引用本文： 文輝才, 萬珺, 眭云鵬, 簡雪平, 馬麗, 徐桂珍, 劉燕平. 肌皮瓣法重瞼術的臨床療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 327-330. doi: 10.7507/1002-1892.201611031 復制
重瞼術是將單瞼細微解剖結構向重瞼細微解剖結構轉變[1]，以達到動態美觀，即睜眼及閉眼情況下上瞼組織形態自然銜接。但傳統重瞼術式存在創傷大、恢復期長、瘢痕明顯、重瞼形態不自然等缺點。為此，我們提出一種新術式——肌皮瓣法重瞼術，通過精細處理眼輪匝肌下至瞼板之間組織，于切口下緣形成“肌皮瓣”，并且保留真皮下及肌下毛細血管網，保留切口下緣眼輪匝肌，對切口上、下唇進行全層解剖對位縫合，以縮小手術創傷并達到滿意重瞼效果。2013 年 1 月—2016 年 3 月我們對 1 560 例患者行肌皮瓣法重瞼術，其中 158 例（303 只眼）獲隨訪 6 個月以上。現總結 158 例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 140 例；年齡 18～35 歲，平均 23.4 歲。單側 13 例，雙側 145 例。患者存在不同程度重瞼過窄、重瞼形態過淺、單瞼、上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛。均無重瞼整復術史。
1.2 手術方法
術前評估患者上瞼皮膚、眼輪匝肌松弛程度以及上瞼腫脹程度，預估需切除皮膚范圍，設計重瞼線距上瞼緣寬度為 6～8 mm，視患者上瞼皮膚松弛程度及年齡切除 1.0～2.5 mm 上瞼皮膚。理想狀態下，若切口設計線距瞼緣寬度約 8 mm 時，睜眼情況下瞼板前褶皮膚寬度達 2.5～3.5 mm；若切口設計線距瞼緣寬度約 6 mm 時，睜眼情況下瞼板前褶皮膚寬度達 1.5～2.0 mm[2]。患者取平臥位，采用 2% 利多卡因 5 mL 配腎上腺素 0.05 mL 行局部浸潤麻醉后手術，每側上瞼各 1 mL。
首先，采用 10 號刀片沿設計線切開皮膚及皮下，切除松弛皮膚；修剪切口下唇瞼板前組織，切除眼輪匝肌下脂肪墊及疏松組織、部分瞼板前筋膜組織，保留切口下唇眼輪匝肌、肌下毛細血管網和適量瞼板前筋膜，瞼板前筋膜保留量以用鑷子輕提中間位置的瞼板前筋膜，能帶起瞼板離開角膜為準。將切口下緣皮膚-眼輪匝肌層形成肌皮瓣。上瞼臃腫者需去除膨出的眶隔脂肪，至顯露瞼板前筋膜和提上瞼肌融合部位。7-0 絲線穿過切口下緣皮膚-眼輪匝肌形成的肌皮瓣全層，穿掛平切緣正下方約 1 mm 寬瞼板前筋膜組織，再從對應上瞼皮膚肌肉全層穿出縫合固定。見圖 1。
圖1
手術示意圖 a. 術前設計； b. 修剪切口下唇瞼板前組織，切除切口至上瞼緣之間眼輪匝肌下脂肪墊及疏松組織、部分瞼板前筋膜組織； c. 形成切口下緣皮膚-眼輪匝肌的肌皮瓣； d. 縫合固定
Figure1.
Operation schematic diagram a. Line drawing design before operation; b. Removing the fat pad below the orbicularis oculi muscle, loose tissue and some front fascia of tarsus between incision line and palpebral margin; c. Forming a skin-orbicularis oculi myocutaneous flap tissue under the incision edge; d. Suture and fixation by silk thread
1.3 術后處理
術后切口外涂金霉素眼膏，紗布包扎，冰袋冷敷 20 min。術后第 2 天換藥，囑其正常睜眼閉眼訓練提上瞼肌功能，第 7 天拆線。
2 結果
術后 158 例患者切口均Ⅰ期愈合，未發生切口感染并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 8.3 個月。隨訪期間，9 例（12 只眼）重瞼線過淺或消失，經小切口重新修剪瞼板前組織并縫合后，獲得滿意效果。其余患者均取得良好效果。重瞼形態自然、連貫、持久，切口無明顯瘢痕，切緣未見明顯凹陷。見圖 2、3。
圖2
患者，女，29 歲，雙眼行肌皮瓣法重瞼術 a. 術前； b、c. 術后 1 年
Figure2.
