引用本文： 潘孟雄, 毛峻武, 馬韜, 覃小榮, 李波. 面動脈黏膜肌皮瓣修復舌及口底腫瘤切除后缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 461-464. doi: 10.7507/1002-1892.201611108 復制
口腔頜面部腫瘤術后會影響患者容貌及張口、吞咽、語言等功能，因此術中需重視軟組織缺損的修復，以最大程度恢復病灶處軟組織結構和功能[1]。游離皮瓣因可提供大量組織且成活率較高，已被廣泛用于修復舌及口底缺損；但游離皮瓣手術時間及麻醉時間較長，術后患者需要頭頸部制動，給患者帶來較多痛苦。有術者采用帶蒂肌皮瓣如胸大肌島狀皮瓣修復舌及口底缺損，但該皮瓣組織量太大會引起術后臃腫。面動脈黏膜肌皮瓣自 Pribaz 等[2]報道以來已有 20 余年歷史，許多學者認為該皮瓣具有切取容易、供區可縫合、有較大動脈供血及較大靜脈回血、成活率較高等優點，是較實用的修復口腔皮瓣[2-10]。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我們采用面動脈黏膜肌皮瓣修復 24 例腫瘤切除后舌及口底缺損，取得較理想效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 8 例；年齡 38～70 歲，平均 55 歲。均為腫瘤切除后引起舌及口底組織缺損。原發腫瘤：舌鱗癌 14 例，口底舌腹鱗癌 5 例，口底腺樣囊性癌 2 例，口底鱗癌 2 例，舌腺樣囊性癌 1 例。腫瘤按國際抗癌聯盟（UICC）臨床分期：Ⅰ期 1 例，Ⅱ期 15 例，Ⅲ期 8 例。腫瘤大小 2.5 cm×1.0 cm～5.0 cm×5.0 cm。病程 1 周～6 個月，平均 4 個月。缺損部位：口底 4 例，舌 15 例，口底舌腹 5 例。
1.2 手術方法
所有患者采用無瘤技術方法整塊切除腫瘤；鱗癌患者均行功能性頸淋巴清掃，腺樣囊性癌只作腫瘤局部擴大切除；切除后舌及口底缺損范圍為 4 cm×3 cm～8 cm×7 cm。因腺樣囊性癌頸淋巴轉移率很低[11]，本組 3 例腺樣囊性癌不行頸淋巴清掃，采用同側面動脈黏膜肌皮瓣修復；21 例鱗癌為了不影響根治，采用對側面動脈黏膜肌皮瓣修復；其中 5 例因缺損范圍大于 5 cm×5 cm，采用對側面動脈黏膜肌皮瓣及對側頦下肌島狀皮瓣共同修復缺損。
術前用超聲多普勒探測并標記出原發灶同側或對側面動脈的面部走行，按缺損范圍設計皮瓣。在下頜骨下緣 1.5～2.0 cm 處按皮紋走向切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸闊肌下向上解剖，暴露面神經下頜緣支并保護，在咬肌前緣下頜骨下緣找到面動脈及面前靜脈進行分離保護，并向下解剖面動脈及面前靜脈以延長蒂的長度，必要時切除下頜下腺。按設計切開口腔黏膜、黏膜下組織及肌肉，確保面動脈及面前靜脈在皮瓣內，與面部笑肌、顴大肌、顴小肌、提上唇肌分離，將皮瓣通過面神經下頜緣支下方轉移到口外。將面動脈黏膜肌皮瓣轉向下頜骨內側，通過下頜舌骨肌與口底黏膜隧道轉移至同側或對側受區創面，縫合創面。
