引用本文： 張健, 黃劍, 潘佳棟, 周丹亞, 尹善青, 李俊杰, 王欣. 拇手指再造的多組織移植術后血管危象探討. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 323-326. doi: 10.7507/1002-1892.201611030 復制
自 1966 年楊東岳教授成功實施世界首例足趾移植再造拇指術，拇指再造手術已成為一種成熟技術廣泛應用于臨床。隨著技術的不斷完善和創新，近年多手指缺失或全手脫套傷的再造修復術被廣泛報道[1-5]，且供區修復、保趾也越來越受到重視[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 10 月，我們收治 59 例拇手指缺損患者，采用與?甲瓣同一血管蒂的復合組織瓣移植再造拇手指并修復手部皮膚缺損，同時用穿支皮瓣修復足部供區，術后 17 例 21 個游離組織（再造指或皮瓣）出現血管危象。現總結分析發生血管危象的患者資料，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 46 例，女 13 例；年齡 18～42 歲，平均 30.6 歲。開放性拇手指缺損 45 例，致傷原因：機械傷 35 例，重物壓傷 9 例，爆炸傷 1 例；陳舊性缺損 14 例。根據拇指缺損三度六分法[8]進行缺損分度，其中單個拇指Ⅰ度 9 例 9 指、Ⅱ度 23 例 24 指、Ⅲ度 5 例 5 指；含拇指的 2 個手指 5 例 12 指、3 個手指 2 例 6 指、4 個手指 2 例 8 指；不含拇指的單個手指 5 例 5 指、2 個手指 2 例 4 指、3 個手指 6 例 18 指。
采用不同形式的與?甲瓣同一血管蒂的復合組織瓣移植再造拇手指并修復手部皮膚缺損，同時用穿支皮瓣修復足部供區。手術時間 3 h 15 min～11 h 30 min，平均 7 h。術中共切取 197 個游離組織，其中再造拇手指 91 個，覆蓋足部供區 84 個，修復手部缺損 22 個；采用 2 個游離組織 23 例、3 個游離組織 15 例、4 個游離組織 8 例、5 個游離組織 8 例、6 個游離組織 2 例、7 個游離組織 2 例、8 個游離組織 1 例。術后 52 h 內 17 例 21 個游離組織（10.7%）（再造指或皮瓣）出現血管危象，動脈危象 8 例 9 個游離組織（4.6%），靜脈危象 10 例 12 個游離組織（6.1%）；其中 1 例采用 7 個游離組織修復患者同時出現動脈危象和靜脈危象，1 例 2 個游離組織同時出現動脈危象，2 例 2 個游離組織同時出現靜脈危象。
1.2 處理方法
出現血管危象后早期均采取保守治療，對于動脈危象患者（8 例）立即放低患肢，松解敷料以去除對血管蒂的壓迫；考慮有血管蒂腫脹、血腫壓迫者，予以拆除蒂部縫線，肌肉注射罌粟堿 30 mg 解痙，快速靜脈滴注尿激酶 10 萬 U 抗凝，血管蒂周圍注射罌粟堿解除動脈痙攣。對于靜脈危象患者（9 例）予以抬高患肢，松解敷料解除靜脈壓迫，拆除部分縫線減輕皮瓣（再造指體）腫脹，并行肝素抗凝等措施。7 例 8 個游離組織因保守治療無效，即時行手術探查；其中動脈危象 3 例 4 個游離組織，動脈危象 4 例 4 個游離組織。術中探查發現，4 例 5 個游離組織吻合口栓塞，1 例 1 個游離組織血管蒂扭曲，1 例 1 個游離組織血腫壓迫，1 例 1 個游離組織吻合口栓塞合并血腫壓迫，見表 1。予以清理血腫、切除栓塞血管、調節血管張力、重新吻合或血管移植處理。
表1
血管危象患者術中探查情況
Table1.
