引用本文： 趙宏謀, 張言, 胡東, 李毅, 梁曉軍, 劉誠, 王軍虎. 保留或截斷腓骨的踝上截骨術治療內翻型踝關節骨關節炎療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 284-289. doi: 10.7507/1002-1892.201611110 復制
踝關節骨關節炎屬于進展性疾病，主要表現為關節軟骨的退行性變，且常合并有踝關節內、外翻畸形[1]。終末期患者需行關節融合或置換術的觀點已達成一致[2-3]，但對于受累面積未達 1/2 的中期患者治療方法的選擇卻存在較多爭議。踝上截骨術是治療伴力線異常的中期踝關節骨關節炎有效方法之一[4-16]。研究表明，對于內翻型踝關節骨關節炎，踝上截骨術可以矯正負重力線[4,13]，重塑關節協調性[6,12]，緩解脛距關節內側壓力[17]，延緩甚至逆轉骨關節炎進程[5,8,15-16]。但對于踝上截骨術是否需要聯合腓骨截骨及其療效差異尚存在爭議[4,8,10,14-16]。目前，國內外相關研究報道較少。為此，我們回顧性分析了采用踝上截骨術治療的內翻型踝關節骨關節炎患者臨床資料，通過臨床與影像學兩方面，比較保留腓骨與截斷腓骨的療效差異，為臨床選擇治療方法提供參考。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 原發性及創傷性踝關節骨關節炎，參照改良 Takakura 分期標準[16]為 2 期或 3 期；② 伴有內翻畸形，即脛骨遠端關節面角（tibial articular surface angle，TAS）<84°[18]；③ 年齡>18 歲；④ 存在臨床癥狀，如疼痛及功能障礙等；⑤ 采用踝上內側開放截骨術治療，且隨訪至少 1 年。
排除標準：① 青少年患者或脛骨骨骺未閉合者；② 夏柯關節病、類風濕性關節炎；③ 存在神經肌肉功能障礙；④ 存在急性或慢性關節感染。
2009 年 4 月—2014 年 4 月，共 41 例（41 足）患者符合選擇標準納入研究。其中 19 例術中保留腓骨（A 組），22 例術中行腓骨截骨（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 11 例；年齡 23～71 歲，平均 48.8 歲。左踝 8 例，右踝 11 例。改良 Takakura 分期：2 期 7 例，3A 期 9 例，3B 期 3 例。體質量指數（24.8±2.5）kg/m2。原發性骨關節炎 9 例，創傷性骨關節炎 10 例。4 例有吸煙史。2 例合并 2 型糖尿病。
B 組：男 5 例，女 17 例；年齡 34～68 歲，平均 52.4 歲。左踝 9 例，右踝 13 例。改良 Takakura 分期：2 期 5 例，3A 期 11 例，3B 期 6 例。體質量指數（25.3±2.9）kg/m2。原發性骨關節炎 10 例，創傷性骨關節炎 12 例。5 例有吸煙史。2 例合并 2 型糖尿病。
兩組患者性別、年齡、側別、體質量指數、骨關節炎分期、病因以及術前美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分[19]、踝關節骨關節炎量表（AOS）疼痛及功能評分、踝關節活動度（range of motion，ROM）、TAS、距骨傾斜角（talar tilt angle，TT）、脛骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）、脛骨側位關節面角（tibial lateral surface angle，TLS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
手術前后兩組踝關節功能評分以及 ROM 比較（
）
Table1.
Comparison of functional scores and ROM of ankle joint between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
手術前后兩組影像學測量指標比較（°，
）
Table2.
