引用本文： 劉予豪, 周馳, 陳雷雷, 孫友強, 何偉. 基于股骨頭壞死圍塌陷期理論的保髖術式總結. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 1010-1015. doi: 10.7507/1002-1892.201611084 復制
1738 年 Munro 教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）。ONFH 是股骨頭內血供受損或中斷，引起骨細胞死亡與修復交替，繼發頭內微骨折、軟骨下骨折，出現應力集中、“頭內不穩定”狀態[1]，導致股骨頭關節面塌陷，并發骨關節炎。ONFH 是造成青壯年髖關節功能障礙或喪失的常見疾病之一[2]。臨床上約 59.0% 無癥狀性 ONFH 最終會進展為關節面塌陷、骨關節炎[3]。目前，臨床對 SARS、系統性紅斑狼瘡等疾病納入前瞻性研究[4-5]，或者單側 ONFH 患者的對側肢體，常規行髖關節影像學檢查，如發生 ONFH 可以早期或超早期診斷，進行非手術治療；但大部分 ONFH 患者為出現髖部疼痛后檢查確診，疼痛往往提示股骨頭已呈“頭內不穩定”或塌陷狀態，病變已進展至國際骨循環協會（ARCO）Ⅱ期或Ⅲ期[6]，從而失去非手術保髖治療的最佳時機。
盡管國內外多家機構組織編寫了 ONFH 診療指南[7-8]，但各種保髖術式的適應證尚無統一標準，臨床對治療時機及術式的選擇也不一致，導致保髖治療效果也存在差異[9-10]。基于 20 余年 ONFH 保髖治療經驗及相關實驗室研究結果，國內何偉教授于 2003 年提出了 ONFH 圍塌陷期理論，并得到了國內骨壞死專家的廣泛認可[11]，該理論的提出為保髖手術時機和術式的選擇，提供了一定理論參考。現就 ONFH 圍塌陷期理論作一簡要敘述，并基于該理論總結分析各保髖術式特點，以期為臨床治療提供參考。
1 ONFH 圍塌陷期理論
ONFH 圍塌陷期包括尚未塌陷（塌陷前期）[1]和已塌陷（塌陷后早期）[12]兩個階段，相當于 ARCO Ⅱ期/Ficat Ⅱ期［壞死區累及股骨頭前外側壁或者日本骨壞死研究會（JIC）C1 型］，至 ARCO ⅢB 期/Ficat Ⅲ期（塌陷≤4 mm，硬化帶不明顯者）[13]；且臨床出現髖部疼痛時間一般少于 6 個月。股骨頭塌陷的本質是壞死修復的啟動導致骨吸收多于骨形成，股骨頭力學性能下降，頭內出現多向骨折的生物力學不穩定，即“頭內不穩定”，而壞死灶的生物學修復需要長期穩定的內環境，因此是否存在有效力學支撐，對于塌陷的發生以及塌陷后的修復至關重要。根據 Wolff 定律，股骨頭前外側部分是股骨頭頸內壓應力傳導的主要路徑，是股骨頭主要力學支撐，因此也是保髖手術時機選擇的關鍵。對于病程進展至 ARCOⅡ期或ⅢB 期（塌陷≤4 mm），但股骨頭前外側壁保留者，中醫藥保守治療可獲得較好療效[14-15]；嚴重累及股骨頭前外側壁者，建議手術治療，恢復其力學支撐，以達到“頭內穩定”狀態，促進壞死修復和塌陷糾正。同時，臨床上應注意塌陷前期中的“不穩定型”ARCOⅡ期[16-17]，即 X 線片未見股骨頭形態改變，但常伴有明顯髖部疼痛癥狀時期，此時必須行 CT 評估。CT 掃描常見頭內骨小梁骨折或者軟骨下骨骨折，已呈“頭內不穩定”狀態；對于負重區髖關節間隙相對增寬，而 X 線片未見明顯塌陷跡象者，往往已處于塌陷后早期，同樣應進行 CT 評估。另外，本研究團隊發現，髖部疼痛時間反映了關節軟骨退變程度，而且成正相關[18]。研究以疼痛 6 個月為界限，發現當疼痛時間<6 個月時，關節軟骨未破壞或者雖已破壞但可修復，可選擇保髖手術治療。但應注意疼痛時間界定是相對的，它只是關節軟骨退變程度的間接反映。
2 ONFH 保髖術式
ONFH 保髖術式主要分為生物學修復、力學修復以及二者聯合應用。現圍繞 ONFH 圍塌陷期理論，以分期分型為切入點，從生物學及力學修復角度對臨床常用的保髖術式進行總結。
2.1 生物學修復
生物學修復術式主要是以骨細胞壞死的生物學修復與再生為基礎，通過減壓、吻合血管及植入骨形成活性物質等，促進壞死組織修復，從而重建股骨頭血供及骨質，達到預防或糾正塌陷的目的。目前，生物學修復術式以股骨頭髓芯減壓術（core decompression，CD）為主，或以其為基礎聯合應用分子生物學技術。
