引用本文： 吳冰, 陸偉, 王大平, 柳海峰, 朱偉民, 歐陽侃, 李皓. “環抱”縫合法修復內側半月板桶柄狀撕裂中期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 278-283. doi: 10.7507/1002-1892.201611025 復制
半月板桶柄狀撕裂（bucket-handle tear，BHT）是指半月板垂直或斜行的縱向全層撕裂，撕裂部分可移位至髁間窩區域而形如桶柄狀。由于該類型損傷對半月板完整性和穩定性破壞大，因此常導致膝關節疼痛、交鎖、不穩及膝關節屈伸活動受限等癥狀，并進一步導致關節軟骨損傷及退變，嚴重影響患者生活和運動質量[1-2]。BHT 占所有半月板損傷的 10%～26%，內側半月板發生率約為外側的 2 倍[3-5]，且多合并交叉韌帶損傷[6-7]。
關節鏡下半月板切除術治療 BHT 會繼發關節不穩及關節退變，臨床應用越來越少[8-9]。近年來，關節鏡下使用各種褥式縫合方法修復 BHT 報道逐漸增多，術后半月板臨床愈合率達 65%～75%，但均為近期療效總結[8,10-12]，目前罕見中期療效及二次關節鏡探查結果報道。2011 年開始我們采用一種新的縫合技術——“環抱”縫合法修復內側半月板 BHT，其中 78 例（78 膝）獲 2 年以上隨訪，并且 21 例進行了二次關節鏡探查。現回顧分析 78 例患者臨床資料，總結該縫合技術修復內側半月板 BHT 的中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 主要臨床癥狀為膝關節疼痛、絞鎖或活動受限，明顯影響患者日常生活或運動；② 術前 MRI 檢查提示半月板Ⅲ度撕裂；③ 術中關節鏡探查確診為 BHT，撕裂部位位于紅-紅區或紅-白區，且半月板組織無明顯退變；④ 患者年齡男性<40 歲、女性<35 歲；⑤ 獲隨訪 2 年以上。
排除標準：① 開放性膝關節損傷或膝關節多發傷，如多韌帶損傷、脛骨平臺骨折等；② 術前 X 線片提示明顯膝關節骨關節炎；③ 除 BHT 外，該受累半月板合并其余部位兩處及以上撕裂損傷，且撕裂長度或寬度達 3 mm 以上，或合并半月板橫裂。
2011 年 3 月—2013 年 6 月，共 78 例（78 膝）內側半月板 BHT 患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男 57 例，女 21 例；年齡 16～39 歲，平均 28.3 歲。左膝 42 例，右膝 36 例。致傷原因：運動損傷 61 例，交通事故傷 12 例，其他傷 5 例。新鮮損傷 35 例；傷后至入院時間 1 d～6 周，平均 2.5 周；陳舊性損傷 43 例，傷后至入院時間 7 周～3 年，平均 1.8 年。單純半月板損傷 13 例，合并前交叉韌帶損傷 65 例。
主要臨床癥狀：新鮮損傷患者表現為膝關節伸直或屈曲疼痛，疼痛主要位于膝關節內側間隙或腘窩后方，16 例伴膝關節屈伸活動受限；陳舊性損傷患者以膝關節彈響、絞鎖及膝關節慢性疼痛為主；合并前交叉韌帶損傷者常伴有慢性膝關節不穩感，急停、急轉動作時明顯。入院檢查：McMurray 試驗陽性 59 例、陰性 5 例，因疼痛及關節活動受限不能配合查體者 14 例；單足下蹲試驗陽性 72 例、陰性 6 例；膝關節前向及旋轉不穩定陽性 59 例、陰性 19 例。術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分、Tegner 評分分別為（48.2±6.3）、（43.6±4.7）、（2.5±0.6）分。術前 MRI 檢查顯示半月板Ⅲ度撕裂，其中可見碎塊內移征 47 例，外周殘半月板征 43 例，雙后交叉韌帶征 28 例，雙前交叉韌帶征 9 例，空領結征 36 例，半月板翻轉征 23 例。
1.3 手術方法
1.3.1 關節鏡下探查與半月板復位修整術 蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，建立標準前外及前內側關節鏡手術入路。首先按順序探查膝關節，囑助手外翻、內旋膝關節，充分暴露內側半月板，借助探鉤探查半月板撕裂口位置、長度、深度、張力及半月板穩定情況。明確為紅-紅區及紅-白區 BHT 后，先用刨刀對損傷半月板進行清理、修整、新鮮化，在最大程度保留紅-紅區及紅-白區半月板組織前提下，用探鉤復位半月板。合并前交叉韌帶損傷者，先制備前交叉韌帶骨道，行自體腘繩肌腱前交叉韌帶單束重建術，注意在拉入移植物前進行半月板縫合。移植物股骨端采用鈦合金小紐扣鋼板（Smith&Nephew 公司，美國）固定；脛骨端行雙重固定，脛骨骨道內使用羥基磷灰石生物界面螺釘（Smith&Nephew 公司，美國）固定，骨道外離脛骨骨道口約 1 cm 處采用普通金屬門形釘再次固定移植物尾端。
