引用本文： 張振龍, 潘小杰, 邱罕凡, 郭天興, 歐德彬, 丁杭. 血管修復重建術治療胸部腫瘤引起的上腔靜脈綜合征. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 231-234. doi: 10.7507/1002-1892.201610036 復制
上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是胸部腫瘤嚴重并發癥之一，絕大多數患者在 3～6 個月內死亡[1]。放化療或介入支架等姑息治療后，中遠期療效不理想[2]。外科手術雖然不能提高大多數患者的臨床生存率，但對于經綜合評估可切除的胸部腫瘤引起的 SVCS 患者，可達到迅速有效緩解梗阻、提高生存質量的目的[3]。2008 年 10 月—2016 年 6 月，我們收治 26 例胸部腫瘤伴 SVCS 患者，于擴大切除腫瘤及受侵上腔靜脈、無名靜脈后行血管修復重建。現總結患者臨床資料，分析患者臨床特點以及手術治療方法、療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 8 例；年齡 27～70 歲，平均 45.9 歲。腫瘤類型：B1～B3 型胸腺瘤 13 例（均為 Masaoka Ⅲ期），胸腺癌 6 例（Masaoka Ⅲ期 5 例、Ⅳa 期 1 例），大 B 細胞淋巴瘤 3 例，T 前體淋巴細胞性淋巴瘤 1 例，惡性畸胎瘤 1 例，右側肺鱗癌（T4N2M0、Masaoka Ⅲb 期）1 例，類癌 1 例。腫瘤直徑 8～15 cm，平均 10 cm。患者均伴有 SVCS，見不同程度頸部、顏面部及上肢浮腫，頸靜脈怒張，胸壁側支循環靜脈充盈；其中 2 例嚴重者頭面部紫紺、腫脹，眼瞼不能睜開。術前 26 例患者均行胸部增強 CT 檢查，提示左、右無名靜脈及上腔靜脈不同程度受壓；8 例行 MRI 檢查，提示腫瘤包繞、壓迫上腔靜脈致其移位、變形；4 例行穿刺活檢，但胸腺瘤與淋巴瘤均為淋巴細胞源性疾病，穿刺活檢未能準確區分。上腔靜脈壓力為 2.45～5.39 kPa，平均 3.14 kPa。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，除 1 例右側肺鱗癌患者采用右胸后外側切口外，其余患者均采用正中開胸切口。開胸后先分離腫瘤和周圍粘連，顯露腫瘤與血管、周圍組織關系。盡可能游離血管后，若術前測定上腔靜脈壓力 > 4.9 kPa，先建立左或右無名靜脈與右心房或股靜脈旁路轉流。本組 4 例建立旁路轉流，其中右無名靜脈-右心房轉流 3 例，右無名靜脈-股靜脈轉流 1 例。給予 1 mg/kg 肝素化后阻斷腫瘤上、下方靜脈，擴大切除腫瘤及受侵上腔靜脈、無名靜脈，并根據受侵情況選擇血管修復重建方法。
本組 7 例腫瘤侵犯上腔靜脈范圍小于全周徑的 1/3，切除腫瘤及血管側壁后，以自體心包補片修補上腔靜脈。8 例腫瘤侵犯上腔靜脈范圍達全周徑 1/3 以上，采用人工血管重建上腔靜脈。11 例腫瘤同時包繞侵犯上腔靜脈及左、右無名靜脈，其中 2 例上腔靜脈受侵范圍較小、左無名靜脈受侵范圍大，行上腔靜脈修補成形+左無名靜脈人工血管重建術；3 例左無名靜脈受侵位置較高、重建困難但側支循環豐富，行左無名靜脈結扎切除（不重建）+人工血管重建右無名-上腔靜脈；6 例血管受侵犯嚴重，但血管條件好、有足夠空間，以人工血管分別重建右無名-上腔靜脈及左無名靜脈。術中根據血管受侵長度、擬吻合距離及直徑，選擇合適的人工血管。本組應用帶螺紋環的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例。右側無名靜脈及上腔靜脈選擇直徑 1.2～1.4 cm 的人工血管，左側無名靜脈選擇直徑 0.8～1.2 cm 的人工血管。同期因肺葉被侵犯行右肺上葉楔形切除 2 例，雙肺上葉楔形切除 1 例，均為同時侵犯上腔靜脈及無名靜脈患者；1 例肺癌侵犯上腔靜脈行右全肺切除。
