引用本文： 尹路, 宮可同, 殷中罡, 張波, 徐建華. 游離穿支皮瓣聯合游離植皮修復足踝部軟組織缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 319-322. doi: 10.7507/1002-1892.201610122 復制
足踝部外傷導致的皮膚軟組織壞死臨床較常見，繼而發生骨、肌腱外露甚至骨髓炎，致殘率較高，治療以皮瓣修復為主[1-6]。對于前足負重區皮膚軟組織缺損的修復，尤其是全足皮膚脫套傷，臨床報道較少。游離穿支皮瓣供區選擇靈活，在保證供區一期閉合前提下，能實現有限切取、有效覆蓋，聯合游離植皮修復足部創面較合理。2014 年 6 月—2015 年 10 月，我們采用游離穿支皮瓣聯合游離植皮方法修復足踝部軟組織缺損 20 例，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 4 例；年齡 19～61 歲，平均 43.3 歲。左足 8 例，右足 12 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，重物壓砸傷 9 例，機器絞傷 4 例。創面部位：踝關節周圍 6 例，足跟 3 例，足背 4 例，脫套傷截趾術后殘端及前足底 7 例。創面范圍 15 cm×10 cm～27 cm×18 cm；伴骨外露 13 例，肌腱外露 6 例。合并脛、腓骨或足踝骨折 18 例。受傷至手術時間 11～52 d，平均 27 d。
1.2 手術方法
入院后，首先徹底清創，切除壞死皮膚及炎性肉芽組織，合并足趾皮膚脫套者行保留跖趾關節的截趾術。然后行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，待創面肉芽組織新鮮后行皮瓣修復術。VSD 治療期間進行細菌培養檢查，本組 3 例細菌培養結果為耐藥菌株或混合感染，需再更換 VSD 敷料 1～2 次，并靜脈應用敏感抗生素。
于靜脈復合麻醉下，患者取仰臥位。患肢拆除 VSD 敷料后，上止血帶并修剪創緣，開放死腔，剔除外露骨皮質或切除壞死骨段至骨面或骨端出血；創面雙氧水及生理鹽水沖洗，探查受區血管備用。測量受區血管與鄰近創緣距離，判斷植皮區肉芽組織新鮮程度，依照創面大小和形狀制作樣布，然后根據術前超聲多普勒定位的血管穿支點設計皮瓣。評估皮瓣切取后，供區直接閉合的可行性。本組采用股前外側穿支皮瓣 11 例，腓腸內側動脈穿支皮瓣 4 例，胸背動脈穿支皮瓣 3 例，腹壁下動脈穿支皮瓣 1 例，股前內側動脈穿支皮瓣 1 例。其中，嵌合穿支皮瓣 5 例，分葉穿支皮瓣 5 例，血流橋接穿支皮瓣 3 例（以血流橋接方式將 2 個穿支皮瓣串聯），聯體穿支皮瓣 3 例。
首先切開皮瓣一側，自深筋膜表面掀起皮瓣，明確穿支位置后進一步調整皮瓣設計。行穿支深筋膜下解剖，確定穿支長度達修復需要的血管蒂長度后，切開皮瓣另一側，皮瓣游離至僅血管蒂相連時，觀察皮瓣灌注情況。本組皮瓣切取范圍 10.0 cm×6.5 cm～36.0 cm×8.0 cm。離斷血管蒂，皮瓣與受區創緣間斷縫合固定，將皮瓣動、靜脈分別于受區動、靜脈吻合，其中靜脈應用血管吻合器吻合。皮瓣未覆蓋部分創面采用自體斷層皮片植皮，本組皮片切取范圍為 5 cm×3 cm～18 cm×12 cm。皮片與皮瓣縫合處采用皮瓣皮下組織與創面縫合固定，皮片再與皮瓣縫合的方法。植皮后戳孔，根據皮片形狀剪裁 VSD 敷料覆蓋，注意保證引流通暢。供區逐層縫合深筋膜和皮膚。供、受區分別放置皮下半管引流。
1.3 術后處理
