引用本文： 孫鵬君, 費陽, 王世斌, 張妍, 李基業. ProGrip 自固定補片與聚丙烯補片修補切口疝的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 331-334. doi: 10.7507/1002-1892.201611040 復制
目前，ProGrip 自固定補片（柯惠公司，美國）已廣泛用于修補腹股溝疝，具有手術時間短及術后疼痛輕的優點[1-4]。有關該補片修補切口疝的應用主要為回顧性經驗分析報道[5-8]，相關比較研究報道較少。2012 年 5 月—2016 年 5 月，我們采用 ProGrip 自固定補片肌后修補（Sublay 技術）切口疝 46 例（自固定組）。現總結該組患者臨床資料，并與同期應用普通聚丙烯補片修補的 37 例切口疝患者（對照組）進行比較，探討 ProGrip 自固定補片用于修補切口疝的優勢及療效，為臨床選擇修補材料提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
自固定組：男 26 例，女 20 例；年齡 45～84 歲，平均 63.4 歲。體質量指數（body mass index, BMI）21.8～31.2 kg/m2，平均 25.8 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 23 例；邊緣切口疝 23 例，其中側腰部及髂窩部切口疝 11 例、劍突及肋緣下切口疝 5 例、恥骨上切口疝 7 例。疝環直徑 5～25 cm，平均 12.3 cm。38 例為初次疝，8 例為復發疝。病程 1～10 年，平均 3.7 年。合并疾病包括高血壓病 25 例，糖尿病 10 例，慢性支氣管炎 5 例，肝硬化腹水、低蛋白血癥 2 例。
對照組：男 21 例，女 16 例；年齡 41～79 歲，平均 61.7 歲。BMI 22.4～30.4 kg/m2，平均 26.3 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 19 例；邊緣切口疝 18 例，其中側腰部及髂窩部切口疝 8 例、劍突及肋緣下切口疝 4 例、恥骨上切口疝 6 例。疝環直徑 6～22 cm，平均 13.7 cm。26 例為初次疝，11 例為復發疝。病程 1～8 年，平均 2.5 年。合并疾病包括高血壓病 17 例，糖尿病 12 例，慢性支氣管炎 8 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、切口疝類型、疝環直徑、病程、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。自固定組：全麻下，切除原手術瘢痕，找到疝囊并打開；其中 3 例存在多個疝缺損，將多個缺損合并成 1 個缺損。松解腹腔內粘連，正中和旁正中切口疝者于近前鞘內緣切開前鞘，顯露腹直肌內緣，游離腹直肌后鞘及腹直肌之間間隙，鈍性游離腹直肌后間隙，達腹直肌外側緣；邊緣切口疝者側向游離腹內斜肌或腹橫肌后間隙達腋前線或腋中線。疝環周邊游離范圍達 5～6 cm。應盡可能保留疝的腹膜囊，以作為網片與腹腔內臟器之間的屏障。采用 2-0 可吸收線縫合關閉腹膜及腹直肌后鞘。取 ProGrip 自固定補片，以聚乳酸微鉤面朝向后鞘或腹膜層，置于后鞘或腹膜與肌肉之間，無需縫合和釘槍固定補片。注意恥骨上切口疝修補時，應將補片下緣用不可吸收縫線固定于恥骨梳韌帶上。當缺損較大時，可將 2 塊或 3 塊補片重疊 0.5 cm，用 2-0 prolene 線將補片重疊緣連續縫合拼接后進行修補。本組采用 1 塊補片 20 例，2 塊補片 23 例，3 塊補片 3 例。補片前放置引流管，用 1-0 prolene 線連續關閉補片前肌筋膜。普通組：全麻下，采用本課題組報道方法[9]進行手術。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素 3 d 預防感染。每日引流量少于 10 mL 時拔除補片前引流管。術后 5～15 d 出院。拔管前及出院前常規B超檢查，了解補片周圍是否有積液。術后束扎腹帶 3 個月，期間避免重體力勞動和劇烈運動。
