引用本文： 張磊, 左玉明, 王月光, 周宏艷, 于鐵強, 易凡, 王丙剛, 劉娜. 大粗隆頂點開口順行帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 262-265. doi: 10.7507/1002-1892.201609082 復制
股骨干骨折是兒童及青少年常見骨折類型之一，約占所有骨折的 1.6%，骨折好發年齡為 2～17 歲[1-2]。幼兒股骨干骨折不論采用何種治療方法，預后均良好。而青少年股骨干骨折因具有股骨干髓腔窄、骺板尚未閉合等特點，雖然骨折愈合快、骨重塑潛力大，但也存在發育障礙風險；而且青少年體質量接近成人，對骨折端的固定要求高。因此，青少年股骨干骨折的治療具有一定難度。采用外固定架及鋼板固定存在切口瘢痕大，損傷大，不能早期下地功能鍛煉及術后再骨折風險高等缺點；彈性髓內釘固定存在骨折短縮及彈性髓內釘移位引起骨折再移位風險[3-5]。目前，帶鎖髓內釘已成功用于成人股骨干骨折的治療[6-7]，也逐漸用于治療青少年股骨干骨折[8-12]。2011 年 6 月—2015 年 6 月，我們采用閉合復位大粗隆頂點開口順行帶鎖髓內釘治療 23 例青少年股骨干骨折，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 閉合股骨干骨折；② 年齡 13～17 歲；③ 股骨干髓腔直徑 9～12 mm；④ 隨訪 1 年以上。排除標準：① 病理性骨折；② 未完成隨訪以及資料不完整者；③ 合并重要臟器損傷者。
本組男 19 例，女 4 例；年齡 13 歲 6 個月～17 歲，平均 15.2 歲。體質量 40～77 kg，平均 53.5 kg。左側 12 例，右側 11 例。致傷原因：交通事故傷 13 例，運動傷 7 例，摔傷 3 例。骨折位置：股骨干上 1/3 6 例，中 1/3 10 例，下 1/3 7 例。骨折類型：橫形骨折 10 例，斜形骨折 6 例，螺旋形骨折 1 例，粉碎性骨折 6 例。合并同側小腿骨折 1 例，同側上肢骨折 3 例，頭外傷 4 例。受傷至手術時間 3～17 d，平均 6.2 d。所有患者手術時股骨遠端骨骺均未閉合。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，患側臀部墊高。于股骨大粗隆頂點近側 3 cm 向近端作 4～5 cm 縱切口，切開闊筋膜后，手指伸入觸摸并引導開口器于股骨大粗隆頂點開口，植入 1 枚導針，C 臂 X 線機透視下閉合復位骨折，并將導針穿過骨折端直至股骨遠干骺端。沿導針逐級擴髓，測量所需帶鎖髓內釘長度。將合適的帶鎖髓內釘由大粗隆頂點植入，釘尾平股骨大粗隆頂點。擴髓時注意避免使骨皮質太薄，選取的髓內釘直徑較擴髓后髓腔直徑小 1 mm。髓內釘遠端位于股骨遠端骨骺以近 1～3 cm。遠近端鎖釘均行鎖定，并擰入主釘尾帽。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后無需外固定，術后 2 d 開始不負重下股四頭肌及小腿三頭肌收縮練習；6 周后開始部分負重，12 周完全負重。X 線片復查，明確骨折線消失、髓腔通暢后取出內固定物。末次隨訪時攝雙下肢全長 X 線片，測量雙下肢長度、頸干角、股骨頸直徑、股骨頭最高點平面與股骨大粗隆頂點平面間距離（articulotrochanteric distance，ATD）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健、患側比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。23 例均獲隨訪，隨訪時間 15～36 個月，平均 26.5 個月。術后患者均無疼痛，步態正常，無跛行，均恢復日常生活及運動。X 線片復查示，骨折均愈合，臨床愈合時間 5～13 個月，平均 6.5 個月；均無骨折不愈合、延遲愈合及超過 5°的畸形愈合。術后 12～24 個月取出內固定物，平均 19.5 個月。隨訪期間無旋轉畸形、異位骨化及再骨折發生，無股骨近端發育畸形及股骨頭缺血性壞死發生。2 例術后大粗隆骨骺早閉，但步態無影響；2 例雙下肢不等長，但雙下肢差值<1 cm；均無需手術處理。末次隨訪時健、患側頸干角分別為（131.7±6.3）、（132.9±7.8）°，股骨頸直徑分別為（34.1±3.2）、（33.9±3.8）mm，ATD 分別為（27.8±9.2）、（26.5±8.5）mm，比較差異均無統計學意義（t=–0.24，P=0.86；t=0.18，P=0.92；t=1.03，P=0.49）。見圖 1。