A 29-year-old female patient who underwent blepharoplasty with myocutaneous flap a. Before operation; b, c. At 1 year after operation
圖3
患者，女，23 歲，雙眼行肌皮瓣法重瞼術 a. 術前； b、c. 術后 13 個月
Figure3.
A 23-year-old female patient who underwent blepharoplasty with myocutaneous flap a. Before operation; b, c. At 13 months after operation
3 討論
傳統切開重瞼術是通過切除切口下緣至瞼緣所有眼輪匝肌及瞼板前組織，以達到增大上瞼皮膚與瞼板前筋膜粘連范圍目的，同時還將瞼板前筋膜與上瞼皮膚縫合固定，術后易出現腫脹時間長、瘢痕明顯、切口凹陷、上瞼組織階梯感明顯、重瞼形態不自然，遠期療效欠佳。我們針對以上不足，模擬生理性上瞼動力學結構，提出一種新概念重瞼術式——肌皮瓣法重瞼術，即盡可能保留原生理解剖結構同時，通過手術形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌復合組織瓣來改善術后腫脹、瘢痕及切口凹陷的情況，使上瞼解剖結構及美學形態更接近生理性重瞼。肌皮瓣法重瞼術手術關鍵是通過處理眼輪匝肌至瞼板前的細微組織結構，修剪并切除切緣至上瞼緣之間的肌下疏松結締組織[3-5]，保留切口下唇眼輪匝肌、肌下毛細血管網和適量瞼板前筋膜，形成切口下緣的皮膚-肌肉組織瓣，即“肌皮瓣”，并將瞼板前筋膜與上、下唇的皮膚肌肉層進行縫合。
傳統重瞼術需要將切口下緣眼輪匝肌完全切除，一方面大量破壞了真皮下血管網、眼輪匝肌下血管網、眼輪匝肌前淋巴管叢、瞼板前淋巴管叢、眼輪匝肌淺面的淺層靜脈系統[6-7]，使上瞼靜脈回流通路減少，并導致組織間液生成量明顯大于回流量，造成過多體液在組織間聚集，進而使術后水腫時間延長[8-10]；另一方面，大量切除瞼板前組織導致縫合時穿掛瞼板前筋膜較深，易形成階梯狀重瞼皺褶，術后重瞼形態不自然[11-13]。而我們提出的肌皮瓣法重瞼術在確保與上述傳統術式有著同等粘連面積同時，保護了皮下血管網、眼輪匝肌下部分血管網、眼輪匝肌前淋巴管叢及瞼板前淋巴管叢，保留了上瞼淺層靜脈系統及淋巴回流系統，因而術后腫脹程度較輕。此外，組織切除量減少不僅明顯改善了切口凹陷的遠期效果，而且因術中損傷少，也縮短了恢復時間。總結近 2 年的臨床應用，我們認為肌皮瓣法重瞼術不僅能使正力型單瞼（上瞼皮膚無松弛、彈性好、皮下脂肪及眶隔脂肪適量）患者獲得較好療效，超力型單瞼（上瞼皮膚松弛、彈性欠佳、皮下脂肪及眶隔脂肪超量）患者術后也能達到滿意遠期效果。
肌皮瓣法重瞼術注意要點包括：第一，重瞼過窄患者由于提上瞼肌腱膜止點較低，在修剪切除瞼板前筋膜組織同時，需切斷止于瞼緣上皮膚的條索狀提上瞼肌腱膜組織，破壞原解剖結構[14]。第二，對于眶隔脂肪處理要適度。暴露眶隔后，對于眶隔脂肪明顯膨出者應在打開眶隔后切除自然疝出的脂肪，切忌強行拉扯出眶隔脂肪后將其切除；眶隔脂肪不明顯者無需處理。此外，在切除眶隔脂肪外側團時需注意與淚腺脫垂相鑒別，切勿將淚腺作為眶隔脂肪切除。第三，遵循仿生理性重瞼的切口關閉原則[15]：對切口進行縫合時需要穿過切口上、下唇緣皮膚全層及肌肉層，即切口下唇皮膚肌肉-瞼板前筋膜-切口上唇皮膚肌肉，而不是傳統重瞼術中的皮膚-瞼板-皮膚縫合固定。
綜上述，與傳統重瞼術相比，肌皮瓣法重瞼術手術操作簡便，術后并發癥少，遠期重瞼形態自然，是一種較理想的重瞼術式。
