引用本文： 張子韜, 謝小肖, 張巖, 陳東陽. 膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后藥物熱一例. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 254-254. doi: 10.7507/1002-1892.201611118 復制
1 病例介紹
患者 男，34 歲。因外傷致左膝關節疼痛伴活動障礙半月余于 2016 年 7 月入院。入院檢查：體溫 36.5℃，左膝關節輕度腫脹，無畸形，髕骨內側和外側關節間隙后方壓痛，浮髕試驗（–），前、后抽屜試驗（+），McMurray試驗（+），軸移試驗（–），Lachman 試驗（+），膝關節伸屈活動時無彈響，活動無明顯受限。術前血常規、生化等實驗室檢查以及心電圖、胸部X線片均未見明顯異常，谷丙轉氨酶 126 U/L。入院診斷：左膝前交叉韌帶損傷、左膝半月板損傷。
入院后第 3 天于全麻下行膝關節鏡下探查清理+前交叉韌帶重建+半月板縫合術。術后靜脈滴注氟比洛芬酯注射液（100 mg/次，每天 3 次）止痛、七葉皂苷鈉（10 mg/次，每天 1 次）消腫以及蘭索拉唑（40 mg，術后 1 次）保護胃黏膜對癥支持治療。術后第 1 天患者體溫升高至 38.0℃，無咳嗽、咳痰，無胸悶心慌，無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀，予物理降溫后第 2 天上午 8 點體溫降至 37.4℃，1 h 后復測體溫 37.6℃，血常規檢查示白細胞計數 12.4×109/L，中性粒細胞計數 8.8×109/L，中性粒細胞百分比 71.2%，預防性靜脈滴注頭孢唑林（2.0 g/次，每天 3 次）。
術后第 3、4 天患者體溫波動于 37.5～38.6℃，體溫高于 38.5℃ 時給予藥物降溫。患者于術后第 5 天凌晨 2 點出現畏寒，體溫 38.0℃，血常規檢查示白細胞計數 12.1×109/L，中性粒細胞計數 8.0×109/L，中性粒細胞百分比 66.6%，抽外周血行細菌培養，改為靜脈滴注頭孢曲松（1.0 g，每天 1 次）。術后第 5、6 天體溫波動于 37.2～38.0℃，但患者未覺明顯不適。術后第 7 天下午 2 點患者體溫升至 39.8℃，查體：左膝關節略腫脹，皮溫較對側略高，無明顯壓痛及波動感，高度懷疑手術部位感染，靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.3 g/次，每天 3 次）防治厭氧菌，血常規檢查示白細胞計數 11.1×109/L，中性粒細胞計數 8.3×109/L，中性粒細胞百分比 74.6%；并行關節腔穿刺，抽取暗紅色液體送細菌培養。
聯合使用頭孢曲松及乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液后第 2 天患者體溫仍波動于 38.0℃，且均高于 37.5℃。術后第 8 天相關實驗室檢查示谷丙轉氨 126 U/L，C-反應蛋白 8.6 mg/L，紅細胞沉降率 75 mm/1 h，降鈣素原<0.5 ng/mL，考慮聯合用藥效果欠佳，并結合關節穿刺液性狀，暫不考慮感染，于術后第 8 天下午 5 點停用全部藥物。之后患者體溫持續下降，并于術后第 9 天降至 37.5℃ 以下，當日血常規示白細胞計數 9.3×109/L，中性粒細胞計數 6.1×109/L，中性粒細胞百分比 64.9%。繼續觀察 1 d 患者體溫降至 37.0℃，出院。外周血及關節穿刺液培養均未見明顯細菌生長。出院后 2 周隨訪患者無發熱，于康復治療師指導下行功能鍛煉。
2 討論
臨床藥物熱發生率約為 4%，可以出現在用藥后 1～2 周，也可出現在首次用藥后，患者體溫往往在停藥 48 h 內恢復正常。抗生素是引起藥物熱最常見品種，其中以三代頭孢最明顯。本例患者均在使用頭孢類抗生素后出現體溫明顯升高，且在換用頭孢曲松后體溫上升至峰值，符合藥物熱規律。但關節鏡下前交叉韌帶重建術后存在手術部位感染發生可能，故對本例患者術后出現高熱，首先考慮存在感染，并進行抗感染治療；之后手術部位腫脹且皮溫升高，進一步考慮抗感染治療無效，進行抗生素升級和聯用，但仍未有效降低體溫。后期根據血清學指標、關節腔穿刺液性狀及患者發熱特點，試驗性停用藥物后體溫逐漸下降至正常水平。結合外周血及關節穿刺液細菌培養結果及患者出院后2周隨訪，明確其術后發熱為藥物引起，但具體是何種藥物引起目前難以確定。根據患者病程特點，提示頭孢類抗生素所致藥物熱的可能性最高。
