引用本文： 徐浩, 王昌耀, 張海寧, 王英振. 活動平臺與固定平臺假體行人工全膝關節置換術十年療效的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 271-277. doi: 10.7507/1002-1892.201609030 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可有效治療膝關節骨關節炎，傳統固定平臺假體能提供膝關節穩定性，15 年假體生存率達 95%，臨床效果滿意。但有研究認為采用固定平臺假體置換易引起髕股關節問題和聚乙稀襯墊磨損，為了減少聚乙烯磨損以獲得更長的假體使用壽命，建議采用活動平臺假體[1]。為探討以上兩種假體置換術后中遠期療效，我們對采用固定或活動平臺假體行 TKA 并獲隨訪 10 年以上的患者進行了比較分析，為臨床選擇假體類型提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節骨關節炎患者；② 初次行單側 TKA 者；③ 年齡>50 歲，體質量指數（body mass index，BMI）<35.0 kg/m2 的非外翻膝患者；④ 術前無其他系統嚴重疾病，如肺栓塞、腎功能衰竭等。排除標準：① 住院期間出現嚴重并發癥如深靜脈血栓形成，或行二次手術直接導致住院時間延長、功能鍛煉延遲者；② 出院后出現非置換手術相關的其他病癥，導致康復延遲或膝關節功能受損者；③ 因患者依從性問題或其他因素導致隨訪未完成者。
2002 年 1 月—2005 年 12 月共 224 例患者接受 TKA，其中 113 例患者符合選擇標準納入研究，其中 A 組 47 例采用 Depuy PFC-Sigma 活動平臺假體（強生公司，美國），B 組 66 例采用 Depuy PFC-Sigma 固定平臺假體（強生公司，美國）。
1.2 一般資料
A 組：男 13 例，女 34 例；年齡 53～73 歲，平均 63.1 歲。BMI 16.7～33.9 kg/m2，平均 27.18 kg/m2。左膝 24 例，右膝 23 例。膝關節內翻畸形 0～20°，平均 14.3°；屈曲畸形 0～28°，平均 13.6°。
B 組：男 19 例，女 47 例；年齡 58～77 歲，平均 65.5 歲。BMI 17.1～34.7 kg/m2，平均 27.02 kg/m2。左膝 30 例，右膝 36 例。膝關節內翻畸形 0～20°，平均 15.5°；屈曲畸形 0～30°，平均 15.8°。
兩組患者臨床表現相似，均為患側膝關節嚴重疼痛，無法長時間行走及站立，蹲起及上下樓梯時疼痛尤著，并伴有不同程度患膝關節活動受限和畸形。術前膝關節 X 線片檢查示膝關節間隙明顯變窄，關節面硬化并伴有骨贅形成；經測量膝關節外翻角顯示均無膝關節外翻畸形。患者均無膝關節手術史，無膝關節不穩情況。
兩組患者年齡、性別、BMI、膝關節內翻及屈曲畸形以及術前膝關節活動度、美國膝關節學會評分系統（KSS）評分、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后膝關節活動度比較（°，
）
Table1.
Comparison of ROM of the knee between 2 groups before and after operation (°,
)
表2
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of KSS scores between 2 groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后 WOMAC 評分比較（
）
Table3.
