引用本文： 黃研生, 牛興邦, 史少巖, 郝定均. 腰椎翻修術后并發馬尾神經疝及假性硬脊膜囊腫一例. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 511-511. doi: 10.7507/1002-1892.201611132 復制
假性硬脊膜囊腫是腰椎減壓術后一種少見并發癥，同時合并馬尾神經疝更罕見。其早期癥狀體征不典型，并缺乏有效影像學檢查手段，易漏診、誤診，如嵌頓的馬尾神經未及時松解、減壓，可導致其永久性功能喪失。2015 年 7 月我們收治 1 例腰椎翻修術后合并馬尾神經疝及假性硬脊膜囊腫患者，現總結其診斷、治療經驗，報告如下。
1 病例介紹
患者 男，40 歲。因腰椎間盤突出癥于外院行腰椎后路椎間融合術，術后 10 d 左下肢疼痛復發，腰椎 MRI 檢查發現 L4 右側椎弓根植釘不當，遂行翻修手術調整 L4 釘道。翻修術后 3 個月出現左下肢疼痛復發伴切口疼痛不適，轉入我院。檢查：原手術部位外觀無明顯異常，局部無壓痛，叩痛陽性，左下肢直腿抬高試驗陽性。MRI 檢查示手術部位有一邊界清晰、呈長 T1 長 T2 信號的團狀物。經保守治療無效，左下肢疼痛進行性加重。全麻下沿原手術入路行囊腫切除加椎管探查減壓術。術中將囊腫壁完整切除后，發現通向假性囊腫的硬脊膜破口以及疝出的受壓、紅腫的馬尾神經根。擴大硬脊膜破口，將疝出的馬尾神經完全還納入硬膜囊內，并修補破口。術后 20 d 左下肢疼痛明顯減輕。術后 3 個月患者左下肢疼痛癥狀完全消失，恢復正常生活。隨訪 1 年，患者自訴無任何不適，MRI 顯示手術部位積液區明顯縮小，且無假性硬脊膜囊腫復發。見圖 1。
圖1
患者手術前后影像學及術中觀察 a. 翻修術前 MRI；b. 翻修術后 3 個月 MRI；c. 減壓術中見硬脊膜破口及馬尾神經疝；d. 減壓術后 1 年 MRI
2 討論
MRI 聯合磁共振脊髓造影明確硬膜外假性囊腫與硬膜下的交通點，因此硬脊膜假性囊腫診斷較簡單。但常規 MRI 很難提供馬尾神經至硬脊膜破裂處疝出的直接影像學證據，故馬尾神經疝的早期診斷較困難。一次成功的腰椎間盤手術后再次出現根性癥狀或馬尾神經綜合征時，應首先考慮術后椎管內血腫及原位或鄰近節段椎間盤突出復發可能。這些都可通過 MRI 予以鑒別，當排除這些因素后尤其在合并腦脊液漏情況下，應高度懷疑馬尾神經疝可能。
馬尾神經疝由于神經根持續受到卡壓，早期可僅有神經根受壓、水腫，此時若能及時手術減壓，馬尾神經功能大多能恢復。若治療不及時，馬尾神經長期受壓，局部瘢痕形成與硬膜粘連，會發生變性甚至壞死。此時再行手術松解、減壓，不僅手術操作難度大，馬尾神經發生醫源性損傷風險較高，而且效果往往不佳，甚至可導致永久性馬尾神經功能喪失或遺留頑固性下肢痛。因此我們主張一旦高度懷疑腰椎減壓術后馬尾神經疝可能時，應盡早手術探查，爭取早期松解、減壓，盡可能早期解除馬尾神經壓迫，阻止神經根進一步變性、壞死，并通過仔細修補硬膜囊來預防馬尾神經疝及假性囊腫的復發。本例患者入院前延誤診斷，經保守治療失敗，且根性癥狀進行性加重，故需要積極手術。術后 3 個月患者根性癥狀完全消失，表明早期診斷、早期探查減壓是治療馬尾神經疝的關鍵。