1.3.2 半月板“環抱”縫合技術 半月板復位后，判斷半月板張力，用探鉤尋找無張力復位后半月板體部最佳對合點。先用外-內技術進行第 1 針臨時定位固定，觀察縫線拉緊后半月板有無錯位或上下移位，如臨時固定效果不滿意，調整定位針位置。確認縫線位置良好后，采用全內技術以 Fast-Fix 縫合器（Smith&Nephew 公司，美國）縫合內側半月板后角。縫合前將縫合器深度限制器剪至合適長度（約 14 mm），然后沿半月板下表面向后下刺入板脛韌帶及部分關節囊，推進觸發器，輕微左右擺動回抽 Fast-Fix 縫合器釋放第 1 枚錨釘；確認錨釘牢固固定后，縫合器從半月板另一側表面用同樣方法將第 2 枚錨釘固定于半月板后方，推結器緩慢推結，探鉤幫助保持半月板上下表面縫線張力基本一致，并使線結位于半月板內側邊緣下方，以免線結磨損股骨內髁軟骨。根據后角穩定程度，于第 1 個定位縫線后方用 3～4 枚 Fast-Fix 縫合器縫合。前方采用外-內技術（縫線位置與 Fast-Fix 相同）再縫合 3～4 針，確認半月板完好復位、張力均勻且縫線對半月板無勒痕后，屈膝 30°位將外-內技術的縫線于關節外打結固定。見圖 1。
圖1
半月板“環抱”縫合技術操作示意圖 a、b. 半月板 BHT； c. 半月板復位； d. 采用全內技術縫合半月板后角，半月板縫合線（黑色實線）分別從半月板上、下表面穿過，并將縫合器錨釘（黑色三角形）固定在部分關節囊中，調整縫合環（黑色實線）張力后，在半月板內側下方打結； e. 采用外-內技術縫合半月板體部，縫合環（黑色實線）通過半月板上下表面，并在關節囊外打結固定； f. 半月板縫合修復后
Figure1.
Sketch map of encircled suture for meniscus repair a, b. Medial meniscus BHT; c. Reduction of BHT; d. Meniscus suturing with all-inside techniques: the two anchors (black triangle) were located in joint capsule with sutures pulling through the upper and lower surface of meniscus which form a suture loop (black full line). The knot was located under medial margin after tension of the suture loop was adjusted properly; e. Meniscus suturing with outside-in techniques: sutures which were pulled through the upper and lower surface of meniscus form a stable suture loop (black full line) with the knot located on the outside surface of capsule; f. Postoperative picture when all sutures were finished
1.4 術后處理
術后棉花腿固定患肢膝關節于完全伸直位，待麻醉恢復后即開始踝泵及直腿抬高練習，鼓勵患者早期扶拐下地活動。術后 48 h 拆除患肢棉花腿，佩戴膝關節功能支具，開始屈膝功能鍛煉。術后 2 周內被動屈膝至 90°，每天 1～2 次，每次 5～10 min；之后逐漸加大被動屈膝角度，術后 3 周被動屈膝達 100～110°，4 周時達 120°；但術后 4 周內膝關節主動活動度控制在 90°以內。4～12 周時，無前交叉韌帶損傷者可以逐漸增加至最大被動屈膝角度，但主動屈膝不超過 120°；合并前交叉韌帶損傷者被動屈膝不超過 120°、主動屈膝不超過 90°。之后逐漸增加膝關節活動度。術后 8 周內扶雙拐不負重行走；8～12 周扶單拐患肢部分負重行走，且逐漸將身體重心過渡至患肢；12 周后棄拐開始完全負重行走；術后 3～6 個月以恢復步態、平衡能力及本體感覺訓練為主；6 個月后根據患者情況逐步恢復慢跑、游泳、踩腳踏車等運動。