Surgical exploration of vascular crisis
2 結果
動脈危象患者中，5 例 5 個游離組織經保守治療后癥狀緩解，全部成活；3 例 4 個游離組織行手術探查，其中 1 個發生部分壞死，其余均順利成活。靜脈危象患者中，6 例 8 個游離組織經保守治療后 1 個游離組織發生壞死，1 個發生部分壞死；4 例 4 個游離組織行手術探查，其中 1 個部分壞死。本組 193 個（98.0%）游離組織成活，4 個（2.0%）發生壞死。4 個發生壞死部位，2 個經再次皮瓣修復，2 個行植皮修復，均成活。
3 討論
3.1 血管危象原因分析及預防
血管危象發生原因很多[9]，大致可分為：① 醫生因素，包括醫生的技術水平，對適應證的把握等；② 患者因素，包括患者的一般情況、全身狀況、生活習性、有無基礎疾病、心理素質、創面局部情況等；③ 環境因素，包括環境溫度、濕度，有無噪音，吸煙造成的二手煙污染等。各種因素均可能引起血管的生理性或病理性改變，如血管內壓力的改變、血管痙攣、血管內壁血栓形成、血管蒂的非生理性扭曲、旋轉等，最終表現為血管危象。
針對上述原因，采取相應措施，對血管危象的預防有積極作用。例如，嚴格掌握適應證；與患者良好溝通、心理輔導，以減輕患者對手術的顧慮、緊張等負面情緒；精確的術前設計，手術人員的合理安排；術后再植再造病房特殊化管理；常規三抗、雙聯鎮痛治療，圍手術期護理[10]等。2008 年，章偉文等[11]提出了術前設計的重要性，目前高度發展的影像學技術為手術提供了更多保障。術前通過血管彩超[12]、CT 血管造影[13-14]等明確供受區的血管數量、口徑、走行等解剖特點，并根據血管條件制定合理的手術方案，包括皮瓣的選擇、穿支定位、受區的血管選擇。當有多個組織瓣移植、受區血管不足時，根據術前檢查結果，設計并聯或串聯的血管連接方式，以減少血管蒂數目，滿足手術要求。如旋股外側動脈的降支和橫支以及胸背動脈的前鋸肌支均可設計與其他組織瓣的血管串聯。術前設計可明顯提高手術效率，縮短手術時間，降低手術風險。術中合理安排手術人員，多個醫療組協作，可大量縮短手術時間，減少術中麻醉、出血和術后腫脹、感染等風險，對血管危象起到積極預防作用。本組 59 例手術均安排 2～4 組具有嫻熟顯微技術的醫療人員參與，手術時間平均 7 h。其中有 1 例行雙手多指再造及供受區皮瓣修復，涉及的手術區域包括雙手、雙足和雙側股前外側，手術人員分 4 組同時進行雙手受區、一側供足及另一側大腿供區的解剖或移植再造手術，盡量做到移植組織從供區游離到受區縫合的“無間隙銜接”。
3.2 血管危象的觀察
拇手指再造的多組織移植常包含兩種類型游離組織，一種為包含骨骼、肌腱、皮膚等復合組織的再造指（趾）體，另一種為單一皮膚筋膜組織的穿支皮瓣，術后血運的觀察指標略有不同[15]。與常規的移植、再植手術相比，多組織移植具有游離移植組織數量多、手術時間長、創傷大、術后難護理、并發癥多等特點，術后出現血管危象的風險高且情況復雜，多個游離組織可同時出現動、靜脈危象，或出現同種危象的不同時期表現，在處理中需區別對待。本組 1 例術后第 1 天出現右足皮瓣動脈危象，經保守治療后緩解，第 3 天又出現左足皮瓣靜脈危象。動脈危象一般發生快，表現明顯，容易及時發現和處理。而靜脈危象有時進展緩慢，容易忽略而錯失挽救的最佳時機，故靜脈危象更應引起重視[16]。本組有 1 例皮瓣靜脈危象發生于術后 52 h，與觀察者臨床經驗不足，對危象變化未引起足夠重視有關，導致皮瓣毛細血管網廣泛栓塞，最終壞死。
