引用本文： 邊焱焱, 翟吉良, 彭慧明, 翁習生, 林進, 金今, 錢文偉, 趙麗娟. 髁限制性假體治療嚴重毀損性血友病性膝關節炎的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 266-270. doi: 10.7507/1002-1892.201609108 復制
大量臨床研究表明，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療終末期骨關節炎及類風濕性關節炎等疾病，可取得良好臨床療效[1-4]。對于膝關節嚴重內、外翻畸形患者，常采用髁限制性假體以糾正和補償功能缺失的內、外側副韌帶[5-6]。目前，對于嚴重毀損性血友病性膝關節炎[7]TKA 的報道較少。2007 年 9 月—2015 年 7 月，我科采用髁限制性假體行 TKA 治療 8 例（8 膝）嚴重毀損性血友病性膝關節炎患者，現回顧分析患者臨床資料，總結其療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 血友病導致的嚴重畸形并伴有膝關節功能受損無法正常行走患者；② 采用髁限制性假體行 TKA；③ 隨訪 1 年以上。
本組患者均為男性；年齡 22～56 歲，平均 35 歲。身高 165～178 cm，平均 171 cm；體質量 53～87 kg，平均 71.5 kg；體質量指數 19.47～28.65 kg/m2，平均 24.37 kg/m2。均為甲型血友病；病程 3～30 年，平均 17.3 年。術前診斷為血友病性膝關節病變；左膝 2 例，右膝 6 例。患者主要臨床癥狀為輕微外傷后膝關節腫脹疼痛，加重伴漸進性活動受限。膝關節活動度（68.1±32.6）°。患者均存在屈曲攣縮畸形，達（14.38±16.13）°；其中3例屈曲攣縮畸形較嚴重，分別達 20、30、45°。6 例患者合并外翻畸形，達 7～35°，平均 17.3°，其中 1 例合并固定性髕骨脫位；1 例患者合并內翻畸形（15°）。8 例患者均伴明顯膝關節不穩。美國特種外科醫院（HSS）評分為（52.5±12.9）分。術前 X 線片檢查示，膝關節間隙明顯變窄，關節軟骨及軟骨下骨破壞囊性變。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫生完成。患者于全麻下取平臥位，術中全程采用氣囊止血帶，壓力設定為 33.2 kPa，止血帶持續使用超過 90 min 時放松 15 min 后重新使用。采用常規膝前正中切口，髕旁內側入路。對于 3 例屈曲攣縮嚴重患者常規增加 2～4 mm 脛骨或股骨截骨量進行矯正。術中充分進行內、外側軟組織及后方關節囊松解，其中 4 例合并髕骨半脫位者行髕股韌帶及髕旁支持帶松解以及內側關節囊緊縮縫合，1 例合并固定性髕骨脫位者行股四頭肌 V-Y 成形術。8 例患者均采用髁限制性假體，其中 5 例采用美國捷邁公司的 NexGen LCCK，2 例采用美國施樂輝公司的 GII Revision，1 例采用美國捷邁公司的旋轉鉸鏈假體 RHK；膝關節假體均采用骨水泥固定。患者均未行髕骨置換，術中予以修整并行髕骨去神經化。術畢，放置切口引流。
1.3 圍手術期凝血因子替代治療
患者術前除常規篩查外，均進行止血功能檢查，包括凝血 4 項（凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和凝血酶時間）、血小板計數和凝血因子及其抑制物濃度。此外還進行凝血因子補充預實驗，Ⅷ因子補充劑量按照以下公式計算[8]：（目標水平—術前Ⅷ因子水平）×體質量×0.5；分別于凝血因子輸注前及輸注后 0.5、3、8、12、24 h 抽血，檢測凝血因子、活化部分凝血活酶時間，并在輸注前和輸注后 24 h 檢查Ⅷ因子抑制物濃度。根據Ⅷ因子的回收率和半衰期確定圍手術期凝血因子的給藥劑量和給藥間隔。
手術當日于術前 30 min 補充凝血因子達 100% 水平，此后逐漸減小劑量（術后 3 d 維持于 80% 左右，術后 3～7 d 維持于 60% 左右），并根據引流、切口腫脹、出血情況等綜合考慮，定期檢測凝血及Ⅷ因子抗體。