1.5 療效評價指標
術后 2～3 個月期間每 2 周復查 1 次，之后 1 年內每月復查 1 次，再改為每 3～6 個月隨訪 1 次，持續 2 年以上。隨訪指標：① 根據 Barrett 等[13] 標準判斷半月板修復情況，如關節無絞鎖、腫脹，關節間隙無壓痛，McMurray 試驗陰性，評定為半月板臨床愈合；如以上檢查項目中有 1 項或多項為陽性，評定為半月板修復失敗。② 采用 IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分評定膝關節功能恢復情況。③ 采用 MRI 評估半月板愈合情況。首先選擇 T1 或 PD 序列，觀察冠狀位及矢狀位掃描層面半月板信號連續性。所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現碎塊內移征、外周殘半月板征、雙后交叉韌帶征、雙前交叉韌帶征、空領結征、半月板翻轉征或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。如果出現Ⅲ級信號，則進一步觀察 T2 序列相同層面是否為高信號[14]。④ 如出現因前交叉韌帶脛骨骨道口門形釘引起的明顯膝關節疼痛或不適，于關節鏡下取出異物，同時行半月板二次關節鏡檢查，鏡下參照 Ahn 等[15] 的方法判斷半月板愈合狀況。其中，修補區域全長范圍內半月板上、下表面連續，無裂口存在，達完全愈合；原撕裂部分在縱向或水平層面上存在深度及長度均小于 50% 修補區域的小裂口，為部分愈合。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體觀察
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無關節感染、異物排斥等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 26～63 個月，平均 42.8 個月。2 例（未合并前交叉韌帶損傷）分別在術后 8 個月及 12 個月時因運動扭傷再次出現膝關節絞鎖、屈曲疼痛并活動受限，經關節鏡檢查證實均為 BHT 復發；經再次縫合（手術方式同前）后癥狀消失。
末次隨訪時，患者均恢復日常生活；其中 64 例恢復至傷前運動水平，恢復時間為 8～33 個月，平均 25.6 個月。患者均無膝關節絞鎖及腫脹發生，4 例關節間隙輕度壓痛，2 例 McMurray 試驗陽性。根據 Barrett 等[13] 標準，72 例半月板達臨床愈合，臨床愈合率為 92.3%。IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分分別為（81.5±5.1）、（86.9±3.9）、（6.2±0.5）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=–14.598，P=0.000；t=–18.478，P=0.000；t=–3.362，P=0.002）。
MRI 復查示，術后 6～18 個月所有患者半月板均存在部分層面或所有層面Ⅲ級信號，但半月板對線對合良好；末次隨訪時 56 例半月板完全愈合，15 例部分愈合，7 例全層面不愈合但無明顯分離；總愈合率為 91.0%（71/78）、完全愈合率為 71.8%（56/78）。未見碎塊內移征、外周殘半月板征、雙后交叉韌帶征、雙前交叉韌帶征、空領結征、半月板翻轉征及新撕裂信號。
本組 21 例于術后 18～49 個月（平均 25.5 個月）因前交叉韌帶脛骨骨道口門形釘引起明顯膝關節疼痛或不適，于關節鏡下取出異物，同時行二次關節鏡探查。關節鏡下見 21 例縫合的內側半月板形態均基本正常，穩定性良好，無外側移位。用探鉤從后角至體部逐一探查內側半月板上、下表面，參照 Ahn 等[15] 的方法判斷，17 例半月板達完全愈合，4 例為部分愈合，總愈合率為 100%（21/21）、完全愈合率為 81.0%（17/21）；均無新撕裂出現。見圖 2。
圖2
患者，男，32 歲，右膝關節內側半月板 BHT 合并前交叉韌帶損傷 a～c. 術前 MRI 檢查示內側半月板 BHT； d. 術中關節鏡探查見內側半月板撕裂處； e、f. 術中關節鏡下見半月板縫合后； g、h. 術后 2 年 6 個月 MRI 檢查示半月板愈合良好； i. 術后 2 年 6 個月二次關節鏡探查見半月板縫合部位愈合良好
Figure2.