圖1
患兒，男，14 歲，交通事故傷致左股骨干中 1/3 粉碎性骨折正側位 X 線片 a. 術前； b. 術后 6 個月； c. 術后 25 個月
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 14-year-old boy with fracture at middle 1/3 of femur shaft caused by traffic accident a. Before operation; b. At 6 months after operation; c. At 25 months after operation
3 討論
目前，青少年股骨干骨折固定方式有多種，包括外固定架、帶鎖髓內釘、彈性髓內釘以及鋼板等。其中，外固定架固定后骨折不愈合、畸形愈合及再骨折等風險高，近年臨床應用較少。彈性髓內釘固定治療青少年股骨干骨折，尤其是體質量>49 kg 的青少年，存在骨折端不穩、骨折再移位等風險[13-15]。選擇鋼板內固定則需要切開復位，損傷大，而且骨折不愈合、再骨折風險高，不宜作為首選方案。而帶鎖髓內釘固定治療青少年股骨干骨折具有穩定性可靠、抗旋轉，以及發生骨折不愈合、畸形愈合和再骨折風險低的優點，逐漸在臨床獲得廣泛應用。但由于青少年患者大粗隆骨骺尚未閉合，具有生長潛力，帶鎖髓內釘固定后可能損傷骨骺致大粗隆發育障礙及髖外翻畸形風險，所以該方法不適用于年齡<11 歲的患兒。
此外，帶鎖髓內釘進針位置也可能影響術后并發癥的發生。有學者發現梨狀窩開口進針可能導致股骨頭缺血性壞死[9,16-18]，其原因為旋股內側動脈的分支位于梨狀窩后內側，梨狀窩開口易損傷該動脈[19-21]。因此目前大多數學者建議行股骨大粗隆開口進針[9,16-18]，認為選擇該處進針無明顯并發癥發生[22-23]。但是也有研究認為大粗隆開口進針可能存在大粗隆骨骺早閉致髖外翻及股骨頸變窄的風險[24-27]。本組隨訪期間未出現相關并發癥，考慮與嚴格掌握適應證（年齡>13 歲）[13,28] 有關。
除患者年齡外，青少年股骨干骨折治療方案的選擇還需要綜合考慮患者體質量、骨折類型以及股骨髓腔直徑。目前有學者認為年齡>9 歲的股骨干骨折患者即可應用大粗隆開口帶鎖髓內釘治療，對于股骨近端發育無顯著影響，而且不影響下肢功能[23]。Luhmann 等[29] 建議年齡>10 歲的股骨干骨折患者應采用帶鎖髓內釘治療，不宜選擇彈性髓內釘。Bhatt 等[30] 提出體質量>45 kg、年齡>12 歲的青少年股骨干骨折患者采用彈性髓內釘治療后，即使是穩定骨折也容易出現畸形愈合，因此建議選擇帶鎖髓內釘治療。股骨干髓腔直徑也會限制帶鎖髓內釘的應用，有學者報道如選擇改良肱骨帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折，股骨干髓腔最窄處其直徑也應超過 8 mm[31-32]。
通過本組術后股骨頸干角、股骨頸直徑及 ATD 的測量發現，以上指標健、患側差異均無統計學意義，提示大粗隆開口順行帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折對髖關節功能無明顯影響。患者術后步態正常，無股骨近端發育畸形以及股骨頭缺血性壞死發生。雖然 2 例術后大粗隆骨骺早閉，但步態無影響；2 例雙下肢不等長，但雙下肢長度差值均<1 cm，無需手術處理。骨折愈合后及取出內固定物后均無再骨折發生，獲得較好療效。
綜上述，大粗隆頂點開口順行帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折創傷小、固定可靠，無需輔助外固定，允許早期負重鍛煉，有利于術后功能恢復，且術后并發癥少。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，有待進一步擴大樣本量及延長隨訪時間，明確遠期療效。