術后患肢應用烤燈照射，給予抗炎、抗血管栓塞及抗血管痙攣等對癥治療。術后 48 h 拔除皮下引流管。VSD 壓力控制在 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后 5～7 d 拆除 VSD。
2 結果
術后 18 例皮瓣成活；2 例出現靜脈危象致皮瓣壞死，術后 3 周切痂，其中 1 例經植皮后愈合，另 1 例清潔換藥后愈合。患者植皮均成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合。20 例均獲隨訪，隨訪時間 4～18 個月，平均 8.3 個月。受區無感染發生，皮瓣質地、顏色良好；足部恢復日常行走功能。供區僅遺留線性瘢痕。
3 典型病例
患者 男，26 歲。機器絞傷致右足皮膚脫套傷，僅足跟部皮膚完整，缺損面積為 25 cm×12 cm。急診行清創、截趾術并 VSD 治療，治療 2 周后采用大小為 36 cm×8 cm 的游離分葉股前外側穿支皮瓣修復前足負重區創面，足背及部分中足創面采取大小為 15 cm×10 cm 的游離皮片修復，受區血管為足背動、靜脈。術后皮瓣、植皮均成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后獲隨訪 10 個月，皮瓣質軟、不臃腫，足部植皮愈合良好，有少許色素沉著。見圖 1。
圖1
典型病例 a. 術前側位外觀；b. 術前足底外觀；c、d. 清創 VSD 術后側位及足底外觀；e. 術中皮瓣設計；f. 術中皮瓣切取斷蒂后；g、h. 修復術后即刻側位及足底外觀；i、j. 術后 6 個月側位及足底外觀
Figure1.
A typical case a. Preoperative lateral view; b. Preoperative plantar appearance; c, d. Lateral and plantar appearance after using vacuum sealing drainage; e. Perforator flap design; f. Perforator flap harvesting after pedicle division; g, h. Lateral and plantar appearance at immediate after operation; i, j. Lateral and plantar appearance at 6 months after operation
4 討論
4.1 游離穿支皮瓣聯合游離植皮修復足踝部軟組織缺損的可行性
目前，足踝部外傷合并皮膚軟組織缺損治療方法較多，如以踝關節周圍為旋轉點的島狀皮瓣、筋膜皮瓣及皮神經營養血管皮瓣等，均取得了一定療效，但存在供區損傷較大、覆蓋足區域有限、皮瓣遠端部分壞死等問題。
穿支皮瓣作為一種軸型皮瓣，具有“精細化”、“小型化”、“微創化”的特點，能以最小供區損傷獲得最佳受區外形和功能，臨床應用療效較好[7-9]。游離穿支皮瓣供區選擇更豐富，可在評估受區損傷特點和修復要求的前提下，綜合考慮選擇皮瓣供區，從而達到修復最佳效果。游離穿支皮瓣設計靈活，遵循“缺多少，補多少”的原則[10]，實現了立體修復的目的。游離穿支皮瓣可覆蓋足的任何一個區域，包括前足底負重區以及足脫套傷截趾術后殘端。但此類皮瓣修復面積有限，對于足背和足底聯合缺損的較大創面，需要聯合游離植皮修復。植皮減少了皮瓣切取面積，最大程度實現了皮瓣對創面的有效修復，縮短了手術時間，降低了手術創傷，提高了手術成功率。兩種方法的有機結合實現了創面更為合理化的修復。