1.3 術后處理
術后給予利尿治療，以減輕顱腦水腫。早期以皮下注射低分子肝素抗凝治療，每 12 小時 1 次，每次 6 250 U，觀察無出血傾向后，過渡至華法令抗凝。本組單純上腔靜脈重建（8 例）及右無名-上腔靜脈重建（3 例）者，服用華法令 3～6 個月；雙側靜脈均重建（6 例）和上腔靜脈修補成形+左無名靜脈重建（2 例）長期服用華法令，期間定期復查國際標準化比值（international normalized ratio，INR），維持 INR 值 1.7～2.3，及時調整華法令用量。
2 結果
本組患者均無圍手術期死亡，術后上腔靜脈阻塞癥狀均消除。術后發生肺部感染 4 例，經藥物抗感染治療后好轉；呼吸肌無力 1 例，行呼吸機輔助呼吸及激素治療 7 d 后順利脫機，其余患者均于術后清醒后（20 例）及第 1 天（5 例）拔除氣管插管；右側乳糜胸 1 例，術后 11 d 右側開胸行乳糜管結扎后痊愈出院。術后 24 例獲隨訪，隨訪時間 2～92 個月，平均 37 個月；失訪 2 例。術后 23 例根據病變病理類型選擇相應放、化療，另 1 例出院 2 個月后因心律失常死亡。術后 1、3、5 年生存率分別為 83.3%（20/24）、41.7%（10/24）、25%（6/24）。存活 5 年的 6 例患者中，分別為 B1 型胸腺瘤患者 1 例，B3 型胸腺瘤患者 3 例，大 B 細胞淋巴瘤 2 例。見圖 1。
圖1
患者，男，42 歲，B3 型胸腺瘤（Masaoka Ⅲ期）行腫瘤擴大切除聯合上腔靜脈及左無名靜脈重建 a. 術前 CT； b. 術中行上腔靜脈及左無名靜脈重建后； c. 術后 3 個月 CT
Figure1.
A 42-year-old male patient with type B3 thymoma, Masaoka III, who underwent extended resection combined with reconstruction of superior vena cava and left innominate vein a. CT examination before surgery; b. Reconstruction of superior vena cava and left innominate vein during surgery; c. CT examination at 3 months after operation
3 討論
對于胸部腫瘤直接侵犯或轉移淋巴結侵犯上腔靜脈，經術前檢查未發現肝、腦、骨、腎等器官轉移，且綜合評估手術療效、風險后判斷腫瘤可切除的患者，實施腫瘤擴大切除聯合受侵血管修復重建，可解決日益加重的 SVCS、改善患者生存質量并為術后綜合治療創造條件[4-6]。對這類患者的手術適應證，我們的觀點是如無遠處轉移的禁忌，能耐受開胸手術者應盡量手術，術中盡可能將腫瘤連同受侵的上腔靜脈及無名靜脈一并切除以緩解癥狀，這與國內外報道一致[7-10]。我們對手術過程及術后治療進行了一些總結，有以下幾點體會。