股骨干骨折是兒童及青少年常見骨折類型之一，約占所有骨折的 1.6%，骨折好發年齡為 2～17 歲[1-2]。幼兒股骨干骨折不論采用何種治療方法，預后均良好。而青少年股骨干骨折因具有股骨干髓腔窄、骺板尚未閉合等特點，雖然骨折愈合快、骨重塑潛力大，但也存在發育障礙風險；而且青少年體質量接近成人，對骨折端的固定要求高。因此，青少年股骨干骨折的治療具有一定難度。采用外固定架及鋼板固定存在切口瘢痕大，損傷大，不能早期下地功能鍛煉及術后再骨折風險高等缺點；彈性髓內釘固定存在骨折短縮及彈性髓內釘移位引起骨折再移位風險[3-5]。目前，帶鎖髓內釘已成功用于成人股骨干骨折的治療[6-7]，也逐漸用于治療青少年股骨干骨折[8-12]。2011 年 6 月—2015 年 6 月，我們采用閉合復位大粗隆頂點開口順行帶鎖髓內釘治療 23 例青少年股骨干骨折，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 閉合股骨干骨折；② 年齡 13～17 歲；③ 股骨干髓腔直徑 9～12 mm；④ 隨訪 1 年以上。排除標準：① 病理性骨折；② 未完成隨訪以及資料不完整者；③ 合并重要臟器損傷者。
本組男 19 例，女 4 例；年齡 13 歲 6 個月～17 歲，平均 15.2 歲。體質量 40～77 kg，平均 53.5 kg。左側 12 例，右側 11 例。致傷原因：交通事故傷 13 例，運動傷 7 例，摔傷 3 例。骨折位置：股骨干上 1/3 6 例，中 1/3 10 例，下 1/3 7 例。骨折類型：橫形骨折 10 例，斜形骨折 6 例，螺旋形骨折 1 例，粉碎性骨折 6 例。合并同側小腿骨折 1 例，同側上肢骨折 3 例，頭外傷 4 例。受傷至手術時間 3～17 d，平均 6.2 d。所有患者手術時股骨遠端骨骺均未閉合。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，患側臀部墊高。于股骨大粗隆頂點近側 3 cm 向近端作 4～5 cm 縱切口，切開闊筋膜后，手指伸入觸摸并引導開口器于股骨大粗隆頂點開口，植入 1 枚導針，C 臂 X 線機透視下閉合復位骨折，并將導針穿過骨折端直至股骨遠干骺端。沿導針逐級擴髓，測量所需帶鎖髓內釘長度。將合適的帶鎖髓內釘由大粗隆頂點植入，釘尾平股骨大粗隆頂點。擴髓時注意避免使骨皮質太薄，選取的髓內釘直徑較擴髓后髓腔直徑小 1 mm。髓內釘遠端位于股骨遠端骨骺以近 1～3 cm。遠近端鎖釘均行鎖定，并擰入主釘尾帽。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后無需外固定，術后 2 d 開始不負重下股四頭肌及小腿三頭肌收縮練習；6 周后開始部分負重，12 周完全負重。X 線片復查，明確骨折線消失、髓腔通暢后取出內固定物。末次隨訪時攝雙下肢全長 X 線片，測量雙下肢長度、頸干角、股骨頸直徑、股骨頭最高點平面與股骨大粗隆頂點平面間距離（articulotrochanteric distance，ATD）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健、患側比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。23 例均獲隨訪，隨訪時間 15～36 個月，平均 26.5 個月。術后患者均無疼痛，步態正常，無跛行，均恢復日常生活及運動。X 線片復查示，骨折均愈合，臨床愈合時間 5～13 個月，平均 6.5 個月；均無骨折不愈合、延遲愈合及超過 5°的畸形愈合。術后 12～24 個月取出內固定物，平均 19.5 個月。隨訪期間無旋轉畸形、異位骨化及再骨折發生，無股骨近端發育畸形及股骨頭缺血性壞死發生。2 例術后大粗隆骨骺早閉，但步態無影響；2 例雙下肢不等長，但雙下肢差值<1 cm；均無需手術處理。末次隨訪時健、患側頸干角分別為（131.7±6.3）、（132.9±7.8）°，股骨頸直徑分別為（34.1±3.2）、（33.9±3.8）mm，ATD 分別為（27.8±9.2）、（26.5±8.5）mm，比較差異均無統計學意義（t=–0.24，P=0.86；t=0.18，P=0.92；t=1.03，P=0.49）。見圖 1。