Comparison of WOMAC scores between 2 groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成。持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，常規使用氣囊止血帶。將患側膝關節固定于屈膝 90° 位，取膝關節前正中切口，切口起始于髕骨上緣 5 cm，止于脛骨結節內側，長約 15 cm，逐層顯露皮下組織、關節囊。沿髕旁內側切開關節囊，外翻或滑移髕骨顯露整個膝關節，清理增生的滑膜組織和部分脂肪墊組織，輕度松解內側副韌帶鵝足止點，切除前交叉韌帶，清理股骨髁間窩增生骨贅。于后交叉韌帶股骨止點上方 1 cm 處進行股骨髓腔開口，電鉆擴髓，使用髓內定位桿定位測量后進行股骨遠端截骨。向前脫位脛骨，切除內、外側半月板前角和體部，于脛骨髁間嵴處固定髓外定位桿，平行于脛骨解剖軸，以脛骨外側平臺正常軟骨面最低點為參照，保持一定后傾角進行脛骨截骨。使用模塊測量伸直間隙，以股骨前髁皮質交界處為參照，選取合適的四合一截骨板外旋 3° 進行 4 個面截骨，切除殘余半月板組織，弧形骨刀清理股骨后髁骨贅。安放假體試模測試關節屈伸位松緊度，固定髕骨進行髕骨成形；修整病變髕骨軟骨面，不行髕骨假體置換。清理多余骨贅并進行軟組織松解，達到軟組織平衡后兩組依次植入股骨、脛骨假體和合適厚度的相應聚乙烯襯墊，假體用骨水泥固定。待骨水泥凝固后大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口，無菌敷料及彈性繃帶包扎下肢后松止血帶。所有患者均未行膝關節外側結構松解。
1.4 圍手術期處理
術前 1 d 及術后 7～10 d 應用低分子肝素，預防深靜脈血栓形成和肺栓塞；術前 30 min 及術后 7～10 d 應用抗生素預防感染。術后冰袋冷敷，48～72 h 拔除引流管。第 2 天開始連續 CPM 功能鍛煉，一般從 40° 開始，每天增加 5～10°，2 周時超過 90°。另外，第 2 天開始在醫護人員輔助下允許床邊站立，3～7 d 后扶助行器開始行走鍛煉。
1.5 術后隨訪及療效觀察指標
患者于術后 6 周及 3、6、12 個月各隨訪 1 次，以后每年隨訪 1 次。記錄術后膝關節活動度；采用 KSS 評分評價術后膝關節疼痛程度及功能，WOMAC 評分評價術后膝關節滿意度[2]；行膝關節 X 線片檢查，明確假體位置及有無假體周圍骨溶解及松動等情況發生。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B 組手術時間分別為（88.1±6.5）、（90.3±7.2）min，比較差異無統計學意義（t=1.666，P=0.099）。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染及下肢深靜脈血栓形成等早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 10.2～12.3 年，平均 10.8 年；B 組隨訪時間 10.2～12.6 年，平均 11.3 年。A 組 3 例行假體翻修，其中 2 例因膝關節表皮葡萄球菌感染，1 例因膝關節不穩需更換聚乙烯襯墊，假體存活率 93.6%（44/47）；B 組 4 例行假體翻修，其中 1 例因膝關節銅綠假單胞菌感染，2 例因假體無菌性松動致膝關節頑固性疼痛，1 例因假體周圍骨折，假體存活率 93.9%（62/66）；兩組假體存活率比較差異無統計學意義（χ2=0.005，P=0.944）。A 組 1 例患者自訴下樓時膝關節不穩，但不影響上樓及平路行走，未作特殊處理，繼續隨訪觀察中。末次隨訪時 X 線片檢查示，A 組 2 例（4.26%）、B 組 4 例（6.06%）脛骨平臺內側負重區出現較明顯透光線（≥2 mm），但無明顯臨床癥狀，兩組發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.178，P=0.673）。其余患者均能無輔助行走及起坐，完成上下樓等日常活動。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，女，71 歲，左側膝關節骨關節炎 a. 術前膝關節正側位 X 線片； b. 術后 10 年膝關節正側位 X 線片； c. 術后 10 年膝關節功能
Figure1.
A 71-year-old female patient with osteoarthritis of the left knee in group A a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 years after operation; c. Image of knee function at 10 years after operation
圖2
B 組患者，女，66 歲，左側膝關節骨關節炎 a. 術前正側位 X 線片； b. 術后 10 年膝關節正側位 X 線片； c. 術后 10 年膝關節功能
Figure2.