4.2 注意事項
① VSD 的應用：VSD 是 Fleischmann 等[11]于 1992 年提出并用于臨床。通過高分子泡沫和半透膜密閉創面，持續負壓吸引，可改善局部血運，刺激肉芽生長，引流創面滲出，控制感染，避免醫源性感染和交叉感染的發生[12-14]。在游離皮瓣移植通血后，其余創面植皮仍采用 VSD 覆蓋并持續引流，避免植皮下血腫形成，解決了加壓打包縫合引起皮瓣張力過大的問題。
② 血管吻合器的應用：血管吻合器可對吻合口形成支撐，既可防止血管吻合口痙攣的發生，又可避免吻合口血栓發生[15]，同時縮短了手術時間。
③ 穿支深筋膜下解剖：此步驟在術中較為費時，卻是手術的關鍵。在絕大多數肌皮穿支深筋膜下解剖時，由于肌內分支豐富，結扎不當容易造成穿支損傷，從而導致手術失敗。肌內解剖時，沿穿支血管走行發出的肌內分支容易被誤認為是穿支主干，在未明確前可先沿各分支作進一步游離，肌內分支往往越來越細，位置趨于表淺；而穿支主干往往越來越粗，位置逐步加深。對于肌腹較粗大的患者，也可沿穿支走行方向探查肌間隔中上級源血管，找到該穿支的起始位置，采用兩頭會師的方法解剖穿支。一些學者主張攜帶部分肌袖以避免穿支損傷，但我們認為清晰顯露穿支可以有效避免損傷，術中注意解痙藥物的局部應用。
④ 穿支皮瓣特殊形式的應用：游離穿支皮瓣可以嵌合肌瓣填塞死腔，或是應用肌瓣修復伴骨或肌腱外露的創面，肌瓣上再行植皮；可應用分葉形式解決皮瓣切取寬度有限的問題；應用顯微削薄技術解決足背創面的修復；當切取較長皮瓣而皮瓣內的穿支血管之間不同源時，可應用內增壓保證皮瓣血供。有時需要兩種或兩種以上穿支皮瓣特殊形式的聯合應用。我們認為，只有當足背和足底都需要皮瓣修復時，才考慮切取兩個游離穿支皮瓣以血流橋接的方式串聯應用。
⑤ 外固定支架的應用：當踝關節后側或足跟部需要皮瓣修復時，我們使用外固定支架對患足進行懸吊，方便皮瓣觀察和切口換藥，利于皮瓣下引流，避免皮瓣受壓，患者臥床期間易于體位轉換。
綜上述，游離穿支皮瓣聯合游離植皮能修復足踝部各種類型創面，尤其適用于全足脫套傷后為保肢而進行截趾術后的創面修復。但該術式也具有穿支解剖困難、穿支變異及對顯微吻合技術要求高等問題，皮瓣移植成活后需要定制鞋來對皮瓣加以保護。本組患者負重后皮瓣未發生潰瘍，可能與隨訪時間較短有關，遠期療效還需進一步觀察明確。
足踝部外傷導致的皮膚軟組織壞死臨床較常見，繼而發生骨、肌腱外露甚至骨髓炎，致殘率較高，治療以皮瓣修復為主[1-6]。對于前足負重區皮膚軟組織缺損的修復，尤其是全足皮膚脫套傷，臨床報道較少。游離穿支皮瓣供區選擇靈活，在保證供區一期閉合前提下，能實現有限切取、有效覆蓋，聯合游離植皮修復足部創面較合理。2014 年 6 月—2015 年 10 月，我們采用游離穿支皮瓣聯合游離植皮方法修復足踝部軟組織缺損 20 例，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 4 例；年齡 19～61 歲，平均 43.3 歲。左足 8 例，右足 12 例。致傷原因：交通事故傷 7 例，重物壓砸傷 9 例，機器絞傷 4 例。創面部位：踝關節周圍 6 例，足跟 3 例，足背 4 例，脫套傷截趾術后殘端及前足底 7 例。創面范圍 15 cm×10 cm～27 cm×18 cm；伴骨外露 13 例，肌腱外露 6 例。合并脛、腓骨或足踝骨折 18 例。受傷至手術時間 11～52 d，平均 27 d。
1.2 手術方法