第一，盡可能將腫瘤連同受侵的上腔靜脈及無名靜脈一并切除，減少腫瘤脫落種植幾率。開胸后因腫瘤常較大、腫瘤侵犯周圍組織明顯，可先逐步分離腫瘤和周圍粘連，擴大術野，顯露腫瘤與血管、周圍組織關系。肺部有侵犯者，可同期行肺部手術。分離腫瘤后在雙側胸鎖關節后方游離左、右無名靜脈，或鎖骨下靜脈-頸內靜脈，盡量減少對受侵血管的擠壓或牽拉，防止血管內癌性結節脫落轉移[11]。阻斷上腔靜脈后將腫瘤切除，若腫瘤過大可先姑息大部切除，待暴露清楚后再根治切除，雖然這種操作有違腫瘤整塊切除的原則，但能明顯降低大出血風險[12]；當血管與腫瘤游離困難，可將二者一并切除。清除靜脈內阻塞的瘤栓及血栓時盡量減少對血管內膜損傷，以避免術后血管內血栓形成。
第二，選擇合適的血管修復重建方法。上腔靜脈系統重建方式的選擇，取決于管壁受侵程度和范圍。周清華[13] 認為，如果靜脈管壁受侵周徑未超過全周徑的 1/3，或者靜脈切除后管壁缺損能用自體心包片或人工補片修補時，可選擇行靜脈修補成形術，修剪補片時注意根據剩余管壁情況準確設計形狀，以免成形后相應部位狹窄；如果靜脈管壁受侵超過周徑的 1/3，腫瘤穿入靜脈腔內形成瘤栓或轉移腫大淋巴結緊密壓迫靜脈致梗阻而無法完全剝離時，則選擇人工血管重建術。本組采用自體心包補片修補成形 7 例，人工血管重建 19 例。修補時注意靜脈壁薄，術者應掌握嫻熟血管吻合技術、修補吻合時走針均勻以及助手給予合適拉線力度、角度，以減少針眼漏血發生幾率。人工血管選擇則是血管重建術的關鍵環節。人工血管太長易導致血管扭曲，合攏胸骨后容易受壓；太短則存在吻合口張力大，易致針眼出血，吻合口附近血管被牽拉變形，易引起狹窄、血栓形成。另外，人工血管直徑的選擇同樣不可忽視。在單根血管置換中，人工血管太細或太粗，術后均易引起血栓栓塞，這可能與通過的血流量及流速有關；在雙根血管置換中，必須警惕兩端直徑不匹配導致術后“竊血”現象，使術后較細一端血管血流減少，誘發血栓形成、血管閉塞。我們的經驗是右側無名靜脈及上腔靜脈選擇直徑 1.2～1.4cm 的人工血管，左側無名靜脈選擇直徑 0.8～1.2 cm 的人工血管，而且置換上腔靜脈的人工血管也不宜過粗，一般兩端直徑差值不超過 0.4 cm。本組采用帶螺紋環的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例重建血管，術后均未出現以上問題。
第三，加強腦保護，避免發生腦水腫。① 靜脈阻斷前采取控制性降低血壓、冰帽降溫等措施。② 術前測量上腔靜脈壓力較高的患者，可在切除腫瘤前先建立左、右無名血管與右心房或股靜脈的旁路轉流[14-15]；術中上腔靜脈壓力盡量不超過 4.9 kPa，以減輕顱內壓力、降低術后眼球結膜水腫、腦水腫的發生率[16]。③ 盡量縮短上腔靜脈或無名靜脈的阻斷時間。慢性 SVCS 因其形成梗阻的時間長，側支循環豐富，相對可耐受較長時間阻斷，而急性或側支代償不充分的患者阻斷時間不宜超過 30 min。為縮短血管阻斷時間，可在腫瘤切除前即開始行人工血管與右心房吻合，而需要重建左、右兩側靜脈時，采用分次阻斷相應血管或采用人工血管與靜脈端側吻合不阻斷血管的辦法。④ 術后為減輕腦水腫，應給予速尿或甘露醇進行利尿消腫治療[17]。
第四，及早抗凝治療。關于上腔靜脈置換術使用何種抗凝藥物及抗凝時間的選擇尚無統一標準。有學者主張以華法令抗凝終生，也有學者認為僅需服用腸溶阿司匹林（0.1 g/d）1 個月即可[18-20]。我們的經驗是術中以 1 mg/kg 肝素化，術畢無需魚精蛋白中和；術后早期以低分子肝素抗凝，術后觀察無出血傾向后，過渡至華法令抗凝。而抗凝時間的長短，應根據手術情況、置換血管類型分別對待。我們認為對于單純上腔靜脈重建者，一般不需長期抗凝，只需 3～6 個月待人工血管內膜化即可；而對于靜脈雙根血管重建或成形者，則建議長期抗凝，期間復查 INR，并及時調整華法令用量。