CD 是 Ficat 和 Arlet 于 1962 年提出，主要用于治療 Ficat Ⅰ、Ⅱ期 ONFH[19]。它的理論基礎是 ONFH 骨內高壓靜脈淤滯學說，采用直徑 8～10 mm 克氏針鉆孔減壓來降低股骨頭內局部壓力，為新生血管長入提供空間，同時鉆孔刺激釘道周圍微血管形成，增強壞死區骨組織爬行替代[20]。Ficat 等[21]對 144 例（156 髖）Ficat Ⅰ、Ⅱ期 ONFH 患者行單純 CD，其中 121 例（133 髖）獲隨訪，隨訪時間達平均 9 年 6 個月，結果顯示Ⅰ、Ⅱ期患者中分別有 93.9%、83.3% 療效達優，因此他們認為 CD 是治療早期 ONFH 的最有效方法。隨后有研究發現，傳統粗通道鉆孔破壞了大量正常骨小梁結構，降低了股骨頭頸的力學性能[22]，可能造成醫源性塌陷，因此發展了小直徑多孔減壓術（multiple drilling，MD）。Al Omran[23]對 94 例（94 髖）分別行 CD、MD 的 ONFH 患者進行回顧性分析，其中 Ficat Ⅰ期 19 髖、ⅡA 期 39 髖、ⅡB 期 36 髖，患者均獲隨訪 2 年以上。結果顯示，兩組Ⅰ期患者 Harris 評分均較術前明顯提高，影像學表現無進展，且兩組間無明顯差異；ⅡA 期患者中分別有 20.0%（5 髖）、21.4%（3 髖）進展至Ⅲ期或Ⅳ期；ⅡB 期患者中分別有 47.8%（11 髖）、46.1%（6 髖）進展至Ⅳ期，其中 11 例接受人工全髖關節置換術（total hip arthropla-sty，THA）。該研究認為，CD、MD 治療早期 ONFH 均能明顯緩解關節疼痛，但在阻止股骨頭塌陷進展方面無明顯優勢，且隨著臨床分期增加，塌陷幾率越大。目前 CD 仍是治療 Ficat Ⅰ期 ONFH 的金標準，但關于減壓通道直徑的選擇仍存在爭議[24]。
CD 在鉆孔減壓的同時，形成了骨隧道，這為植骨術提供了基礎[25]。隨著分子生物學技術的發展，植入材料的種類也呈多樣化，常用植入材料主要為前體細胞，包括骨髓抽取物以及 BMSCs。研究發現，CD 術后出現的股骨頭塌陷與 BMSCs 減少及活力降低相關[26]。1993 年，Hernigou 和 Beaujean 首次將 CD 聯合 BMSCs 植入用于 ONFH 治療[27]，在一定程度上將 CD 保髖適應證擴大至圍塌陷期。Philippe 等[28]報道了一項中長期（5～10 年）隨訪的前瞻性研究結果，以接受 THA 為觀察終點，ARCO Ⅰ 期和Ⅱ期、ⅢA 期、ⅢB 期及ⅢC 期保髖失敗率分別為 6.2%（9/145）、41.7%（5/12）、62.5%（20/32）。Zhao 等[29]進行了一項隨機對照試驗，以接受二次手術（帶血運骨瓣移植術）或 THA 為觀察終點，發現 CD 聯合 BMSCs 組中僅有 3.8%（2/53）需接受帶血運骨瓣移植術，且 ARCO ⅡB 期及 ⅡC 期患者治療效果均明顯優于 CD 組同期患者（P<0.05）。對于 CD 治療 ARCO ⅢA 期的療效，孫偉等[30]的一項短期（1 年）隨訪研究結果顯示，有 66.7%（6/9）患者股骨頭塌陷呈進展趨勢。
綜上述，以 CD 為主的生物學修復術式為壞死區提供了充足的生物學基礎，但因缺乏有效的力學支撐，使其在 ONFH 圍塌陷期患者中的應用受到限制。對圍塌陷期（尤其是塌陷后早期）患者，應慎重選擇 CD 聯合 BMSCs 植入進行保髖治療。
2.2 力學修復
力學修復術式主要是以生物力學及機械力學為基礎，通過轉變股骨頭負重區，或者為股骨頭重建有效的力學支撐，糾正“頭內不穩定”狀態，為壞死修復提供良好內環境，從而延緩或糾正股骨頭塌陷，達到保髖目的。臨床常用力學修復術式有截骨術、不帶血運的自體/同種異體骨移植術以及多孔金屬植入術，后兩者是在 CD 基礎上發展而來。
2.2.1 截骨術 1978 年日本 Sugioka 醫生首先介紹了經轉子旋轉截骨術 （transtrochanteric rotational osteotomy，TRO）治療 ONFH，其原理是將股骨頭負重區壞死或塌陷部分轉移至非負重區，使正常骨結構作為新負重區起到力學支撐作用，從而延緩甚至避免關節面塌陷，并改善頭臼不匹配狀態。臨床應用的截骨術式很多，但仍以 TRO 為主。Sugioka 等[31]報道 TRO 保髖成功率較高，但手術成功的前提是保證負重區股骨頭關節面完整率>36%。張念非等[32]對 19 例（23 髖）接受 TRO 治療的 ONFH 患者進行了平均 54 個月的隨訪，其中 Ficat Ⅱ期 8 髖、Ⅲ期 15 髖；結果顯示，Ⅱ期患者中有 5 髖（62.5%）進展至Ⅲ～Ⅳ期，Ⅲ期中有 3 髖（20.0%）進展至Ⅳ期。