Comparison of radiological outcomes between 2 groups at pre- and post-operation (°,
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻（A 組 14 例、B 組 16 例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（A 組 5 例、B 組 6 例）下，患者取仰臥位后手術。
A 組：作踝關節前內側切口，顯露踝關節前內側間隙和脛骨遠端前內側骨面，用骨刀或擺鋸清理踝關節前側和內側骨贅；截骨線位于內踝尖上 4～5 cm，通過克氏針定位后，用擺鋸由內向外平行于脛骨遠端關節面，或由內上向外下稍傾斜截斷內側、前側及后側皮質，保留外側皮質。術中 4 例發生脛骨遠端外側骨皮質斷裂并移位，需固定截骨部位前外側。撐開截骨間隙，采用自體髂骨（7 例）、同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司，11 例）或人工骨（上海貝奧路生物材料有限公司，1 例）填充截骨間隙。透視并調整至矯形滿意后行內固定。
B 組：本組首先判斷脛骨矯正程度并固定，再固定腓骨。脛骨遠端截骨方法與 A 組一致。脛骨截骨部位采用自體髂骨（8 例）、同種異體骨（12 例）或人工骨（2 例）填充截骨間隙。另外作踝關節外側切口，于下脛腓水平（7 例）或以上（15 例），行腓骨斜形截骨，增加外翻角度或適當短縮。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后第 2 天換藥后開始患肢前足以及踝、髖、膝關節功能鍛煉，夜間使用短腿支具保護。6～8 周后患者開始逐漸負重功能鍛煉，待 X 線片復查提示截骨處達骨性愈合后允許完全負重功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
術前及末次隨訪時評價以下指標：① 采用 AOFAS 踝與后足評分、AOS 疼痛及功能評分評價踝關節功能情況；AOFAS 評分滿分為 100 分，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，<50 分為差[19]。② 測量踝關節 ROM。③ 行改良 Takakura 分期。④ 攝踝關節 X 線片，觀察截骨處愈合情況，測量 TAS、TT、TC 以及 TLS[20]。
1.6 統計學方法
采用 STATA11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 16～55 個月，平均 36.6 個月。A 組 1 例術后 17 個月因負重及行走時疼痛，行踝關節融合術；B 組 1 例術后 26 個月因疼痛及活動受限，行踝關節融合術。末次隨訪相關評價排除以上 2 例手術失敗患者。
X 線片復查示，患者截骨處均獲骨性愈合，A 組愈合時間（3.6±0.4）個月，B 組為（3.9±0.7）個月，比較差異無統計學意義（t=1.61，P=0.12）。其中 3 例患者（A 組 1 例、B 組 2 例）愈合時間超過 6 個月，均為使用人工骨填充者。末次隨訪時，兩組 TAS、TT、TC 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組 TLS 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組 TAS、TLS、TT、TC 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2 及圖 1、2。B 組 TT 較術前改善（4.4±3.6）°，A 組較術前改善（2.2±1.5）°；B 組改善程度優于 A 組，比較差異有統計學意義（t=2.42，P=0.02）。B 組 TC 較術前改善（9.8±3.5）°，A 組較術前改善（6.6±2.8）°；B 組改善程度優于 A 組，比較差異有統計學意義（t=3.12，P=0.00）。
圖1
A 組患者，女，56 歲，右側踝關節骨關節炎（Taka-kura 2 期）X 線片 a. 術前； b. 術后即刻； c. 術后 32 個月
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with right ankle osteoarthritis (Takakura stage 2) in group A a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 32 months after operation
圖2
B 組患者，女，59 歲，右側踝關節骨關節炎（Taka-kura 3A 期）X 線片 a. 術前； b. 術后即刻； c. 術后 47 個月
Figure2.