A 32-year-old male patient with right medial meniscus BHT and anterior cruciate ligament injury a-c. Preoperative MRI, showing medial meniscus BHT; d. Arthroscopy finding, showing BHT; e, f. Meniscus repair with encircled suture techniques under arthroscopy; g, h. MRI at 2 years and 6 months after operation, showing good healing of meniscus; i. Arthroscopy finding at 2 years and 6 months after operation, showing good healing of meniscus
2.2 合并前交叉韌帶損傷患者觀察
65 例合并前交叉韌帶損傷患者隨訪時間為 30～63 個月，平均 44.6 個月。末次隨訪時，42 例患者恢復至傷前運動水平。IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分分別為（80.9±5.8）、（84.7±4.6）、（6.5±0.9）分，與術前（46.9±6.7）、（42.3±5.1）、（2.4±0.7）分，比較差異均有統計學意義（t=–15.203，P=0.000；t=–17.156，P=0.000；t=–3.790，P=0.003）。末次隨訪時 MRI 檢查提示重建的前交叉韌帶容量及張力良好，未見韌帶信號中斷、迂曲等病理改變。
3 討論
各種褥式縫合方法，如外-內技術、內-外技術以及全內技術，一直是修復半月板的主要方式。目前，最常用的是單面褥式縫合法[8,10-12]，也有雙面褥式縫合報道[16]。本組采用的“環抱”縫合法主要有兩大技術特點，一是采用高密度、均勻張力、原位縫合技術進行半月板修復；二是縫合完全不通過半月板組織。與褥式縫合相比，該縫合技術具有以下幾點不同：首先，進針點不通過半月板組織，而是通過其外緣滑膜及關節囊；其次，進針路線及半月板縫合線不通過半月板組織，僅通過半月板上、下表面；最后，線結留在半月板內側邊緣下方或關節囊外，而非半月板上表面或側方。
大量研究報道，半月板損傷后或前交叉韌帶斷裂后半月板組織會發生退變，主要表現為膠原纖維變性、紅區Ⅰ型膠原纖維減少等[17-18]。因此，從理論上來說，縫合修復存在大型縱形裂口的 BHT 時，經殘留半月板組織穿刺及縫合會對已經損傷及退變的半月板組織結構造成一定程度破壞，不利于保持其纖維環結構的完整性。另外，位于紅-紅區的半月板毛細血管叢是半月板愈合的主要血供來源，經過該區域穿刺和縫合也可能造成部分血管損傷，進而減少半月板愈合過程中的血供[19-20]。“環抱”縫合法由于進針點、進針路線、縫合線均避開了半月板組織，最大程度避免了對纖維結構及紅-紅區血供的破壞，有利于半月板愈合。從生物力學角度來看，“環抱”縫合法修復半月板時，在體部及體后部采用外-內技術進行縫合，可通過調節不同部位半月板縫合環的張力來調整整個半月板的形態及裂口張力，直至合適張力后在關節鏡直視下進行關節囊外手工打結、固定，從而保證了半月板形態及張力均處于最佳狀態。
雖然，有研究報道采用雙面褥式縫合后半月板臨床愈合率能達 100%[16]，但該研究缺少二次關節鏡探查結果，而且樣本量較少（34 例），隨訪時間較短（平均隨訪 24.5 個月）。本組患者均隨訪 2 年以上，術后半月板臨床愈合率為 92.3%，二次關節鏡探查半月板完全愈合率為 81.0%，均高于既往文獻報道的各種單面褥式縫合方法（臨床愈合率為 65%～75%[8,10-12]，二次關節鏡探查完全愈合率為 68.2%[8]）。
綜上所述，對于發生在紅-紅區或紅-白區、累及半月板后角至體前部的內側半月板 BHT，關節鏡下結合全內技術及外-內技術，采用“環抱”縫合法修復撕裂的全長區域，可以獲得較好的中期療效，并且能同時行前交叉韌帶重建。該縫合方法具有縫合牢固、半月板愈合率高等特點，其遠期療效有待進一步觀察明確。