張念非等認為 TRO 可以選擇性用于治療負重區出現壞死的 ONFH，但手術難度較大且學習曲線較長。Sonoda 等[33]隨訪了 28 例（28 髖）接受 TRO 治療的 ONFH 患者，其中 ARCO ⅢA 期 10 髖、ⅢB 期 14 髖、ⅢC 期 2 髖、Ⅳ期 2 髖，最終各有 1 髖（10.0%）、2 髖（28.6%）、1 髖（50.0%）、2 髖（100%）接受 THA，提示 TRO 對于 ONFH 塌陷早期患者具有良好保髖效果。有研究顯示，TRO 改變了股骨近端的解剖結構，易并發骨折[34]，出現關節前方不穩及骨贅形成，這可能影響 TRO 長期療效[35-36]。但也有學者持相反觀點[37-38]。因為操作難度及并發癥等原因，TRO 在臨床應用受到限制，目前主要應用于 Perthes 病的治療[39]。
另外，本研究團隊臨床觀察發現，部分圍塌陷期（如 JIC-C1 型）患者骨盆向患側傾斜而頭臼關系仍匹配，其骨盆傾斜間接改變了股骨頭的負重區（圖 1），此改變與 TRO 手術目的一致，在一定程度上起到了保髖作用。
圖1
患者，男，39 歲，雙髖激素性 ONFH（左髖 JIC-C1 型、 右髖 JIC-C2 型），X 線片示骨盆向軀體左側傾斜，左 側股骨頭前外側壁存留，右側壞死區累及全頭，較左 側嚴重
Figure1.
A 39-year-old male patient with bilateral steroid- induced ONFH (Left side, type JIC-C1; Right side, type JIC-C2). X-ray images showed that the pelvis sloped to the left, with harmonious relationship between the femoral head and acetabulum, and the lesion of right hip progressed faster
2.2.2 不帶血運的自體或同種異體骨移植術 骨移植術的原理是在頭內減壓清除壞死骨組織的同時，采用松質骨打壓填充、皮質骨支撐，為股骨頭關節面負重區提供穩定的力學支撐，另外自體松質骨還可起到骨誘導作用[40]。1930 年 Phemister 首先提出使用不帶血運的腓骨移植（non-vascularized fibular grafting，FG）治療 ONFH，之后這項技術得到逐步改進，各種自體或同種異體骨（如髂骨瓣、大轉子部松質骨）也用于臨床。何偉等[41]采用改良術式腓骨移植治療圍塌陷期 ONFH 患者，平均隨訪 36.4 個月，保髖成功率達 82.2%。Wang 等[42]采用股骨頸開窗減壓+病灶清除+自體髂骨移植方式治療 94 例（138 髖）ONFH 患者，以接受 THA 為觀察終點，平均隨訪 25.3 個月；結果顯示，ARCO ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA 期患者保髖成功率分別為 100%（4/4）、93.3%（28/30）、90.1%（30/33）、88.7%（63/71），他們認為該術式適用于壞死區未累及外側柱以及塌陷<2 mm 者。
關于是否需要行病灶清除[43-44]以及自體或同種異體骨植骨的選擇，臨床也存在爭議。Zhou 等[45]進行了生物力學研究，認為清除病灶后植骨可以提供更穩定的力學支撐，但也存在關節損傷等風險。打壓支撐植骨術在恢復股骨頭形態的同時，為負重區提供了穩定的力學支撐，重視頭內及關節整體的穩定性，是中醫整體觀念的有效應用[46]。臨床研究顯示，自體或同種異體腓骨支撐治療 ONFH 均可取得良好中期療效，且療效相當[47]。這可能與打壓植骨為骨壞死修復提供了穩定的內環境有關。另外，近兩年來本研究團隊結合髖關節外科脫位技術[48]治療圍塌陷期 ONFH 患者 80 余例，壞死區在短期內均呈現較好的修復現象[6]。