記錄兩組手術時間、住院時間、術后并發癥發生情況（如切口愈合以及有無血清腫、補片感染等）；于術后 24 h、7 d、30 d 行疼痛視覺模擬評分（VAS），分析術后早期疼痛程度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS10.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用ｔ 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。自固定組手術時間為（110±36）min，較對照組（132±30）min 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.977，P=0.004）。自固定組住院時間為（8.4±2.9）d，較對照組（10.2±4.3）d 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.270，P=0.026）。兩組切口均Ⅰ期愈合，均未發生血清腫及補片感染。術后 24 h、7 d、30 d 時自固定組 VAS 評分均顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
術后各時間點兩組 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of the VAS scores between the both groups at different time points after operation (
)
自固定組 43 例患者獲隨訪，隨訪時間 5～53 個月，平均 25.8 個月；對照組 33 例患者獲隨訪，隨訪時間 7～54 個月，平均 27.4 個月。經查體及 CT 檢查，隨訪期間兩組均未發現慢性疼痛及疝復發。見圖 1。
圖1
自固定組患者，女，50 歲，腹壁切口疝 a. 術前腹壁外觀；b. 術中游離腹膜前間隙；c. 術中采用 2-0 prolene 線縫合連接 ProGrip 自固定補片；d. 術中將縫合后的補片放置于腹膜前間隙；e. 術后 10 d 腹壁外觀；f. 術后 28 個月腹壁外觀
Figure1.
A 50-year-old female with incisional hernia in self-gripping mesh group a. Preoperative appearance of the abdominal wall; b. Preperitoneal space during operation; c. ProGrip mesh sutured by 2-0 prolene during operation; d. Placement of the mesh on preperitoneal space; e. Appearance of the abdominal wall at 10 days after operation; f. Appearance of the abdominal wall at 28 months after operation
3 討論
采用補片修補切口疝方法較多，其中 Sublay 技術具有補片感染發生率及疝復發率低的優點，已廣泛用于臨床[10-14]。然而，該方法也存在一些補片相關并發癥，特別是與補片縫合固定有關的疼痛[15-17]。為了降低縫合固定補片引起的疼痛，人們一直在探尋新的補片及固定方法。ProGrip 自固定補片是近年出現的一種免縫合新型補片。該補片是由單絲聚丙烯網和固定于補片一面的可吸收聚乳酸微鉤構成。該微鉤可提供類似于尼龍搭扣的作用，直接插入組織將張力均勻分布于補片各點。Hollinsky 等[18]的研究表明，ProGrip 自固定補片與組織分別貼合 5 d 和 60 d 后，其與組織的整合力分別為 3.2 N/cm2 和 14.8 N/cm2，而用疝修補器固定的普通補片整合力分別為 2.7 N/cm2 和 11.7 N/cm2，表明 ProGrip 自固定補片與組織的整合力明顯高于疝修補器固定作用。Kolbe 等[19]的大鼠實驗研究表明，ProGrip 自固定補片的聚乳酸微鉤對輸精管無損傷。此外，ProGrip 自固定補片還可減少因縫合固定造成的組織穿透傷和牽拉導致的疼痛及不適感。聚乳酸微鉤植入大鼠體內后 15 個月即可完全吸收，此時補片重量由初始植入時的 82 g/m2 降至 42 g/m2，具有更好順應性[19]。目前應用于臨床的 ProGrip 自固定補片有兩種，一種是用于修補腹股溝疝的補片，規格分別為 12 cm×8 cm 的橢圓形和 15 cm×9 cm 的長方形，二者均由聚丙烯加聚乳酸微鉤構成。另一種是用于修補腹壁疝的補片，規格分別為 15 cm×15 cm 的正方形和 30 cm×20 cm 的長方形，二者均由聚酯加聚乳酸微鉤構成。由于本研究中自固定組患者治療時 30 cm×20 cm 規格補片尚未進入國內市場，故本組修補巨大疝時選擇將多個補片縫合拼接使用。