5 例采用面動脈黏膜肌皮瓣及頦下肌島狀皮瓣共同修復者，同上法切取面動脈黏膜肌皮瓣。術前按手術需要設計頦下肌皮瓣大小，在下頜骨下緣由上向下解剖頜外動脈及面前靜脈，找到頦下動脈及頦下靜脈，按設計切開皮膚、皮下及頸闊肌。取頦下瓣時頦下區在頸闊肌下分離，不能帶頦下淋巴組織，因頦下淋巴組織可能有癌細胞轉移，以防影響腫瘤根治。皮瓣均包含二腹肌前腹。頦下肌島狀皮瓣切取完成后，與面動脈黏膜肌皮瓣組成面動脈供血、面前靜脈回血的聯合皮瓣，將兩種皮瓣轉向下頜骨內側，通過下頜舌骨肌與口底黏膜隧道轉移至對側受區創面，縫合創面。本組患者血管蒂長度 6～9 cm，平均 7.6 cm；面動脈黏膜肌皮瓣切取范圍 5 cm×4 cm～5 cm×5 cm，頦下肌島狀皮瓣切取范圍 4 cm×3 cm～5 cm×4 cm。
1.3 術后處理
術后鼓勵患者下床活動，不限定活動。術后常規全身應用抗生素 3～5 d 預防感染；術后 3～5 d 待血性引流物<20 mL 時去除負壓引流管。除高分化鱗癌外，所有患者術后均行放射治療。
2 結果
術后所有皮瓣全部成活，無局部壞死發生。供區出現傷口裂開 5 例，經局部傷口清洗處理后愈合；余 19 例供受區創面Ⅰ期愈合。24 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8 個月～5 年，平均 2 年 4 個月。術后面部無明顯畸形，無口底漏。術后 16 例出現面神經下頜緣支損傷臨床表現，3 個月后恢復正常。所有患者術后出現張口受限，1 年后 20 例恢復正常，4 例仍有張口 2 指受限。患者進食、吞咽、語言等功能均無影響。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，左舌腺樣囊性癌行腫物擴大切除術+同側面動脈黏膜肌皮瓣舌再造術 a. 術前口及舌底外觀；b. 腫物切除后舌缺損；c. 皮瓣切除后即刻；d. 術后 2 周舌及口底外觀
Figure1.
A 56-year-old male patient with adenoid cystic carcinoma of the left tongue, who underwent enlarged resection of tumor and defect reconstruction with ipsilateral facial artery musculo-mucosal flap a. Appearance of mouth and tongue before operation; b. Tongue defect after tumor resection; c. At immediate after excision of skin flap; d. Appearance of mouth and tongue at 2 weeks after operation
3 討論
1992 年 Pribaz 等[2]首先報道使用面動脈黏膜肌皮瓣，大量文獻報道面動脈皮瓣用于臨床整復組織缺損[12]成活率較高，術后二次損傷較小，且肌皮瓣顏色與舌及口底的顏色非常匹配；該皮瓣有較粗大的面動脈供血及較粗大的面前靜脈回血，血運豐富，切取容易，對患者損傷較小，術后住院時間較短，對患者面容影響較小，是修復舌及口底的理想皮瓣[13]。王迪等[14]報道在臨床中，面動脈主干及其分支穿支皮瓣的應用均能獲得良好的術區功能和面部外觀效果。但目前面動脈黏膜肌皮瓣還不是舌及口底缺損整復的常規皮瓣，主要原因是目前很多醫生已掌握游離皮瓣整復舌及口底技術，但對面動脈黏膜肌皮瓣了解不多。