2.2.3 多孔金屬植入術 多孔金屬植入術是基于 CD、FG 理論提出的，臨床以多孔鉭棒應用較廣。研究認為，該類金屬具有良好的生物相容性，彈性模量接近于正常骨骼，且具有類似于松質骨的蜂窩狀結構，能夠在提供穩定力學支撐的同時，利于骨長入[49]。1997 年 Pedersen 等[50]首次提出鉭棒植入術（tantalum rod implantation，TRI）治療 ONFH，Tsao 等[51]最早開展了該項臨床研究，國內于 2008 年引入 TRI。Liu 等[52]對 130 例（138 髖）接受 TRI 治療的 ONFH 患者進行了平均 38.4 個月的短期隨訪，以接受 THA 為觀察終點；結果顯示，根據中日友好醫院（CJFH）分型標準為 A、B、C1、C2、3 型的患者，保髖成功率分別為 96.6%（28/29）、94.9%（56/59）、50.0%（11/22）、0（0/28），提示股骨頭外側壁的厚度對 TRI 保髖療效至關重要，塌陷前期保髖效果較好。Buckley 等[53]肯定了 TRI 的力學支撐效果，但用于塌陷后早期患者需謹慎選擇。Ma 等[54]對 90 例（ARCO Ⅲ 期及 CJFH C3 型）接受 TRI 的患者平均隨訪 42 個月，發現 TRI 無明顯糾正塌陷的效果，最終需接受 THA 者高達 47.1%（49/104）。有學者對 TRI 保髖失敗后的股骨頭進行了組織病理學觀察，發現正常骨結構區的鉭棒內骨長入緊密，而壞死區（尤其是負重區）缺乏骨長入，這可能是圍塌陷期保髖失敗的原因[55]。最新研究發現，新型鎂金屬顆粒有促進骨折修復的作用[56]，目前可吸收鎂釘也已用于 ONFH 臨床試驗[57]，其在 ONFH 圍塌陷期保髖效果有待大樣本、多中心及長期臨床檢驗。
2.3 生物學聯合力學修復
單純打壓支撐植骨術可使髖關節獲得局部與整體的穩定性，為壞死區的生物學修復提供基礎，但初始修復的強度難以達到力學支撐效果。因此有學者在打壓支撐植骨基礎上，發展了吻合血管、重建血運等生物學修復，從而擴大了保髖術式適應證，提高圍塌陷期保髖療效，甚至有個案報道成功應用于塌陷晚期[58]。該類術式結合了生物學和力學修復的優勢，發展出了吻合血管骨瓣移植、各種帶血管髖周骨瓣移植及其他“混合式”術式。
1978 年，Judet 等首先應用吻合腓骨動靜脈-旋股外動靜脈進行 FG（free vascularized FG，FVFG）治療 ONFH，患者平均獲隨訪 18 年，結果顯示 40 歲以下 Marcus Ⅱ、Ⅲ期患者的保髖成功率為 80%[59-60]。Eward 等[61]也對 FVFG 應用于塌陷前期的 10 年保髖療效予以了肯定。Yin 等[62]進行了一項平均隨訪 3.3 年的研究，顯示 FVFG 治療 Steinberg Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ期患者的保髖成功率均為 100%。有研究對 FG、FVFG 應用于 Ficat ⅡA～Ⅲ期的保髖療效進行比較，發現二者在短期療效無明顯差異，但 FVFG 組術后患者臨床癥狀改善更明顯[63]；而因為游離、吻合血管技術難度較高，FG 組在手術時間及術后康復方面優于 FVFG 組。
目前臨床應用的髖周骨瓣主要為髂骨及大轉子骨瓣。Zhao 等[64]報道應用帶血管蒂大轉子骨瓣移植術治療 Ficat Ⅱ～Ⅳ期患者，平均隨訪 8 年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者保髖生存率分別為 100%、96.8%、4.8%，認為該術式可選擇性治療中度塌陷患者。也有學者將髂骨、大轉子骨瓣聯合應用治療 ARCO Ⅲ期患者（ⅢA 期 16 髖、ⅢB 期 22 髖、ⅢC 期 26 髖），以接受 THA 為觀察終點，最長隨訪達 60 個月，平均 35.8 個月[65]；Zhao 等[58]采用相同術式治療 3 例 ARCO Ⅲ期 ONFH 患者，保髖成功期限更長達 20 年。Chen 等[66]應用帶血運髂骨瓣對 32 例（33 髖）ARCO ⅢA、ⅢB 期患者進行保髖治療，保髖成功期限分別為 85、35 個月，但不同分期患者的股骨頭生存率相比較，差異具有統計學意義（P=0.016）。
生物學聯合力學修復相關術式的探索，開闊了圍塌陷期（尤其是塌陷后早期）的保髖手術治療思路，并取得了一定療效，但缺乏大樣本、多中心數據支持，臨床療效還有待進一步觀察。
綜上述，ONFH 圍塌陷期理論強調股骨頭前外側壁的存留及“頭內穩定”狀態對保髖的重要性；國內外學者對保髖術式的選擇，現已逐漸傾向于以力學修復為主，兼顧生物學修復，并獲得較好療效，這與圍塌陷期理論強調生物力學穩定對壞死區修復的重要性相一致。另外，圍塌陷期是 ONFH 發生發展過程中的一個病理階段，該理論與既往的 ONFH 分期分型并不矛盾，而且是它們在指導臨床治療方面的一個重要補充。圍塌陷期理論的提出與廣泛應用，對 ONFH 保髖手術治療時機的選擇具有指導意義，是保髖治療的理論依據之一。