3.3 血管危象的處理
血管危象一般發生于術后 48 h 內，本組共 21 個游離組織發生危象，其中 20 個危象發生于術后 48 h 內，1 例發生于術后 52 h，故術后 2 d 是發現和處理血管危象的黃金時間，一旦出現危象需及時、積極處理，爭取在危象 6 h 內重建血循環[17]。大多數血管危象都可通過早期積極保守治療獲得滿意效果。保守治療方法：① 控制環境因素，保持室溫恒定，患肢局部烤燈保暖，遠離吸煙、噪音等不良刺激；② 心理治療師給予心理疏導，減輕患者的緊張、焦慮等負面情緒，必要時予以“冬眠療法”；③ 術后常規使用非甾體類消炎止痛藥，疼痛明顯者加中樞性鎮痛藥，雙聯鎮痛治療；④ 抬高患肢或向心性按摩促進靜脈回流、腫脹消退，松解過緊的敷料，解除對血管的壓迫，腫脹明顯者可拆除皮瓣一側（遠離血管蒂）縫線予以減張；⑤ 創面有炎癥刺激，予以拆除縫線，引流通暢，并予以敏感抗生素抗炎治療，直至脫離危險期；⑥ 動脈痙攣引起的動脈危象，早期除上述處理外，肌肉注射罌粟堿 30 mg 或直接在血管蒂周圍注射罌粟堿解痙，若懷疑頑固性痙攣或有栓塞，應即時手術探查；⑦ 靜脈危象早期予以抬高患肢、解除壓迫、拆線減張、肝素抗凝等，經保守治療仍持續惡化者立刻手術治療。本組有 7 例 8 個游離組織行手術探查，術中探查發現吻合口栓塞 4 例，血腫壓迫血管蒂 1 例，血管蒂扭曲 1 例，吻合口栓塞合并血腫壓迫 1 例，予以切除栓塞或扭曲血管，調整張力后重新吻合。探查術后仍有游離組織發生部分壞死，予以植皮覆蓋后成活。
本組術后游離組織成活率達 98%，與單純游離皮瓣移植的成活率[18]無明顯差異。因此我們認為，拇手指再造的多組織移植術后血管危象情況復雜，風險高，但通過完善的術前檢查、精確的手術設計、多個醫療組的分工合作，以及積極預防和及時處理等，可獲得較高成活率。
自 1966 年楊東岳教授成功實施世界首例足趾移植再造拇指術，拇指再造手術已成為一種成熟技術廣泛應用于臨床。隨著技術的不斷完善和創新，近年多手指缺失或全手脫套傷的再造修復術被廣泛報道[1-5]，且供區修復、保趾也越來越受到重視[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 10 月，我們收治 59 例拇手指缺損患者，采用與?甲瓣同一血管蒂的復合組織瓣移植再造拇手指并修復手部皮膚缺損，同時用穿支皮瓣修復足部供區，術后 17 例 21 個游離組織（再造指或皮瓣）出現血管危象。現總結分析發生血管危象的患者資料，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 46 例，女 13 例；年齡 18～42 歲，平均 30.6 歲。開放性拇手指缺損 45 例，致傷原因：機械傷 35 例，重物壓傷 9 例，爆炸傷 1 例；陳舊性缺損 14 例。根據拇指缺損三度六分法[8]進行缺損分度，其中單個拇指Ⅰ度 9 例 9 指、Ⅱ度 23 例 24 指、Ⅲ度 5 例 5 指；含拇指的 2 個手指 5 例 12 指、3 個手指 2 例 6 指、4 個手指 2 例 8 指；不含拇指的單個手指 5 例 5 指、2 個手指 2 例 4 指、3 個手指 6 例 18 指。