重瞼術是將單瞼細微解剖結構向重瞼細微解剖結構轉變[1]，以達到動態美觀，即睜眼及閉眼情況下上瞼組織形態自然銜接。但傳統重瞼術式存在創傷大、恢復期長、瘢痕明顯、重瞼形態不自然等缺點。為此，我們提出一種新術式——肌皮瓣法重瞼術，通過精細處理眼輪匝肌下至瞼板之間組織，于切口下緣形成“肌皮瓣”，并且保留真皮下及肌下毛細血管網，保留切口下緣眼輪匝肌，對切口上、下唇進行全層解剖對位縫合，以縮小手術創傷并達到滿意重瞼效果。2013 年 1 月—2016 年 3 月我們對 1 560 例患者行肌皮瓣法重瞼術，其中 158 例（303 只眼）獲隨訪 6 個月以上。現總結 158 例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 140 例；年齡 18～35 歲，平均 23.4 歲。單側 13 例，雙側 145 例。患者存在不同程度重瞼過窄、重瞼形態過淺、單瞼、上瞼臃腫、上瞼皮膚松弛。均無重瞼整復術史。
1.2 手術方法
術前評估患者上瞼皮膚、眼輪匝肌松弛程度以及上瞼腫脹程度，預估需切除皮膚范圍，設計重瞼線距上瞼緣寬度為 6～8 mm，視患者上瞼皮膚松弛程度及年齡切除 1.0～2.5 mm 上瞼皮膚。理想狀態下，若切口設計線距瞼緣寬度約 8 mm 時，睜眼情況下瞼板前褶皮膚寬度達 2.5～3.5 mm；若切口設計線距瞼緣寬度約 6 mm 時，睜眼情況下瞼板前褶皮膚寬度達 1.5～2.0 mm[2]。患者取平臥位，采用 2% 利多卡因 5 mL 配腎上腺素 0.05 mL 行局部浸潤麻醉后手術，每側上瞼各 1 mL。
首先，采用 10 號刀片沿設計線切開皮膚及皮下，切除松弛皮膚；修剪切口下唇瞼板前組織，切除眼輪匝肌下脂肪墊及疏松組織、部分瞼板前筋膜組織，保留切口下唇眼輪匝肌、肌下毛細血管網和適量瞼板前筋膜，瞼板前筋膜保留量以用鑷子輕提中間位置的瞼板前筋膜，能帶起瞼板離開角膜為準。將切口下緣皮膚-眼輪匝肌層形成肌皮瓣。上瞼臃腫者需去除膨出的眶隔脂肪，至顯露瞼板前筋膜和提上瞼肌融合部位。7-0 絲線穿過切口下緣皮膚-眼輪匝肌形成的肌皮瓣全層，穿掛平切緣正下方約 1 mm 寬瞼板前筋膜組織，再從對應上瞼皮膚肌肉全層穿出縫合固定。見圖 1。
圖1
手術示意圖 a. 術前設計； b. 修剪切口下唇瞼板前組織，切除切口至上瞼緣之間眼輪匝肌下脂肪墊及疏松組織、部分瞼板前筋膜組織； c. 形成切口下緣皮膚-眼輪匝肌的肌皮瓣； d. 縫合固定
Figure1.
Operation schematic diagram a. Line drawing design before operation; b. Removing the fat pad below the orbicularis oculi muscle, loose tissue and some front fascia of tarsus between incision line and palpebral margin; c. Forming a skin-orbicularis oculi myocutaneous flap tissue under the incision edge; d. Suture and fixation by silk thread
1.3 術后處理
術后切口外涂金霉素眼膏，紗布包扎，冰袋冷敷 20 min。術后第 2 天換藥，囑其正常睜眼閉眼訓練提上瞼肌功能，第 7 天拆線。
2 結果
術后 158 例患者切口均Ⅰ期愈合，未發生切口感染并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～2 年，平均 8.3 個月。隨訪期間，9 例（12 只眼）重瞼線過淺或消失，經小切口重新修剪瞼板前組織并縫合后，獲得滿意效果。其余患者均取得良好效果。重瞼形態自然、連貫、持久，切口無明顯瘢痕，切緣未見明顯凹陷。見圖 2、3。
圖2
患者，女，29 歲，雙眼行肌皮瓣法重瞼術 a. 術前； b、c. 術后 1 年
Figure2.