綜上述，對胸部腫瘤侵及上腔靜脈致 SVCS 患者，經術前綜合評估后，選擇性應用血管修復重建技術，可達到迅速有效緩解臨床癥狀、提高生存質量的目的。
上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是胸部腫瘤嚴重并發癥之一，絕大多數患者在 3～6 個月內死亡[1]。放化療或介入支架等姑息治療后，中遠期療效不理想[2]。外科手術雖然不能提高大多數患者的臨床生存率，但對于經綜合評估可切除的胸部腫瘤引起的 SVCS 患者，可達到迅速有效緩解梗阻、提高生存質量的目的[3]。2008 年 10 月—2016 年 6 月，我們收治 26 例胸部腫瘤伴 SVCS 患者，于擴大切除腫瘤及受侵上腔靜脈、無名靜脈后行血管修復重建。現總結患者臨床資料，分析患者臨床特點以及手術治療方法、療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 8 例；年齡 27～70 歲，平均 45.9 歲。腫瘤類型：B1～B3 型胸腺瘤 13 例（均為 Masaoka Ⅲ期），胸腺癌 6 例（Masaoka Ⅲ期 5 例、Ⅳa 期 1 例），大 B 細胞淋巴瘤 3 例，T 前體淋巴細胞性淋巴瘤 1 例，惡性畸胎瘤 1 例，右側肺鱗癌（T4N2M0、Masaoka Ⅲb 期）1 例，類癌 1 例。腫瘤直徑 8～15 cm，平均 10 cm。患者均伴有 SVCS，見不同程度頸部、顏面部及上肢浮腫，頸靜脈怒張，胸壁側支循環靜脈充盈；其中 2 例嚴重者頭面部紫紺、腫脹，眼瞼不能睜開。術前 26 例患者均行胸部增強 CT 檢查，提示左、右無名靜脈及上腔靜脈不同程度受壓；8 例行 MRI 檢查，提示腫瘤包繞、壓迫上腔靜脈致其移位、變形；4 例行穿刺活檢，但胸腺瘤與淋巴瘤均為淋巴細胞源性疾病，穿刺活檢未能準確區分。上腔靜脈壓力為 2.45～5.39 kPa，平均 3.14 kPa。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，除 1 例右側肺鱗癌患者采用右胸后外側切口外，其余患者均采用正中開胸切口。開胸后先分離腫瘤和周圍粘連，顯露腫瘤與血管、周圍組織關系。盡可能游離血管后，若術前測定上腔靜脈壓力 > 4.9 kPa，先建立左或右無名靜脈與右心房或股靜脈旁路轉流。本組 4 例建立旁路轉流，其中右無名靜脈-右心房轉流 3 例，右無名靜脈-股靜脈轉流 1 例。給予 1 mg/kg 肝素化后阻斷腫瘤上、下方靜脈，擴大切除腫瘤及受侵上腔靜脈、無名靜脈，并根據受侵情況選擇血管修復重建方法。
本組 7 例腫瘤侵犯上腔靜脈范圍小于全周徑的 1/3，切除腫瘤及血管側壁后，以自體心包補片修補上腔靜脈。8 例腫瘤侵犯上腔靜脈范圍達全周徑 1/3 以上，采用人工血管重建上腔靜脈。11 例腫瘤同時包繞侵犯上腔靜脈及左、右無名靜脈，其中 2 例上腔靜脈受侵范圍較小、左無名靜脈受侵范圍大，行上腔靜脈修補成形+左無名靜脈人工血管重建術；3 例左無名靜脈受侵位置較高、重建困難但側支循環豐富，行左無名靜脈結扎切除（不重建）+人工血管重建右無名-上腔靜脈；6 例血管受侵犯嚴重，但血管條件好、有足夠空間，以人工血管分別重建右無名-上腔靜脈及左無名靜脈。術中根據血管受侵長度、擬吻合距離及直徑，選擇合適的人工血管。本組應用帶螺紋環的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例。右側無名靜脈及上腔靜脈選擇直徑 1.2～1.4 cm 的人工血管，左側無名靜脈選擇直徑 0.8～1.2 cm 的人工血管。同期因肺葉被侵犯行右肺上葉楔形切除 2 例，雙肺上葉楔形切除 1 例，均為同時侵犯上腔靜脈及無名靜脈患者；1 例肺癌侵犯上腔靜脈行右全肺切除。
