引用本文： 沈光銀, 顏斌. 改良關節鏡下縫線內固定治療前交叉韌帶脛骨止點骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 251-253. doi: 10.7507/1002-1892.201609049 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點骨折常見于運動傷及交通事故傷，因脛骨止點連接 ACL，對膝關節生物力學平衡有影響，如處理不當可能導致膝關節不穩及疼痛[1]，對于 Meyers-Mckeever-Zaircznyj 分型為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型的 ACL 脛骨止點骨折應手術治療。目前手術以關節鏡下復位內固定為主，但需在脛骨結節內側作長約 2 cm 輔助切口，術后遺留瘢痕。為使手術更微創，我科自 2011 年 4 月—2015 年 4 月采用改良關節鏡下縫線內固定治療 28 例 ACL 脛骨止點骨折，采用縫線經皮內固定，脛骨結節內側不作切口，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 7 例；年齡 11～47 歲，平均 28.6 歲。致傷原因：運動傷 19 例，交通事故傷 9 例。左膝 15 例，右膝 13 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 2.1 d。患者均存在不同程度膝關節腫痛，活動障礙。膝關節 Lysholm 評分為（42.7±7.6）分。按 Meyers-Mckeever-Zaircznyj 分型標準：Ⅱ 型 3 例；Ⅲ 型 17 例，Ⅳ 型 8 例。合并半月板損傷 3 例；均未合并后交叉韌帶、外側副韌帶等結構損傷。
1.2 手術方法
全麻（7 例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（21 例），患者取仰臥位，上止血帶。取標準膝關節鏡前內外側入路，常規探查各間室，清理關節腔，檢查軟骨、半月板損傷情況并處理。本組合并半月板損傷 3 例，予半月板成形；合并股骨髁軟骨Ⅰ度損傷 2 例，未予處理；Ⅱ 度損傷 2 例，予射頻汽化處理。鏡下見 9 例半月板間橫韌帶位于骨折間，用探鉤將其鉤出，清理骨床及碎骨塊；然后試行復位，確定縫線固定孔位置。以定位器（點對點）于 ACL 基底部內側稍偏后方，緊貼骨折缺損邊緣，經脛骨結節內側 2～3 cm 處電鉆經皮打入 2.0 mm 克氏針；定位器定位桿抵住皮膚稍加壓，維持定位器位置退出克氏針；沿定位桿經原 2.0 mm 克氏針孔將 1.0 mm 克氏針插入關節腔；拆除定位器，沿克氏針置入套管針套，撥出克氏針，沿套管針置入對折后環端的 PDS 線；取另一套管針自關節內側間隙經 PDS 線環內穿過 ACL 基底部，撥出套管針內芯，穿 Orthocord 線，抓線器夾持 ACL 外側 Orthocord 線帶于體外。采用相同方法制備 ACL 外后側骨道，置入 PDS 線，抓線器經外側 PDS 環夾持 Orthocord 線再次帶出體外。牽拉內、外側 PDS 線經骨道帶出 Orthocord 線，并保持 Orthocord 線兩端及環端均位于體外。根據骨折塊形狀、大小于其前方選擇骨道位置（保證 Orthocord 線能壓住骨折塊），同樣方法導入 PDS 線，抓線器經前方 PDS 線環端分別拉出 Orthocord 線另兩端，并牽拉 PDS 線經皮帶出 Orthocord 線，形成三角形固定。探鉤經其中 1 根 Orthocord 縫線經皮處進入，緊貼骨皮質鉤出另外 2 根縫線，3 根縫線一并牽引，屈膝 30～50°，探鉤輔助固定線復位，成功后三線拉緊皮下打結。沖洗關節腔，縫合關節鏡入口。見圖 1。