1.4 術后處理及觀測指標
術后第 2 天拔除引流。所有患者均于術后第2 天開始患肢持續 CPM 鍛煉，同時輔助進行膝關節主動功能訓練；功能訓練于每次凝血因子補充2 h 內進行。
記錄本組手術時間、術后引流量、輸血情況，觀察患者膝關節屈伸功能、下肢力線改善情況及術后并發癥發生情況。術后 2 周及末次隨訪時采用 HSS 評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后兩時間點間比較采用配對t 檢驗；多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 90～186 min，平均 128.3 min。患者術后引流量為 50～1 360 mL，平均 477.14 mL。術后輸注紅細胞 0～4 U，平均 2 U。患者切口均Ⅰ期愈合。8 例均獲隨訪，隨訪時間 1～9 年，平均 5 年。1 例患者因脛骨髓腔發育較細合并明顯廢用性骨質疏松，術中出現延長桿突破脛骨遠端皮質，術后采用制動避免負重等處理，隨訪 4 年骨折已愈合。術后 1 例出現張力性水皰，經換藥后愈合不良并繼發破潰，經擴大清創，股前外側肌皮瓣移位修復后愈合；該患者術前膝外翻 35°、屈曲 20°，術后出現腓總神經麻痹，隨訪 8 年，目前已恢復正常。
本組患者末次隨訪時膝關節活動度為（98.1±8.9）°，屈曲攣縮畸形為（0.63±1.77）°，均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（t=–2.527，P=0.036；t=2.396，P=0.047）。術后 2 周及末次隨訪時 HSS 評分分別為（77.3±11.0）、（85.0±9.0）分，與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。X 線片復查示，合并內、外翻畸形患者術后均恢復正常力線，假體位置良好。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，血友病性雙膝病變，右膝關節行 TKA a. 術前右膝正側位 X 線片；b. 術前雙下肢負重全長 X 線片，右膝外翻 21°；c. 術后 1 周雙下肢負重全長 X 線片示右膝力線良好；d. 術后 1 周右膝正側位 X 線片；e. 術后 2 周站立像；f. 術后 8 年雙下肢負重全長 X 線片示假體位置良好
Figure1.
A 56-year-old male patient with destructive hemophilic arthritis of the bilateral knees, who accepted TKA of the right knee a. Anteroposterior and lateral X-ray fims of the right knee before operation; b. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs before operation, showing 21° valgus of the right knee; c. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 1 week after operation, showing good lower extremity alignment; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee at 1 week after operation; e. Standing picture at 2 weeks after operation; f. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 8 years after operation, showing good position of prosthesis
