩定可恢復踝關節穩定性，且手術操作簡便、創傷小、術后并發癥少。但本研究仍存在一些不足：① 總結病例數較少，可能影響統計分析準確性；② 病例隨訪時間較短，有待進一步隨訪評估中長期療效；③ 本研究韌帶修復存在鏡下或開放兩種方式，可能對研究結果產生影響，下一步我們擬探討單一手術方式患者中，跗骨竇綜合征存在與否對臨床療效的影響。
踝關節扭傷是常見運動損傷之一[1]，其主要病理損傷是外側副韌帶損傷。大多數急性踝關節扭傷患者經保守治療后可獲得良好療效，但仍有 20%～40% 患者轉為慢性踝關節外側不穩[2]，導致踝關節反復扭傷，關節松弛、僵硬，嚴重影響生活質量，需要手術治療。盡管外側副韌帶修補或重建后可重塑踝關節穩定性，但仍有很多因素影響手術療效，如軟骨損傷、骨贅增生、跗骨竇等[3]。這些因素對踝關節外側不穩定手術療效的影響尚未完全明確。為此，我們進行了回顧性研究，納入 2013 年 12 月—2014 年 10 月采用前距腓韌帶修復術治療的 47 例踝關節外側不穩定患者，根據是否合并跗骨竇綜合征進行分組比較，進一步明確韌帶修復治療踝關節外側不穩定的療效以及跗骨竇綜合征對手術療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
未合并跗骨竇綜合征組（A 組）：本組 32 例，其中男 26 例，女 6 例；年齡 14～62 歲，平均 30.2 歲。左踝 18 例，右踝 14 例。病程 3～156 個月，中位病程 15 個月。合并跗骨竇綜合征組（B 組）：本組 15 例，其中男 11 例，女 4 例；年齡 15～42 歲，平均 31.4 歲。左踝 8 例，右踝 7 例。病程 3～120 個月，中位病程 12 個月。患者均有踝關節反復扭傷史，長期踝關節腫脹、疼痛。X 線片見均有不同程度骨贅形成。MRI 檢查示 A、B 組中各有 4 例存在距骨軟骨面損傷。
兩組患者性別、年齡、病程、側別以及術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、Karlsson 評分、Tegner 運動功能評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
手術前后兩組踝關節 AOFAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of ankle AOFAS score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
手術前后兩組踝關節 Karlsson 評分比較（
）
Table2.
Comparison of ankle Karlsson score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表3
手術前后兩組踝關節 Tegner 運動功能評分比較（
）
Table3.
Comparison of ankle Tegner movement function score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。兩組患者于全麻下取仰臥位，患側膝關節下墊三角墊，上氣壓止血帶后手術。A 組：取踝關節常規前外側及前內側入路，采用 30° 直徑 4.5 mm 關節鏡對踝關節進行探查，鏡下觀察踝關節前距腓韌帶損傷情況及關節軟骨損傷情況。徹底清除炎性增生滑膜，骨性刨削器磨除引起踝關節前方撞擊的脛距關節骨贅。B 組：首先行跗骨竇清理，常規建立跗骨竇前外側雙入路。于腓骨尖前方 3 cm、下方 1 cm 處，建立第 1 個入路，將 30° 直徑 2.7 mm 關節鏡置入距下關節后，關節鏡引導下于腓骨尖前方 1 cm、下方 1 cm，建立第 2 個入路。探查跟腓韌帶，并清理跗骨竇內增生的瘢痕組織及距下關節炎性滑膜。然后，同 A 組方法取踝關節常規前外側及前內側入路后進行處理。兩組存在不同程度距骨軟骨面損傷者，其中 4 例Ⅲ、Ⅳ型者采取微骨折處理，清除損傷的軟骨面至軟骨下骨，應用微骨折器在骨面深度 3 mm 進行打孔，每孔間隔 3～5 mm；其余 4 例Ⅰ、Ⅱ型者采取軟骨修整術。
47 例患者術中探查均見前距腓韌帶腓骨端損傷，其中完全斷裂 16 例，部分斷裂 20 例，止點撕脫性骨折 5 例，韌帶松弛 6 例；剝離前距腓韌帶腓骨側止點，如有撕脫性骨折同時去除。關節鏡下清理后，37 例患者（A 組 27 例，B 組 10 例）于外踝前方作弧形切口，于腓骨側止點植入 1～2 枚 Lupine（Mitek 公司，美國）縫合修復前距腓韌帶。其余 10 例為全關節鏡下縫合。徹底沖洗，嚴密止血，全層縫合。術畢，所有患者查體提示前抽屜試驗陰性，內翻試驗陰性。
1.3 術后處理
兩組患者術后均以短腿石膏固定踝關節于中立位。術后次日開始等長肌力訓練；2 周后拆除石膏，進行主、被動活動度練習及等張肌力訓練，并開始部分負重；6 周后允許完全負重，并開始平衡練習。合并距骨軟骨面損傷并行微骨折術患者，2～3 周后拆除石膏開始主動練習，6 周內不負重，6 周后部分負重，并逐漸過渡至完全負重。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組切口均Ⅰ期愈合，無早期手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 20～31 個月，平均 26.0 個月；B 組隨訪時間 20～31 個月，平均 24.7 個月。所有患者踝關節腫脹均消失，關節活動良好，恢復正常行走。末次隨訪時，兩組 AOFAS 評分、Karlsson 評分、Tegner 運動功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。隨訪期間無踝關節不穩復發。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，52 歲，右踝關節外側不穩定 a. 術前 MRI；b. 關節鏡下見前距腓韌帶部分斷裂；c. 關節鏡下前距腓韌帶修復后；d. 術后 30 個月 MRI
Figure1.