回顧本例患者治療過程，我們有以下體會：① 外科術后患者發熱，除考慮炎癥血腫吸收和感染等原因外，藥物熱需引起重視。② 對于術后不明原因發熱，及時行感染相關指標檢測及手術部位檢查對排除感染所致發熱極為關鍵；及時聯合感染科或藥學部等相關科室會診，完善相關檢查，可為明確發熱原因提供重要參考。③ 三代頭孢不建議作為懷疑感染所致不明原因發熱的治療用藥。
1 病例介紹
患者 男，34 歲。因外傷致左膝關節疼痛伴活動障礙半月余于 2016 年 7 月入院。入院檢查：體溫 36.5℃，左膝關節輕度腫脹，無畸形，髕骨內側和外側關節間隙后方壓痛，浮髕試驗（–），前、后抽屜試驗（+），McMurray試驗（+），軸移試驗（–），Lachman 試驗（+），膝關節伸屈活動時無彈響，活動無明顯受限。術前血常規、生化等實驗室檢查以及心電圖、胸部X線片均未見明顯異常，谷丙轉氨酶 126 U/L。入院診斷：左膝前交叉韌帶損傷、左膝半月板損傷。
入院后第 3 天于全麻下行膝關節鏡下探查清理+前交叉韌帶重建+半月板縫合術。術后靜脈滴注氟比洛芬酯注射液（100 mg/次，每天 3 次）止痛、七葉皂苷鈉（10 mg/次，每天 1 次）消腫以及蘭索拉唑（40 mg，術后 1 次）保護胃黏膜對癥支持治療。術后第 1 天患者體溫升高至 38.0℃，無咳嗽、咳痰，無胸悶心慌，無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀，予物理降溫后第 2 天上午 8 點體溫降至 37.4℃，1 h 后復測體溫 37.6℃，血常規檢查示白細胞計數 12.4×109/L，中性粒細胞計數 8.8×109/L，中性粒細胞百分比 71.2%，預防性靜脈滴注頭孢唑林（2.0 g/次，每天 3 次）。
術后第 3、4 天患者體溫波動于 37.5～38.6℃，體溫高于 38.5℃ 時給予藥物降溫。患者于術后第 5 天凌晨 2 點出現畏寒，體溫 38.0℃，血常規檢查示白細胞計數 12.1×109/L，中性粒細胞計數 8.0×109/L，中性粒細胞百分比 66.6%，抽外周血行細菌培養，改為靜脈滴注頭孢曲松（1.0 g，每天 1 次）。術后第 5、6 天體溫波動于 37.2～38.0℃，但患者未覺明顯不適。術后第 7 天下午 2 點患者體溫升至 39.8℃，查體：左膝關節略腫脹，皮溫較對側略高，無明顯壓痛及波動感，高度懷疑手術部位感染，靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.3 g/次，每天 3 次）防治厭氧菌，血常規檢查示白細胞計數 11.1×109/L，中性粒細胞計數 8.3×109/L，中性粒細胞百分比 74.6%；并行關節腔穿刺，抽取暗紅色液體送細菌培養。
聯合使用頭孢曲松及乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液后第 2 天患者體溫仍波動于 38.0℃，且均高于 37.5℃。術后第 8 天相關實驗室檢查示谷丙轉氨 126 U/L，C-反應蛋白 8.6 mg/L，紅細胞沉降率 75 mm/1 h，降鈣素原<0.5 ng/mL，考慮聯合用藥效果欠佳，并結合關節穿刺液性狀，暫不考慮感染，于術后第 8 天下午 5 點停用全部藥物。之后患者體溫持續下降，并于術后第 9 天降至 37.5℃ 以下，當日血常規示白細胞計數 9.3×109/L，中性粒細胞計數 6.1×109/L，中性粒細胞百分比 64.9%。繼續觀察 1 d 患者體溫降至 37.0℃，出院。外周血及關節穿刺液培養均未見明顯細菌生長。出院后 2 周隨訪患者無發熱，于康復治療師指導下行功能鍛煉。
2 討論
臨床藥物熱發生率約為 4%，可以出現在用藥后 1～2 周，也可出現在首次用藥后，患者體溫往往在停藥 48 h 內恢復正常。抗生素是引起藥物熱最常見品種，其中以三代頭孢最明顯。本例患者均在使用頭孢類抗生素后出現體溫明顯升高，且在換用頭孢曲松后體溫上升至峰值，符合藥物熱規律。但關節鏡下前交叉韌帶重建術后存在手術部位感染發生可能，故對本例患者術后出現高熱，首先考慮存在感染，并進行抗感染治療；之后手術部位腫脹且皮溫升高，進一步考慮抗感染治療無效，進行抗生素升級和聯用，但仍未有效降低體溫。后期根據血清學指標、關節腔穿刺液性狀及患者發熱特點，試驗性停用藥物后體溫逐漸下降至正常水平。結合外周血及關節穿刺液細菌培養結果及患者出院后2周隨訪，明確其術后發熱為藥物引起，但具體是何種藥物引起目前難以確定。根據患者病程特點，提示頭孢類抗生素所致藥物熱的可能性最高。
回顧本例患者治療過程，我們有以下體會：① 外科術后患者發熱，除考慮炎癥血腫吸收和感染等原因外，藥物熱需引起重視。② 對于術后不明原因發熱，及時行感染相關指標檢測及手術部位檢查對排除感染所致發熱極為關鍵；及時聯合感染科或藥學部等相關科室會診，完善相關檢查，可為明確發熱原因提供重要參考。③ 三代頭孢不建議作為懷疑感染所致不明原因發熱的治療用藥。