假性硬脊膜囊腫是腰椎減壓術后一種少見并發癥，同時合并馬尾神經疝更罕見。其早期癥狀體征不典型，并缺乏有效影像學檢查手段，易漏診、誤診，如嵌頓的馬尾神經未及時松解、減壓，可導致其永久性功能喪失。2015 年 7 月我們收治 1 例腰椎翻修術后合并馬尾神經疝及假性硬脊膜囊腫患者，現總結其診斷、治療經驗，報告如下。
1 病例介紹
患者 男，40 歲。因腰椎間盤突出癥于外院行腰椎后路椎間融合術，術后 10 d 左下肢疼痛復發，腰椎 MRI 檢查發現 L4 右側椎弓根植釘不當，遂行翻修手術調整 L4 釘道。翻修術后 3 個月出現左下肢疼痛復發伴切口疼痛不適，轉入我院。檢查：原手術部位外觀無明顯異常，局部無壓痛，叩痛陽性，左下肢直腿抬高試驗陽性。MRI 檢查示手術部位有一邊界清晰、呈長 T1 長 T2 信號的團狀物。經保守治療無效，左下肢疼痛進行性加重。全麻下沿原手術入路行囊腫切除加椎管探查減壓術。術中將囊腫壁完整切除后，發現通向假性囊腫的硬脊膜破口以及疝出的受壓、紅腫的馬尾神經根。擴大硬脊膜破口，將疝出的馬尾神經完全還納入硬膜囊內，并修補破口。術后 20 d 左下肢疼痛明顯減輕。術后 3 個月患者左下肢疼痛癥狀完全消失，恢復正常生活。隨訪 1 年，患者自訴無任何不適，MRI 顯示手術部位積液區明顯縮小，且無假性硬脊膜囊腫復發。見圖 1。
圖1
患者手術前后影像學及術中觀察 a. 翻修術前 MRI；b. 翻修術后 3 個月 MRI；c. 減壓術中見硬脊膜破口及馬尾神經疝；d. 減壓術后 1 年 MRI
2 討論
MRI 聯合磁共振脊髓造影明確硬膜外假性囊腫與硬膜下的交通點，因此硬脊膜假性囊腫診斷較簡單。但常規 MRI 很難提供馬尾神經至硬脊膜破裂處疝出的直接影像學證據，故馬尾神經疝的早期診斷較困難。一次成功的腰椎間盤手術后再次出現根性癥狀或馬尾神經綜合征時，應首先考慮術后椎管內血腫及原位或鄰近節段椎間盤突出復發可能。這些都可通過 MRI 予以鑒別，當排除這些因素后尤其在合并腦脊液漏情況下，應高度懷疑馬尾神經疝可能。
馬尾神經疝由于神經根持續受到卡壓，早期可僅有神經根受壓、水腫，此時若能及時手術減壓，馬尾神經功能大多能恢復。若治療不及時，馬尾神經長期受壓，局部瘢痕形成與硬膜粘連，會發生變性甚至壞死。此時再行手術松解、減壓，不僅手術操作難度大，馬尾神經發生醫源性損傷風險較高，而且效果往往不佳，甚至可導致永久性馬尾神經功能喪失或遺留頑固性下肢痛。因此我們主張一旦高度懷疑腰椎減壓術后馬尾神經疝可能時，應盡早手術探查，爭取早期松解、減壓，盡可能早期解除馬尾神經壓迫，阻止神經根進一步變性、壞死，并通過仔細修補硬膜囊來預防馬尾神經疝及假性囊腫的復發。本例患者入院前延誤診斷，經保守治療失敗，且根性癥狀進行性加重，故需要積極手術。術后 3 個月患者根性癥狀完全消失，表明早期診斷、早期探查減壓是治療馬尾神經疝的關鍵。