A 29-year-old female patient who underwent blepharoplasty with myocutaneous flap a. Before operation; b, c. At 1 year after operation
圖3
患者，女，23 歲，雙眼行肌皮瓣法重瞼術 a. 術前； b、c. 術后 13 個月
Figure3.
A 23-year-old female patient who underwent blepharoplasty with myocutaneous flap a. Before operation; b, c. At 13 months after operation
3 討論
傳統切開重瞼術是通過切除切口下緣至瞼緣所有眼輪匝肌及瞼板前組織，以達到增大上瞼皮膚與瞼板前筋膜粘連范圍目的，同時還將瞼板前筋膜與上瞼皮膚縫合固定，術后易出現腫脹時間長、瘢痕明顯、切口凹陷、上瞼組織階梯感明顯、重瞼形態不自然，遠期療效欠佳。我們針對以上不足，模擬生理性上瞼動力學結構，提出一種新概念重瞼術式——肌皮瓣法重瞼術，即盡可能保留原生理解剖結構同時，通過手術形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌復合組織瓣來改善術后腫脹、瘢痕及切口凹陷的情況，使上瞼解剖結構及美學形態更接近生理性重瞼。肌皮瓣法重瞼術手術關鍵是通過處理眼輪匝肌至瞼板前的細微組織結構，修剪并切除切緣至上瞼緣之間的肌下疏松結締組織[3-5]，保留切口下唇眼輪匝肌、肌下毛細血管網和適量瞼板前筋膜，形成切口下緣的皮膚-肌肉組織瓣，即“肌皮瓣”，并將瞼板前筋膜與上、下唇的皮膚肌肉層進行縫合。
傳統重瞼術需要將切口下緣眼輪匝肌完全切除，一方面大量破壞了真皮下血管網、眼輪匝肌下血管網、眼輪匝肌前淋巴管叢、瞼板前淋巴管叢、眼輪匝肌淺面的淺層靜脈系統[6-7]，使上瞼靜脈回流通路減少，并導致組織間液生成量明顯大于回流量，造成過多體液在組織間聚集，進而使術后水腫時間延長[8-10]；另一方面，大量切除瞼板前組織導致縫合時穿掛瞼板前筋膜較深，易形成階梯狀重瞼皺褶，術后重瞼形態不自然[11-13]。而我們提出的肌皮瓣法重瞼術在確保與上述傳統術式有著同等粘連面積同時，保護了皮下血管網、眼輪匝肌下部分血管網、眼輪匝肌前淋巴管叢及瞼板前淋巴管叢，保留了上瞼淺層靜脈系統及淋巴回流系統，因而術后腫脹程度較輕。此外，組織切除量減少不僅明顯改善了切口凹陷的遠期效果，而且因術中損傷少，也縮短了恢復時間。總結近 2 年的臨床應用，我們認為肌皮瓣法重瞼術不僅能使正力型單瞼（上瞼皮膚無松弛、彈性好、皮下脂肪及眶隔脂肪適量）患者獲得較好療效，超力型單瞼（上瞼皮膚松弛、彈性欠佳、皮下脂肪及眶隔脂肪超量）患者術后也能達到滿意遠期效果。
肌皮瓣法重瞼術注意要點包括：第一，重瞼過窄患者由于提上瞼肌腱膜止點較低，在修剪切除瞼板前筋膜組織同時，需切斷止于瞼緣上皮膚的條索狀提上瞼肌腱膜組織，破壞原解剖結構[14]。第二，對于眶隔脂肪處理要適度。暴露眶隔后，對于眶隔脂肪明顯膨出者應在打開眶隔后切除自然疝出的脂肪，切忌強行拉扯出眶隔脂肪后將其切除；眶隔脂肪不明顯者無需處理。此外，在切除眶隔脂肪外側團時需注意與淚腺脫垂相鑒別，切勿將淚腺作為眶隔脂肪切除。第三，遵循仿生理性重瞼的切口關閉原則[15]：對切口進行縫合時需要穿過切口上、下唇緣皮膚全層及肌肉層，即切口下唇皮膚肌肉-瞼板前筋膜-切口上唇皮膚肌肉，而不是傳統重瞼術中的皮膚-瞼板-皮膚縫合固定。
綜上述，與傳統重瞼術相比，肌皮瓣法重瞼術手術操作簡便，術后并發癥少，遠期重瞼形態自然，是一種較理想的重瞼術式。