半月板桶柄狀撕裂（bucket-handle tear，BHT）是指半月板垂直或斜行的縱向全層撕裂，撕裂部分可移位至髁間窩區域而形如桶柄狀。由于該類型損傷對半月板完整性和穩定性破壞大，因此常導致膝關節疼痛、交鎖、不穩及膝關節屈伸活動受限等癥狀，并進一步導致關節軟骨損傷及退變，嚴重影響患者生活和運動質量[1-2]。BHT 占所有半月板損傷的 10%～26%，內側半月板發生率約為外側的 2 倍[3-5]，且多合并交叉韌帶損傷[6-7]。
關節鏡下半月板切除術治療 BHT 會繼發關節不穩及關節退變，臨床應用越來越少[8-9]。近年來，關節鏡下使用各種褥式縫合方法修復 BHT 報道逐漸增多，術后半月板臨床愈合率達 65%～75%，但均為近期療效總結[8,10-12]，目前罕見中期療效及二次關節鏡探查結果報道。2011 年開始我們采用一種新的縫合技術——“環抱”縫合法修復內側半月板 BHT，其中 78 例（78 膝）獲 2 年以上隨訪，并且 21 例進行了二次關節鏡探查。現回顧分析 78 例患者臨床資料，總結該縫合技術修復內側半月板 BHT 的中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 主要臨床癥狀為膝關節疼痛、絞鎖或活動受限，明顯影響患者日常生活或運動；② 術前 MRI 檢查提示半月板Ⅲ度撕裂；③ 術中關節鏡探查確診為 BHT，撕裂部位位于紅-紅區或紅-白區，且半月板組織無明顯退變；④ 患者年齡男性<40 歲、女性<35 歲；⑤ 獲隨訪 2 年以上。
排除標準：① 開放性膝關節損傷或膝關節多發傷，如多韌帶損傷、脛骨平臺骨折等；② 術前 X 線片提示明顯膝關節骨關節炎；③ 除 BHT 外，該受累半月板合并其余部位兩處及以上撕裂損傷，且撕裂長度或寬度達 3 mm 以上，或合并半月板橫裂。
2011 年 3 月—2013 年 6 月，共 78 例（78 膝）內側半月板 BHT 患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男 57 例，女 21 例；年齡 16～39 歲，平均 28.3 歲。左膝 42 例，右膝 36 例。致傷原因：運動損傷 61 例，交通事故傷 12 例，其他傷 5 例。新鮮損傷 35 例；傷后至入院時間 1 d～6 周，平均 2.5 周；陳舊性損傷 43 例，傷后至入院時間 7 周～3 年，平均 1.8 年。單純半月板損傷 13 例，合并前交叉韌帶損傷 65 例。
主要臨床癥狀：新鮮損傷患者表現為膝關節伸直或屈曲疼痛，疼痛主要位于膝關節內側間隙或腘窩后方，16 例伴膝關節屈伸活動受限；陳舊性損傷患者以膝關節彈響、絞鎖及膝關節慢性疼痛為主；合并前交叉韌帶損傷者常伴有慢性膝關節不穩感，急停、急轉動作時明顯。入院檢查：McMurray 試驗陽性 59 例、陰性 5 例，因疼痛及關節活動受限不能配合查體者 14 例；單足下蹲試驗陽性 72 例、陰性 6 例；膝關節前向及旋轉不穩定陽性 59 例、陰性 19 例。術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分、Tegner 評分分別為（48.2±6.3）、（43.6±4.7）、（2.5±0.6）分。術前 MRI 檢查顯示半月板Ⅲ度撕裂，其中可見碎塊內移征 47 例，外周殘半月板征 43 例，雙后交叉韌帶征 28 例，雙前交叉韌帶征 9 例，空領結征 36 例，半月板翻轉征 23 例。
1.3 手術方法
1.3.1 關節鏡下探查與半月板復位修整術 蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，建立標準前外及前內側關節鏡手術入路。首先按順序探查膝關節，囑助手外翻、內旋膝關節，充分暴露內側半月板，借助探鉤探查半月板撕裂口位置、長度、深度、張力及半月板穩定情況。明確為紅-紅區及紅-白區 BHT 后，先用刨刀對損傷半月板進行清理、修整、新鮮化，在最大程度保留紅-紅區及紅-白區半月板組織前提下，用探鉤復位半月板。合并前交叉韌帶損傷者，先制備前交叉韌帶骨道，行自體腘繩肌腱前交叉韌帶單束重建術，注意在拉入移植物前進行半月板縫合。移植物股骨端采用鈦合金小紐扣鋼板（Smith&Nephew 公司，美國）固定；脛骨端行雙重固定，脛骨骨道內使用羥基磷灰石生物界面螺釘（Smith&Nephew 公司，美國）固定，骨道外離脛骨骨道口約 1 cm 處采用普通金屬門形釘再次固定移植物尾端。