1738 年 Munro 教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）。ONFH 是股骨頭內血供受損或中斷，引起骨細胞死亡與修復交替，繼發頭內微骨折、軟骨下骨折，出現應力集中、“頭內不穩定”狀態[1]，導致股骨頭關節面塌陷，并發骨關節炎。ONFH 是造成青壯年髖關節功能障礙或喪失的常見疾病之一[2]。臨床上約 59.0% 無癥狀性 ONFH 最終會進展為關節面塌陷、骨關節炎[3]。目前，臨床對 SARS、系統性紅斑狼瘡等疾病納入前瞻性研究[4-5]，或者單側 ONFH 患者的對側肢體，常規行髖關節影像學檢查，如發生 ONFH 可以早期或超早期診斷，進行非手術治療；但大部分 ONFH 患者為出現髖部疼痛后檢查確診，疼痛往往提示股骨頭已呈“頭內不穩定”或塌陷狀態，病變已進展至國際骨循環協會（ARCO）Ⅱ期或Ⅲ期[6]，從而失去非手術保髖治療的最佳時機。
盡管國內外多家機構組織編寫了 ONFH 診療指南[7-8]，但各種保髖術式的適應證尚無統一標準，臨床對治療時機及術式的選擇也不一致，導致保髖治療效果也存在差異[9-10]。基于 20 余年 ONFH 保髖治療經驗及相關實驗室研究結果，國內何偉教授于 2003 年提出了 ONFH 圍塌陷期理論，并得到了國內骨壞死專家的廣泛認可[11]，該理論的提出為保髖手術時機和術式的選擇，提供了一定理論參考。現就 ONFH 圍塌陷期理論作一簡要敘述，并基于該理論總結分析各保髖術式特點，以期為臨床治療提供參考。
1 ONFH 圍塌陷期理論
ONFH 圍塌陷期包括尚未塌陷（塌陷前期）[1]和已塌陷（塌陷后早期）[12]兩個階段，相當于 ARCO Ⅱ期/Ficat Ⅱ期［壞死區累及股骨頭前外側壁或者日本骨壞死研究會（JIC）C1 型］，至 ARCO ⅢB 期/Ficat Ⅲ期（塌陷≤4 mm，硬化帶不明顯者）[13]；且臨床出現髖部疼痛時間一般少于 6 個月。股骨頭塌陷的本質是壞死修復的啟動導致骨吸收多于骨形成，股骨頭力學性能下降，頭內出現多向骨折的生物力學不穩定，即“頭內不穩定”，而壞死灶的生物學修復需要長期穩定的內環境，因此是否存在有效力學支撐，對于塌陷的發生以及塌陷后的修復至關重要。根據 Wolff 定律，股骨頭前外側部分是股骨頭頸內壓應力傳導的主要路徑，是股骨頭主要力學支撐，因此也是保髖手術時機選擇的關鍵。對于病程進展至 ARCOⅡ期或ⅢB 期（塌陷≤4 mm），但股骨頭前外側壁保留者，中醫藥保守治療可獲得較好療效[14-15]；嚴重累及股骨頭前外側壁者，建議手術治療，恢復其力學支撐，以達到“頭內穩定”狀態，促進壞死修復和塌陷糾正。同時，臨床上應注意塌陷前期中的“不穩定型”ARCOⅡ期[16-17]，即 X 線片未見股骨頭形態改變，但常伴有明顯髖部疼痛癥狀時期，此時必須行 CT 評估。CT 掃描常見頭內骨小梁骨折或者軟骨下骨骨折，已呈“頭內不穩定”狀態；對于負重區髖關節間隙相對增寬，而 X 線片未見明顯塌陷跡象者，往往已處于塌陷后早期，同樣應進行 CT 評估。另外，本研究團隊發現，髖部疼痛時間反映了關節軟骨退變程度，而且成正相關[18]。研究以疼痛 6 個月為界限，發現當疼痛時間<6 個月時，關節軟骨未破壞或者雖已破壞但可修復，可選擇保髖手術治療。但應注意疼痛時間界定是相對的，它只是關節軟骨退變程度的間接反映。
2 ONFH 保髖術式
ONFH 保髖術式主要分為生物學修復、力學修復以及二者聯合應用。現圍繞 ONFH 圍塌陷期理論，以分期分型為切入點，從生物學及力學修復角度對臨床常用的保髖術式進行總結。
2.1 生物學修復
生物學修復術式主要是以骨細胞壞死的生物學修復與再生為基礎，通過減壓、吻合血管及植入骨形成活性物質等，促進壞死組織修復，從而重建股骨頭血供及骨質，達到預防或糾正塌陷的目的。目前，生物學修復術式以股骨頭髓芯減壓術（core decompression，CD）為主，或以其為基礎聯合應用分子生物學技術。