采用不同形式的與?甲瓣同一血管蒂的復合組織瓣移植再造拇手指并修復手部皮膚缺損，同時用穿支皮瓣修復足部供區。手術時間 3 h 15 min～11 h 30 min，平均 7 h。術中共切取 197 個游離組織，其中再造拇手指 91 個，覆蓋足部供區 84 個，修復手部缺損 22 個；采用 2 個游離組織 23 例、3 個游離組織 15 例、4 個游離組織 8 例、5 個游離組織 8 例、6 個游離組織 2 例、7 個游離組織 2 例、8 個游離組織 1 例。術后 52 h 內 17 例 21 個游離組織（10.7%）（再造指或皮瓣）出現血管危象，動脈危象 8 例 9 個游離組織（4.6%），靜脈危象 10 例 12 個游離組織（6.1%）；其中 1 例采用 7 個游離組織修復患者同時出現動脈危象和靜脈危象，1 例 2 個游離組織同時出現動脈危象，2 例 2 個游離組織同時出現靜脈危象。
1.2 處理方法
出現血管危象后早期均采取保守治療，對于動脈危象患者（8 例）立即放低患肢，松解敷料以去除對血管蒂的壓迫；考慮有血管蒂腫脹、血腫壓迫者，予以拆除蒂部縫線，肌肉注射罌粟堿 30 mg 解痙，快速靜脈滴注尿激酶 10 萬 U 抗凝，血管蒂周圍注射罌粟堿解除動脈痙攣。對于靜脈危象患者（9 例）予以抬高患肢，松解敷料解除靜脈壓迫，拆除部分縫線減輕皮瓣（再造指體）腫脹，并行肝素抗凝等措施。7 例 8 個游離組織因保守治療無效，即時行手術探查；其中動脈危象 3 例 4 個游離組織，動脈危象 4 例 4 個游離組織。術中探查發現，4 例 5 個游離組織吻合口栓塞，1 例 1 個游離組織血管蒂扭曲，1 例 1 個游離組織血腫壓迫，1 例 1 個游離組織吻合口栓塞合并血腫壓迫，見表 1。予以清理血腫、切除栓塞血管、調節血管張力、重新吻合或血管移植處理。
表1
血管危象患者術中探查情況
Table1.
Surgical exploration of vascular crisis
2 結果
動脈危象患者中，5 例 5 個游離組織經保守治療后癥狀緩解，全部成活；3 例 4 個游離組織行手術探查，其中 1 個發生部分壞死，其余均順利成活。靜脈危象患者中，6 例 8 個游離組織經保守治療后 1 個游離組織發生壞死，1 個發生部分壞死；4 例 4 個游離組織行手術探查，其中 1 個部分壞死。本組 193 個（98.0%）游離組織成活，4 個（2.0%）發生壞死。4 個發生壞死部位，2 個經再次皮瓣修復，2 個行植皮修復，均成活。
3 討論
3.1 血管危象原因分析及預防
血管危象發生原因很多[9]，大致可分為：① 醫生因素，包括醫生的技術水平，對適應證的把握等；② 患者因素，包括患者的一般情況、全身狀況、生活習性、有無基礎疾病、心理素質、創面局部情況等；③ 環境因素，包括環境溫度、濕度，有無噪音，吸煙造成的二手煙污染等。各種因素均可能引起血管的生理性或病理性改變，如血管內壓力的改變、血管痙攣、血管內壁血栓形成、血管蒂的非生理性扭曲、旋轉等，最終表現為血管危象。
針對上述原因，采取相應措施，對血管危象的預防有積極作用。例如，嚴格掌握適應證；與患者良好溝通、心理輔導，以減輕患者對手術的顧慮、緊張等負面情緒；精確的術前設計，手術人員的合理安排；術后再植再造病房特殊化管理；常規三抗、雙聯鎮痛治療，圍手術期護理[10]等。2008 年，章偉文等[11]提出了術前設計的重要性，目前高度發展的影像學技術為手術提供了更多保障。術前通過血管彩超[12]、CT 血管造影[13-14]等明確供受區的血管數量、口徑、走行等解剖特點，并根據血管條件制定合理的手術方案，包括皮瓣的選擇、穿支定位、受區的血管選擇。當有多個組織瓣移植、受區血管不足時，根據術前檢查結果，設計并聯或串聯的血管連接方式，以減少血管蒂數目，滿足手術要求。