3 討論
血友病性膝關節病變是由于膝關節腔內滑膜組織在輕微外傷情況下自發性出血導致的，反復出血可導致關節滑膜、骨軟骨病變，嚴重者發生關節強直、畸形、骨質疏松等一系列病理變化，血友病性骨關節病變常見于四肢負重大關節，其發病部位依次為膝關節、肘關節、踝關節和髖關節[9]。
3.1 血友病性關節病變程度及治療方案
對于早期血友病性關節病變可通過及時制動、補充凝血因子來防止出血；如果出血進一步加重可考慮采用放射性核素滑膜切除進行治療[10-12]；如果關節病變進一步發展，也有報道通過關節鏡或開放手術進行滑膜切除治療[13-14]。由于關節腔內出血，患者常保持屈曲位狀態，在病變尚未完全破壞關節軟骨前，常伴有明顯屈曲畸形，導致患者負重行走功能喪失，因此有學者通過軟組織松解[15-16]、石膏矯形或外固定架[17-18]來矯正畸形，以期獲得部分膝關節功能，盡可能推遲人工關節置換時間。而對于終末期關節毀損嚴重者，可通過關節置換獲得滿意療效，國內已有多個相關報道[19-22]，但大部分為病例報道，未合并嚴重關節畸形。在臨床工作中，由于血友病性關節毀損一般發病較早，緩慢加重，同時由于國內凝血因子缺乏，替代治療費用較高，患者常得不到及時的因子替代治療，骨質破壞較為嚴重，加之患者在病程中常負重行走，因此常合并有骨質發育異常或嚴重的內外翻、屈曲畸形，導致常規 TKA 無法獲得可靠的關節穩定性。
3.2 血友病性膝關節假體選擇原則
血友病性膝關節病變患者行 TKA 時，假體的選擇是需要特殊考慮的問題。由于病變時間長，局部毀損明顯，患者就診時常伴有明顯骨質缺損和軟組織不穩，在利用假體限制性獲得膝關節穩定性的同時，由于增加了假體與骨界面的應力和微動，與普通假體相比，其遠期松動風險也增加，而且在聚乙烯襯墊和立柱處的應力也會導致磨損增加。因此在利用假體限制性的同時仍應遵循“以最低的限制性獲得最好的穩定性”的原則[23]。本組均采用髁限制性假體進行關節置換，隨訪 1～9 年患者均未出現假體相關并發癥，且 HSS 評分顯著高于術前。
3.3 髁限制性假體使用體會
① 對于血友病患者，內、外翻畸形導致軟組織不平衡需要考慮髁限制性假體。此外，長期的侵蝕破壞和廢用性骨質疏松使得患者骨質條件較差，嚴重屈曲畸形也需要增加股骨遠端截骨量來糾正，由此造成假體與股骨遠端骨質接觸面積減小，遠期假體松動率增高。通過適當加用延長桿可避免應力導致的假體松動。
② 血友病患者常幼年發病，由于患者尚處于發育階段，血友病膝關節破壞常導致干骺端膨大而骨干狹細，因此術前考慮使用延長桿時注意測量延長桿范圍內患者髓腔直徑，避免由于髓腔細小導致的延長桿插入困難或術中骨折。本組有 1 例患者因髓腔細小，術中延長桿強行插入時出現脛骨骨折，術后予以制動后骨折愈合。
③ 對于存在內外側骨質不對稱性缺損的患者，若缺損較大需要使用金屬墊塊時，由于楔形墊塊將在其下方產生剪力從而導致假體移位松動，因此盡可能修整骨缺損將剪力轉變成壓應力，減少由于力學結構不良導致的遠期假體失敗。
④ 術中髓腔位置與假體對骨面的覆蓋常存在偏差，因此仔細調整延長桿偏心距具有重要意義，避免出現由于延長桿置后導致的假體側方懸垂，以及由此導致的術后側方軟組織激惹或加重側副韌帶磨損。
⑤ 相對于嚴重內、外翻畸形導致的側方穩定性不佳，因平衡軟組織或糾正屈曲畸形過量截骨導致的關節線改變往往被忽略，由此導致的術后低位髕骨和伸膝遲滯更為常見。
3.4 術中及術后常見并發癥
對于嚴重外翻屈曲畸形患者，術中畸形矯正過程松解外側軟組織時需注意避免損傷腓總神經，在進行外翻糾正時也需特別關注腓總神經的承受能力。若術后明確有腓總神經損傷需立即拆除加壓包扎敷料，并屈膝 30° 以減輕腓總神經張力，同時給予神經營養+理療+功能訓練等保守治療，根據我們的經驗一般均能恢復[24]。此外，由于患者局部皮膚張力較大，且術后關節腔內出血的原因，常出現傷口張力性水皰或局部愈合不良，據統計切口相關并發癥高達 6%，術后對于切口的管理也需要進一步關注[25]。