CD 是 Ficat 和 Arlet 于 1962 年提出，主要用于治療 Ficat Ⅰ、Ⅱ期 ONFH[19]。它的理論基礎是 ONFH 骨內高壓靜脈淤滯學說，采用直徑 8～10 mm 克氏針鉆孔減壓來降低股骨頭內局部壓力，為新生血管長入提供空間，同時鉆孔刺激釘道周圍微血管形成，增強壞死區骨組織爬行替代[20]。Ficat 等[21]對 144 例（156 髖）Ficat Ⅰ、Ⅱ期 ONFH 患者行單純 CD，其中 121 例（133 髖）獲隨訪，隨訪時間達平均 9 年 6 個月，結果顯示Ⅰ、Ⅱ期患者中分別有 93.9%、83.3% 療效達優，因此他們認為 CD 是治療早期 ONFH 的最有效方法。隨后有研究發現，傳統粗通道鉆孔破壞了大量正常骨小梁結構，降低了股骨頭頸的力學性能[22]，可能造成醫源性塌陷，因此發展了小直徑多孔減壓術（multiple drilling，MD）。Al Omran[23]對 94 例（94 髖）分別行 CD、MD 的 ONFH 患者進行回顧性分析，其中 Ficat Ⅰ期 19 髖、ⅡA 期 39 髖、ⅡB 期 36 髖，患者均獲隨訪 2 年以上。結果顯示，兩組Ⅰ期患者 Harris 評分均較術前明顯提高，影像學表現無進展，且兩組間無明顯差異；ⅡA 期患者中分別有 20.0%（5 髖）、21.4%（3 髖）進展至Ⅲ期或Ⅳ期；ⅡB 期患者中分別有 47.8%（11 髖）、46.1%（6 髖）進展至Ⅳ期，其中 11 例接受人工全髖關節置換術（total hip arthropla-sty，THA）。該研究認為，CD、MD 治療早期 ONFH 均能明顯緩解關節疼痛，但在阻止股骨頭塌陷進展方面無明顯優勢，且隨著臨床分期增加，塌陷幾率越大。目前 CD 仍是治療 Ficat Ⅰ期 ONFH 的金標準，但關于減壓通道直徑的選擇仍存在爭議[24]。
CD 在鉆孔減壓的同時，形成了骨隧道，這為植骨術提供了基礎[25]。隨著分子生物學技術的發展，植入材料的種類也呈多樣化，常用植入材料主要為前體細胞，包括骨髓抽取物以及 BMSCs。研究發現，CD 術后出現的股骨頭塌陷與 BMSCs 減少及活力降低相關[26]。1993 年，Hernigou 和 Beaujean 首次將 CD 聯合 BMSCs 植入用于 ONFH 治療[27]，在一定程度上將 CD 保髖適應證擴大至圍塌陷期。Philippe 等[28]報道了一項中長期（5～10 年）隨訪的前瞻性研究結果，以接受 THA 為觀察終點，ARCO Ⅰ 期和Ⅱ期、ⅢA 期、ⅢB 期及ⅢC 期保髖失敗率分別為 6.2%（9/145）、41.7%（5/12）、62.5%（20/32）。Zhao 等[29]進行了一項隨機對照試驗，以接受二次手術（帶血運骨瓣移植術）或 THA 為觀察終點，發現 CD 聯合 BMSCs 組中僅有 3.8%（2/53）需接受帶血運骨瓣移植術，且 ARCO ⅡB 期及 ⅡC 期患者治療效果均明顯優于 CD 組同期患者（P<0.05）。對于 CD 治療 ARCO ⅢA 期的療效，孫偉等[30]的一項短期（1 年）隨訪研究結果顯示，有 66.7%（6/9）患者股骨頭塌陷呈進展趨勢。
綜上述，以 CD 為主的生物學修復術式為壞死區提供了充足的生物學基礎，但因缺乏有效的力學支撐，使其在 ONFH 圍塌陷期患者中的應用受到限制。對圍塌陷期（尤其是塌陷后早期）患者，應慎重選擇 CD 聯合 BMSCs 植入進行保髖治療。
2.2 力學修復
力學修復術式主要是以生物力學及機械力學為基礎，通過轉變股骨頭負重區，或者為股骨頭重建有效的力學支撐，糾正“頭內不穩定”狀態，為壞死修復提供良好內環境，從而延緩或糾正股骨頭塌陷，達到保髖目的。臨床常用力學修復術式有截骨術、不帶血運的自體/同種異體骨移植術以及多孔金屬植入術，后兩者是在 CD 基礎上發展而來。
2.2.1 截骨術 1978 年日本 Sugioka 醫生首先介紹了經轉子旋轉截骨術 （transtrochanteric rotational osteotomy，TRO）治療 ONFH，其原理是將股骨頭負重區壞死或塌陷部分轉移至非負重區，使正常骨結構作為新負重區起到力學支撐作用，從而延緩甚至避免關節面塌陷，并改善頭臼不匹配狀態。臨床應用的截骨術式很多，但仍以 TRO 為主。Sugioka 等[31]報道 TRO 保髖成功率較高，但手術成功的前提是保證負重區股骨頭關節面完整率>36%。張念非等[32]對 19 例（23 髖）接受 TRO 治療的 ONFH 患者進行了平均 54 個月的隨訪，其中 Ficat Ⅱ期 8 髖、Ⅲ期 15 髖；結果顯示，Ⅱ期患者中有 5 髖（62.5%）進展至Ⅲ～Ⅳ期，Ⅲ期中有 3 髖（20.0%）進展至Ⅳ期。張念非等認為 TRO 可以選擇性用于治療負重區出現壞死的 ONFH，但手術難度較大且學習曲線較長。