1.3 術后處理
術后彈力繃帶包扎 4 d，可調膝關節支具外固定 3 個月。麻醉作用消失后即行患肢股四頭肌肌力收縮、直腿抬高及踝泵功能鍛煉；第 2 天開始部分負重行走，2 周后在膝關節支具保護下行關節屈伸功能鍛煉（Ⅳ 型骨折延遲至 3 周后進行），4 周后膝關節活動范圍達 60～90°，5 周后超過 90°，6 周后可棄拐行走，8 周后膝關節活動范圍超過 120°，12 周后膝關節活動達正常。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后即刻 X 線片示本組骨折均達解剖復位；術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染發生。28 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.2 個月。X 線片復查示，術后 6 個月時骨折均達骨性愈合，無骨折再移位及不愈合發生（圖 2）。術后 12 個月，膝關節 Lysholm 評分為（93.2±6.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t=26.721，P=0.000）。Lachman 試驗及前抽屜試驗均為陰性。脛骨結節內側內固定縫線經皮處無瘢痕或僅遺留點狀瘢痕。
圖1
手術操作示意圖 a. 術中縫線導入； b. 縫線內固定； c. 縫線經皮內固定體表圖
圖2
患者，男，25歲，運動傷致左側ACL脛骨止點骨折（Meyers-Mckeever-Zaircznyj 分型Ⅲ型）X 線片 a. 術前； b. 術后即刻； c. 術后 1 年
3 討論
目前，關節鏡下治療膝關節 ACL 脛骨止點骨折常用螺絲、鋼絲或不可吸收縫線固定。本組選擇不可吸收縫線固定，因為縫線不僅有足夠強度[2]，能為各型 ACL 脛骨止點骨折提供堅強固定[3]，還能滿足經皮固定條件。我們總結了改良關節鏡下縫線內固定治療 ACL 脛骨止點骨折的操作要點：① 制備脛骨骨道時，ACL 定位器定位桿對皮膚施加的壓力以皮膚軟組織稍凹陷即可，過分擠壓易損傷皮膚。② 以 2.0 mm 克氏針沿定位桿經皮打通骨道后，撤出克氏針時注意穩定定位器，避免定位桿在皮膚滑動，以維持原方向，否則 1.0 mm 克氏針難以進入骨道，此步驟是經皮過線成功的關鍵。③ 骨折復位不良會導致 ACL 松弛，因此建議在復位前清除骨折塊深部的血凝塊和碎屑，有助于骨折塊復位。由于骨折時半月板間橫韌帶常夾在骨折塊下[4]，清理時注意勿傷及韌帶。④ 前側骨道位置可根據骨塊形狀、大小來定位，確保縫線有效壓住骨塊，并可通過牽拉縫線輔助骨折塊復位。⑤ 探鉤皮下鉤出縫線時盡量經骨膜操作，務必收緊打結，以防松動致骨折塊翹起。
本術式優點：① 手術微創，因不作皮膚切口，術后無瘢痕或僅遺留點狀瘢痕，外觀滿意。② 手術操作簡便，以克氏針聯合套管針經皮過線，單孔從制備骨道至過線一般能在 15 s 內完成。③ 由于脛骨骨道直徑僅 2 mm，適用于兒童骨折治療，不影響骨骺生長。但有研究表明骨骺損傷程度與電鉆制備脛骨骨道時的鉆速有關[5]，高鉆速產生高熱會灼傷骨骺[6]，因此對于兒童患者制備脛骨骨道時應盡量降低鉆速。④ ACL 止點機械感受器較豐富，具有本體感受功能，通過韌帶內部的變形提供膝關節姿勢改變的傳入弧[7]。本術式通過 3 個骨道固定能維持原韌帶生物學形態，避免“8”字固定改變 ACL 形態繼而改變其生物力學性能的缺點，并減少縫線與韌帶之間的機械摩擦，利于保護韌帶的機械感受器，維持韌帶生物學性能。⑤ 適用于各型 ACL 脛骨止點骨折。⑥ 術后無需二次手術取出內固定物[8]。