綜上述，根據本組治療經驗，髁限制性假體治療嚴重毀損性血友病性膝關節炎的中期臨床療效確切，遠期療效還需進一步隨訪觀察。
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大量臨床研究表明，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療終末期骨關節炎及類風濕性關節炎等疾病，可取得良好臨床療效[1-4]。對于膝關節嚴重內、外翻畸形患者，常采用髁限制性假體以糾正和補償功能缺失的內、外側副韌帶[5-6]。目前，對于嚴重毀損性血友病性膝關節炎[7]TKA 的報道較少。2007 年 9 月—2015 年 7 月，我科采用髁限制性假體行 TKA 治療 8 例（8 膝）嚴重毀損性血友病性膝關節炎患者，現回顧分析患者臨床資料，總結其療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 血友病導致的嚴重畸形并伴有膝關節功能受損無法正常行走患者；② 采用髁限制性假體行 TKA；③ 隨訪 1 年以上。
本組患者均為男性；年齡 22～56 歲，平均 35 歲。身高 165～178 cm，平均 171 cm；體質量 53～87 kg，平均 71.5 kg；體質量指數 19.47～28.65 kg/m2，平均 24.37 kg/m2。均為甲型血友病；病程 3～30 年，平均 17.3 年。術前診斷為血友病性膝關節病變；左膝 2 例，右膝 6 例。患者主要臨床癥狀為輕微外傷后膝關節腫脹疼痛，加重伴漸進性活動受限。膝關節活動度（68.1±32.6）°。患者均存在屈曲攣縮畸形，達（14.38±16.13）°；其中3例屈曲攣縮畸形較嚴重，分別達 20、30、45°。6 例患者合并外翻畸形，達 7～35°，平均 17.3°，其中 1 例合并固定性髕骨脫位；1 例患者合并內翻畸形（15°）。8 例患者均伴明顯膝關節不穩。美國特種外科醫院（HSS）評分為（52.5±12.9）分。術前 X 線片檢查示，膝關節間隙明顯變窄，關節軟骨及軟骨下骨破壞囊性變。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫生完成。患者于全麻下取平臥位，術中全程采用氣囊止血帶，壓力設定為 33.2 kPa，止血帶持續使用超過 90 min 時放松 15 min 后重新使用。采用常規膝前正中切口，髕旁內側入路。對于 3 例屈曲攣縮嚴重患者常規增加 2～4 mm 脛骨或股骨截骨量進行矯正。術中充分進行內、外側軟組織及后方關節囊松解，其中 4 例合并髕骨半脫位者行髕股韌帶及髕旁支持帶松解以及內側關節囊緊縮縫合，1 例合并固定性髕骨脫位者行股四頭肌 V-Y 成形術。8 例患者均采用髁限制性假體，其中 5 例采用美國捷邁公司的 NexGen LCCK，2 例采用美國施樂輝公司的 GII Revision，1 例采用美國捷邁公司的旋轉鉸鏈假體 RHK；膝關節假體均采用骨水泥固定。患者均未行髕骨置換，術中予以修整并行髕骨去神經化。術畢，放置切口引流。
1.3 圍手術期凝血因子替代治療
患者術前除常規篩查外，均進行止血功能檢查，包括凝血 4 項（凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和凝血酶時間）、血小板計數和凝血因子及其抑制物濃度。此外還進行凝血因子補充預實驗，Ⅷ因子補充劑量按照以下公式計算[8]：（目標水平—術前Ⅷ因子水平）×體質量×0.5；分別于凝血因子輸注前及輸注后 0.5、3、8、12、24 h 抽血，檢測凝血因子、活化部分凝血活酶時間，并在輸注前和輸注后 24 h 檢查Ⅷ因子抑制物濃度。根據Ⅷ因子的回收率和半衰期確定圍手術期凝血因子的給藥劑量和給藥間隔。
手術當日于術前 30 min 補充凝血因子達 100% 水平，此后逐漸減小劑量（術后 3 d 維持于 80% 左右，術后 3～7 d 維持于 60% 左右），并根據引流、切口腫脹、出血情況等綜合考慮，定期檢測凝血及Ⅷ因子抗體。
1.4 術后處理及觀測指標