Sonoda 等[33]隨訪了 28 例（28 髖）接受 TRO 治療的 ONFH 患者，其中 ARCO ⅢA 期 10 髖、ⅢB 期 14 髖、ⅢC 期 2 髖、Ⅳ期 2 髖，最終各有 1 髖（10.0%）、2 髖（28.6%）、1 髖（50.0%）、2 髖（100%）接受 THA，提示 TRO 對于 ONFH 塌陷早期患者具有良好保髖效果。有研究顯示，TRO 改變了股骨近端的解剖結構，易并發骨折[34]，出現關節前方不穩及骨贅形成，這可能影響 TRO 長期療效[35-36]。但也有學者持相反觀點[37-38]。因為操作難度及并發癥等原因，TRO 在臨床應用受到限制，目前主要應用于 Perthes 病的治療[39]。
另外，本研究團隊臨床觀察發現，部分圍塌陷期（如 JIC-C1 型）患者骨盆向患側傾斜而頭臼關系仍匹配，其骨盆傾斜間接改變了股骨頭的負重區（圖 1），此改變與 TRO 手術目的一致，在一定程度上起到了保髖作用。
圖1
患者，男，39 歲，雙髖激素性 ONFH（左髖 JIC-C1 型、 右髖 JIC-C2 型），X 線片示骨盆向軀體左側傾斜，左 側股骨頭前外側壁存留，右側壞死區累及全頭，較左 側嚴重
Figure1.
A 39-year-old male patient with bilateral steroid- induced ONFH (Left side, type JIC-C1; Right side, type JIC-C2). X-ray images showed that the pelvis sloped to the left, with harmonious relationship between the femoral head and acetabulum, and the lesion of right hip progressed faster
2.2.2 不帶血運的自體或同種異體骨移植術 骨移植術的原理是在頭內減壓清除壞死骨組織的同時，采用松質骨打壓填充、皮質骨支撐，為股骨頭關節面負重區提供穩定的力學支撐，另外自體松質骨還可起到骨誘導作用[40]。1930 年 Phemister 首先提出使用不帶血運的腓骨移植（non-vascularized fibular grafting，FG）治療 ONFH，之后這項技術得到逐步改進，各種自體或同種異體骨（如髂骨瓣、大轉子部松質骨）也用于臨床。何偉等[41]采用改良術式腓骨移植治療圍塌陷期 ONFH 患者，平均隨訪 36.4 個月，保髖成功率達 82.2%。Wang 等[42]采用股骨頸開窗減壓+病灶清除+自體髂骨移植方式治療 94 例（138 髖）ONFH 患者，以接受 THA 為觀察終點，平均隨訪 25.3 個月；結果顯示，ARCO ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA 期患者保髖成功率分別為 100%（4/4）、93.3%（28/30）、90.1%（30/33）、88.7%（63/71），他們認為該術式適用于壞死區未累及外側柱以及塌陷<2 mm 者。
關于是否需要行病灶清除[43-44]以及自體或同種異體骨植骨的選擇，臨床也存在爭議。Zhou 等[45]進行了生物力學研究，認為清除病灶后植骨可以提供更穩定的力學支撐，但也存在關節損傷等風險。打壓支撐植骨術在恢復股骨頭形態的同時，為負重區提供了穩定的力學支撐，重視頭內及關節整體的穩定性，是中醫整體觀念的有效應用[46]。臨床研究顯示，自體或同種異體腓骨支撐治療 ONFH 均可取得良好中期療效，且療效相當[47]。這可能與打壓植骨為骨壞死修復提供了穩定的內環境有關。另外，近兩年來本研究團隊結合髖關節外科脫位技術[48]治療圍塌陷期 ONFH 患者 80 余例，壞死區在短期內均呈現較好的修復現象[6]。