1.3.2 半月板“環抱”縫合技術 半月板復位后，判斷半月板張力，用探鉤尋找無張力復位后半月板體部最佳對合點。先用外-內技術進行第 1 針臨時定位固定，觀察縫線拉緊后半月板有無錯位或上下移位，如臨時固定效果不滿意，調整定位針位置。確認縫線位置良好后，采用全內技術以 Fast-Fix 縫合器（Smith&Nephew 公司，美國）縫合內側半月板后角。縫合前將縫合器深度限制器剪至合適長度（約 14 mm），然后沿半月板下表面向后下刺入板脛韌帶及部分關節囊，推進觸發器，輕微左右擺動回抽 Fast-Fix 縫合器釋放第 1 枚錨釘；確認錨釘牢固固定后，縫合器從半月板另一側表面用同樣方法將第 2 枚錨釘固定于半月板后方，推結器緩慢推結，探鉤幫助保持半月板上下表面縫線張力基本一致，并使線結位于半月板內側邊緣下方，以免線結磨損股骨內髁軟骨。根據后角穩定程度，于第 1 個定位縫線后方用 3～4 枚 Fast-Fix 縫合器縫合。前方采用外-內技術（縫線位置與 Fast-Fix 相同）再縫合 3～4 針，確認半月板完好復位、張力均勻且縫線對半月板無勒痕后，屈膝 30°位將外-內技術的縫線于關節外打結固定。見圖 1。
圖1
半月板“環抱”縫合技術操作示意圖 a、b. 半月板 BHT； c. 半月板復位； d. 采用全內技術縫合半月板后角，半月板縫合線（黑色實線）分別從半月板上、下表面穿過，并將縫合器錨釘（黑色三角形）固定在部分關節囊中，調整縫合環（黑色實線）張力后，在半月板內側下方打結； e. 采用外-內技術縫合半月板體部，縫合環（黑色實線）通過半月板上下表面，并在關節囊外打結固定； f. 半月板縫合修復后
Figure1.
Sketch map of encircled suture for meniscus repair a, b. Medial meniscus BHT; c. Reduction of BHT; d. Meniscus suturing with all-inside techniques: the two anchors (black triangle) were located in joint capsule with sutures pulling through the upper and lower surface of meniscus which form a suture loop (black full line). The knot was located under medial margin after tension of the suture loop was adjusted properly; e. Meniscus suturing with outside-in techniques: sutures which were pulled through the upper and lower surface of meniscus form a stable suture loop (black full line) with the knot located on the outside surface of capsule; f. Postoperative picture when all sutures were finished
1.4 術后處理
術后棉花腿固定患肢膝關節于完全伸直位，待麻醉恢復后即開始踝泵及直腿抬高練習，鼓勵患者早期扶拐下地活動。術后 48 h 拆除患肢棉花腿，佩戴膝關節功能支具，開始屈膝功能鍛煉。術后 2 周內被動屈膝至 90°，每天 1～2 次，每次 5～10 min；之后逐漸加大被動屈膝角度，術后 3 周被動屈膝達 100～110°，4 周時達 120°；但術后 4 周內膝關節主動活動度控制在 90°以內。4～12 周時，無前交叉韌帶損傷者可以逐漸增加至最大被動屈膝角度，但主動屈膝不超過 120°；合并前交叉韌帶損傷者被動屈膝不超過 120°、主動屈膝不超過 90°。之后逐漸增加膝關節活動度。術后 8 周內扶雙拐不負重行走；8～12 周扶單拐患肢部分負重行走，且逐漸將身體重心過渡至患肢；12 周后棄拐開始完全負重行走；術后 3～6 個月以恢復步態、平衡能力及本體感覺訓練為主；6 個月后根據患者情況逐步恢復慢跑、游泳、踩腳踏車等運動。
1.5 療效評價指標