面動脈黏膜肌皮瓣組織量不足，我們認為其修復舌及口底的適應證是小于 5 cm×5 cm 的舌及口底缺損，否則會出現術后張口受限及供區傷口裂開[15]。當受區缺損超過 5 cm×5 cm 可與頦下肌皮瓣聯合整復缺損，可提供較大組織量，且頦下肌皮瓣供血的頦動脈是面動脈分支，頦靜脈也回流至面前靜脈，可在同一切口切取這兩個皮瓣，兩個皮瓣有共同的血管蒂，因此可將這兩個皮瓣視為一蒂雙島的一個皮瓣。我們曾報道用原發灶對側頦下肌皮瓣同樣可行頦下三角清掃，不會影響根治[16]。一些不轉移到頸部淋巴結的腫瘤，如舌及口底的腺樣囊腺癌可用同側面動脈皮瓣修復舌及口底修復；舌鱗癌及口底鱗癌轉移較早，轉移到頸部的可能性較大，如果用同側面動脈黏膜肌皮瓣有可能影響根治，應改用對側面動脈黏膜肌皮瓣修復。
面動脈黏膜肌皮瓣需設計在腮腺導管口以下，以防損傷腮腺導管；在取面動脈黏膜肌皮瓣時需要保護面神經下頜緣支，如果切斷面神經下頜緣支會造成患者口角歪斜，影響外觀。本組 24 例患者術后面型基本對稱，術后 3 個月患者下唇功能均恢復正常，活動自如。
Pribaz 等[8]報道采用面動脈黏膜肌皮瓣術后可保持皮瓣體積。本組患者均隨訪 8 個月以上，所有皮瓣均未發現萎縮，其機制目前尚不清楚，可能頰黏膜的末梢神經與舌或口底末梢神經吻合而產生功能。因此，取皮瓣時無須比受區缺損大，以防術后局部臃腫。面動脈黏膜肌皮瓣畢竟組織量有限，因此在受區需要大量組織量時不宜選用該皮瓣。
本組 24 例皮瓣全部成活，主要原因是面動脈比較粗大且有較粗大的面前靜脈回流。Coronel-Banda 等[17-18]報道了面動脈的分支血管血供覆蓋傳統及改良面動脈黏膜瓣的所有范圍。我們在手術時也盡量保護面動脈、面前靜脈及其分支，術后血管蒂處常規放置引流條防止血腫形成。
舌癌及口底癌是口腔頜面部常見惡性腫瘤，隨著醫療技術的進步，舌癌與口底癌可早發現、早治療，手術治療引起的缺損較以前縮小，大多數患者都無需用組織量較大的游離或帶蒂皮瓣修復。我們于 2014 年成功報道 6 例用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣整復舌及口底缺損[15]，目前病例已累積達 24 例。我們認為面動脈黏膜肌皮瓣具有手術簡便、整復效果理想、皮瓣成活率較高、供區損傷少、術后護理簡單、患者住院時間短、術后無需制動等優點，是修復口底及舌缺損的可靠皮瓣。
口腔頜面部腫瘤術后會影響患者容貌及張口、吞咽、語言等功能，因此術中需重視軟組織缺損的修復，以最大程度恢復病灶處軟組織結構和功能[1]。游離皮瓣因可提供大量組織且成活率較高，已被廣泛用于修復舌及口底缺損；但游離皮瓣手術時間及麻醉時間較長，術后患者需要頭頸部制動，給患者帶來較多痛苦。有術者采用帶蒂肌皮瓣如胸大肌島狀皮瓣修復舌及口底缺損，但該皮瓣組織量太大會引起術后臃腫。面動脈黏膜肌皮瓣自 Pribaz 等[2]報道以來已有 20 余年歷史，許多學者認為該皮瓣具有切取容易、供區可縫合、有較大動脈供血及較大靜脈回血、成活率較高等優點，是較實用的修復口腔皮瓣[2-10]。2011 年 1 月—2016 年 1 月，我們采用面動脈黏膜肌皮瓣修復 24 例腫瘤切除后舌及口底缺損，取得較理想效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 8 例；年齡 38～70 歲，平均 55 歲。均為腫瘤切除后引起舌及口底組織缺損。原發腫瘤：舌鱗癌 14 例，口底舌腹鱗癌 5 例，口底腺樣囊性癌 2 例，口底鱗癌 2 例，舌腺樣囊性癌 1 例。腫瘤按國際抗癌聯盟（UICC）臨床分期：Ⅰ期 1 例，Ⅱ期 15 例，Ⅲ期 8 例。腫瘤大小 2.5 cm×1.0 cm～5.0 cm×5.0 cm。病程 1 周～6 個月，平均 4 個月。缺損部位：口底 4 例，舌 15 例，口底舌腹 5 例。