2.2.3 多孔金屬植入術 多孔金屬植入術是基于 CD、FG 理論提出的，臨床以多孔鉭棒應用較廣。研究認為，該類金屬具有良好的生物相容性，彈性模量接近于正常骨骼，且具有類似于松質骨的蜂窩狀結構，能夠在提供穩定力學支撐的同時，利于骨長入[49]。1997 年 Pedersen 等[50]首次提出鉭棒植入術（tantalum rod implantation，TRI）治療 ONFH，Tsao 等[51]最早開展了該項臨床研究，國內于 2008 年引入 TRI。Liu 等[52]對 130 例（138 髖）接受 TRI 治療的 ONFH 患者進行了平均 38.4 個月的短期隨訪，以接受 THA 為觀察終點；結果顯示，根據中日友好醫院（CJFH）分型標準為 A、B、C1、C2、3 型的患者，保髖成功率分別為 96.6%（28/29）、94.9%（56/59）、50.0%（11/22）、0（0/28），提示股骨頭外側壁的厚度對 TRI 保髖療效至關重要，塌陷前期保髖效果較好。Buckley 等[53]肯定了 TRI 的力學支撐效果，但用于塌陷后早期患者需謹慎選擇。Ma 等[54]對 90 例（ARCO Ⅲ 期及 CJFH C3 型）接受 TRI 的患者平均隨訪 42 個月，發現 TRI 無明顯糾正塌陷的效果，最終需接受 THA 者高達 47.1%（49/104）。有學者對 TRI 保髖失敗后的股骨頭進行了組織病理學觀察，發現正常骨結構區的鉭棒內骨長入緊密，而壞死區（尤其是負重區）缺乏骨長入，這可能是圍塌陷期保髖失敗的原因[55]。最新研究發現，新型鎂金屬顆粒有促進骨折修復的作用[56]，目前可吸收鎂釘也已用于 ONFH 臨床試驗[57]，其在 ONFH 圍塌陷期保髖效果有待大樣本、多中心及長期臨床檢驗。
2.3 生物學聯合力學修復
單純打壓支撐植骨術可使髖關節獲得局部與整體的穩定性，為壞死區的生物學修復提供基礎，但初始修復的強度難以達到力學支撐效果。因此有學者在打壓支撐植骨基礎上，發展了吻合血管、重建血運等生物學修復，從而擴大了保髖術式適應證，提高圍塌陷期保髖療效，甚至有個案報道成功應用于塌陷晚期[58]。該類術式結合了生物學和力學修復的優勢，發展出了吻合血管骨瓣移植、各種帶血管髖周骨瓣移植及其他“混合式”術式。
1978 年，Judet 等首先應用吻合腓骨動靜脈-旋股外動靜脈進行 FG（free vascularized FG，FVFG）治療 ONFH，患者平均獲隨訪 18 年，結果顯示 40 歲以下 Marcus Ⅱ、Ⅲ期患者的保髖成功率為 80%[59-60]。Eward 等[61]也對 FVFG 應用于塌陷前期的 10 年保髖療效予以了肯定。Yin 等[62]進行了一項平均隨訪 3.3 年的研究，顯示 FVFG 治療 Steinberg Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ期患者的保髖成功率均為 100%。有研究對 FG、FVFG 應用于 Ficat ⅡA～Ⅲ期的保髖療效進行比較，發現二者在短期療效無明顯差異，但 FVFG 組術后患者臨床癥狀改善更明顯[63]；而因為游離、吻合血管技術難度較高，FG 組在手術時間及術后康復方面優于 FVFG 組。
目前臨床應用的髖周骨瓣主要為髂骨及大轉子骨瓣。Zhao 等[64]報道應用帶血管蒂大轉子骨瓣移植術治療 Ficat Ⅱ～Ⅳ期患者，平均隨訪 8 年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者保髖生存率分別為 100%、96.8%、4.8%，認為該術式可選擇性治療中度塌陷患者。也有學者將髂骨、大轉子骨瓣聯合應用治療 ARCO Ⅲ期患者（ⅢA 期 16 髖、ⅢB 期 22 髖、ⅢC 期 26 髖），以接受 THA 為觀察終點，最長隨訪達 60 個月，平均 35.8 個月[65]；Zhao 等[58]采用相同術式治療 3 例 ARCO Ⅲ期 ONFH 患者，保髖成功期限更長達 20 年。Chen 等[66]應用帶血運髂骨瓣對 32 例（33 髖）ARCO ⅢA、ⅢB 期患者進行保髖治療，保髖成功期限分別為 85、35 個月，但不同分期患者的股骨頭生存率相比較，差異具有統計學意義（P=0.016）。
生物學聯合力學修復相關術式的探索，開闊了圍塌陷期（尤其是塌陷后早期）的保髖手術治療思路，并取得了一定療效，但缺乏大樣本、多中心數據支持，臨床療效還有待進一步觀察。
綜上述，ONFH 圍塌陷期理論強調股骨頭前外側壁的存留及“頭內穩定”狀態對保髖的重要性；國內外學者對保髖術式的選擇，現已逐漸傾向于以力學修復為主，兼顧生物學修復，并獲得較好療效，這與圍塌陷期理論強調生物力學穩定對壞死區修復的重要性相一致。另外，圍塌陷期是 ONFH 發生發展過程中的一個病理階段，該理論與既往的 ONFH 分期分型并不矛盾，而且是它們在指導臨床治療方面的一個重要補充。圍塌陷期理論的提出與廣泛應用，對 ONFH 保髖手術治療時機的選擇具有指導意義，是保髖治療的理論依據之一。