X-ray films of a 59-year-old female patient with right ankle osteoarthritis (Takakura stage 3A) in group B a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 47 months after operation
末次隨訪時，兩組 AOFAS 評分均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 AOFAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中，A 組獲優 3 例、良 11 例、可 4 例，優良率為 78%；B 組獲優 3 例、良 13 例、可 5 例，優良率為 76%，組間優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.91）。兩組 AOS 疼痛及功能評分與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者踝關節 ROM 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。根據改良 Takakura 分期，A 組 1 期 6 例，2 期 6 例，3A 期 4 例，3B 期 1 例，4 期 1 例；B 組 1 期 4 例，2 期 8 例，3A 期 5 例，3B 期 3 例，4 期 1 例；A 組改善率為 55.6%，B 組改善率為 57.1%，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.92）。
3 討論
下肢關節載荷不均衡會促進骨關節炎的發生與發展，關節保留手術治療踝關節骨關節炎旨在通過早期干預來延緩甚至逆轉病程。踝上截骨術即是通過矯正負重力線，進而均衡關節面壓力分布，達到延緩骨關節炎進展的目的。踝上截骨術早中期隨訪結果顯示，該術式在緩解關節疼痛及改善功能方面效果顯著，甚至有患者術后可以恢復重體力活動和體育運動[4-8,10-16]。但對于術中是否行腓骨截骨仍存在爭議，為此我們進行了回顧性研究。
早期研究報道認為，矯正踝關節內翻畸形時腓骨截骨應作為常規術式[14-16]；之后，有學者提出術中應保留腓骨的觀點[4,8,10]。我們認為是否需要腓骨截骨應根據以下方面進行評估。術前評估包括：① 患側 TC 較健側減小超過 5° 或存在內翻改變；② 存在腓骨骨折畸形愈合；③ 患者因既往脛骨骨骺損傷，導致腓骨相對較長；④ 存在距骨傾斜，踝穴寬度無明顯增加，外踝關節間隙匹配良好。術中主要評估在脛骨遠端關節面及距骨復位時，是否存在外側阻擋。本研究中 B 組 22 例患者根據以上標準評價，最終選擇行腓骨截骨。生物力學研究表明，脛骨遠端關節面外翻時，脛距關節接觸壓強未隨之顯著外移，而是在內側形成峰值壓強；只有在腓骨截骨后，脛距關節接觸壓強才隨著外翻角度增大而逐漸轉向外側[17]。表明腓骨截骨可以促進關節協調性的恢復以及接觸壓力的外移[16]。本研究兩組術后 TT 比較差異無統計學意義，但 B 組患者 TT 改善程度較 A 組更顯著，提示需要腓骨截骨的患者術前內翻畸形更明顯。另外，我們發現 B 組 TC 改善程度也較 A 組更明顯，提示原相對較長的腓骨得到短縮，踝穴與脛骨軸線的內翻成角得到更大程度改善。
踝上截骨術可以改善內翻型踝關節骨關節炎患者關節功能。本研究兩組患者術后 AOFAS 評分、AOS 疼痛與功能評分均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義，踝關節功能恢復較好。兩組患者術后踝關節 ROM 與術前比較無顯著改善，但 ROM 對踝上截骨患者術后功能恢復無顯著影響。Pagenstert 等[13]指出，患者術后行走及日常活動與關節疼痛改善程度相關，但與踝關節 ROM 無相關性。Nüesch 等[12]研究也得出相似結果，指出盡管踝上截骨術后患者步態較正常對照組緩慢，后足矢狀面 ROM 較小，踝關節峰值背屈時間較短，但患者生活質量評分卻與正常對照組無顯著差異。本研究結果與以上報道結果一致。
踝上截骨術主要目的之一是矯正冠狀面內翻畸形，即 TAS。文獻報道 TAS 正常范圍為 84～100°[18]，因此我們將 TAS<84° 作為踝上截骨手術指征。臨床研究報道，踝上截骨術后 TAS 平均矯正度從 8.5～14.5° 不等[4-16,20]，但對于踝關節骨關節炎患者矢狀面 TLS 為何會減小目前仍無定論[15-16]。本研究 TLS 手術前后比較差異無統計學意義。關于 TT 在踝上截骨術中的意義目前存在較大爭論。有學者指出，踝上截骨術后 TT 得到顯著矯正[6,8,10,12-13]；也有學者強調踝上截骨術無矯正 TT 的能力[4,9,11,16]。Tanaka 等[16]報道了術前 TT≥10° 的患者，截骨術后均未矯正至正常。