入院后，首先徹底清創，切除壞死皮膚及炎性肉芽組織，合并足趾皮膚脫套者行保留跖趾關節的截趾術。然后行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，待創面肉芽組織新鮮后行皮瓣修復術。VSD 治療期間進行細菌培養檢查，本組 3 例細菌培養結果為耐藥菌株或混合感染，需再更換 VSD 敷料 1～2 次，并靜脈應用敏感抗生素。
于靜脈復合麻醉下，患者取仰臥位。患肢拆除 VSD 敷料后，上止血帶并修剪創緣，開放死腔，剔除外露骨皮質或切除壞死骨段至骨面或骨端出血；創面雙氧水及生理鹽水沖洗，探查受區血管備用。測量受區血管與鄰近創緣距離，判斷植皮區肉芽組織新鮮程度，依照創面大小和形狀制作樣布，然后根據術前超聲多普勒定位的血管穿支點設計皮瓣。評估皮瓣切取后，供區直接閉合的可行性。本組采用股前外側穿支皮瓣 11 例，腓腸內側動脈穿支皮瓣 4 例，胸背動脈穿支皮瓣 3 例，腹壁下動脈穿支皮瓣 1 例，股前內側動脈穿支皮瓣 1 例。其中，嵌合穿支皮瓣 5 例，分葉穿支皮瓣 5 例，血流橋接穿支皮瓣 3 例（以血流橋接方式將 2 個穿支皮瓣串聯），聯體穿支皮瓣 3 例。
首先切開皮瓣一側，自深筋膜表面掀起皮瓣，明確穿支位置后進一步調整皮瓣設計。行穿支深筋膜下解剖，確定穿支長度達修復需要的血管蒂長度后，切開皮瓣另一側，皮瓣游離至僅血管蒂相連時，觀察皮瓣灌注情況。本組皮瓣切取范圍 10.0 cm×6.5 cm～36.0 cm×8.0 cm。離斷血管蒂，皮瓣與受區創緣間斷縫合固定，將皮瓣動、靜脈分別于受區動、靜脈吻合，其中靜脈應用血管吻合器吻合。皮瓣未覆蓋部分創面采用自體斷層皮片植皮，本組皮片切取范圍為 5 cm×3 cm～18 cm×12 cm。皮片與皮瓣縫合處采用皮瓣皮下組織與創面縫合固定，皮片再與皮瓣縫合的方法。植皮后戳孔，根據皮片形狀剪裁 VSD 敷料覆蓋，注意保證引流通暢。供區逐層縫合深筋膜和皮膚。供、受區分別放置皮下半管引流。
1.3 術后處理
術后患肢應用烤燈照射，給予抗炎、抗血管栓塞及抗血管痙攣等對癥治療。術后 48 h 拔除皮下引流管。VSD 壓力控制在 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后 5～7 d 拆除 VSD。
2 結果
術后 18 例皮瓣成活；2 例出現靜脈危象致皮瓣壞死，術后 3 周切痂，其中 1 例經植皮后愈合，另 1 例清潔換藥后愈合。患者植皮均成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合。20 例均獲隨訪，隨訪時間 4～18 個月，平均 8.3 個月。受區無感染發生，皮瓣質地、顏色良好；足部恢復日常行走功能。供區僅遺留線性瘢痕。
3 典型病例
患者 男，26 歲。機器絞傷致右足皮膚脫套傷，僅足跟部皮膚完整，缺損面積為 25 cm×12 cm。急診行清創、截趾術并 VSD 治療，治療 2 周后采用大小為 36 cm×8 cm 的游離分葉股前外側穿支皮瓣修復前足負重區創面，足背及部分中足創面采取大小為 15 cm×10 cm 的游離皮片修復，受區血管為足背動、靜脈。術后皮瓣、植皮均成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后獲隨訪 10 個月，皮瓣質軟、不臃腫，足部植皮愈合良好，有少許色素沉著。見圖 1。
圖1
典型病例 a. 術前側位外觀；b. 術前足底外觀；c、d. 清創 VSD 術后側位及足底外觀；e. 術中皮瓣設計；f. 術中皮瓣切取斷蒂后；g、h. 修復術后即刻側位及足底外觀；i、j. 術后 6 個月側位及足底外觀
Figure1.