A 66-year-old female patient with osteoarthritis of the left knee in group B a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 years after operation; c. Image of knee function at 10 years after operation
兩組患者術后各時間點膝關節活動度、KSS 評分及 WOMAC 評分均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。B 組術后 6 周膝關節活動度和 KSS 評分優于 A 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1、3、10 年兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 6 周及 1、3 年兩組 WOMAC 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），但術后 10 年 A 組 WOMAC 評分優于 B 組，差異有統計學意義（t=2.086，P=0.037）。見表 1～3。術后 10 年，KSS 評分 A 組獲優 31 例，良 10 例，中 3 例，差 3 例，優良率 87.2%；B 組優 40 例，良 16 例，中 6 例，差 4 例，優良率 84.8%；兩組 KSS 評分優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.018，P=0.893）。
3 討論
隨著膝關節假體的不斷改進和手術技術的不斷提高，TKA 治療膝關節骨關節炎療效越來越好[3]。根據聚乙烯襯墊類型，膝關節假體大體分為固定平臺和活動平臺兩種。Scuderi 等[4]認為后方穩定性假體的曲面對曲面設計可降低聚乙烯磨損風險，而且手術操作簡便，容易調整軟組織平衡，術后膝關節運動接近正常膝關節。但 Colizza 等[1]認為后方穩定型假體因是固定平臺設計，易引起髕股關節問題和聚乙烯磨損。Buechel[5]認為活動的聚乙烯平臺隨著股骨假體的運動而活動，不僅減少了聚乙烯磨損，還能降低金屬脛骨托和脛骨間的應力。臨床研究表明，采用固定平臺及活動平臺假體行 TKA 均可獲得良好療效，Ranawat 等[6]報道骨水泥型后方穩定型假體 10 年存活率為 94.6%，Groh 等[7]也報道了類似臨床效果。Buechel 等[8]對采用活動平臺假體行 TKA 的患者進行了為期 20 年的隨訪，臨床效果滿意。Bhan 等[9]選擇 32 例雙側 TKA 患者（包括骨關節炎及類風濕關節炎患者），一側采用后方穩定型假體，另一側采用低接觸應力活動平臺假體，經隨訪 4.5 年兩側臨床效果無顯著差異。
本研究選擇了 113 例膝關節骨關節炎患者，根據采用假體不同分為兩組進行對比分析。兩組患者性別、年齡、BMI、手術時間和膝關節畸形情況比較，差異無統計學意義，且所有手術均由同一組醫生完成。隨訪發現，B 組術后 6 周膝關節活動度和 KSS 評分顯著優于 A 組，但 1 年后差異無統計學意義，分析原因是早期活動平臺假體置換術中，因考慮術后可能出現膝關節脫位，行軟組織平衡時傾向于“寧緊勿松”。隨訪期間，A 組 2 例患者出現膝關節不穩癥狀，下樓膝關節處于半屈曲位負重時尤為明顯，其中 1 例行聚乙烯襯墊更換手術后緩解，另 1 例因對生活無顯著影響未行翻修手術。有學者認為活動平臺假體對脛骨托旋轉對線要求低于固定平臺假體[10]；但有學者認為活動平臺假體對軟組織平衡要求更高，而且應用活動平臺假體時聚乙烯襯墊脫位風險增加[11]。結合臨床應用，我們認為活動平臺假體置換術中，對假體安放位置、屈伸間隙平衡以及軟組織松解程度的要求均更高。本研究中 A 組出現的 2 例膝關節不穩可能與軟組織平衡不佳有關，活動平臺襯墊的設計降低了對軟組織平衡不良的容許度，更容易出現膝關節不穩[12]。
本研究結果表明，盡管固定平臺假體置換術后患者早期活動度更好，但術后 10 年采用活動平臺假體置換患者 WOMAC 評分更好，中遠期療效更好。Miner 等[13]研究表明，TKA 術后膝關節活動度>100° 與<100° 患者間滿意度無差別，提示膝關節活動度與滿意度不一定成正比。對于術后膝關節活動度，Most 等[14]發現無論是固定平臺假體還是活動平臺假體，其膝關節運動模式基本一致；與固定平臺假體相比，采用活動平臺假體并不能更好地改善膝關節活動度。我們認為活動平臺假體置換術后患者中遠期滿意度更高的原因主要有以下兩方面：一是活動平臺的設計使膝關節負重時的運動軌跡更接近生理結構；二是由于活動平臺假體在膝關節屈伸過程中存在一定相對旋轉度，往往可獲得更好的髕骨運動軌跡，患者運動時可能會有更強舒適感。而且無論采用何種類型膝關節假體，手術技術是保證良好活動度和滿意度的關鍵，其中精確截骨和良好軟組織平衡，是保證下肢力線，建立對稱而平衡的伸膝間隙和屈膝間隙的關鍵。