1.3 術后處理
術后給予利尿治療，以減輕顱腦水腫。早期以皮下注射低分子肝素抗凝治療，每 12 小時 1 次，每次 6 250 U，觀察無出血傾向后，過渡至華法令抗凝。本組單純上腔靜脈重建（8 例）及右無名-上腔靜脈重建（3 例）者，服用華法令 3～6 個月；雙側靜脈均重建（6 例）和上腔靜脈修補成形+左無名靜脈重建（2 例）長期服用華法令，期間定期復查國際標準化比值（international normalized ratio，INR），維持 INR 值 1.7～2.3，及時調整華法令用量。
2 結果
本組患者均無圍手術期死亡，術后上腔靜脈阻塞癥狀均消除。術后發生肺部感染 4 例，經藥物抗感染治療后好轉；呼吸肌無力 1 例，行呼吸機輔助呼吸及激素治療 7 d 后順利脫機，其余患者均于術后清醒后（20 例）及第 1 天（5 例）拔除氣管插管；右側乳糜胸 1 例，術后 11 d 右側開胸行乳糜管結扎后痊愈出院。術后 24 例獲隨訪，隨訪時間 2～92 個月，平均 37 個月；失訪 2 例。術后 23 例根據病變病理類型選擇相應放、化療，另 1 例出院 2 個月后因心律失常死亡。術后 1、3、5 年生存率分別為 83.3%（20/24）、41.7%（10/24）、25%（6/24）。存活 5 年的 6 例患者中，分別為 B1 型胸腺瘤患者 1 例，B3 型胸腺瘤患者 3 例，大 B 細胞淋巴瘤 2 例。見圖 1。
圖1
患者，男，42 歲，B3 型胸腺瘤（Masaoka Ⅲ期）行腫瘤擴大切除聯合上腔靜脈及左無名靜脈重建 a. 術前 CT； b. 術中行上腔靜脈及左無名靜脈重建后； c. 術后 3 個月 CT
Figure1.
A 42-year-old male patient with type B3 thymoma, Masaoka III, who underwent extended resection combined with reconstruction of superior vena cava and left innominate vein a. CT examination before surgery; b. Reconstruction of superior vena cava and left innominate vein during surgery; c. CT examination at 3 months after operation
3 討論
對于胸部腫瘤直接侵犯或轉移淋巴結侵犯上腔靜脈，經術前檢查未發現肝、腦、骨、腎等器官轉移，且綜合評估手術療效、風險后判斷腫瘤可切除的患者，實施腫瘤擴大切除聯合受侵血管修復重建，可解決日益加重的 SVCS、改善患者生存質量并為術后綜合治療創造條件[4-6]。對這類患者的手術適應證，我們的觀點是如無遠處轉移的禁忌，能耐受開胸手術者應盡量手術，術中盡可能將腫瘤連同受侵的上腔靜脈及無名靜脈一并切除以緩解癥狀，這與國內外報道一致[7-10]。我們對手術過程及術后治療進行了一些總結，有以下幾點體會。
第一，盡可能將腫瘤連同受侵的上腔靜脈及無名靜脈一并切除，減少腫瘤脫落種植幾率。開胸后因腫瘤常較大、腫瘤侵犯周圍組織明顯，可先逐步分離腫瘤和周圍粘連，擴大術野，顯露腫瘤與血管、周圍組織關系。肺部有侵犯者，可同期行肺部手術。分離腫瘤后在雙側胸鎖關節后方游離左、右無名靜脈，或鎖骨下靜脈-頸內靜脈，盡量減少對受侵血管的擠壓或牽拉，防止血管內癌性結節脫落轉移[11]。阻斷上腔靜脈后將腫瘤切除，若腫瘤過大可先姑息大部切除，待暴露清楚后再根治切除，雖然這種操作有違腫瘤整塊切除的原則，但能明顯降低大出血風險[12]；當血管與腫瘤游離困難，可將二者一并切除。清除靜脈內阻塞的瘤栓及血栓時盡量減少對血管內膜損傷，以避免術后血管內血栓形成。