ProGrip 自固定補片首先用于腹股溝疝修補，并于 2009 年首次報道了臨床應用療效[20]。之后隨著臨床應用增多，大量有關該補片修補腹股溝疝的臨床研究相繼報道。研究結果表明，ProGrip 自固定補片可明顯縮短手術時間，降低術后早期疼痛及不適感，縮短住院時間[1-4]。而 ProGrip 自固定補片用于腹壁疝修補晚于腹股溝疝，相關臨床報道相對較少。2014 年本課題組采用 ProGrip 自固定補片修補肋緣下切口疝[21]；Verhelst 等[5]于 2015 年報道應用 ProGrip 自固定補片修補腹壁切口疝；2016 年相繼有多篇有關 ProGrip 自固定補片修補腹壁疝的報道[7-8,22-23]。以上報道結果均表明，ProGrip 自固定補片修補腹壁疝（包括巨大疝）安全、可行。但上述研究均為回顧性經驗總結，缺乏比較研究結果，與普通合成補片相比，ProGrip 自固定補片修補腹壁疝是否具有優勢尚不清楚。故我們對 2012 年以來應用 ProGrip 自固定補片和普通聚丙烯補片修補的切口疝患者進行了比較分析。結果表明，與聚丙烯補片相比，ProGrip 自固定補片具有縮短手術時間、降低術后早期疼痛以及住院時間短的優點。這一結果與腹股溝疝相關研究結果基本一致。
在使用 ProGrip 自固定補片修補切口疝過程中，我們體會到該補片在修補邊緣切口疝方面更具有優勢。因為切口疝修補時，固定補片較困難，為了將補片展平及縫合固定補片邊緣，往往需要擴大切口。而 ProGrip 自固定補片無需縫合固定，只需在有限的切口內將其展平、固定即可，從而減小了切口長度。這可能也是自固定組患者術后疼痛輕、住院時間短的原因之一。但需要注意使用 ProGrip 自固定補片修補恥骨上疝時，應將補片下緣用 2-0 prolene 線固定于恥骨聯合及恥骨梳韌帶上，因為補片下緣難以與恥骨及恥骨梳整合，故待補片微鉤吸收消失后可能會導致補片下緣的移位，引起疝復發。
綜上述，與普通聚丙烯補片相比，ProGrip 自固定補片修補腹壁切口疝具有一定優勢。但本研究為回顧性比較研究，有待前瞻性隨機對照研究進一步確定該補片優勢。
目前，ProGrip 自固定補片（柯惠公司，美國）已廣泛用于修補腹股溝疝，具有手術時間短及術后疼痛輕的優點[1-4]。有關該補片修補切口疝的應用主要為回顧性經驗分析報道[5-8]，相關比較研究報道較少。2012 年 5 月—2016 年 5 月，我們采用 ProGrip 自固定補片肌后修補（Sublay 技術）切口疝 46 例（自固定組）。現總結該組患者臨床資料，并與同期應用普通聚丙烯補片修補的 37 例切口疝患者（對照組）進行比較，探討 ProGrip 自固定補片用于修補切口疝的優勢及療效，為臨床選擇修補材料提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
自固定組：男 26 例，女 20 例；年齡 45～84 歲，平均 63.4 歲。體質量指數（body mass index, BMI）21.8～31.2 kg/m2，平均 25.8 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 23 例；邊緣切口疝 23 例，其中側腰部及髂窩部切口疝 11 例、劍突及肋緣下切口疝 5 例、恥骨上切口疝 7 例。疝環直徑 5～25 cm，平均 12.3 cm。38 例為初次疝，8 例為復發疝。病程 1～10 年，平均 3.7 年。合并疾病包括高血壓病 25 例，糖尿病 10 例，慢性支氣管炎 5 例，肝硬化腹水、低蛋白血癥 2 例。