綜上述，改良關節鏡下縫線內固定治療 ACL 脛骨止點骨折更微創，固定牢固，且能維持韌帶生物學性能，無需二次手術，近期臨床療效滿意。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點骨折常見于運動傷及交通事故傷，因脛骨止點連接 ACL，對膝關節生物力學平衡有影響，如處理不當可能導致膝關節不穩及疼痛[1]，對于 Meyers-Mckeever-Zaircznyj 分型為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型的 ACL 脛骨止點骨折應手術治療。目前手術以關節鏡下復位內固定為主，但需在脛骨結節內側作長約 2 cm 輔助切口，術后遺留瘢痕。為使手術更微創，我科自 2011 年 4 月—2015 年 4 月采用改良關節鏡下縫線內固定治療 28 例 ACL 脛骨止點骨折，采用縫線經皮內固定，脛骨結節內側不作切口，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 7 例；年齡 11～47 歲，平均 28.6 歲。致傷原因：運動傷 19 例，交通事故傷 9 例。左膝 15 例，右膝 13 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 2.1 d。患者均存在不同程度膝關節腫痛，活動障礙。膝關節 Lysholm 評分為（42.7±7.6）分。按 Meyers-Mckeever-Zaircznyj 分型標準：Ⅱ 型 3 例；Ⅲ 型 17 例，Ⅳ 型 8 例。合并半月板損傷 3 例；均未合并后交叉韌帶、外側副韌帶等結構損傷。
1.2 手術方法
全麻（7 例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（21 例），患者取仰臥位，上止血帶。取標準膝關節鏡前內外側入路，常規探查各間室，清理關節腔，檢查軟骨、半月板損傷情況并處理。本組合并半月板損傷 3 例，予半月板成形；合并股骨髁軟骨Ⅰ度損傷 2 例，未予處理；Ⅱ 度損傷 2 例，予射頻汽化處理。鏡下見 9 例半月板間橫韌帶位于骨折間，用探鉤將其鉤出，清理骨床及碎骨塊；然后試行復位，確定縫線固定孔位置。以定位器（點對點）于 ACL 基底部內側稍偏后方，緊貼骨折缺損邊緣，經脛骨結節內側 2～3 cm 處電鉆經皮打入 2.0 mm 克氏針；定位器定位桿抵住皮膚稍加壓，維持定位器位置退出克氏針；沿定位桿經原 2.0 mm 克氏針孔將 1.0 mm 克氏針插入關節腔；拆除定位器，沿克氏針置入套管針套，撥出克氏針，沿套管針置入對折后環端的 PDS 線；取另一套管針自關節內側間隙經 PDS 線環內穿過 ACL 基底部，撥出套管針內芯，穿 Orthocord 線，抓線器夾持 ACL 外側 Orthocord 線帶于體外。采用相同方法制備 ACL 外后側骨道，置入 PDS 線，抓線器經外側 PDS 環夾持 Orthocord 線再次帶出體外。牽拉內、外側 PDS 線經骨道帶出 Orthocord 線，并保持 Orthocord 線兩端及環端均位于體外。根據骨折塊形狀、大小于其前方選擇骨道位置（保證 Orthocord 線能壓住骨折塊），同樣方法導入 PDS 線，抓線器經前方 PDS 線環端分別拉出 Orthocord 線另兩端，并牽拉 PDS 線經皮帶出 Orthocord 線，形成三角形固定。探鉤經其中 1 根 Orthocord 縫線經皮處進入，緊貼骨皮質鉤出另外 2 根縫線，3 根縫線一并牽引，屈膝 30～50°，探鉤輔助固定線復位，成功后三線拉緊皮下打結。沖洗關節腔，縫合關節鏡入口。見圖 1。
1.3 術后處理