A typical case a. Preoperative lateral view; b. Preoperative plantar appearance; c, d. Lateral and plantar appearance after using vacuum sealing drainage; e. Perforator flap design; f. Perforator flap harvesting after pedicle division; g, h. Lateral and plantar appearance at immediate after operation; i, j. Lateral and plantar appearance at 6 months after operation
4 討論
4.1 游離穿支皮瓣聯合游離植皮修復足踝部軟組織缺損的可行性
目前，足踝部外傷合并皮膚軟組織缺損治療方法較多，如以踝關節周圍為旋轉點的島狀皮瓣、筋膜皮瓣及皮神經營養血管皮瓣等，均取得了一定療效，但存在供區損傷較大、覆蓋足區域有限、皮瓣遠端部分壞死等問題。
穿支皮瓣作為一種軸型皮瓣，具有“精細化”、“小型化”、“微創化”的特點，能以最小供區損傷獲得最佳受區外形和功能，臨床應用療效較好[7-9]。游離穿支皮瓣供區選擇更豐富，可在評估受區損傷特點和修復要求的前提下，綜合考慮選擇皮瓣供區，從而達到修復最佳效果。游離穿支皮瓣設計靈活，遵循“缺多少，補多少”的原則[10]，實現了立體修復的目的。游離穿支皮瓣可覆蓋足的任何一個區域，包括前足底負重區以及足脫套傷截趾術后殘端。但此類皮瓣修復面積有限，對于足背和足底聯合缺損的較大創面，需要聯合游離植皮修復。植皮減少了皮瓣切取面積，最大程度實現了皮瓣對創面的有效修復，縮短了手術時間，降低了手術創傷，提高了手術成功率。兩種方法的有機結合實現了創面更為合理化的修復。
4.2 注意事項
① VSD 的應用：VSD 是 Fleischmann 等[11]于 1992 年提出并用于臨床。通過高分子泡沫和半透膜密閉創面，持續負壓吸引，可改善局部血運，刺激肉芽生長，引流創面滲出，控制感染，避免醫源性感染和交叉感染的發生[12-14]。在游離皮瓣移植通血后，其余創面植皮仍采用 VSD 覆蓋并持續引流，避免植皮下血腫形成，解決了加壓打包縫合引起皮瓣張力過大的問題。
② 血管吻合器的應用：血管吻合器可對吻合口形成支撐，既可防止血管吻合口痙攣的發生，又可避免吻合口血栓發生[15]，同時縮短了手術時間。
③ 穿支深筋膜下解剖：此步驟在術中較為費時，卻是手術的關鍵。在絕大多數肌皮穿支深筋膜下解剖時，由于肌內分支豐富，結扎不當容易造成穿支損傷，從而導致手術失敗。肌內解剖時，沿穿支血管走行發出的肌內分支容易被誤認為是穿支主干，在未明確前可先沿各分支作進一步游離，肌內分支往往越來越細，位置趨于表淺；而穿支主干往往越來越粗，位置逐步加深。對于肌腹較粗大的患者，也可沿穿支走行方向探查肌間隔中上級源血管，找到該穿支的起始位置，采用兩頭會師的方法解剖穿支。一些學者主張攜帶部分肌袖以避免穿支損傷，但我們認為清晰顯露穿支可以有效避免損傷，術中注意解痙藥物的局部應用。
④ 穿支皮瓣特殊形式的應用：游離穿支皮瓣可以嵌合肌瓣填塞死腔，或是應用肌瓣修復伴骨或肌腱外露的創面，肌瓣上再行植皮；可應用分葉形式解決皮瓣切取寬度有限的問題；應用顯微削薄技術解決足背創面的修復；當切取較長皮瓣而皮瓣內的穿支血管之間不同源時，可應用內增壓保證皮瓣血供。有時需要兩種或兩種以上穿支皮瓣特殊形式的聯合應用。我們認為，只有當足背和足底都需要皮瓣修復時，才考慮切取兩個游離穿支皮瓣以血流橋接的方式串聯應用。
⑤ 外固定支架的應用：當踝關節后側或足跟部需要皮瓣修復時，我們使用外固定支架對患足進行懸吊，方便皮瓣觀察和切口換藥，利于皮瓣下引流，避免皮瓣受壓，患者臥床期間易于體位轉換。
綜上述，游離穿支皮瓣聯合游離植皮能修復足踝部各種類型創面，尤其適用于全足脫套傷后為保肢而進行截趾術后的創面修復。但該術式也具有穿支解剖困難、穿支變異及對顯微吻合技術要求高等問題，皮瓣移植成活后需要定制鞋來對皮瓣加以保護。本組患者負重后皮瓣未發生潰瘍，可能與隨訪時間較短有關，遠期療效還需進一步觀察明確。