第二，選擇合適的血管修復重建方法。上腔靜脈系統重建方式的選擇，取決于管壁受侵程度和范圍。周清華[13] 認為，如果靜脈管壁受侵周徑未超過全周徑的 1/3，或者靜脈切除后管壁缺損能用自體心包片或人工補片修補時，可選擇行靜脈修補成形術，修剪補片時注意根據剩余管壁情況準確設計形狀，以免成形后相應部位狹窄；如果靜脈管壁受侵超過周徑的 1/3，腫瘤穿入靜脈腔內形成瘤栓或轉移腫大淋巴結緊密壓迫靜脈致梗阻而無法完全剝離時，則選擇人工血管重建術。本組采用自體心包補片修補成形 7 例，人工血管重建 19 例。修補時注意靜脈壁薄，術者應掌握嫻熟血管吻合技術、修補吻合時走針均勻以及助手給予合適拉線力度、角度，以減少針眼漏血發生幾率。人工血管選擇則是血管重建術的關鍵環節。人工血管太長易導致血管扭曲，合攏胸骨后容易受壓；太短則存在吻合口張力大，易致針眼出血，吻合口附近血管被牽拉變形，易引起狹窄、血栓形成。另外，人工血管直徑的選擇同樣不可忽視。在單根血管置換中，人工血管太細或太粗，術后均易引起血栓栓塞，這可能與通過的血流量及流速有關；在雙根血管置換中，必須警惕兩端直徑不匹配導致術后“竊血”現象，使術后較細一端血管血流減少，誘發血栓形成、血管閉塞。我們的經驗是右側無名靜脈及上腔靜脈選擇直徑 1.2～1.4cm 的人工血管，左側無名靜脈選擇直徑 0.8～1.2 cm 的人工血管，而且置換上腔靜脈的人工血管也不宜過粗，一般兩端直徑差值不超過 0.4 cm。本組采用帶螺紋環的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例重建血管，術后均未出現以上問題。
第三，加強腦保護，避免發生腦水腫。① 靜脈阻斷前采取控制性降低血壓、冰帽降溫等措施。② 術前測量上腔靜脈壓力較高的患者，可在切除腫瘤前先建立左、右無名血管與右心房或股靜脈的旁路轉流[14-15]；術中上腔靜脈壓力盡量不超過 4.9 kPa，以減輕顱內壓力、降低術后眼球結膜水腫、腦水腫的發生率[16]。③ 盡量縮短上腔靜脈或無名靜脈的阻斷時間。慢性 SVCS 因其形成梗阻的時間長，側支循環豐富，相對可耐受較長時間阻斷，而急性或側支代償不充分的患者阻斷時間不宜超過 30 min。為縮短血管阻斷時間，可在腫瘤切除前即開始行人工血管與右心房吻合，而需要重建左、右兩側靜脈時，采用分次阻斷相應血管或采用人工血管與靜脈端側吻合不阻斷血管的辦法。④ 術后為減輕腦水腫，應給予速尿或甘露醇進行利尿消腫治療[17]。
第四，及早抗凝治療。關于上腔靜脈置換術使用何種抗凝藥物及抗凝時間的選擇尚無統一標準。有學者主張以華法令抗凝終生，也有學者認為僅需服用腸溶阿司匹林（0.1 g/d）1 個月即可[18-20]。我們的經驗是術中以 1 mg/kg 肝素化，術畢無需魚精蛋白中和；術后早期以低分子肝素抗凝，術后觀察無出血傾向后，過渡至華法令抗凝。而抗凝時間的長短，應根據手術情況、置換血管類型分別對待。我們認為對于單純上腔靜脈重建者，一般不需長期抗凝，只需 3～6 個月待人工血管內膜化即可；而對于靜脈雙根血管重建或成形者，則建議長期抗凝，期間復查 INR，并及時調整華法令用量。
綜上述，對胸部腫瘤侵及上腔靜脈致 SVCS 患者，經術前綜合評估后，選擇性應用血管修復重建技術，可達到迅速有效緩解臨床癥狀、提高生存質量的目的。