A 52-year-old male patient with right ankle lateral instability in group A a. Preoperative MRI; b. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament partial tear; c. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament after repair; d. MRI at 30 months after operation
圖2
B 組患者，女，40 歲，左踝關節外側不穩定 a. 術前 MRI；b. 關節鏡下跗骨竇清理后；c. 關節鏡下見前距腓韌帶部分斷裂；d. 關節鏡下前距腓韌帶修復后；e. 術后 24 個月 MRI
Figure2.
A 40-year-old female patient with left ankle lateral instability in group B a. Preoperative MRI; b. Arthroscopic finding, showing tarsal sinus after cleaning; c. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament partial tear; d. Arthroscopic finding, showing anterior talofibular ligament after repair; e. MRI at 24 months after operation
3 討論
本研究回顧分析了 47 例采用開放/關節鏡下帶線錨釘解剖修復前距腓韌帶患者的臨床資料，發現術后 AOFAS 評分、Karlsson 評分、Tegner 運動功能評分均較術前明顯提高，進一步明確了前距腓韌帶修復術治療踝關節不穩定可獲得良好療效。前距腓韌帶修復術優點是不改變踝關節局部解剖結構，無需犧牲自體肌腱，術后并發癥較少，其可分為開放性手術和關節鏡下手術，術中使用帶線錨釘可加強修復效果[4]。研究表明，采用開放性手術（以改良的 Brostr?m 術式最常見）均能取得良好療效[5-7]；隨著關節鏡手術的開展，也取得了滿意療效[8-9]。本研究有 10 例患者采用全關節鏡下操作，具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少的優點。另外，關節鏡下亦可縫合下支持帶加固外側副韌帶，但本研究患者縫合前距腓韌帶后探查見穩定牢固，均未再縫合下支持帶加強固定。
跗骨竇綜合征在臨床上亦較常見，主要臨床癥狀為跗骨竇區疼痛，病因多種，包括創傷、距跟骨間韌帶損傷、炎癥性疾病、腱鞘囊腫、足部畸形后遺癥、腫瘤轉移等，其中創傷占 70%[10-13]。本研究中 15 例患者合并跗骨竇綜合征，均有多次踝關節扭傷病史，考慮為創傷所致。跗骨竇綜合征主要先采用保守治療，包括局部封閉、超聲波治療、口服非甾體類消炎鎮痛藥物等，也可用支具或石膏固定；若無效后考慮手術治療，包括開放性手術和關節鏡下手術。Kuwada[14]報道了 66 例接受開放手術的跗骨竇綜合征患者資料，術后患者疼痛均緩解。桂鑒超等[15]采用關節鏡下手術治療跗骨竇綜合征患者，術后優良率達 73%。宋衛東等[16]應用距下關節鏡治療 15 例跗骨竇綜合征患者，術后患者臨床癥狀明顯緩解，AOFAS 評分明顯改善，疼痛視覺模擬評分（VAS）下降，優良率達 86.7%。本研究中 15 例合并跗骨竇綜合征患者均行關節鏡下清理手術。
跗骨竇綜合征目前仍缺乏公認的診斷標準[11]。本研究收治的跗骨竇綜合征患者主要是由于踝關節外側不穩需行手術治療，根據跗骨竇區壓痛明顯的癥狀以及跗骨竇局部封閉后即無疼痛表現確定其合并跗骨竇綜合征，最終是在術中距下關節鏡檢查時證實。跗骨竇綜合征關節鏡下觀察情況多樣，Oloff 等[17]認為幾乎所有跗骨竇綜合征患者均存在不同程度滑膜炎，滑膜增生、瘢痕化；Lee 等[18]應用距下關節鏡治療 33 例跗骨竇綜合征患者，鏡下觀察發現 88% 患者伴距跟骨間韌帶損傷。本研究中 15 例患者鏡下見存在以下 1 種或幾種表現：跗骨竇內瘢痕組織增生、炎癥，距下關節內軟組織撞擊，距下關節滑膜炎，距跟骨間韌帶部分損傷，頸韌帶部分損傷等。術后 15 例患者相關臨床癥狀明顯改善，與不合并跗骨竇綜合征患者比較，踝關節相關功能評分均無顯著差異。
綜上述，無論是否合并跗骨竇綜合征，解剖修復前距腓韌帶治療踝關節外側不穩定可恢復踝關節穩定性，且手術操作簡便、創傷小、術后并發癥少。但本研究仍存在一些不足：① 總結病例數較少，可能影響統計分析準確性；② 病例隨訪時間較短，有待進一步隨訪評估中長期療效；③ 本研究韌帶修復存在鏡下或開放兩種方式，可能對研究結果產生影響，下一步我們擬探討單一手術方式患者中，跗骨竇綜合征存在與否對臨床療效的影響。