術后 2～3 個月期間每 2 周復查 1 次，之后 1 年內每月復查 1 次，再改為每 3～6 個月隨訪 1 次，持續 2 年以上。隨訪指標：① 根據 Barrett 等[13] 標準判斷半月板修復情況，如關節無絞鎖、腫脹，關節間隙無壓痛，McMurray 試驗陰性，評定為半月板臨床愈合；如以上檢查項目中有 1 項或多項為陽性，評定為半月板修復失敗。② 采用 IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分評定膝關節功能恢復情況。③ 采用 MRI 評估半月板愈合情況。首先選擇 T1 或 PD 序列，觀察冠狀位及矢狀位掃描層面半月板信號連續性。所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現碎塊內移征、外周殘半月板征、雙后交叉韌帶征、雙前交叉韌帶征、空領結征、半月板翻轉征或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。如果出現Ⅲ級信號，則進一步觀察 T2 序列相同層面是否為高信號[14]。④ 如出現因前交叉韌帶脛骨骨道口門形釘引起的明顯膝關節疼痛或不適，于關節鏡下取出異物，同時行半月板二次關節鏡檢查，鏡下參照 Ahn 等[15] 的方法判斷半月板愈合狀況。其中，修補區域全長范圍內半月板上、下表面連續，無裂口存在，達完全愈合；原撕裂部分在縱向或水平層面上存在深度及長度均小于 50% 修補區域的小裂口，為部分愈合。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體觀察
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無關節感染、異物排斥等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 26～63 個月，平均 42.8 個月。2 例（未合并前交叉韌帶損傷）分別在術后 8 個月及 12 個月時因運動扭傷再次出現膝關節絞鎖、屈曲疼痛并活動受限，經關節鏡檢查證實均為 BHT 復發；經再次縫合（手術方式同前）后癥狀消失。
末次隨訪時，患者均恢復日常生活；其中 64 例恢復至傷前運動水平，恢復時間為 8～33 個月，平均 25.6 個月。患者均無膝關節絞鎖及腫脹發生，4 例關節間隙輕度壓痛，2 例 McMurray 試驗陽性。根據 Barrett 等[13] 標準，72 例半月板達臨床愈合，臨床愈合率為 92.3%。IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分分別為（81.5±5.1）、（86.9±3.9）、（6.2±0.5）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=–14.598，P=0.000；t=–18.478，P=0.000；t=–3.362，P=0.002）。
MRI 復查示，術后 6～18 個月所有患者半月板均存在部分層面或所有層面Ⅲ級信號，但半月板對線對合良好；末次隨訪時 56 例半月板完全愈合，15 例部分愈合，7 例全層面不愈合但無明顯分離；總愈合率為 91.0%（71/78）、完全愈合率為 71.8%（56/78）。未見碎塊內移征、外周殘半月板征、雙后交叉韌帶征、雙前交叉韌帶征、空領結征、半月板翻轉征及新撕裂信號。
本組 21 例于術后 18～49 個月（平均 25.5 個月）因前交叉韌帶脛骨骨道口門形釘引起明顯膝關節疼痛或不適，于關節鏡下取出異物，同時行二次關節鏡探查。關節鏡下見 21 例縫合的內側半月板形態均基本正常，穩定性良好，無外側移位。用探鉤從后角至體部逐一探查內側半月板上、下表面，參照 Ahn 等[15] 的方法判斷，17 例半月板達完全愈合，4 例為部分愈合，總愈合率為 100%（21/21）、完全愈合率為 81.0%（17/21）；均無新撕裂出現。見圖 2。
圖2
患者，男，32 歲，右膝關節內側半月板 BHT 合并前交叉韌帶損傷 a～c. 術前 MRI 檢查示內側半月板 BHT； d. 術中關節鏡探查見內側半月板撕裂處； e、f. 術中關節鏡下見半月板縫合后； g、h. 術后 2 年 6 個月 MRI 檢查示半月板愈合良好； i. 術后 2 年 6 個月二次關節鏡探查見半月板縫合部位愈合良好
Figure2.