Lee 等[11]指出術前 TT 與術后 TT 有相關性，術前 TT≥7.3° 者不宜選擇踝上截骨術。但本研究中 67%（4/6）術前 TT≥10° 的患者，術后恢復至正常范圍（TT≤4°[12]）。Kim 等[8]報道沒有任何影像學指標與術后功能有直接相關性。我們認為對于非終末期內翻型踝關節骨關節炎患者，可以選擇踝上截骨術矯正負重力線及改善關節適配性，即使 TT 較大患者。因為踝上截骨可以使關節接觸壓強得到重新分布，外移踝關節機械軸[21]，延緩甚至逆轉骨關節炎的進程；甚至通過術后負重改變，使 TT 重新恢復至正常范圍。我們認為，影像學的改變需要時間，隨著力線矯正，關節受力正常后，骨性退變也隨之逐漸好轉。Cheng 等[5]報道，所有患者在隨訪時內側間隙逐漸增寬，且常需要 1 年以上時間才能使踝關節間隙改善至理想程度。然而，本組 2 例患者術后力線均矯正良好，但患者仍存在負重及行走疼痛，且保守治療效果不理想，最終行踝關節融合術。
綜上述，根據本研究結果，對于存在腓骨截骨指征的患者，輔助腓骨截骨有助于 TT 和 TC 的恢復。然而，長期臨床結果仍有待于進一步隨訪證實。另外，目前仍缺乏設計合理的前瞻性對照研究來進一步證實腓骨在踝上截骨術中的作用。
踝關節骨關節炎屬于進展性疾病，主要表現為關節軟骨的退行性變，且常合并有踝關節內、外翻畸形[1]。終末期患者需行關節融合或置換術的觀點已達成一致[2-3]，但對于受累面積未達 1/2 的中期患者治療方法的選擇卻存在較多爭議。踝上截骨術是治療伴力線異常的中期踝關節骨關節炎有效方法之一[4-16]。研究表明，對于內翻型踝關節骨關節炎，踝上截骨術可以矯正負重力線[4,13]，重塑關節協調性[6,12]，緩解脛距關節內側壓力[17]，延緩甚至逆轉骨關節炎進程[5,8,15-16]。但對于踝上截骨術是否需要聯合腓骨截骨及其療效差異尚存在爭議[4,8,10,14-16]。目前，國內外相關研究報道較少。為此，我們回顧性分析了采用踝上截骨術治療的內翻型踝關節骨關節炎患者臨床資料，通過臨床與影像學兩方面，比較保留腓骨與截斷腓骨的療效差異，為臨床選擇治療方法提供參考。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 原發性及創傷性踝關節骨關節炎，參照改良 Takakura 分期標準[16]為 2 期或 3 期；② 伴有內翻畸形，即脛骨遠端關節面角（tibial articular surface angle，TAS）<84°[18]；③ 年齡>18 歲；④ 存在臨床癥狀，如疼痛及功能障礙等；⑤ 采用踝上內側開放截骨術治療，且隨訪至少 1 年。
排除標準：① 青少年患者或脛骨骨骺未閉合者；② 夏柯關節病、類風濕性關節炎；③ 存在神經肌肉功能障礙；④ 存在急性或慢性關節感染。
2009 年 4 月—2014 年 4 月，共 41 例（41 足）患者符合選擇標準納入研究。其中 19 例術中保留腓骨（A 組），22 例術中行腓骨截骨（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 11 例；年齡 23～71 歲，平均 48.8 歲。左踝 8 例，右踝 11 例。改良 Takakura 分期：2 期 7 例，3A 期 9 例，3B 期 3 例。體質量指數（24.8±2.5）kg/m2。原發性骨關節炎 9 例，創傷性骨關節炎 10 例。4 例有吸煙史。2 例合并 2 型糖尿病。
B 組：男 5 例，女 17 例；年齡 34～68 歲，平均 52.4 歲。左踝 9 例，右踝 13 例。改良 Takakura 分期：2 期 5 例，3A 期 11 例，3B 期 6 例。體質量指數（25.3±2.9）kg/m2。原發性骨關節炎 10 例，創傷性骨關節炎 12 例。5 例有吸煙史。2 例合并 2 型糖尿病。
兩組患者性別、年齡、側別、體質量指數、骨關節炎分期、病因以及術前美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分[19]、踝關節骨關節炎量表（AOS）疼痛及功能評分、踝關節活動度（range of motion，ROM）、TAS、距骨傾斜角（talar tilt angle，TT）、脛骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）、脛骨側位關節面角（tibial lateral surface angle，TLS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
手術前后兩組踝關節功能評分以及 ROM 比較（
）
Table1.
Comparison of functional scores and ROM of ankle joint between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
手術前后兩組影像學測量指標比較（°，
）
Table2.