術后彈力繃帶包扎 4 d，可調膝關節支具外固定 3 個月。麻醉作用消失后即行患肢股四頭肌肌力收縮、直腿抬高及踝泵功能鍛煉；第 2 天開始部分負重行走，2 周后在膝關節支具保護下行關節屈伸功能鍛煉（Ⅳ 型骨折延遲至 3 周后進行），4 周后膝關節活動范圍達 60～90°，5 周后超過 90°，6 周后可棄拐行走，8 周后膝關節活動范圍超過 120°，12 周后膝關節活動達正常。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后即刻 X 線片示本組骨折均達解剖復位；術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染發生。28 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.2 個月。X 線片復查示，術后 6 個月時骨折均達骨性愈合，無骨折再移位及不愈合發生（圖 2）。術后 12 個月，膝關節 Lysholm 評分為（93.2±6.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t=26.721，P=0.000）。Lachman 試驗及前抽屜試驗均為陰性。脛骨結節內側內固定縫線經皮處無瘢痕或僅遺留點狀瘢痕。
圖1
手術操作示意圖 a. 術中縫線導入； b. 縫線內固定； c. 縫線經皮內固定體表圖
圖2
患者，男，25歲，運動傷致左側ACL脛骨止點骨折（Meyers-Mckeever-Zaircznyj 分型Ⅲ型）X 線片 a. 術前； b. 術后即刻； c. 術后 1 年
3 討論
目前，關節鏡下治療膝關節 ACL 脛骨止點骨折常用螺絲、鋼絲或不可吸收縫線固定。本組選擇不可吸收縫線固定，因為縫線不僅有足夠強度[2]，能為各型 ACL 脛骨止點骨折提供堅強固定[3]，還能滿足經皮固定條件。我們總結了改良關節鏡下縫線內固定治療 ACL 脛骨止點骨折的操作要點：① 制備脛骨骨道時，ACL 定位器定位桿對皮膚施加的壓力以皮膚軟組織稍凹陷即可，過分擠壓易損傷皮膚。② 以 2.0 mm 克氏針沿定位桿經皮打通骨道后，撤出克氏針時注意穩定定位器，避免定位桿在皮膚滑動，以維持原方向，否則 1.0 mm 克氏針難以進入骨道，此步驟是經皮過線成功的關鍵。③ 骨折復位不良會導致 ACL 松弛，因此建議在復位前清除骨折塊深部的血凝塊和碎屑，有助于骨折塊復位。由于骨折時半月板間橫韌帶常夾在骨折塊下[4]，清理時注意勿傷及韌帶。④ 前側骨道位置可根據骨塊形狀、大小來定位，確保縫線有效壓住骨塊，并可通過牽拉縫線輔助骨折塊復位。⑤ 探鉤皮下鉤出縫線時盡量經骨膜操作，務必收緊打結，以防松動致骨折塊翹起。
本術式優點：① 手術微創，因不作皮膚切口，術后無瘢痕或僅遺留點狀瘢痕，外觀滿意。② 手術操作簡便，以克氏針聯合套管針經皮過線，單孔從制備骨道至過線一般能在 15 s 內完成。③ 由于脛骨骨道直徑僅 2 mm，適用于兒童骨折治療，不影響骨骺生長。但有研究表明骨骺損傷程度與電鉆制備脛骨骨道時的鉆速有關[5]，高鉆速產生高熱會灼傷骨骺[6]，因此對于兒童患者制備脛骨骨道時應盡量降低鉆速。④ ACL 止點機械感受器較豐富，具有本體感受功能，通過韌帶內部的變形提供膝關節姿勢改變的傳入弧[7]。本術式通過 3 個骨道固定能維持原韌帶生物學形態，避免“8”字固定改變 ACL 形態繼而改變其生物力學性能的缺點，并減少縫線與韌帶之間的機械摩擦，利于保護韌帶的機械感受器，維持韌帶生物學性能。⑤ 適用于各型 ACL 脛骨止點骨折。⑥ 術后無需二次手術取出內固定物[8]。
綜上述，改良關節鏡下縫線內固定治療 ACL 脛骨止點骨折更微創，固定牢固，且能維持韌帶生物學性能，無需二次手術，近期臨床療效滿意。