對照組：男 21 例，女 16 例；年齡 41～79 歲，平均 61.7 歲。BMI 22.4～30.4 kg/m2，平均 26.3 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 19 例；邊緣切口疝 18 例，其中側腰部及髂窩部切口疝 8 例、劍突及肋緣下切口疝 4 例、恥骨上切口疝 6 例。疝環直徑 6～22 cm，平均 13.7 cm。26 例為初次疝，11 例為復發疝。病程 1～8 年，平均 2.5 年。合并疾病包括高血壓病 17 例，糖尿病 12 例，慢性支氣管炎 8 例。
兩組患者性別、年齡、BMI、切口疝類型、疝環直徑、病程、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。自固定組：全麻下，切除原手術瘢痕，找到疝囊并打開；其中 3 例存在多個疝缺損，將多個缺損合并成 1 個缺損。松解腹腔內粘連，正中和旁正中切口疝者于近前鞘內緣切開前鞘，顯露腹直肌內緣，游離腹直肌后鞘及腹直肌之間間隙，鈍性游離腹直肌后間隙，達腹直肌外側緣；邊緣切口疝者側向游離腹內斜肌或腹橫肌后間隙達腋前線或腋中線。疝環周邊游離范圍達 5～6 cm。應盡可能保留疝的腹膜囊，以作為網片與腹腔內臟器之間的屏障。采用 2-0 可吸收線縫合關閉腹膜及腹直肌后鞘。取 ProGrip 自固定補片，以聚乳酸微鉤面朝向后鞘或腹膜層，置于后鞘或腹膜與肌肉之間，無需縫合和釘槍固定補片。注意恥骨上切口疝修補時，應將補片下緣用不可吸收縫線固定于恥骨梳韌帶上。當缺損較大時，可將 2 塊或 3 塊補片重疊 0.5 cm，用 2-0 prolene 線將補片重疊緣連續縫合拼接后進行修補。本組采用 1 塊補片 20 例，2 塊補片 23 例，3 塊補片 3 例。補片前放置引流管，用 1-0 prolene 線連續關閉補片前肌筋膜。普通組：全麻下，采用本課題組報道方法[9]進行手術。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素 3 d 預防感染。每日引流量少于 10 mL 時拔除補片前引流管。術后 5～15 d 出院。拔管前及出院前常規B超檢查，了解補片周圍是否有積液。術后束扎腹帶 3 個月，期間避免重體力勞動和劇烈運動。
記錄兩組手術時間、住院時間、術后并發癥發生情況（如切口愈合以及有無血清腫、補片感染等）；于術后 24 h、7 d、30 d 行疼痛視覺模擬評分（VAS），分析術后早期疼痛程度。
1.4 統計學方法
采用 SPSS10.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用ｔ 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。自固定組手術時間為（110±36）min，較對照組（132±30）min 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.977，P=0.004）。自固定組住院時間為（8.4±2.9）d，較對照組（10.2±4.3）d 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=2.270，P=0.026）。兩組切口均Ⅰ期愈合，均未發生血清腫及補片感染。術后 24 h、7 d、30 d 時自固定組 VAS 評分均顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
術后各時間點兩組 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of the VAS scores between the both groups at different time points after operation (
)
自固定組 43 例患者獲隨訪，隨訪時間 5～53 個月，平均 25.8 個月；對照組 33 例患者獲隨訪，隨訪時間 7～54 個月，平均 27.4 個月。經查體及 CT 檢查，隨訪期間兩組均未發現慢性疼痛及疝復發。見圖 1。
圖1
自固定組患者，女，50 歲，腹壁切口疝 a. 術前腹壁外觀；b. 術中游離腹膜前間隙；c. 術中采用 2-0 prolene 線縫合連接 ProGrip 自固定補片；d. 術中將縫合后的補片放置于腹膜前間隙；e. 術后 10 d 腹壁外觀；f. 術后 28 個月腹壁外觀
Figure1.