A 32-year-old male patient with right medial meniscus BHT and anterior cruciate ligament injury a-c. Preoperative MRI, showing medial meniscus BHT; d. Arthroscopy finding, showing BHT; e, f. Meniscus repair with encircled suture techniques under arthroscopy; g, h. MRI at 2 years and 6 months after operation, showing good healing of meniscus; i. Arthroscopy finding at 2 years and 6 months after operation, showing good healing of meniscus
2.2 合并前交叉韌帶損傷患者觀察
65 例合并前交叉韌帶損傷患者隨訪時間為 30～63 個月，平均 44.6 個月。末次隨訪時，42 例患者恢復至傷前運動水平。IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分分別為（80.9±5.8）、（84.7±4.6）、（6.5±0.9）分，與術前（46.9±6.7）、（42.3±5.1）、（2.4±0.7）分，比較差異均有統計學意義（t=–15.203，P=0.000；t=–17.156，P=0.000；t=–3.790，P=0.003）。末次隨訪時 MRI 檢查提示重建的前交叉韌帶容量及張力良好，未見韌帶信號中斷、迂曲等病理改變。
3 討論
各種褥式縫合方法，如外-內技術、內-外技術以及全內技術，一直是修復半月板的主要方式。目前，最常用的是單面褥式縫合法[8,10-12]，也有雙面褥式縫合報道[16]。本組采用的“環抱”縫合法主要有兩大技術特點，一是采用高密度、均勻張力、原位縫合技術進行半月板修復；二是縫合完全不通過半月板組織。與褥式縫合相比，該縫合技術具有以下幾點不同：首先，進針點不通過半月板組織，而是通過其外緣滑膜及關節囊；其次，進針路線及半月板縫合線不通過半月板組織，僅通過半月板上、下表面；最后，線結留在半月板內側邊緣下方或關節囊外，而非半月板上表面或側方。
大量研究報道，半月板損傷后或前交叉韌帶斷裂后半月板組織會發生退變，主要表現為膠原纖維變性、紅區Ⅰ型膠原纖維減少等[17-18]。因此，從理論上來說，縫合修復存在大型縱形裂口的 BHT 時，經殘留半月板組織穿刺及縫合會對已經損傷及退變的半月板組織結構造成一定程度破壞，不利于保持其纖維環結構的完整性。另外，位于紅-紅區的半月板毛細血管叢是半月板愈合的主要血供來源，經過該區域穿刺和縫合也可能造成部分血管損傷，進而減少半月板愈合過程中的血供[19-20]。“環抱”縫合法由于進針點、進針路線、縫合線均避開了半月板組織，最大程度避免了對纖維結構及紅-紅區血供的破壞，有利于半月板愈合。從生物力學角度來看，“環抱”縫合法修復半月板時，在體部及體后部采用外-內技術進行縫合，可通過調節不同部位半月板縫合環的張力來調整整個半月板的形態及裂口張力，直至合適張力后在關節鏡直視下進行關節囊外手工打結、固定，從而保證了半月板形態及張力均處于最佳狀態。
雖然，有研究報道采用雙面褥式縫合后半月板臨床愈合率能達 100%[16]，但該研究缺少二次關節鏡探查結果，而且樣本量較少（34 例），隨訪時間較短（平均隨訪 24.5 個月）。本組患者均隨訪 2 年以上，術后半月板臨床愈合率為 92.3%，二次關節鏡探查半月板完全愈合率為 81.0%，均高于既往文獻報道的各種單面褥式縫合方法（臨床愈合率為 65%～75%[8,10-12]，二次關節鏡探查完全愈合率為 68.2%[8]）。
綜上所述，對于發生在紅-紅區或紅-白區、累及半月板后角至體前部的內側半月板 BHT，關節鏡下結合全內技術及外-內技術，采用“環抱”縫合法修復撕裂的全長區域，可以獲得較好的中期療效，并且能同時行前交叉韌帶重建。該縫合方法具有縫合牢固、半月板愈合率高等特點，其遠期療效有待進一步觀察明確。