假體長期存活率是衡量 TKA 手術成敗的金標準。早期研究認為活動平臺假體在提供更好的關節形合面同時降低了固定面的接觸應力負荷，從理論上講會降低潛在的假體松動風險[15-16]。但經過大量研究證實，活動平臺假體與固定平臺假體接觸面磨損嚴重度相似[17]，活動平臺設計并不能降低磨損率[18]。兩種假體不同之處為，固定平臺容易發生上表面磨損，而活動平臺的磨損主要集中在下表面[19]。通過放射學和動態熒光檢測活動平臺假體在日常活動中的運動模式，發現這種運動模式不能提高假體存活率[20-22]。本研究結果與以上研究一致，兩組假體 10 年生存率、術后 10 年 KSS 評分優良率，以及明顯透光線發生率比較差異均無統計學意義。
綜上述，采用固定平臺假體和活動平臺假體行 TKA 均能有效矯正膝關節畸形、緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能。固定平臺假體手術操作相對簡便，在提供早期鍛煉康復方面有一定優勢；而活動平臺假體遠期滿意度更高，但對醫師手術技術尤其是軟組織平衡技術要求較高。但 TKA 術后遠期隨訪失訪率較高，本課題組在觀察期間有 111 例（49.6%）患者因未按要求完成隨訪被排除，因此本研究結果與總體人群相比可能會有差異。
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| 2017-02-18 | |
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可有效治療膝關節骨關節炎，傳統固定平臺假體能提供膝關節穩定性，15 年假體生存率達 95%，臨床效果滿意。但有研究認為采用固定平臺假體置換易引起髕股關節問題和聚乙稀襯墊磨損，為了減少聚乙烯磨損以獲得更長的假體使用壽命，建議采用活動平臺假體[1]。為探討以上兩種假體置換術后中遠期療效，我們對采用固定或活動平臺假體行 TKA 并獲隨訪 10 年以上的患者進行了比較分析，為臨床選擇假體類型提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節骨關節炎患者；② 初次行單側 TKA 者；③ 年齡>50 歲，體質量指數（body mass index，BMI）<35.0 kg/m2 的非外翻膝患者；④ 術前無其他系統嚴重疾病，如肺栓塞、腎功能衰竭等。排除標準：① 住院期間出現嚴重并發癥如深靜脈血栓形成，或行二次手術直接導致住院時間延長、功能鍛煉延遲者；② 出院后出現非置換手術相關的其他病癥，導致康復延遲或膝關節功能受損者；③ 因患者依從性問題或其他因素導致隨訪未完成者。
2002 年 1 月—2005 年 12 月共 224 例患者接受 TKA，其中 113 例患者符合選擇標準納入研究，其中 A 組 47 例采用 Depuy PFC-Sigma 活動平臺假體（強生公司，美國），B 組 66 例采用 Depuy PFC-Sigma 固定平臺假體（強生公司，美國）。
1.2 一般資料
A 組：男 13 例，女 34 例；年齡 53～73 歲，平均 63.1 歲。BMI 16.7～33.9 kg/m2，平均 27.18 kg/m2。左膝 24 例，右膝 23 例。膝關節內翻畸形 0～20°，平均 14.3°；屈曲畸形 0～28°，平均 13.6°。
B 組：男 19 例，女 47 例；年齡 58～77 歲，平均 65.5 歲。BMI 17.1～34.7 kg/m2，平均 27.02 kg/m2。左膝 30 例，右膝 36 例。膝關節內翻畸形 0～20°，平均 15.5°；屈曲畸形 0～30°，平均 15.8°。
兩組患者臨床表現相似，均為患側膝關節嚴重疼痛，無法長時間行走及站立，蹲起及上下樓梯時疼痛尤著，并伴有不同程度患膝關節活動受限和畸形。術前膝關節 X 線片檢查示膝關節間隙明顯變窄，關節面硬化并伴有骨贅形成；經測量膝關節外翻角顯示均無膝關節外翻畸形。患者均無膝關節手術史，無膝關節不穩情況。
兩組患者年齡、性別、BMI、膝關節內翻及屈曲畸形以及術前膝關節活動度、美國膝關節學會評分系統（KSS）評分、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后膝關節活動度比較（°，
）
Table1.