1.2 手術方法
所有患者采用無瘤技術方法整塊切除腫瘤；鱗癌患者均行功能性頸淋巴清掃，腺樣囊性癌只作腫瘤局部擴大切除；切除后舌及口底缺損范圍為 4 cm×3 cm～8 cm×7 cm。因腺樣囊性癌頸淋巴轉移率很低[11]，本組 3 例腺樣囊性癌不行頸淋巴清掃，采用同側面動脈黏膜肌皮瓣修復；21 例鱗癌為了不影響根治，采用對側面動脈黏膜肌皮瓣修復；其中 5 例因缺損范圍大于 5 cm×5 cm，采用對側面動脈黏膜肌皮瓣及對側頦下肌島狀皮瓣共同修復缺損。
術前用超聲多普勒探測并標記出原發灶同側或對側面動脈的面部走行，按缺損范圍設計皮瓣。在下頜骨下緣 1.5～2.0 cm 處按皮紋走向切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸闊肌下向上解剖，暴露面神經下頜緣支并保護，在咬肌前緣下頜骨下緣找到面動脈及面前靜脈進行分離保護，并向下解剖面動脈及面前靜脈以延長蒂的長度，必要時切除下頜下腺。按設計切開口腔黏膜、黏膜下組織及肌肉，確保面動脈及面前靜脈在皮瓣內，與面部笑肌、顴大肌、顴小肌、提上唇肌分離，將皮瓣通過面神經下頜緣支下方轉移到口外。將面動脈黏膜肌皮瓣轉向下頜骨內側，通過下頜舌骨肌與口底黏膜隧道轉移至同側或對側受區創面，縫合創面。
5 例采用面動脈黏膜肌皮瓣及頦下肌島狀皮瓣共同修復者，同上法切取面動脈黏膜肌皮瓣。術前按手術需要設計頦下肌皮瓣大小，在下頜骨下緣由上向下解剖頜外動脈及面前靜脈，找到頦下動脈及頦下靜脈，按設計切開皮膚、皮下及頸闊肌。取頦下瓣時頦下區在頸闊肌下分離，不能帶頦下淋巴組織，因頦下淋巴組織可能有癌細胞轉移，以防影響腫瘤根治。皮瓣均包含二腹肌前腹。頦下肌島狀皮瓣切取完成后，與面動脈黏膜肌皮瓣組成面動脈供血、面前靜脈回血的聯合皮瓣，將兩種皮瓣轉向下頜骨內側，通過下頜舌骨肌與口底黏膜隧道轉移至對側受區創面，縫合創面。本組患者血管蒂長度 6～9 cm，平均 7.6 cm；面動脈黏膜肌皮瓣切取范圍 5 cm×4 cm～5 cm×5 cm，頦下肌島狀皮瓣切取范圍 4 cm×3 cm～5 cm×4 cm。
1.3 術后處理
術后鼓勵患者下床活動，不限定活動。術后常規全身應用抗生素 3～5 d 預防感染；術后 3～5 d 待血性引流物<20 mL 時去除負壓引流管。除高分化鱗癌外，所有患者術后均行放射治療。
2 結果
術后所有皮瓣全部成活，無局部壞死發生。供區出現傷口裂開 5 例，經局部傷口清洗處理后愈合；余 19 例供受區創面Ⅰ期愈合。24 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8 個月～5 年，平均 2 年 4 個月。術后面部無明顯畸形，無口底漏。術后 16 例出現面神經下頜緣支損傷臨床表現，3 個月后恢復正常。所有患者術后出現張口受限，1 年后 20 例恢復正常，4 例仍有張口 2 指受限。患者進食、吞咽、語言等功能均無影響。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，左舌腺樣囊性癌行腫物擴大切除術+同側面動脈黏膜肌皮瓣舌再造術 a. 術前口及舌底外觀；b. 腫物切除后舌缺損；c. 皮瓣切除后即刻；d. 術后 2 周舌及口底外觀
Figure1.