A 50-year-old female with incisional hernia in self-gripping mesh group a. Preoperative appearance of the abdominal wall; b. Preperitoneal space during operation; c. ProGrip mesh sutured by 2-0 prolene during operation; d. Placement of the mesh on preperitoneal space; e. Appearance of the abdominal wall at 10 days after operation; f. Appearance of the abdominal wall at 28 months after operation
3 討論
采用補片修補切口疝方法較多，其中 Sublay 技術具有補片感染發生率及疝復發率低的優點，已廣泛用于臨床[10-14]。然而，該方法也存在一些補片相關并發癥，特別是與補片縫合固定有關的疼痛[15-17]。為了降低縫合固定補片引起的疼痛，人們一直在探尋新的補片及固定方法。ProGrip 自固定補片是近年出現的一種免縫合新型補片。該補片是由單絲聚丙烯網和固定于補片一面的可吸收聚乳酸微鉤構成。該微鉤可提供類似于尼龍搭扣的作用，直接插入組織將張力均勻分布于補片各點。Hollinsky 等[18]的研究表明，ProGrip 自固定補片與組織分別貼合 5 d 和 60 d 后，其與組織的整合力分別為 3.2 N/cm2 和 14.8 N/cm2，而用疝修補器固定的普通補片整合力分別為 2.7 N/cm2 和 11.7 N/cm2，表明 ProGrip 自固定補片與組織的整合力明顯高于疝修補器固定作用。Kolbe 等[19]的大鼠實驗研究表明，ProGrip 自固定補片的聚乳酸微鉤對輸精管無損傷。此外，ProGrip 自固定補片還可減少因縫合固定造成的組織穿透傷和牽拉導致的疼痛及不適感。聚乳酸微鉤植入大鼠體內后 15 個月即可完全吸收，此時補片重量由初始植入時的 82 g/m2 降至 42 g/m2，具有更好順應性[19]。目前應用于臨床的 ProGrip 自固定補片有兩種，一種是用于修補腹股溝疝的補片，規格分別為 12 cm×8 cm 的橢圓形和 15 cm×9 cm 的長方形，二者均由聚丙烯加聚乳酸微鉤構成。另一種是用于修補腹壁疝的補片，規格分別為 15 cm×15 cm 的正方形和 30 cm×20 cm 的長方形，二者均由聚酯加聚乳酸微鉤構成。由于本研究中自固定組患者治療時 30 cm×20 cm 規格補片尚未進入國內市場，故本組修補巨大疝時選擇將多個補片縫合拼接使用。
ProGrip 自固定補片首先用于腹股溝疝修補，并于 2009 年首次報道了臨床應用療效[20]。之后隨著臨床應用增多，大量有關該補片修補腹股溝疝的臨床研究相繼報道。研究結果表明，ProGrip 自固定補片可明顯縮短手術時間，降低術后早期疼痛及不適感，縮短住院時間[1-4]。而 ProGrip 自固定補片用于腹壁疝修補晚于腹股溝疝，相關臨床報道相對較少。2014 年本課題組采用 ProGrip 自固定補片修補肋緣下切口疝[21]；Verhelst 等[5]于 2015 年報道應用 ProGrip 自固定補片修補腹壁切口疝；2016 年相繼有多篇有關 ProGrip 自固定補片修補腹壁疝的報道[7-8,22-23]。以上報道結果均表明，ProGrip 自固定補片修補腹壁疝（包括巨大疝）安全、可行。但上述研究均為回顧性經驗總結，缺乏比較研究結果，與普通合成補片相比，ProGrip 自固定補片修補腹壁疝是否具有優勢尚不清楚。故我們對 2012 年以來應用 ProGrip 自固定補片和普通聚丙烯補片修補的切口疝患者進行了比較分析。結果表明，與聚丙烯補片相比，ProGrip 自固定補片具有縮短手術時間、降低術后早期疼痛以及住院時間短的優點。這一結果與腹股溝疝相關研究結果基本一致。
在使用 ProGrip 自固定補片修補切口疝過程中，我們體會到該補片在修補邊緣切口疝方面更具有優勢。因為切口疝修補時，固定補片較困難，為了將補片展平及縫合固定補片邊緣，往往需要擴大切口。而 ProGrip 自固定補片無需縫合固定，只需在有限的切口內將其展平、固定即可，從而減小了切口長度。這可能也是自固定組患者術后疼痛輕、住院時間短的原因之一。但需要注意使用 ProGrip 自固定補片修補恥骨上疝時，應將補片下緣用 2-0 prolene 線固定于恥骨聯合及恥骨梳韌帶上，因為補片下緣難以與恥骨及恥骨梳整合，故待補片微鉤吸收消失后可能會導致補片下緣的移位，引起疝復發。
綜上述，與普通聚丙烯補片相比，ProGrip 自固定補片修補腹壁切口疝具有一定優勢。但本研究為回顧性比較研究，有待前瞻性隨機對照研究進一步確定該補片優勢。