Comparison of ROM of the knee between 2 groups before and after operation (°,
)
表2
兩組患者手術前后 KSS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of KSS scores between 2 groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后 WOMAC 評分比較（
）
Table3.
Comparison of WOMAC scores between 2 groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成。持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，常規使用氣囊止血帶。將患側膝關節固定于屈膝 90° 位，取膝關節前正中切口，切口起始于髕骨上緣 5 cm，止于脛骨結節內側，長約 15 cm，逐層顯露皮下組織、關節囊。沿髕旁內側切開關節囊，外翻或滑移髕骨顯露整個膝關節，清理增生的滑膜組織和部分脂肪墊組織，輕度松解內側副韌帶鵝足止點，切除前交叉韌帶，清理股骨髁間窩增生骨贅。于后交叉韌帶股骨止點上方 1 cm 處進行股骨髓腔開口，電鉆擴髓，使用髓內定位桿定位測量后進行股骨遠端截骨。向前脫位脛骨，切除內、外側半月板前角和體部，于脛骨髁間嵴處固定髓外定位桿，平行于脛骨解剖軸，以脛骨外側平臺正常軟骨面最低點為參照，保持一定后傾角進行脛骨截骨。使用模塊測量伸直間隙，以股骨前髁皮質交界處為參照，選取合適的四合一截骨板外旋 3° 進行 4 個面截骨，切除殘余半月板組織，弧形骨刀清理股骨后髁骨贅。安放假體試模測試關節屈伸位松緊度，固定髕骨進行髕骨成形；修整病變髕骨軟骨面，不行髕骨假體置換。清理多余骨贅并進行軟組織松解，達到軟組織平衡后兩組依次植入股骨、脛骨假體和合適厚度的相應聚乙烯襯墊，假體用骨水泥固定。待骨水泥凝固后大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口，無菌敷料及彈性繃帶包扎下肢后松止血帶。所有患者均未行膝關節外側結構松解。
1.4 圍手術期處理
術前 1 d 及術后 7～10 d 應用低分子肝素，預防深靜脈血栓形成和肺栓塞；術前 30 min 及術后 7～10 d 應用抗生素預防感染。術后冰袋冷敷，48～72 h 拔除引流管。第 2 天開始連續 CPM 功能鍛煉，一般從 40° 開始，每天增加 5～10°，2 周時超過 90°。另外，第 2 天開始在醫護人員輔助下允許床邊站立，3～7 d 后扶助行器開始行走鍛煉。
1.5 術后隨訪及療效觀察指標
患者于術后 6 周及 3、6、12 個月各隨訪 1 次，以后每年隨訪 1 次。記錄術后膝關節活動度；采用 KSS 評分評價術后膝關節疼痛程度及功能，WOMAC 評分評價術后膝關節滿意度[2]；行膝關節 X 線片檢查，明確假體位置及有無假體周圍骨溶解及松動等情況發生。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B 組手術時間分別為（88.1±6.5）、（90.3±7.2）min，比較差異無統計學意義（t=1.666，P=0.099）。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染及下肢深靜脈血栓形成等早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 10.2～12.3 年，平均 10.8 年；B 組隨訪時間 10.2～12.6 年，平均 11.3 年。A 組 3 例行假體翻修，其中 2 例因膝關節表皮葡萄球菌感染，1 例因膝關節不穩需更換聚乙烯襯墊，假體存活率 93.6%（44/47）；B 組 4 例行假體翻修，其中 1 例因膝關節銅綠假單胞菌感染，2 例因假體無菌性松動致膝關節頑固性疼痛，1 例因假體周圍骨折，假體存活率 93.9%（62/66）；兩組假體存活率比較差異無統計學意義（χ2=0.005，P=0.944）。