圖1
患兒，男，14 歲，交通事故傷致左股骨干中 1/3 粉碎性骨折正側位 X 線片 a. 術前； b. 術后 6 個月； c. 術后 25 個月
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 14-year-old boy with fracture at middle 1/3 of femur shaft caused by traffic accident a. Before operation; b. At 6 months after operation; c. At 25 months after operation
3 討論
目前，青少年股骨干骨折固定方式有多種，包括外固定架、帶鎖髓內釘、彈性髓內釘以及鋼板等。其中，外固定架固定后骨折不愈合、畸形愈合及再骨折等風險高，近年臨床應用較少。彈性髓內釘固定治療青少年股骨干骨折，尤其是體質量>49 kg 的青少年，存在骨折端不穩、骨折再移位等風險[13-15]。選擇鋼板內固定則需要切開復位，損傷大，而且骨折不愈合、再骨折風險高，不宜作為首選方案。而帶鎖髓內釘固定治療青少年股骨干骨折具有穩定性可靠、抗旋轉，以及發生骨折不愈合、畸形愈合和再骨折風險低的優點，逐漸在臨床獲得廣泛應用。但由于青少年患者大粗隆骨骺尚未閉合，具有生長潛力，帶鎖髓內釘固定后可能損傷骨骺致大粗隆發育障礙及髖外翻畸形風險，所以該方法不適用于年齡<11 歲的患兒。
此外，帶鎖髓內釘進針位置也可能影響術后并發癥的發生。有學者發現梨狀窩開口進針可能導致股骨頭缺血性壞死[9,16-18]，其原因為旋股內側動脈的分支位于梨狀窩后內側，梨狀窩開口易損傷該動脈[19-21]。因此目前大多數學者建議行股骨大粗隆開口進針[9,16-18]，認為選擇該處進針無明顯并發癥發生[22-23]。但是也有研究認為大粗隆開口進針可能存在大粗隆骨骺早閉致髖外翻及股骨頸變窄的風險[24-27]。本組隨訪期間未出現相關并發癥，考慮與嚴格掌握適應證（年齡>13 歲）[13,28] 有關。
除患者年齡外，青少年股骨干骨折治療方案的選擇還需要綜合考慮患者體質量、骨折類型以及股骨髓腔直徑。目前有學者認為年齡>9 歲的股骨干骨折患者即可應用大粗隆開口帶鎖髓內釘治療，對于股骨近端發育無顯著影響，而且不影響下肢功能[23]。Luhmann 等[29] 建議年齡>10 歲的股骨干骨折患者應采用帶鎖髓內釘治療，不宜選擇彈性髓內釘。Bhatt 等[30] 提出體質量>45 kg、年齡>12 歲的青少年股骨干骨折患者采用彈性髓內釘治療后，即使是穩定骨折也容易出現畸形愈合，因此建議選擇帶鎖髓內釘治療。股骨干髓腔直徑也會限制帶鎖髓內釘的應用，有學者報道如選擇改良肱骨帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折，股骨干髓腔最窄處其直徑也應超過 8 mm[31-32]。
通過本組術后股骨頸干角、股骨頸直徑及 ATD 的測量發現，以上指標健、患側差異均無統計學意義，提示大粗隆開口順行帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折對髖關節功能無明顯影響。患者術后步態正常，無股骨近端發育畸形以及股骨頭缺血性壞死發生。雖然 2 例術后大粗隆骨骺早閉，但步態無影響；2 例雙下肢不等長，但雙下肢長度差值均<1 cm，無需手術處理。骨折愈合后及取出內固定物后均無再骨折發生，獲得較好療效。
綜上述，大粗隆頂點開口順行帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折創傷小、固定可靠，無需輔助外固定，允許早期負重鍛煉，有利于術后功能恢復，且術后并發癥少。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，有待進一步擴大樣本量及延長隨訪時間，明確遠期療效。