Comparison of radiological outcomes between 2 groups at pre- and post-operation (°,
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻（A 組 14 例、B 組 16 例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（A 組 5 例、B 組 6 例）下，患者取仰臥位后手術。
A 組：作踝關節前內側切口，顯露踝關節前內側間隙和脛骨遠端前內側骨面，用骨刀或擺鋸清理踝關節前側和內側骨贅；截骨線位于內踝尖上 4～5 cm，通過克氏針定位后，用擺鋸由內向外平行于脛骨遠端關節面，或由內上向外下稍傾斜截斷內側、前側及后側皮質，保留外側皮質。術中 4 例發生脛骨遠端外側骨皮質斷裂并移位，需固定截骨部位前外側。撐開截骨間隙，采用自體髂骨（7 例）、同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司，11 例）或人工骨（上海貝奧路生物材料有限公司，1 例）填充截骨間隙。透視并調整至矯形滿意后行內固定。
B 組：本組首先判斷脛骨矯正程度并固定，再固定腓骨。脛骨遠端截骨方法與 A 組一致。脛骨截骨部位采用自體髂骨（8 例）、同種異體骨（12 例）或人工骨（2 例）填充截骨間隙。另外作踝關節外側切口，于下脛腓水平（7 例）或以上（15 例），行腓骨斜形截骨，增加外翻角度或適當短縮。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后第 2 天換藥后開始患肢前足以及踝、髖、膝關節功能鍛煉，夜間使用短腿支具保護。6～8 周后患者開始逐漸負重功能鍛煉，待 X 線片復查提示截骨處達骨性愈合后允許完全負重功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
術前及末次隨訪時評價以下指標：① 采用 AOFAS 踝與后足評分、AOS 疼痛及功能評分評價踝關節功能情況；AOFAS 評分滿分為 100 分，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，<50 分為差[19]。② 測量踝關節 ROM。③ 行改良 Takakura 分期。④ 攝踝關節 X 線片，觀察截骨處愈合情況，測量 TAS、TT、TC 以及 TLS[20]。
1.6 統計學方法
采用 STATA11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 16～55 個月，平均 36.6 個月。A 組 1 例術后 17 個月因負重及行走時疼痛，行踝關節融合術；B 組 1 例術后 26 個月因疼痛及活動受限，行踝關節融合術。末次隨訪相關評價排除以上 2 例手術失敗患者。
X 線片復查示，患者截骨處均獲骨性愈合，A 組愈合時間（3.6±0.4）個月，B 組為（3.9±0.7）個月，比較差異無統計學意義（t=1.61，P=0.12）。其中 3 例患者（A 組 1 例、B 組 2 例）愈合時間超過 6 個月，均為使用人工骨填充者。末次隨訪時，兩組 TAS、TT、TC 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組 TLS 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組 TAS、TLS、TT、TC 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2 及圖 1、2。B 組 TT 較術前改善（4.4±3.6）°，A 組較術前改善（2.2±1.5）°；B 組改善程度優于 A 組，比較差異有統計學意義（t=2.42，P=0.02）。B 組 TC 較術前改善（9.8±3.5）°，A 組較術前改善（6.6±2.8）°；B 組改善程度優于 A 組，比較差異有統計學意義（t=3.12，P=0.00）。
圖1
A 組患者，女，56 歲，右側踝關節骨關節炎（Taka-kura 2 期）X 線片 a. 術前； b. 術后即刻； c. 術后 32 個月
Figure1.
X-ray films of a 56-year-old female patient with right ankle osteoarthritis (Takakura stage 2) in group A a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 32 months after operation
圖2
B 組患者，女，59 歲，右側踝關節骨關節炎（Taka-kura 3A 期）X 線片 a. 術前； b. 術后即刻； c. 術后 47 個月
Figure2.
X-ray films of a 59-year-old female patient with right ankle osteoarthritis (Takakura stage 3A) in group B a. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 47 months after operation