A 56-year-old male patient with adenoid cystic carcinoma of the left tongue, who underwent enlarged resection of tumor and defect reconstruction with ipsilateral facial artery musculo-mucosal flap a. Appearance of mouth and tongue before operation; b. Tongue defect after tumor resection; c. At immediate after excision of skin flap; d. Appearance of mouth and tongue at 2 weeks after operation
3 討論
1992 年 Pribaz 等[2]首先報道使用面動脈黏膜肌皮瓣，大量文獻報道面動脈皮瓣用于臨床整復組織缺損[12]成活率較高，術后二次損傷較小，且肌皮瓣顏色與舌及口底的顏色非常匹配；該皮瓣有較粗大的面動脈供血及較粗大的面前靜脈回血，血運豐富，切取容易，對患者損傷較小，術后住院時間較短，對患者面容影響較小，是修復舌及口底的理想皮瓣[13]。王迪等[14]報道在臨床中，面動脈主干及其分支穿支皮瓣的應用均能獲得良好的術區功能和面部外觀效果。但目前面動脈黏膜肌皮瓣還不是舌及口底缺損整復的常規皮瓣，主要原因是目前很多醫生已掌握游離皮瓣整復舌及口底技術，但對面動脈黏膜肌皮瓣了解不多。
面動脈黏膜肌皮瓣組織量不足，我們認為其修復舌及口底的適應證是小于 5 cm×5 cm 的舌及口底缺損，否則會出現術后張口受限及供區傷口裂開[15]。當受區缺損超過 5 cm×5 cm 可與頦下肌皮瓣聯合整復缺損，可提供較大組織量，且頦下肌皮瓣供血的頦動脈是面動脈分支，頦靜脈也回流至面前靜脈，可在同一切口切取這兩個皮瓣，兩個皮瓣有共同的血管蒂，因此可將這兩個皮瓣視為一蒂雙島的一個皮瓣。我們曾報道用原發灶對側頦下肌皮瓣同樣可行頦下三角清掃，不會影響根治[16]。一些不轉移到頸部淋巴結的腫瘤，如舌及口底的腺樣囊腺癌可用同側面動脈皮瓣修復舌及口底修復；舌鱗癌及口底鱗癌轉移較早，轉移到頸部的可能性較大，如果用同側面動脈黏膜肌皮瓣有可能影響根治，應改用對側面動脈黏膜肌皮瓣修復。
面動脈黏膜肌皮瓣需設計在腮腺導管口以下，以防損傷腮腺導管；在取面動脈黏膜肌皮瓣時需要保護面神經下頜緣支，如果切斷面神經下頜緣支會造成患者口角歪斜，影響外觀。本組 24 例患者術后面型基本對稱，術后 3 個月患者下唇功能均恢復正常，活動自如。
Pribaz 等[8]報道采用面動脈黏膜肌皮瓣術后可保持皮瓣體積。本組患者均隨訪 8 個月以上，所有皮瓣均未發現萎縮，其機制目前尚不清楚，可能頰黏膜的末梢神經與舌或口底末梢神經吻合而產生功能。因此，取皮瓣時無須比受區缺損大，以防術后局部臃腫。面動脈黏膜肌皮瓣畢竟組織量有限，因此在受區需要大量組織量時不宜選用該皮瓣。
本組 24 例皮瓣全部成活，主要原因是面動脈比較粗大且有較粗大的面前靜脈回流。Coronel-Banda 等[17-18]報道了面動脈的分支血管血供覆蓋傳統及改良面動脈黏膜瓣的所有范圍。我們在手術時也盡量保護面動脈、面前靜脈及其分支，術后血管蒂處常規放置引流條防止血腫形成。
舌癌及口底癌是口腔頜面部常見惡性腫瘤，隨著醫療技術的進步，舌癌與口底癌可早發現、早治療，手術治療引起的缺損較以前縮小，大多數患者都無需用組織量較大的游離或帶蒂皮瓣修復。我們于 2014 年成功報道 6 例用原發灶對側面動脈黏膜肌皮瓣整復舌及口底缺損[15]，目前病例已累積達 24 例。我們認為面動脈黏膜肌皮瓣具有手術簡便、整復效果理想、皮瓣成活率較高、供區損傷少、術后護理簡單、患者住院時間短、術后無需制動等優點，是修復口底及舌缺損的可靠皮瓣。