A 組 1 例患者自訴下樓時膝關節不穩，但不影響上樓及平路行走，未作特殊處理，繼續隨訪觀察中。末次隨訪時 X 線片檢查示，A 組 2 例（4.26%）、B 組 4 例（6.06%）脛骨平臺內側負重區出現較明顯透光線（≥2 mm），但無明顯臨床癥狀，兩組發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.178，P=0.673）。其余患者均能無輔助行走及起坐，完成上下樓等日常活動。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，女，71 歲，左側膝關節骨關節炎 a. 術前膝關節正側位 X 線片； b. 術后 10 年膝關節正側位 X 線片； c. 術后 10 年膝關節功能
Figure1.
A 71-year-old female patient with osteoarthritis of the left knee in group A a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 years after operation; c. Image of knee function at 10 years after operation
圖2
B 組患者，女，66 歲，左側膝關節骨關節炎 a. 術前正側位 X 線片； b. 術后 10 年膝關節正側位 X 線片； c. 術后 10 年膝關節功能
Figure2.
A 66-year-old female patient with osteoarthritis of the left knee in group B a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 years after operation; c. Image of knee function at 10 years after operation
兩組患者術后各時間點膝關節活動度、KSS 評分及 WOMAC 評分均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。B 組術后 6 周膝關節活動度和 KSS 評分優于 A 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1、3、10 年兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 6 周及 1、3 年兩組 WOMAC 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），但術后 10 年 A 組 WOMAC 評分優于 B 組，差異有統計學意義（t=2.086，P=0.037）。見表 1～3。術后 10 年，KSS 評分 A 組獲優 31 例，良 10 例，中 3 例，差 3 例，優良率 87.2%；B 組優 40 例，良 16 例，中 6 例，差 4 例，優良率 84.8%；兩組 KSS 評分優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.018，P=0.893）。
3 討論
隨著膝關節假體的不斷改進和手術技術的不斷提高，TKA 治療膝關節骨關節炎療效越來越好[3]。根據聚乙烯襯墊類型，膝關節假體大體分為固定平臺和活動平臺兩種。Scuderi 等[4]認為后方穩定性假體的曲面對曲面設計可降低聚乙烯磨損風險，而且手術操作簡便，容易調整軟組織平衡，術后膝關節運動接近正常膝關節。但 Colizza 等[1]認為后方穩定型假體因是固定平臺設計，易引起髕股關節問題和聚乙烯磨損。Buechel[5]認為活動的聚乙烯平臺隨著股骨假體的運動而活動，不僅減少了聚乙烯磨損，還能降低金屬脛骨托和脛骨間的應力。臨床研究表明，采用固定平臺及活動平臺假體行 TKA 均可獲得良好療效，Ranawat 等[6]報道骨水泥型后方穩定型假體 10 年存活率為 94.6%，Groh 等[7]也報道了類似臨床效果。Buechel 等[8]對采用活動平臺假體行 TKA 的患者進行了為期 20 年的隨訪，臨床效果滿意。Bhan 等[9]選擇 32 例雙側 TKA 患者（包括骨關節炎及類風濕關節炎患者），一側采用后方穩定型假體，另一側采用低接觸應力活動平臺假體，經隨訪 4.5 年兩側臨床效果無顯著差異。