如旋股外側動脈的降支和橫支以及胸背動脈的前鋸肌支均可設計與其他組織瓣的血管串聯。術前設計可明顯提高手術效率，縮短手術時間，降低手術風險。術中合理安排手術人員，多個醫療組協作，可大量縮短手術時間，減少術中麻醉、出血和術后腫脹、感染等風險，對血管危象起到積極預防作用。本組 59 例手術均安排 2～4 組具有嫻熟顯微技術的醫療人員參與，手術時間平均 7 h。其中有 1 例行雙手多指再造及供受區皮瓣修復，涉及的手術區域包括雙手、雙足和雙側股前外側，手術人員分 4 組同時進行雙手受區、一側供足及另一側大腿供區的解剖或移植再造手術，盡量做到移植組織從供區游離到受區縫合的“無間隙銜接”。
3.2 血管危象的觀察
拇手指再造的多組織移植常包含兩種類型游離組織，一種為包含骨骼、肌腱、皮膚等復合組織的再造指（趾）體，另一種為單一皮膚筋膜組織的穿支皮瓣，術后血運的觀察指標略有不同[15]。與常規的移植、再植手術相比，多組織移植具有游離移植組織數量多、手術時間長、創傷大、術后難護理、并發癥多等特點，術后出現血管危象的風險高且情況復雜，多個游離組織可同時出現動、靜脈危象，或出現同種危象的不同時期表現，在處理中需區別對待。本組 1 例術后第 1 天出現右足皮瓣動脈危象，經保守治療后緩解，第 3 天又出現左足皮瓣靜脈危象。動脈危象一般發生快，表現明顯，容易及時發現和處理。而靜脈危象有時進展緩慢，容易忽略而錯失挽救的最佳時機，故靜脈危象更應引起重視[16]。本組有 1 例皮瓣靜脈危象發生于術后 52 h，與觀察者臨床經驗不足，對危象變化未引起足夠重視有關，導致皮瓣毛細血管網廣泛栓塞，最終壞死。
3.3 血管危象的處理
血管危象一般發生于術后 48 h 內，本組共 21 個游離組織發生危象，其中 20 個危象發生于術后 48 h 內，1 例發生于術后 52 h，故術后 2 d 是發現和處理血管危象的黃金時間，一旦出現危象需及時、積極處理，爭取在危象 6 h 內重建血循環[17]。大多數血管危象都可通過早期積極保守治療獲得滿意效果。保守治療方法：① 控制環境因素，保持室溫恒定，患肢局部烤燈保暖，遠離吸煙、噪音等不良刺激；② 心理治療師給予心理疏導，減輕患者的緊張、焦慮等負面情緒，必要時予以“冬眠療法”；③ 術后常規使用非甾體類消炎止痛藥，疼痛明顯者加中樞性鎮痛藥，雙聯鎮痛治療；④ 抬高患肢或向心性按摩促進靜脈回流、腫脹消退，松解過緊的敷料，解除對血管的壓迫，腫脹明顯者可拆除皮瓣一側（遠離血管蒂）縫線予以減張；⑤ 創面有炎癥刺激，予以拆除縫線，引流通暢，并予以敏感抗生素抗炎治療，直至脫離危險期；⑥ 動脈痙攣引起的動脈危象，早期除上述處理外，肌肉注射罌粟堿 30 mg 或直接在血管蒂周圍注射罌粟堿解痙，若懷疑頑固性痙攣或有栓塞，應即時手術探查；⑦ 靜脈危象早期予以抬高患肢、解除壓迫、拆線減張、肝素抗凝等，經保守治療仍持續惡化者立刻手術治療。本組有 7 例 8 個游離組織行手術探查，術中探查發現吻合口栓塞 4 例，血腫壓迫血管蒂 1 例，血管蒂扭曲 1 例，吻合口栓塞合并血腫壓迫 1 例，予以切除栓塞或扭曲血管，調整張力后重新吻合。探查術后仍有游離組織發生部分壞死，予以植皮覆蓋后成活。
本組術后游離組織成活率達 98%，與單純游離皮瓣移植的成活率[18]無明顯差異。因此我們認為，拇手指再造的多組織移植術后血管危象情況復雜，風險高，但通過完善的術前檢查、精確的手術設計、多個醫療組的分工合作，以及積極預防和及時處理等，可獲得較高成活率。