術后第 2 天拔除引流。所有患者均于術后第2 天開始患肢持續 CPM 鍛煉，同時輔助進行膝關節主動功能訓練；功能訓練于每次凝血因子補充2 h 內進行。
記錄本組手術時間、術后引流量、輸血情況，觀察患者膝關節屈伸功能、下肢力線改善情況及術后并發癥發生情況。術后 2 周及末次隨訪時采用 HSS 評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后兩時間點間比較采用配對t 檢驗；多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 90～186 min，平均 128.3 min。患者術后引流量為 50～1 360 mL，平均 477.14 mL。術后輸注紅細胞 0～4 U，平均 2 U。患者切口均Ⅰ期愈合。8 例均獲隨訪，隨訪時間 1～9 年，平均 5 年。1 例患者因脛骨髓腔發育較細合并明顯廢用性骨質疏松，術中出現延長桿突破脛骨遠端皮質，術后采用制動避免負重等處理，隨訪 4 年骨折已愈合。術后 1 例出現張力性水皰，經換藥后愈合不良并繼發破潰，經擴大清創，股前外側肌皮瓣移位修復后愈合；該患者術前膝外翻 35°、屈曲 20°，術后出現腓總神經麻痹，隨訪 8 年，目前已恢復正常。
本組患者末次隨訪時膝關節活動度為（98.1±8.9）°，屈曲攣縮畸形為（0.63±1.77）°，均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（t=–2.527，P=0.036；t=2.396，P=0.047）。術后 2 周及末次隨訪時 HSS 評分分別為（77.3±11.0）、（85.0±9.0）分，與術前比較差異均有統計學意義（P<0.05）。X 線片復查示，合并內、外翻畸形患者術后均恢復正常力線，假體位置良好。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，血友病性雙膝病變，右膝關節行 TKA a. 術前右膝正側位 X 線片；b. 術前雙下肢負重全長 X 線片，右膝外翻 21°；c. 術后 1 周雙下肢負重全長 X 線片示右膝力線良好；d. 術后 1 周右膝正側位 X 線片；e. 術后 2 周站立像；f. 術后 8 年雙下肢負重全長 X 線片示假體位置良好
Figure1.
A 56-year-old male patient with destructive hemophilic arthritis of the bilateral knees, who accepted TKA of the right knee a. Anteroposterior and lateral X-ray fims of the right knee before operation; b. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs before operation, showing 21° valgus of the right knee; c. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 1 week after operation, showing good lower extremity alignment; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee at 1 week after operation; e. Standing picture at 2 weeks after operation; f. Weight-bearing long X-ray film of lower limbs at 8 years after operation, showing good position of prosthesis
3 討論