本研究選擇了 113 例膝關節骨關節炎患者，根據采用假體不同分為兩組進行對比分析。兩組患者性別、年齡、BMI、手術時間和膝關節畸形情況比較，差異無統計學意義，且所有手術均由同一組醫生完成。隨訪發現，B 組術后 6 周膝關節活動度和 KSS 評分顯著優于 A 組，但 1 年后差異無統計學意義，分析原因是早期活動平臺假體置換術中，因考慮術后可能出現膝關節脫位，行軟組織平衡時傾向于“寧緊勿松”。隨訪期間，A 組 2 例患者出現膝關節不穩癥狀，下樓膝關節處于半屈曲位負重時尤為明顯，其中 1 例行聚乙烯襯墊更換手術后緩解，另 1 例因對生活無顯著影響未行翻修手術。有學者認為活動平臺假體對脛骨托旋轉對線要求低于固定平臺假體[10]；但有學者認為活動平臺假體對軟組織平衡要求更高，而且應用活動平臺假體時聚乙烯襯墊脫位風險增加[11]。結合臨床應用，我們認為活動平臺假體置換術中，對假體安放位置、屈伸間隙平衡以及軟組織松解程度的要求均更高。本研究中 A 組出現的 2 例膝關節不穩可能與軟組織平衡不佳有關，活動平臺襯墊的設計降低了對軟組織平衡不良的容許度，更容易出現膝關節不穩[12]。
本研究結果表明，盡管固定平臺假體置換術后患者早期活動度更好，但術后 10 年采用活動平臺假體置換患者 WOMAC 評分更好，中遠期療效更好。Miner 等[13]研究表明，TKA 術后膝關節活動度>100° 與<100° 患者間滿意度無差別，提示膝關節活動度與滿意度不一定成正比。對于術后膝關節活動度，Most 等[14]發現無論是固定平臺假體還是活動平臺假體，其膝關節運動模式基本一致；與固定平臺假體相比，采用活動平臺假體并不能更好地改善膝關節活動度。我們認為活動平臺假體置換術后患者中遠期滿意度更高的原因主要有以下兩方面：一是活動平臺的設計使膝關節負重時的運動軌跡更接近生理結構；二是由于活動平臺假體在膝關節屈伸過程中存在一定相對旋轉度，往往可獲得更好的髕骨運動軌跡，患者運動時可能會有更強舒適感。而且無論采用何種類型膝關節假體，手術技術是保證良好活動度和滿意度的關鍵，其中精確截骨和良好軟組織平衡，是保證下肢力線，建立對稱而平衡的伸膝間隙和屈膝間隙的關鍵。
假體長期存活率是衡量 TKA 手術成敗的金標準。早期研究認為活動平臺假體在提供更好的關節形合面同時降低了固定面的接觸應力負荷，從理論上講會降低潛在的假體松動風險[15-16]。但經過大量研究證實，活動平臺假體與固定平臺假體接觸面磨損嚴重度相似[17]，活動平臺設計并不能降低磨損率[18]。兩種假體不同之處為，固定平臺容易發生上表面磨損，而活動平臺的磨損主要集中在下表面[19]。通過放射學和動態熒光檢測活動平臺假體在日常活動中的運動模式，發現這種運動模式不能提高假體存活率[20-22]。本研究結果與以上研究一致，兩組假體 10 年生存率、術后 10 年 KSS 評分優良率，以及明顯透光線發生率比較差異均無統計學意義。
綜上述，采用固定平臺假體和活動平臺假體行 TKA 均能有效矯正膝關節畸形、緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能。固定平臺假體手術操作相對簡便，在提供早期鍛煉康復方面有一定優勢；而活動平臺假體遠期滿意度更高，但對醫師手術技術尤其是軟組織平衡技術要求較高。但 TKA 術后遠期隨訪失訪率較高，本課題組在觀察期間有 111 例（49.6%）患者因未按要求完成隨訪被排除，因此本研究結果與總體人群相比可能會有差異。
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| 2017-02-18 | |