末次隨訪時，兩組 AOFAS 評分均較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 AOFAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中，A 組獲優 3 例、良 11 例、可 4 例，優良率為 78%；B 組獲優 3 例、良 13 例、可 5 例，優良率為 76%，組間優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.91）。兩組 AOS 疼痛及功能評分與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者踝關節 ROM 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。根據改良 Takakura 分期，A 組 1 期 6 例，2 期 6 例，3A 期 4 例，3B 期 1 例，4 期 1 例；B 組 1 期 4 例，2 期 8 例，3A 期 5 例，3B 期 3 例，4 期 1 例；A 組改善率為 55.6%，B 組改善率為 57.1%，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.01，P=0.92）。
3 討論
下肢關節載荷不均衡會促進骨關節炎的發生與發展，關節保留手術治療踝關節骨關節炎旨在通過早期干預來延緩甚至逆轉病程。踝上截骨術即是通過矯正負重力線，進而均衡關節面壓力分布，達到延緩骨關節炎進展的目的。踝上截骨術早中期隨訪結果顯示，該術式在緩解關節疼痛及改善功能方面效果顯著，甚至有患者術后可以恢復重體力活動和體育運動[4-8,10-16]。但對于術中是否行腓骨截骨仍存在爭議，為此我們進行了回顧性研究。
早期研究報道認為，矯正踝關節內翻畸形時腓骨截骨應作為常規術式[14-16]；之后，有學者提出術中應保留腓骨的觀點[4,8,10]。我們認為是否需要腓骨截骨應根據以下方面進行評估。術前評估包括：① 患側 TC 較健側減小超過 5° 或存在內翻改變；② 存在腓骨骨折畸形愈合；③ 患者因既往脛骨骨骺損傷，導致腓骨相對較長；④ 存在距骨傾斜，踝穴寬度無明顯增加，外踝關節間隙匹配良好。術中主要評估在脛骨遠端關節面及距骨復位時，是否存在外側阻擋。本研究中 B 組 22 例患者根據以上標準評價，最終選擇行腓骨截骨。生物力學研究表明，脛骨遠端關節面外翻時，脛距關節接觸壓強未隨之顯著外移，而是在內側形成峰值壓強；只有在腓骨截骨后，脛距關節接觸壓強才隨著外翻角度增大而逐漸轉向外側[17]。表明腓骨截骨可以促進關節協調性的恢復以及接觸壓力的外移[16]。本研究兩組術后 TT 比較差異無統計學意義，但 B 組患者 TT 改善程度較 A 組更顯著，提示需要腓骨截骨的患者術前內翻畸形更明顯。另外，我們發現 B 組 TC 改善程度也較 A 組更明顯，提示原相對較長的腓骨得到短縮，踝穴與脛骨軸線的內翻成角得到更大程度改善。
踝上截骨術可以改善內翻型踝關節骨關節炎患者關節功能。本研究兩組患者術后 AOFAS 評分、AOS 疼痛與功能評分均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義，踝關節功能恢復較好。兩組患者術后踝關節 ROM 與術前比較無顯著改善，但 ROM 對踝上截骨患者術后功能恢復無顯著影響。Pagenstert 等[13]指出，患者術后行走及日常活動與關節疼痛改善程度相關，但與踝關節 ROM 無相關性。Nüesch 等[12]研究也得出相似結果，指出盡管踝上截骨術后患者步態較正常對照組緩慢，后足矢狀面 ROM 較小，踝關節峰值背屈時間較短，但患者生活質量評分卻與正常對照組無顯著差異。本研究結果與以上報道結果一致。
踝上截骨術主要目的之一是矯正冠狀面內翻畸形，即 TAS。文獻報道 TAS 正常范圍為 84～100°[18]，因此我們將 TAS<84° 作為踝上截骨手術指征。臨床研究報道，踝上截骨術后 TAS 平均矯正度從 8.5～14.5° 不等[4-16,20]，但對于踝關節骨關節炎患者矢狀面 TLS 為何會減小目前仍無定論[15-16]。本研究 TLS 手術前后比較差異無統計學意義。關于 TT 在踝上截骨術中的意義目前存在較大爭論。有學者指出，踝上截骨術后 TT 得到顯著矯正[6,8,10,12-13]；也有學者強調踝上截骨術無矯正 TT 的能力[4,9,11,16]。Tanaka 等[16]報道了術前 TT≥10° 的患者，截骨術后均未矯正至正常。Lee 等[11]指出術前 TT 與術后 TT 有相關性，術前 TT≥7.3° 者不宜選擇踝上截骨術。但本研究中 67%（4/6）術前 TT≥10° 的患者，術后恢復至正常范圍（TT≤4°[12]）。Kim 等[8]報道沒有任何影像學指標與術后功能有直接相關性。我們認為對于非終末期內翻型踝關節骨關節炎患者，可以選擇踝上截骨術矯正負重力線及改善關節適配性，即使 TT 較大患者。因為踝上截骨可以使關節接觸壓強得到重新分布，外移踝關節機械軸[21]，延緩甚至逆轉骨關節炎的進程；甚至通過術后負重改變，使 TT 重新恢復至正常范圍。我們認為，影像學的改變需要時間，隨著力線矯正，關節受力正常后，骨性退變也隨之逐漸好轉。Cheng 等[5]報道，所有患者在隨訪時內側間隙逐漸增寬，且常需要 1 年以上時間才能使踝關節間隙改善至理想程度。然而，本組 2 例患者術后力線均矯正良好，但患者仍存在負重及行走疼痛，且保守治療效果不理想，最終行踝關節融合術。
綜上述，根據本研究結果，對于存在腓骨截骨指征的患者，輔助腓骨截骨有助于 TT 和 TC 的恢復。然而，長期臨床結果仍有待于進一步隨訪證實。另外，目前仍缺乏設計合理的前瞻性對照研究來進一步證實腓骨在踝上截骨術中的作用。