血友病性膝關節病變是由于膝關節腔內滑膜組織在輕微外傷情況下自發性出血導致的，反復出血可導致關節滑膜、骨軟骨病變，嚴重者發生關節強直、畸形、骨質疏松等一系列病理變化，血友病性骨關節病變常見于四肢負重大關節，其發病部位依次為膝關節、肘關節、踝關節和髖關節[9]。
3.1 血友病性關節病變程度及治療方案
對于早期血友病性關節病變可通過及時制動、補充凝血因子來防止出血；如果出血進一步加重可考慮采用放射性核素滑膜切除進行治療[10-12]；如果關節病變進一步發展，也有報道通過關節鏡或開放手術進行滑膜切除治療[13-14]。由于關節腔內出血，患者常保持屈曲位狀態，在病變尚未完全破壞關節軟骨前，常伴有明顯屈曲畸形，導致患者負重行走功能喪失，因此有學者通過軟組織松解[15-16]、石膏矯形或外固定架[17-18]來矯正畸形，以期獲得部分膝關節功能，盡可能推遲人工關節置換時間。而對于終末期關節毀損嚴重者，可通過關節置換獲得滿意療效，國內已有多個相關報道[19-22]，但大部分為病例報道，未合并嚴重關節畸形。在臨床工作中，由于血友病性關節毀損一般發病較早，緩慢加重，同時由于國內凝血因子缺乏，替代治療費用較高，患者常得不到及時的因子替代治療，骨質破壞較為嚴重，加之患者在病程中常負重行走，因此常合并有骨質發育異常或嚴重的內外翻、屈曲畸形，導致常規 TKA 無法獲得可靠的關節穩定性。
3.2 血友病性膝關節假體選擇原則
血友病性膝關節病變患者行 TKA 時，假體的選擇是需要特殊考慮的問題。由于病變時間長，局部毀損明顯，患者就診時常伴有明顯骨質缺損和軟組織不穩，在利用假體限制性獲得膝關節穩定性的同時，由于增加了假體與骨界面的應力和微動，與普通假體相比，其遠期松動風險也增加，而且在聚乙烯襯墊和立柱處的應力也會導致磨損增加。因此在利用假體限制性的同時仍應遵循“以最低的限制性獲得最好的穩定性”的原則[23]。本組均采用髁限制性假體進行關節置換，隨訪 1～9 年患者均未出現假體相關并發癥，且 HSS 評分顯著高于術前。
3.3 髁限制性假體使用體會
① 對于血友病患者，內、外翻畸形導致軟組織不平衡需要考慮髁限制性假體。此外，長期的侵蝕破壞和廢用性骨質疏松使得患者骨質條件較差，嚴重屈曲畸形也需要增加股骨遠端截骨量來糾正，由此造成假體與股骨遠端骨質接觸面積減小，遠期假體松動率增高。通過適當加用延長桿可避免應力導致的假體松動。
② 血友病患者常幼年發病，由于患者尚處于發育階段，血友病膝關節破壞常導致干骺端膨大而骨干狹細，因此術前考慮使用延長桿時注意測量延長桿范圍內患者髓腔直徑，避免由于髓腔細小導致的延長桿插入困難或術中骨折。本組有 1 例患者因髓腔細小，術中延長桿強行插入時出現脛骨骨折，術后予以制動后骨折愈合。
③ 對于存在內外側骨質不對稱性缺損的患者，若缺損較大需要使用金屬墊塊時，由于楔形墊塊將在其下方產生剪力從而導致假體移位松動，因此盡可能修整骨缺損將剪力轉變成壓應力，減少由于力學結構不良導致的遠期假體失敗。
④ 術中髓腔位置與假體對骨面的覆蓋常存在偏差，因此仔細調整延長桿偏心距具有重要意義，避免出現由于延長桿置后導致的假體側方懸垂，以及由此導致的術后側方軟組織激惹或加重側副韌帶磨損。
⑤ 相對于嚴重內、外翻畸形導致的側方穩定性不佳，因平衡軟組織或糾正屈曲畸形過量截骨導致的關節線改變往往被忽略，由此導致的術后低位髕骨和伸膝遲滯更為常見。
3.4 術中及術后常見并發癥
對于嚴重外翻屈曲畸形患者，術中畸形矯正過程松解外側軟組織時需注意避免損傷腓總神經，在進行外翻糾正時也需特別關注腓總神經的承受能力。若術后明確有腓總神經損傷需立即拆除加壓包扎敷料，并屈膝 30° 以減輕腓總神經張力，同時給予神經營養+理療+功能訓練等保守治療，根據我們的經驗一般均能恢復[24]。此外，由于患者局部皮膚張力較大，且術后關節腔內出血的原因，常出現傷口張力性水皰或局部愈合不良，據統計切口相關并發癥高達 6%，術后對于切口的管理也需要進一步關注[25]。
綜上述，根據本組治療經驗，髁限制性假體治療嚴重毀損性血友病性膝關節炎的中期臨床療效確切，遠期療效還需進一步隨訪觀察。
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